烤瓷牙根尖脓肿。
牙齿是我们与生俱来的重要器官之一，牙齿承担的功能很多，除了切咬，咀嚼主要功能外，还能辅助发音等。要想获得比较好的生活质量，我们就必须重视牙齿的健康，由此可见从小爱牙护牙的重要性。以下是小编为大家整理的“年轻恒牙根尖诱导形成术156例临床分析”，欢迎阅读，希望能给大家提供一些思路！
本文用氢氧化钙为诱导剂对因外伤、龋病、尖周病等原因导致的根尖发育停止的患牙进行根尖诱导形成术，并随访3年，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组共138例156个年轻恒牙，其中男性105例，女性33例；上颌前牙84个，下颌前牙34个，磨牙和前磨牙38个；年龄6～14岁。
1.2适应证
①因外伤、龋病、非龋等因素导致牙髓感染、坏死，根尖停止发育的年轻恒牙。②因尖周病导致的牙根发育停止的年轻恒牙。
1.3方法
术前常规进行临床检查和X线片检查，常规根管预备，术中应注意避免根管器械到达根尖部，以免损伤根尖处的牙乳头。用棉捻接触根尖孔处软组织，取出后看棉捻上是否有血迹，如有则牙乳头存活，可进行诱导治疗，然后待炎症消退，无临床症状时，用氢氧化钙糊剂充填根管，暂封。术后每3个月复诊1次；1年后每6个月复诊1次，记录其牙根和根尖情况。对根尖已形成的患者，及时作永久根充，对根尖未形成的可除去原充填料，重新充填氢氧化钙糊剂。3年内根尖仍未形成，计为失败。
1.4疗效评定标准
成功：无临床表现，咀嚼功能正常，X线片显示牙根形成，根尖闭合，尖周无骨质稀疏区。
有效：无临床表现，咀嚼功能正常，X线片显示牙根有延长，喇叭口有明显缩小，尖周骨质稀疏区消失或明显缩小。
失败：可有临床症状，咀嚼功能正常或差，X线片显示牙根、尖周较术前无变化或尖周稀疏区较术前大。
本组病例将成功和有效归为诱导有效，失败归为诱导无效。
2结果
本组共156个患牙，其中成功112个，占总例数的71.80%；有效23个，占总例数的14.75%；失败21个，占总例数的13.46%。总诱导有效135例，有效诱导率为86.54%。
作者分析失败原因，主要有如下两点：①术中错误判断牙乳头存活。本组判断牙乳头是否存活是用棉捻接触根尖部软组织，观察棉捻是否浸有血迹的方法来判断。这种粗略的方法，可能将已死亡的牙乳头判断为存活，导致诱导无效的基础。②术中根尖部牙乳头受到损伤，因术中根管器械和药物需多次进入根尖部，难免对根尖牙乳头有损伤或刺激，导致牙乳头由存活变为死亡，失去诱导成功的可能。因此术中保护牙乳头尤为重要。
牙科吧编辑推荐
22例乳前牙根尖损伤口腔前庭粘膜的临床分析
在基层医院口腔科门诊所接待的患者群中，经常遇到乳前牙牙根尖损伤牙龈及口腔前庭粘膜的病例，作者结合最近门诊遇到的22例患者的情况，作以如下分析：
1、 临床资料
22例患者中，男性患儿为17例。占77%，女性患儿为5例，占23%，最大患儿为14岁，最小患儿为6岁。
2、 原因分析
针对此22例患者，作者分析得出如下结论：
2-1 龋病 严重的龋病可致根尖周病变，致根尖周骨质的吸收，从而引起牙齿脱落，恒前牙牙胚位于乳牙牙根的舌侧，而恒前牙在萌出过程中，会向咬合面及口腔前庭方向移动，牙根已部分吸收的乳牙受到一个向唇侧的力量，根尖必然会唇侧方向移动，从而致乳前牙牙根尖暴露于口腔前庭粘膜外，从面引起口腔前庭及牙龈的损伤。
2-2外伤 由于儿童玩耍不注意安全保护致乳前牙外伤在口腔门诊亦属常见症状。乳前牙外伤后，可发生牙挫伤，牙折或牙脱位。此时如不及时就诊，会继发感染，可发生牙髓坏死或根尖周炎，久之，便会发生乳牙根尖从口腔前庭处露出，引起牙龈及口腔前庭的溃疡。
