根管治疗牙龈萎缩。
牙齿是人体最硬的器官，但凡从口腔进入的东西，或者发音等，都和牙齿关连在一起。牙齿如果坏掉了，健康长寿的期望无异于空中楼阁，我们需要从小就建立爱牙、护牙的健康意识。小编已为您准备好了《各种根管长度测量技术》，希望对您有所帮助，欢迎转发阅读。
根管长度测量技术讲座提要
牙齿的根管系统的复杂性远远超出了我们的想象。根管治疗的成败，在很大程度上与决定于我们对根管长度的准确定位和清理成型。而完善的清理成型的前提条件是获得准确的根管工作长度。
根管工作长度定位的四大方法：
一、手感法（Tactile）
二、X线定位（Radiographic）
三、电子测量法，根尖定位仪（EAL，Electronic Apex Locator）
四、纸尖法（Paper point）
上述四大方法各有利弊，我们在选用不同的测量方法时，必须对此有一个全面的了解和掌握。组合运用上述方法会取得更理想的结果。
四种技术的特点：
1、手感法（tactile）：
对细、弯根管缺乏可靠性。根尖孔太大时缺乏手感。对医生的经验依赖性强。
2、X线定位（radiographic）：
目前依然是根管长度定位的“金标准”。往往需要多次重复摄片确定，耗费时间多。
3、电子测量法（EAL）：根尖定位仪
方便，准确性依不同品牌有差异，但总体准确性、可靠性高。需要一些技巧和学习才能用好。
4、纸尖法（paper point）：
适用于特定状况的使用。
基本步骤：
1、开髓：彻底清理龋坏组织和充填体，降低咬合高度，有一个良好的进入通道。
2、初步预备：确定根管数量，了解、预估根管长度和形态（弯、细根管判断），根管进入通道预备，确定测量主尖锉，清理根管内容物。
3、选择不同的测量方法进行测量。
尤其应该注意的是根管进入通道预备，对整个工作长度的测量有着非常大的影响，而这点我们却时常忽视。
根尖基本解剖形态的了解
1、 常用解剖名次
2、 33％的根尖孔不在根尖端点。
3、 根管长度及根管数量解剖统计参考值的意义。
如何取得准确的工作长度？
手感法（Tactile）：
经验的累积和体会，参考解剖统计数据。
X线定位（Radiographic）：
结合手感法和其他方法使用可提高准确性。
尖端影像失真问题：锉尖不小于1mm。ISO15#以上才能获得准确影像。
X线片定位锉尖与根尖±1mm认为到位，≥2mm必须重新定位，再次摄片确认。
纸尖法（Paper point）：（Buchan LS，1991）
准确性：±0.25mm
最适合于更尖孔异常粗大或丧失的根管定位
程序：电测或预估→减去1mm→纸尖放入根管干燥→适合大小纸尖插入至尖端染色→取出观察→测量长度。
电子测量法（EAL，Electronic Apex Locator）
已经被广泛地接受和使用，准确性不容置疑。
取得准确读数的方法：
1、 选择合适的初始根管锉。
2、 测量前去除根管内容物至少2/3以上。
3、 髓腔干燥，跟管内保持湿润和润滑，没有金属碎屑。
4、 确保冠部无金属物或软组织触碰到根管锉。
5、 初始根管锉略超出后回抽至根尖点为准确长度。
6、 反复多次测量验证。
7、 进入侧枝根管会出现“误读”。
8、 结合其他方式或解剖参考值、X线片等资料综合判断。
根尖定位仪的诊断价值：对侧穿和根折患者可用于辅助诊断。
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关于根管弯曲度的测量
首先把干净的离体牙外面用蜡封闭起来，切成一个立方体（到时拍片时候，可以保证近远中和颊舌向的射线是互相垂直的）。然后用数码片拍照，可得两张片子分别是颊舌侧观和近远中观。接下去就是用到立体几何的知识了。分别设这两个片子为a平面和b平面。从中联想出三维图像：因为两次射线互相垂直，且用的是平行投照，（这两点很关键，否则就没有下面的推论）可以设立a面和b面垂直，且正好聚成立方体的一个点角O。
用SW Schider法可以在a和b平面上分别画出代表弯曲根管的∠ABC和∠AB’C’。点B点B’点B”共面，且正好与水平面平行；点C、C’、C”共面都位于水平面上。四边形CC’C”O 和BB”B’O’又刚好都是矩形。用电脑软件计算各点间线条长度AB、BC、AB’、B’C’、AO’、OO’。然后根据勾股定理算出线AB”平方=AO’平方+O’B平方+O”B”平方。这样就能求得三角形AB”C”的三边长度。运用余弦定理cosθ等于AB”平方加上B”C”平方减去[AC”平方除以（2AB”乘B”C”）]然后查余弦值表就能查出弯曲根管∠AB”C”的值了。