3、 处理
一般情况下都给以拔除，如果患者年龄较小，且根尖外露较小者，可以考虑磨除外露的根尖，而后做根管治疗。对不配合的患儿，拔除后佩带间隙保持器（或及时随访就诊）。损伤的牙龈及粘膜，按口腔溃疡处理原则处理。
4、 讨论
龋病是重要的致病因素，特别是边远的农牧区，防龋工作任重道远。因此，在学校大力宣传龋病预防知识，将是杜绝这一现象出现的关键；另，一旦发现乳牙损伤，特别要提醒家长一定要到专科医院及时就诊，从而最大限度地降低这种现象的发生。
11例活髓牙牙根纵裂的临床病例分析
[摘要] 目的：分析牙根纵裂的病因、诊断及治疗方法。方法：对11例活髓后牙根纵裂患者的病史、临床检查、诊断、治疗过程等进行回顾性分析。结果：除早期诊断5颗患牙经调牙合 及根管治疗最终保留外其余全部拔除。结论：早期诊断有助于保留患牙；尽量在早期未出现牙周损害且牙松动不大时在调合基础上做根管治疗等方法保存患牙。
牙根纵裂（vertical root fracture）是指发生于牙根的从根管延伸到牙周膜的纵向折裂，可从根尖1/3段延伸至根中1/3段甚至根颈1/3段，但不涉及牙冠[1]。此病发病率不高，但病因复杂，位置隐蔽，临床诊治有一定困难，该病可累及牙体、牙髓、牙周组织，导致预后不良。但其好发活髓或死髓尚有不同看法，国内文献报道牙根纵裂多发生于活髓牙[2]。本文将本院口腔科近几年收治的11例活髓牙牙根纵裂的患者资料进行总结及临床分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2003年10月～2008年6月就诊于我科牙根纵裂的11例患者的资料，共11颗患牙，其中，男8例，女3例；年龄45～70岁；均为活髓牙。发生于下颌第一磨牙近中根者9例，2例为上颌第一磨牙近中颊根。
1.2 临床表现
本研究中6例就诊时为咬合疼痛；5例出现冷热刺激及自发痛等牙髓炎症状。8例有叩痛或叩诊不适，所有患者患牙牙牙合 面均有不同程度磨耗，9例有不同程度咬合创伤，但无龋坏及牙隐裂，9例有不同程度松动，6例患牙有牙周炎表现，患根周围可探及程度不等的窄深牙周带。X线显示：患牙X线示根尖及根中管腔增宽，且伸向根尖孔，根尖增宽较明显，边缘清晰，折裂方向与牙长轴一致。晚期可见折裂片分离移位，周围牙槽骨弧形及垂直吸收明显。
1.3 诊断
牙根纵裂病变局限，位置隐蔽，且临床症状多变，可为不明原因牙髓炎、根尖周炎症状或病变牙的牙周炎症状。尤其对年龄40岁以上有磨耗和（或）不同程度咬合创伤后牙，应仔细检查并考虑牙根纵裂的可能。
1.4 治疗
根据患牙情况制定治疗计划。4颗
Ⅱ度松动患牙伴牙周炎或病程较长并牙槽骨吸收破坏达根长1/2的患牙直接予以拔除。其余7颗经调牙合 、消除咬合干扰后行根管治疗。根管预备完全后用Dycal基础糊剂严密充填纵裂根管并使糊剂能从断端溢出，拍X线片。
2 结果
1个月后，1例患牙松动增加，拔除患牙；1例治疗后的患牙症状未见明显改善；5例3个月后症状消退，患牙初步恢复稳固，再以牙胶尖+碧兰麻糊剂永久根充。随访观察1年后，检查患牙无松动，X线示裂隙部分愈合。
3 讨论
国外学者认为牙根裂多数发生于死髓牙，而国内文献报道牙根裂决大多数发生在活髓牙。活髓牙根裂病因较复杂，目前主要认为与咬合创伤、牙周炎以及牙根解剖结构和发育缺陷有关。张志良等[3]报道71.4%的患牙为承受咬合力最大的第一磨牙，尤其为下颌第一磨牙近中根。其患牙牙牙合 面严重磨耗，冠根比例失调，牙根部受力点改变，过大的侧向合力造成牙牙合 创伤，进而使牙周支持组织不能耐受而引起纵裂。第二大病因为牙周炎。绝大多数根裂牙在发现时均有Ⅱ～Ⅲ度松动，深牙周袋及周围牙槽骨的吸收甚至根分叉组织破坏，故有人认为牙周炎是根裂的发病因素之一。但亦有人通过连续X线摄片发现，当裂隙局限于根尖区时，牙周组织常无明显变化，随着裂隙扩展，牙槽骨吸收逐渐加重，直至全部消失，因此，牙周组织的损害继发于牙根裂的可能性较大，但是，也不能排除有另外一种因素同时引起牙周病和牙根裂的可能性[4]。其次为牙根解剖形态及发育缺陷。发生牙根纵裂的部位多在下磨牙近中根及上磨牙近中颊根处，这些地方的解剖结构为扁根，从颈部到根尖中间凹陷为牙根薄弱处。此外，牙齿的发育缺陷也可造成牙根裂。文玲英等[5]通过扫描电镜发现，纵裂牙牙根牙本质小管数目明显减少，有些区域小管有断裂、扩张、弯曲现象。有些区域有裂纹、小管方向紊乱，提示发育缺陷对牙根纵裂发生亦有一定影响。
活髓牙牙根纵裂的诊断应综合考虑患牙的牙周及牙髓两方面表现。临床上患者通常以咬合不适、疼痛、牙髓炎或根尖周炎的症状来就诊。患者常具有以下一种或几种症状：咬合不适或咬合痛、患牙对温度敏感或有冷热刺激痛、轻中度自发痛、患根附近牙龈反复肿胀。检查发现患牙一般为活髓，患牙均有不同程度磨耗，患牙无龋坏及隐裂，部分患牙有牙周炎的表现。X线片所示对诊断牙根纵裂有重要作用。目前以X线结合临床检查为主要诊断依据[6]。少部分患牙可在X线上发现清晰折裂线或折裂片移位明显，有些看不到明显折裂线但可看到根中至根尖影像增宽，晚期折裂患牙周围牙槽骨可有吸收，有研究建议同时拍摄患者对侧同名牙的 X线片,因为对比读片更易发现患根根管影像增宽现象的存在[7]。但X线并非绝对可靠。有学者认为牙周翻瓣术可确诊，其次还可用根管插针摄片及根管显微镜辅助诊断。
对于活髓牙牙根纵裂应以牙周牙髓联合治疗为主，首先对有咬合创伤的患牙调牙牙合 及牙周治疗去除创伤因素后行根管治疗术。暂用氢氧化钙糊剂严密根充根管，观察数月后再根充，此方法对裂隙不大及牙周病变不重者效果较好，本研究中的5例患牙即通过此法成功保留。Stewart[8]发现氢氧化钙有使裂隙愈合作用。而对于患牙松动明显、牙周袋深、牙槽骨吸收超过根长1/2时拔除该患牙是最好的选择。
总之，活髓牙根裂病因复杂、临床表现多样、诊断困难，容易误诊，部位隐蔽使临床治疗较困难且预后也较差。但通过细心检查也可得出正确诊断且通过早期积极治疗可有部分患牙能保留，故临床医师要对此病的早期诊断及治疗给予一定重视。
[参考文献]
[1]王晓仪,朱亚琴.现代根管治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2006:96.
[2]曹采方,王满恩.牙根裂[J].中华口腔科杂志,1981,16(4):235-236.
[3]张志良,季萍,吴伟铭.56例后牙根裂X线表现和病因分析[J].口腔医学,1989,(2):69.
[4]邱峰,朱丽,杨庆.牙根裂与牙周病关系的探讨[J].牙体牙髓牙周病学杂志,1996,6(1):40.
[5]文玲英,王志良.磨牙牙根纵裂的X线、组织学及显微结构特征[J].口腔医学,1992,12(3):122.
[6]文小波,王珩,程建宁.牙根纵裂 135例临床分析[J].山东医药,2005,45(5):57.
[7]常秋芳,邢方,姚光洋.22例活髓牙牙根纵裂的诊断和治疗体会[J].包头医学院学报,2006,23(1):60-61.