这个计算方法是有缺陷的：如果根管弯曲不止一次（比如，颊舌向看根尖三分之一处有弯曲，近远中观根管二分之一处有弯曲。反应到这上面就是B、B’、B”不共面）就不能这样直接计算。
显微根管治疗技术
根管显微镜在牙髓根尖周疾病诊治中的应用，主要包括根管治疗、根管再治疗和根管外科等方面。通过显微根管治疗可以直接观察根管的细微结构，确认手术位置，减少治疗的不确定性，显著提高了牙髓病和根尖周病治疗的质量。本文着重就应用显微根管治疗技术寻找遗漏根管、疏通钙化根管、去除折断器械、断桩、修补根管壁穿孔等进行简要介绍。
一、遗漏根管：临床上最常发生遗漏的是上颌磨牙近中根MB2根管和下颌前磨牙的多根管系统，可在牙科手术显微镜和显微治疗器械的辅助下，结合透照法、染色法、沟槽法和发泡试验等诊断遗漏根管并完成根管治疗。
二、钙化根管的疏通：根管钙化常见于外伤后的患牙，主要表现为X线片上根管系统的影像不清晰或消失。沿牙长轴方向切削牙本质，逐渐向根尖方向探查根管的传统方法对于后牙细小、弯曲的根管容易造成根管偏移、台阶、根管壁侧穿等并发症。在根管显微镜的引导下，可根据钙化根管和正常牙本质之间颜色和质地的差别对切削部位作更精确的判断，从而有效减少根管偏移和根管壁穿孔的发生。
三、修补穿孔：根管侧壁穿通是根管治疗过程中较为严重的并发症，可导致牙周组织炎症和牙周附着丧失，预后较差，最终多导致拔除患牙。根管显微镜具有良好的放大和照明功能, 是确定和评估穿孔部位的关键工具。术者可以在清晰视野下进行根管壁穿孔的更直接更准确的定位和治疗，从而严密阻断根管与牙周组织之间的交通，有利于根管系统的彻底消毒，促进受损牙周组织的愈合。提高了根管壁穿孔非手术治疗的预后。
四、折断器械及折断根管桩的取出：器械折断于根管内是根管治疗过程中较常见的并发症。多数情况下未取出的折断器械会导致根管预备无法到达工作长度，使根管治疗成功率下降。传统的处理方法预见性较低，发生根管侧穿的几率高。随着显微镜、超声器械和显微套管技术的出现，折断器械取出的成功率大大提高，显微超声技术已成为处理根管内折断器械的主要方法。
术前应通过拍摄平行投照X线片了解折断器械的长度、粗细、在根管内的位置及根管的直径、弯曲度和根管壁的厚度等，评估取出折断器械的难易程度；并在显微镜下定位折断器械，根据器械折断在根管中的确切位置及其在根管中的松紧程度选择不同的处理方式。
五、根尖周显微外科手术：与传统的根尖手术相比，根尖周显微外科具有以下特点：
1、良好定位根尖位置，减少颊侧皮质骨的破坏，从而减少骨组织的移除，缩短创口愈合时间。
2、在显微镜及超声器械的帮助下，根尖断面与牙体长轴的角度从传统的45度控制到0-10度间，从而减少根尖微渗漏的发生,使根尖手术有较好的预后。
3、能准确进行根尖倒充预备和充填并方便术后检查。
根管治疗的细节处理方法和经验及根管测量预备
根管治疗的细节处理方法和经验及根管测量预备一体机的现场使用体验讲座
讲座报名通知书
讲座日期：2011年07月15日
讲座主题：根管治疗的细节处理方法和经验及根管测量预备一体机的现场使用体验
主讲人：北京大学口腔医院门诊部赵奇教授
主办方：上海市第十人民医院口腔医疗保健中心
演讲题目：根管治疗之若干问题
讲座地点：上海市第十人民医院口腔医疗保健中心
讲座地址：上海市闸北区延长中路299号
交通路线：地铁一号线北延伸段延长路站3、4号出口公交741 944 959路童家浜站，公交937 858 876共和新路站，公交95 916 253 722 46 912 518 849 路闸北公园站
讲座流程：
8:00-11:00 赵奇教授的《根管治疗之若干问题》的演讲
11:00-12:00 根管测量预备一体机的使用及功能介绍
12:00-13:00 午饭及休息
13:00-16:00 根管测量预备一体机的现场体验&赵奇教授的互动答疑
特别提示：由于另安排了现场体验的活动，故请各位医生在报名参加听课的同时，注明是否参加现场体验。承办方将把所有报名参加现场体验的医生进行分组，以确保每位体验的医生都有充分的时间进行器械操作。每小组体验使用时间为1小时，轮流进行使用体验。同时会安排专人对医生的体验使用进行现场指导。在小组进行使用体验时，其他等候的医生与赵奇教授进行互动答疑。
报名截止日期：2011年7月8日（限前50位报名参加者）
收费及注意事项：本学习班的收费金额为叁百元整，由主办方发放二类学分，人数限定50位，以回执报名日期先后为准。
学习班提供工作午餐。
学习班将进行现场收费并提供发票。
另参加者往返路费及住宿费用需自理。