[8]Stewart GG.The detection and treatment of vertical root fracture[J].J Endod,1988,14(1):47.
153例根管治疗术失败原因分析
【摘要】 目的 探讨分析临床根管治疗失败病例的常见原因。方法 回顾5年来疗效观察期内153 例根管治疗失败病例，记录就诊原因、临床表现和X线检查，分析根管治疗失败和充填程度的关系。结果 153例失败病例，根尖欠填91例（59.5%）,根尖超填27例（17.6%），遗漏根管21例（13.7%），发生牙折、冠部充填物松动或脱落等14 例（9.2%） 。结论 根管治疗失败的常见原因是根尖欠填,根尖超填，遗漏根管，发生牙折、冠部充填物松动或脱落造成根管内的继发感染。
【关键词】 根管治疗;失败;分析
根管治疗术是治疗牙髓病和根尖周病的主要方法。根管预备、彻底的根管消毒和严密的根管充填是治疗成功的关键环节。由于受个体差异,患牙根管解剖变异,以及医生临床经验不足与治疗条件限制等因素影响, 根管治疗每一环节出现差错均易导致根管治疗术失败。本文旨在通过对我科5年来根管治疗术中所积累的153个失败病例进行分析,探讨根管治疗失败的原因，提高对根管治疗术的认识,供同仁参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2003年12 月-2008年12 月间在我科就诊的根管治疗术失败患者，其治疗失败患牙共153 例。其中男79例,女74 例;年龄23～62 岁。上颌前牙12 颗, 上前磨牙18 颗,上颌磨牙51 颗;下颌前牙11 颗,下前磨牙16 颗,下颌磨牙45 颗,共计153 颗患牙（均为恒牙）。
1.2 分析方法 根据既往治疗史、临床检查、X 线牙片以及根管再治疗术中对患牙根管系统的探查等,对患牙做出诊断,并分析治疗失败的原因。
1.3 治疗失败的诊断标准［1］ 术后病人有自觉症状,牙咀嚼功能不良,有叩痛或叩时不适,有窦道或原有窦道未闭合,有牙周袋;X线片显示尖周有稀疏区或原有稀疏区已扩大。
1.4 根管充填质量的评价标准［2］ （1）适充:根充材料距根尖小于或等于2mm,根管封闭严密；（2）欠充:根充材料距根尖大于2mm或根管封闭不严密；（3）超充:根充材料超出根尖。
2 结果
表1 患牙与失败原因分布（略）
3 讨论
根管治疗术是通过清除根管内的炎症牙髓组织和坏死物质,并进行适当消毒,充填根管,以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激,防止发生根尖周病变或促进根尖周组织的愈合［3］。根管充填的目的就是对根管三维空间进行严密充填达到长期封闭根管,防止冠方和根方的微渗漏,降低根管治疗的失败率。
正规的根管治疗一般包含根管预备,根管消毒和根管充填三个步骤,根管治疗术的各个步骤是一个连续过程,它们之间有内在的联系,可以相互补偿。但在操作中应认真对待每一步,只有当解剖或技术原因难以达到要求时,才能企望其他的步骤起到弥补作用;反之，如果既不注意根管的彻底清理,又不重视严密的根管充填,则根管治疗注定要失败［1］。根管治疗失败的病例国内外已有不少报道,从上述回顾性分析中不难看出, 根尖欠填,根尖超填，遗漏根管，发生牙折、冠部充填物松动或脱落等依次为根管治疗失败的常见原因。
影响根管严密充填的因素很多,包括根管预备的质量、根管充填材料、充填技术等,而根管预备质量的好坏直接关系到根管充填的效果。传统根管预备器械主要是由不锈钢制备,该类器械由于缺乏足够的弹性而反复重复预备根管壁的相同部位,导致根管壁不能完全彻底的预备,容易发生根管偏移和根尖拉开等并发症［4］。操作过程中因采用上下推拉方式而产生“活塞效应”,使切削的牙本质碎屑堆积于根管的根尖段而阻塞根管。目前,临床所用的根管冲洗液及其作用又不能完全将这些碎屑从根管系统中彻底清除干净。由于根管预备发生根管偏移,根尖拉开及牙本质碎屑堆积阻塞根管等并发症,造成根管充填不严密［5］。尖周组织液可回渗到未充填根管,由于根管内无防御功能,渗出物的分解、微生物的繁殖即可导致再感染和失败。本文根尖欠填导致治疗失败91例,占59.5%,是治疗失败的主要原因,X 线片显示根充材料终点距根尖>2mm。