回执
姓名： 工作单位：
请在确定参加的培训项目前打钩：
□ 参加赵奇教授的《根管治疗之若干问题》的讲演
□ 参加根管测量预备一体机的现场使用体验
备注：请接到此通知并确定参加此次培训的牙医，务必认真阅读通知内容，并仔细填写回执。务必于2011年7月8日前将回执通过邮寄、快递、电邮或传真任一方式进行报名。
邮寄地址：上海市松江区新桥镇新效路180号
根管测量仪在临床上的使用
根管测量仪在临床上的使用
根管治疗后牙齿痛的原因是什么？根管治疗是针对牙齿、牙髓、根尖病变的一个治疗过程。
现代牙髓病治疗技术往往涉及到根管治疗.为了获得一个完善的根充，.医生们需要花费大量的时间来确定根管的长度，.在过去的几十年里，.临床上普遍采取的是手感+X光片法.这种方法的不足之处是确定长度的时候，.往往需要拍好几张牙片.而且很可能发生穿孔．使术后疼痛几率增加．根尖狭窄丧失．给下一步的治疗带来麻烦．
近年来．随着根管测量仪的普及应用．使根管长度的测量变得快速而准确．在拔髓时使用根管测量仪可使根尖部的牙髓拔的非常干净．减少了牙髓的残留．对于慢性根尖周炎．初诊使用根管测量仪．可使术后疼痛几率减少．
深圳齿科专家介绍说： 使用根管测量仪，可减少拍片次数．正常情况下只需在术前，术中，术后各拍一张就可以了。随着口腔器械的不断进步，带给广大患者的是更有质量保障的治疗效果。
一种简易牙齿工作长度的测量法
作者在临床工作中模索出一种简易的牙齿工作长度测量法——暂称纸捻牙齿 工作 长度测量法。对于测量根尖孔敞开的牙齿有一定的准确性，现将该方法简单介绍如下。
1测量方法
先用纸捻将根管内液体大致吸干，然后，将纸捻插入根管内，其长度略长于估测的牙齿工作 长度(扩大根管时探测的长度或牙齿的平均长度)1～2mm。此时，大部分患者均诉根尖处有一 过性的轻微疼痛或不适(此为纸捻尖端超出根尖孔刺激尖周组织。取出纸捻后可发现纸捻尖 端基本都有浸湿和折曲，部分纸捻尖端还有血性液体浸湿痕迹，故将纸捻测量长度减去其尖 端折曲部分或浸湿痕迹的长度即作为该牙的实际牙齿工作长度
2根管充填效果观察
选择根尖孔敞开或已扩通的前牙69个，其中，上前牙49个，下前牙20个，年龄18～37岁。并 按上述方法测定牙齿工作长度，然后充填根管。充填后立即拍摄X线片，并按公式计算牙的 实际工作长度。
根管充填效果评定标准根据牙片上根管充填物与根尖平面的关系定为以下三个等级，超填 ：充填物超过根尖0.5mm以上；欠填，充填物未达到根尖1mm以上；适填，超填小于或等于0. 5mm、欠填小于或等于1mm。
结果共充填62个前牙根管，其中，适填52个(占83.9%)，欠填8个(占12.9%)，超 填2个(占3.2%)。
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7岁。并 按上述方法测定牙齿工作长度，然后充填根管。充填后立即拍摄X线片，并按公式计算牙的 实际工作长度。
根管充填效果评定标准根据牙片上根管充填物与根尖平面的关系定为以下三个等级，超填 ：充填物超过根尖0.5mm以上；欠填，充填物未达到根尖1mm以上；适填，超填小于或等于0. 5mm、欠填小于或等于1mm。
结果共充填69个前牙根管，其中，适填53个(占83.9%)，欠填10个(占12.9%)，超 填3个(占3.2%)。
3讨论
在充填根管的69个牙中，欠填10个牙，其测量纸捻尖端均无折曲，由于该类牙的长度是通过 纸捻尖端浸湿痕迹来测定的，当尖周浸出液较多从而使测量纸捻根管内的部分也浸湿时，这 种测定的准确性就会受到影响。可通过测量1～2次，每次将测量长度略微减少一点即可较准 确地测得。
现代根管充填技术
一、冷牙胶侧向加压充填技术
1、选择侧向加压器：侧向加压器应能无阻力地插入至距工作长度1～2mm。
2、试尖：根管充填前需进行试尖，并拍X线片确认。
3、涂根管封闭剂：将封闭剂均匀地涂布到根管壁上。
4、放置主尖：将选定的主牙胶尖蘸取根管封闭剂缓慢插至工作长度。
5、侧向加压：将选定的侧向加压器紧贴主尖缓慢旋转插入至距工作长度1～2mm处，放置15秒钟以上，旋转180°后退出侧向加压器；沿形成的空隙插入副牙胶尖，如此反复操作直至整个根管充填紧密。
6、垂直加压：用烧热的挖匙将多余的牙胶从根管口切断去除，选用合适的垂直加压器对根管口软化牙胶垂直加压。
二、热牙胶垂直加压充填技术
1、选择加压器：选3根垂直加压器，最小一根能自由到达距工作长度3～4mm。
2、试尖：将选定的主牙胶尖插入至距工作长度0．5mm。
3、放置主尖：涂少量封闭剂于根管壁上，主尖涂根管封闭剂后插入根管。
4、充填根管上部侧支根管：用携热器齐根管口切除多余主尖，并将根管上段牙胶软化，用最粗的垂直加压器对根管上段进行垂直加压。
5、充填根管中部侧支根管：将加热后的携热器插入牙胶中并保持2～3秒，取出携热器同时带走部分牙胶，迅速将中号垂直加压器放入根管内加压。
6、充填根尖部主根管及侧支根管：将加热后的携热器插至根尖部分，并带走部分牙胶，迅速用最小号垂直加压器加压。
7、充填中上段主根管：用Obtura II注射式充填方法完成，注射2-3次，每次用合适的垂直加压器压紧。
三、热牙胶连续波充填技术
1、选择携热加压器头：携热加压器头能自由达到距工作长度5～7mm。
2、试尖：同上。
3、放置主尖：同上。
4、去除上端牙胶尖：用已加热携热加压器头平根管口去除上端牙胶尖，用冷的垂直加压器向下轻轻加压。
5、热加压：开启加热器，携热加压器头向根方进入牙胶，直到距参照点2～3mm，关闭加热器。
6、连续加压：继续向下加压直到参照点，保持加压状态10秒钟。
7、退出热压器头：开启加热器1秒钟，迅速退出热压器头，再用冷的垂直加压器向下加压。
8、充填根管上部：用Obtura II注射式充填方法完成。
四、其他技术
1、Thermafil充填技术
2、Obtura II充填技术
3、E-Q充填系统
4、NIT充填技术
5、超声冲洗技术
本文关键词：根管治疗 龋病 疾病大全 牙科医院
根管治疗工作长度确定之惑及解决之道
根管治疗工作长度确定之惑及解决之道
牙髓根尖周疾病是一类细菌感染性疾病，疾病晚期细菌常定植于整个根管系统。临床治疗该类疾病的主要方法是根管治疗术，彻底清除根管内感染是该技术的核心，也是取得治疗成功的关键，其中准确的根管工作长度是彻底清除根管内感染的前提和保证。
根管工作长度（working length）即牙齿冠部参考点到根尖止点的距离，是根管治疗过程中根管预备、根管消毒以及根管充填时所用器械、药物、材料在根管内的操作长度。根管治疗时所用器械、药物、材料需局限于该长度内，以彻底清除感染，减少术后疼痛并促进根尖周病变组织的愈合。数十年来，如何准确确定根管工作长度，尤其是确定根尖止点的位置一直是牙髓专科医生讨论的热点话题，并常常给许多临床医生造成疑惑。本文就牙齿根尖解剖结构的复杂性、根尖止点确定存在的疑惑以及根管工作长度确定方法作简要介绍。
1牙根尖解剖之惑
众所周知，根管系统解剖复杂，不仅包括主根管，还包括根尖分歧、侧枝根管、根管峡部、根尖三角区以及牙本质小管等解剖结构，细菌在复杂根管系统内的定植给彻底清除根管内感染提出了巨大挑战，也常常引起牙髓及根尖周联合病损迁延不愈。Kim等发现，93%的侧枝根管以及98%的根尖分歧存在于根尖约3 mm的牙根范围内，而根管工作长度的根尖止点通常被确定在根尖1/3内，以使根管预备、消毒及充填的过程能彻底清除感染来源，因而对于根尖区特殊解剖结构的熟悉和正确理解，对确定根尖止点及工作长度尤为重要。
1.1牙本质-牙骨质-根管内交界处（cemento-dentinal-canal junction，CDCJ）
CDCJ是组织学概念，代表根管内牙髓组织和根管外牙周组织的分界部位，牙髓组织终止于此而牙周膜由此开始，根管空间通常在该处存在狭窄。Ponce等指出同一牙齿不同部位根管壁上牙骨质长度存在差异，因而根管内各根管壁CDCJ并非处于同一水平面上。随着根尖发育的成熟，漏斗形根尖开放关闭，牙骨质在根尖沉积，并贯穿于整个生命过程，代偿牙齿由于酸蚀、磨损、磨耗而导致的冠部结构丧失，随年龄的增加，CDCJ与解剖学根尖孔（apical foramen，AF）之间的距离也将增加。Kuttlert观察到18～25岁年轻人中CDCJ距解剖学根尖孔平均距离约为0.524 mm，55岁以上约为0.659 mm，随着牙位不同，该距离还有可能达到2.13 mm；而CDCJ在根管壁的两侧也可能会相差3 mm以上。
1.2根管根尖缩窄处（apical constriction，AC）
根尖缩窄处是根管在根尖段长约0.1 mm或更长距离的缩窄区域。研究指出，根尖缩窄处可分为单一缩窄型（19%）、平行延伸型（35%）、喇叭口型（18%）、锥型（15%）以及三角洲型（12%）。根尖缩窄处至解剖学根尖（anatomic apex，AA）的平均距离为1 mm（变化范围为0～2 mm），解剖学根尖孔至解剖学根尖的距离约为0.5 mm（变化范围为0～1.5 mm），而根尖缩窄处至解剖学根尖的距离则很少被报道。Kuttled首次提出根尖缩窄处至解剖学根尖孔的距离为0.52～0.66 mm，且18～25岁年轻人中CDCJ与根尖缩窄处53%重合，直径0.306 mm；而年龄大于55岁时，CDCJ与根尖缩窄处60%重合，直径0.274 mm，当根管锉短于解剖学根尖约0.5 mm时，通常指示根尖缩窄处的位置。Vertuccit在对前牙的研究中提出该距离为0.8～l mm。但近年来，有学者提出根尖缩窄处有可能不存在。
1.3解剖学根尖孔
解剖学根尖孔是根管在牙根尖端表面的开口，由牙骨质在牙根表面形成，也是牙髓组织与根周组织联系及根管感染进入根周组织的主要通道。研究显示，不是所有牙齿的解剖学根尖孔和解剖学根尖相一致，而是位于解剖学根尖侧方或者距离其冠向3 mm处。
解剖学根尖孔和解剖学根尖的距离与牙位和年龄密切相关，通常后牙大于前牙，并随年龄增加而增大，后者可能与牙骨质的增龄陛变化有关。解剖学根尖孔直径也大于CDCJ处根管直径，约为0.5～1.5 mm。此外，解剖学根尖孔的形状多样，可呈现为圆点型、椭圆型及凹槽型；根尖孔的数目也具有极大变异性，扫描电镜可见单根多根尖孔及根尖三角洲的形成。
1.4解剖学根尖
牙根解剖学根尖是指牙根外形的末端，通常情况下是牙根距离牙尖最远的部位，但当牙根在根尖部急剧弯曲，解剖学根尖到牙尖的直线距离不是最长，而可能是牙根弯曲外侧最凸点。
A、B：直牙根解剖学根尖及其贼影像；C、D：直牙根解剖学根尖孔及其x线影像；E、F：根尖急剧弯曲牙根的解剖学根尖及其x线影像；G、H：根尖急剧弯曲牙根的解剖学根尖孔及其x线影像。A、B、E、F图箭头所指为解剖学根尖，C、D、G、H图箭头所指为解剖学根尖孔。
2根尖止点确定之惑
根管根尖段解剖结构的复杂多样，常常给临床医生确定根管工作长度造成了巨大困惑，也给根管治疗术治疗牙髓根尖周疾病的有效性造成了阻碍。那么根尖止点的正确位置应该在哪里?
2.1学者观点
对于确定根尖止点这一争议颇多的问题，学者们做出了大量研究，并对根尖止点的确定提出了自己的看法。观点一：理想的根管工作长度根尖止点应该在CDCJ处，由于CDCJ是组织学结构，在临床工作中不能直接确定，故研究者将影像学根尖作为其位置确定的参考点，并提出CDCJ的位置距离影像学根尖0.5～1 mm。观点二：根据CDCJ不规则及多变的组织学结构，提出根尖缩窄处应该是根管预备和充填的止点，但由于根尖缩窄处位置和构造的高度可变性，以临床观念定位根尖缩窄处同样非常困难，因此工作长度则常常被认为比影像学根尖短0.5-1 mm，但x线根尖片所得到的工作长度实际上是基于根尖缩窄处到解剖学根尖孔的平均距离，并且在牙根吸收、根尖病态、根尖孔开放的状态下，根尖缩窄处可能不存在。观点三：根尖止点应穿出解剖学根尖孔到达或超过影像学根尖，其理由是CDCJ和根尖缩窄处解剖结构的可变性，以及到达根尖可将根管根尖部侧枝根管、根尖分歧中的感染彻底清理。
2.2临床流行病学研究证据
Strindberg对775个根管治疗后的根管追踪观察随访10年，发现根充物距影像学根尖疗效最佳。而Marin等在对1 200个根管治疗后的根管追踪观察随访5年后发现，根充物距影像学根尖0.5～1mm疗效最佳。根充物超出根尖孔与根充物距影像学根尖2 mm以内相比较，根管超填愈后成功率明显降低。以上结果提示根管工作长度的根尖止点距离影像学根尖l mill处可获得良好的治疗效果。
2-3组织病理学证据
组织病理学证据则表明根尖止点的确定及愈后和治疗前牙髓的状态密切相关，根尖止点将影响愈合方式。对不可复性牙髓炎，根尖止点距影像学根尖1.5 mm时，保存的健康牙髓组织仍然能够正常生存，此时将根尖止点经验性确定在距影像学根尖1 mill左右，以保护根尖周组织，促进牙骨质形成，减少纤维结缔组织修复及持续慢性炎症的存在。有根尖周病变存在的情况下，根管止点被推荐尽可能接近根管出口或比解剖性根尖孔稍短的位置，以彻底清除根管内感染，但根管治疗的根尖止点距影像学根尖1 mm也能实现根尖周病变的生物性愈合。超出根尖孔的牙胶或是充填糊剂，则将影响细胞外基质的矿化和碱性磷酸酶的活性，并最终刺激根尖周组织，引起病变的延迟愈合。
3临床根管工作长度确定方法之惑
3.1 x线根尖片
x线根尖片在牙髓诊断中常用来确定工作长度，经验性地认为，根尖止点距影像学根尖的距离为0.5～1 mm。但X线根尖片具有辐射危害、较长的拍片时间、不确定的放大率、观察者在读片上主观评价的偏移以及二维图像代替三维图像造成影像重叠等自身局限性。此外，x线根尖片的拍摄过程具有技术敏感性，球管射线和根尖形状、方向的关系，胶片感光度以及观察条件等，均能影响x线根尖片测量工作长度的准确性。
A：42牙术前x线根尖片示根充至距影像学根尖0.5～1 mm内；B：显微外科根尖手术术中切除根尖，体视显微镜×40。蓝色箭头示根尖段根管内残留坏死牙髓组织及感染物质，黑色虚线示根尖段根管，红色箭头示原牙胶充填止点。
研究表明，多张x线根尖片结合比单张评价时更准确，而在一些复杂根管治疗时，如C型根管系统，由于其根管系统的复杂型，x线根尖片对确定其工作长度的价值不大（图5）；而当根尖段存在不规则吸收以及吸收为颊舌向时，以x线根尖片测量工作长度时，容易造成根管超填。但x线根尖片作为术前检查具有必要性，它可提供患牙根尖周状态、牙根解剖形态以及邻近解剖结构的信息，可对工作长度进行初步估计。
A：37才术前x线根尖片不根充全距影像学根尖0.5～1 mm；B：37才行意向性牙冉植术，拔出后ⅡJ见根尖牙胶超填，解剖学根尖孔距解剖学根尖有一定距离；C：截取根尖3 mm，甲苯胺蓝染色示C型根管；D：47牙根管治疗1 0年回访，x线根尖片显示，虽充填物距离影像学根尖约3 mm，但愈后良好。
图5 X线根尖片评估复杂根管系统根管工作长度存在局限性
3.2电子根尖定位仪（electronic apex locators，EALs）
EALs的原理是基于根尖孔处牙周组织到口腔黏膜间恒定的电阻值为6.5 kQ，且患者的年龄、牙齿种类、牙齿形状、根尖孔的直径不改变该电阻值，在解剖上EALs测定的位置和CDCJ的距离相当接近。各项研究显示EALs 测定工作长度的准确性优于传统X线根尖片。EALs用于测定工作长度，可以减少患者的射线暴露量，且测定速度快，使用便捷。但EALs测定工作长度时没有绝对的稳定性，会受到根尖孔大小，测量引导锉的形状、大小与根尖孔直径的适配性，根管冲洗液以及髓腔导电性的影响。
根尖孔直径小于0.6 mm时，可使用EALs准确测量工作长度；根尖孔直径为0.7～0.8 mm时，引导锉尖大小不影响工作长度测量的准确性；但根尖孔直径大于0.9 mm时，则需要选择适合根尖孔直径的引导锉才能准确测量工作长度。高导电性液体如次氯酸钠（NaOCI）溶液会使工作长度测量值小于实际工作长度，甚至不同品牌EALs测量工作长度时也存在一定差别，Silveira等报告Root ZX的准确性最高。如果临床情况比较复杂，如根管口血液、溶液从开口溢出与牙龈相通，牙冠折裂导致龈沟液与根管相通，存在与牙龈接触的金属冠，牙髓牙本质碎屑堵塞根管以及牙胶充填根管再治疗患牙，将埘JI]EALs准确测量工作长度的难度。
3.3其他根管工作长度测定法
根据牙体解剖特点，临床医生常根据牙齿的平均长度对工作长度进行估计，通常前牙为20--25 mm，后牙为18～20 mm，此种方法仅可作为在疏通根管时对工作长度范围的初步估计，准确判断工作长度的可能性极小。手感法是利用器械探查根管根尖缩窄处来确定根管工作长度，其原理是将根尖缩窄处作为根管治疗的根尖止点。由于根尖缩窄处类型及位置多变，增龄性牙骨质的沉积，医生操作技术的敏感性，根管解剖结构的复杂性，以及使用初尖锉与根管间的适配性，严重影响手感法判断工作长度的准确性。
Seidberg等研究表明使用手感法根尖缩窄处的检出率仅有60%。此外，当根管内液体可完全干燥的情况下，可考虑使用纸尖法，但此种方法无法避免纸尖的毛细管作用，有明显出血或不是紧密压实的纸尖，血液在纸尖上扩散速度快，使处于根管内的纸尖也被血液浸湿，不能提供理想根尖止点的位置；且可由于根尖周的组织向根管内生长而导致测量的工作长度偏短，根尖段根管内残存活牙髓也会影响根尖止点的判定。因此纸尖法不能作为测定工作长度的常规使用方法。
患者感觉法是利用器械超出根尖患者有疼痛感进而确定工作长度的方法，适用于牙髓坏死的患牙，但易造成根尖孔破坏，并将感染带入根尖周组织，同时也给患者带来不愉快的就诊过程，不建议临床使用。近年来随着影像学的发展，以数字传感器代替传统胶片的数字根尖片，可成像速度快，减少患者受射线量⋯；锥形束CT实现了从j三维的角度观察牙根及根管形态学上的特点，被认为比传统的x线根尖片和数字根尖片有更强的优越性，可以减少周围解剖结构的重叠，为临床医生提供更为详尽的患牙信息。
4根管工作长度临床确定之道
根管工作长度的准确测量决定根管治疗的质量和疗效，理想的根尖止点是CDCJ。根管根尖段解剖形态的多样性、组织结构的复杂性、CDCJ的变异性、临床检测手段的不可靠性、治疗技术的局限性，导致临床上无法精准地以CDCJ作为根管治疗的根尖止点。目前临床上确定工作长度的主要方法有x线根尖片法和电子根尖定位仪法。研究表明电子根尖定位仪优于x线根尖片，但结合x线根尖片评估工作长度，可提高根尖定位的准确性。另外在预备弯曲根管时，当在根管冠段建立直线通道后，工作长度有可能会减少1 mm甚至更多。为了临床上能够获得可靠的根管工作长度，获得良好的治疗效果，特制定根管工作长度确定的临床路径和操作规范，供大家参考。
1）采集术前x线根尖片。利用术前X线根尖片了解牙根的形态、髓室的形态、根管形态，初步测量根管长度。2）根管的定位与疏通。参考术前x线根尖片估计的根管工作长度减去3 mm，作为探查根管和疏通根管时锉针进入根管的长度，避免根管内感染物被推出根尖孔。3）根管口的敞开与根管上段的预备。利用GG钻或镍钛开口锉去除根管口处的牙本质颈领，并对根管上段初步预备，建立器械进入根管下段的直线通道。4）测量根管]二作长度。选择与根管直径相适应的锉在根尖定位仪引导下，逐渐到达根管根尖区的根尖止点。5）X线根尖片验证测量的根管T^作长度。按照根尖定位仪测量的长度插入诊断针，采集x线根尖片，测量诊断针尖端距牙根影像学根尖的距离。当两者间距离在0.5～2.0 mm之间，则按该长度进行根管预备和充填；当距离大于2.0 mm时，则需结合其他方法，再一次评估根管工作长度。
根管长度测量仪的使用心得--戴宇勇
根管长度测量仪的使用心得--戴宇勇
随着规范的根管治疗学概念的普及，曾经只是在书本上画着，遥不可及的电子长度测量仪正逐步走进城乡大小的口腔科门诊，成为广大口腔医生们治疗牙齿的最得力的武器！！市场上的根测仪品种繁多，进口的，国产的，琳琅满目。价格从450元-1万元的均有，让基层的口腔医生们选择起来，无所适从。买进口的吧，投资太大，有经营成本投入和回收的问题。买国产的吧，又怕不准确。很多人非常踌躇……全国各地的医生们，不断咨询我同类问题，有感于此，根据个人使用体会，力求用通俗的语言，来帮助大家来认识和使用电子根测仪。有说不对的地方，请大家指正！！给我留言！!也欢迎大家转载，利于广大医生交流经验！!
（根测仪简易原理图，草图）
因为工作的关系，使我先后长期使用过德国的VDW（使用2.5年左右），日本的森田根测（1年多点），国产黄力子教授自行研制的发声根测仪（从08冬天至今）。平时还接触摆弄过美国的根测，湖南长沙的得悦，长沙中南医疗器械的根测。上海医诚的根测，帮其他医生修理调整过广东产的根测仪。
记得最早亲手使用的根测仪是2005年左右在福州第一个老板店里。那时老板看了有关的资料，花了6000多块托福建医大的口内科教授直接从VDW代理商那买来的。刚买来的时候，一本厚厚的说明书小册子，什么欧洲语言都有，就是没有中文说明。搞得我那段整天抱着一本英汉字典在翻译说明书，才搞清楚大概。或许很多医生觉得用根测仪很繁琐。使用根测仪之后，一个突出的优点是：那种所谓的“难治性”，换药多次的不好的根尖炎症的患者少了很多。很多此类牙根尖炎或残髓炎的问题，关键是单纯通过手感法无法测得正确的工作长度。要么超出根尖孔1-2毫米；要么是距离根尖欠了1-2毫米，存在残髓等手感测量根长的盲区所致！
电子根测仪的主要功能是代替X光照片，准确迅速地测出牙齿根管长度，提高根管治疗的医疗质量，降低医疗成本，减少患者和医务人员遭受X光的照射。不仅适合在医院推广，更适合在没有X光设备的基层牙科诊所使用。
理想的工作长度的确定，在根管治疗的每个环节都有重要的作用。没有准确的工作长度，根管的清洁，成形和充填均不能准确的完成。根管的根尖区是中外许多学者教授最关注和研究最多的部位。牙骨质牙本质界一般距离解剖学根尖0.5-3.0毫米。临床上普遍接受的观点是距离X光线片子像根尖0.5-1.0毫米。根管长度测量仪是临床最常用的根管长度测量方法。我查了好几种国内与国外的资料，认为准确性可达94%左右。
简要地介绍下根测仪的发展史。不同的资料会有不同的出入。有种资料说是SUZUK（1942年）的实验研究发现狗牙的牙周膜与口腔黏膜简单电阻恒定为6.5千欧。另一种资料说是1958年日本的砂田今男教授发现了从牙齿的根尖孔到口腔黏膜的电阻是近乎恒定的常数，平均是6.5千欧。创立了根管长度电测量法，设计出第一代的根测仪。中国的第四军医大的黄力子教授在实验研究的基础上指出电阻恒定是一个与生物特性无关的物理电学现象。电阻主要是电极与根管内的电解质和口腔黏膜的基础电阻。“生物学特性”通俗地说，就是该电阻值不受患者年龄，性别，牙位，牙长和牙形态等因素的影响。 这是从最新版本科统编《牙髓病》教材261页摘抄。我去年看美国最权威的医生编写的非常厚的《牙髓病》，里面也有引用黄力子先生对于根测仪理论的论述。这应该是我们中国牙医们引以为豪的事情了。
这里说下我对根测仪或许有点不全面的理解，我懂电子维修的爸爸说电子根测仪机器本身的实际就是电工用的万用表里面的恒定电阻测量器的功能。我个人都有点疑惑，为什么一变身成牙科机器就那么贵呢？嘿嘿！
在我们中国的口腔界，广大的医生一般都不是很认同国产的牙科设备。一说到根测仪，就认为是进口的才好，才准，国产的根测仪就不行。从我个人接触和使用体会，拜访过使用各种品牌的根测的同学朋友们的门诊。我认为：无论昂贵还是便宜的机器，在测量长度的这个机器性能上来说，机器的性能是相差不大的。区别是机器内部电子元件和线路板的稳定性有不一样，说国产的故障率会高点。说这些话的医生，其实说不出很多实例来，接触不好，电源不好的这些常见故障，我是有遇到他人的根测有这种小小的瑕疵，但不影响根测的准确性。我认为，关键是医生操作机器，驾驭机器的准确性这是最主要的！
因为我只是普通医生，不是搞理论研究的。我侧重讲实践体会，大家更容易理解。
对于选购的建议，视各位医生的经济能力和诊所的定位而定。有条件的当然首先进口的VDW，森田和登士柏。如果是基层1-3的椅位的小牙科，可以选择国产市场占有率比较的高。我看过一些资料，说韩国产的根测仪是进口品牌里价位比较便宜的。说啄木鸟也有生产根测仪。只是我在平时工作中没有亲身应用。所以请手中有各种型号的根测的医生朋友们，不吝把自己的心得也写在文章的评论处，使得各地的医生们能公正合理地，不受个人感情色彩的影响去选购根测仪！
如何提高根测仪的准确性？
我自使用森田的根测仪开始到现在，一直都是机器测量根长后，做到每个牙都有插上扩大针拍片。手感法+根测仪+X光片三者结合，进行根管长度的测量。因为没有左严格的统计学计算，从所做400多颗前牙后牙插针拍片的情况，出现根测不准，欠了或是超了的情况不会超过25例。
引用下黄教授的论述，比较通俗：
影响电子根测仪准确性的主要有两个因素：
1:根尖孔的大小。根尖孔愈小，准确性愈大。一般成年人都可以用电测法。但有根尖孔发育不全的喇叭口的根尖孔患牙不能用。
2：根管内的干燥程度。根管内愈干燥，准确性越大。根管内有大量的脓血，应开放引流或封药，待能干燥后再进行测量。
以上两个因素互相联系。只要有一个因素能保证，即可准确测量。根尖孔大，如干燥彻底就可以测准。根尖孔小于0.4毫米，即使根管内有脓血也可以测准。故老年患者在做全部的去髓术的同时，就可以测量根管长度，存活的牙髓不影响测量！
确定工作长度的临床考虑（本来想用自己的语言来整理的，草稿写完回宿舍翻了下以前的读书笔记，是阅读北京医大牙髓病学课本做的读书摘抄，专家们写得精炼有条理，所以照搬下。惭愧！！）
一：测量工作长度的条件和时机
测量工作长度时，髓腔预备应已完成，开髓孔和髓腔应与根管口成直线通道，保证小号的K锉（8#10#15#）能无障碍地到达根尖区。
小号的不锈钢K锉（8#10#15#）是寻找和疏通根管以及测量工作长度的最佳的工具。
二：影响确定工作长度的因素
由于根尖区2-3毫米处的牙本质和牙髓碎屑的堆积，导致根尖孔堵塞，肩台形成，根尖孔偏移和测穿等，都有可能影响获得工作长度。
在根管预备的过程中，患者的任何反应都应该受到重视，怀疑工作长度不准确，应及时修正！
三：冠部参考点的选择
工作长度一般应精确到0.5毫米范围。因此，牙冠部的参考点应该在治疗过程中保持不变，而且容易确认。需要调整咬合的牙齿应先调磨。最好不要选用充填体或者薄弱牙尖做参考点。
四：止动片的作用
止动片就是扩大针上面的橡皮小浮标。主要用于标示工作长度。浮标上的缺口或标记有助于确定不锈钢器械的预弯方向。
我个人的使用体会：
无论何种机型的根测，都是存在声音辅助测量的。我主要是通过插针拍片总结，认为：寻找根尖孔的临界发声很重要！
一般测量时，将扩大针插入基本干燥的根管内，当针尖尚在根管内，无声音报警。当针尖恰好到达生理根尖孔的牙骨质牙本质界的时候，会出现“嘀--嘀--嘀--嘀”断续有节奏的报警声。这个时候是最佳的，可部分医生觉得不好把握。当针尖超出根尖孔时，无限连续的不停的，或是急骤的“嘀-----------”的长音。针尖稍退，即无长音，稍进立即长音。这个时候将扩大针橡皮浮标移至切缘或是窝洞边缘。拔出扩大针，测量针尖到标记点的长度，就是根管治疗的工作长度。
即在“嘀--嘀--嘀--嘀”有节奏发声声下稍进，听到“嘀-----------”的长音后退，无长音嘀声后，这个中间的临界值做好扩大针标记后，测得长度—（减）0.5毫米，为安全的准确的根长范围。<