本文超填27例,占17.6%。分析原因主要是根管工作长度治疗前未确定所致,超填不仅导致根尖封闭不全,还可将细菌感染物推出根尖孔,造成根管预备后的感染急性爆发,引起根尖周炎症。此外,具有一定毒性的根充材料可在根尖周组织引起异物反应或产生毒性刺激作用,导致治疗失败。为了减少或避免欠填和超填,在根管预备中使用手感法、X线摄片法、电测定法以及根充前试主尖法来确定正确的根管工作长度。
从表1中不难看出磨牙的根管治疗失败率明显高于前牙, 这主要是由于磨牙根管系统复杂, 器械不容易到达，且受张口度及对视野的影响有关。遗漏根管主要发生在磨牙,上前磨牙。多为髓底未完全暴露,主观判断失误等造成个别根管未作处理,从而引起残髓炎、尖周炎。对上述患牙应重新根管预备,找到遗漏根管,继续行根管治疗。
根管治疗后若牙冠部充填或修复不完善可造成根管暴露在唾液中,唾液可溶解根充糊剂,病原菌通过糊剂于根管壁或牙胶尖之间渗入根管系统,极易引起根管继发感染,导致治疗失败。临床表现为充填物松动、脱落、继发龋等。造成这种情况的可能是操作不细致,或牙冠缺损大,充填时不易充填严密。这提示根管治疗后的牙齿除必须达到整个根管系统的严密充填外,同时应具备抗冠部渗漏的能力。对于这类根管治疗失败的患牙,必须重新进行根管充填,尽早行永久性冠修复。
总之，要想降低根管治疗的失败率,整个操作过程要仔细认真,保证规范的操作和彻底清除根管内感染物，阻断感染源。精确测量根管工作长度,选用合适的器械和优良的根充材料完成根管预备及根管充填。根管治疗术前、中、后必须常规做X线牙片检查,适时、完好的全冠保护,可使治疗后的无髓牙避免牙折,从而大大降低根管治疗的失败率。
【参考文献】
1 王晓仪. 现代根管治疗学. 北京:人民卫生出版社,2002,3-4.
2 Boucher Y, Matossian L, Rilliard F,et al.Radiographic Evaluation of the Prevalence and Technical Quality of Root Canal Treatment in a French subpopulation. Int Endod J, 2002, 35（3）:229-238.
3 樊明文. 牙体牙髓病学. 北京:人民卫生出版社,2002,249.
4 Carratu P,Amato M,Riccitiello F,et al. Evalutiou of leakage of baeteria and endotoxins in teeth treated endodontically by two different techniques. J Endod,2002,28（4）:272-275.
5 范兵,樊明文.根管偏移对充填材料封闭根管能力的影响.口腔医学纵横,2001,17（2）:83-87.
作者单位：850003 西藏拉萨,西藏军区总医院口腔科
根尖诱导成形术的治疗阶段及步骤
根尖诱导成形术的治疗阶段及步骤
1.治疗阶段
（1）笫一阶段：消除感染和尖周病变，诱导牙根继续发育。
（2）第二阶段：根管永久充填，使根尖孔封闭。两个阶段之间的间隔时间或牙根继续发育所需时间不等，约为6个月至2年左右。其时间的长短和牙根原来的长度、根尖倒炎症的程度以及患者的机体状况等有关。
2.治疗步骤
（1）常规备洞开髓：制洞开髓的位置和大小应尽可能使器械直线方向进入根管。
（2）根管预备：仔细击除根管内感染坏死牙髓组织，并用3%过氧化氡溶液、生理盐水反复冲洗，清除残留的感染组织。对于有急件症状的患牙，应先做应急处理，开放根管，建立有效引流，待急性炎症消退后再继续治疗。
（3）根管消毒：吸干根管，封消毒力强刺激性小的药物于根管内，如木榴油、樟脑酚、碘仿糊剂或抗生素药物等，每周更换1次，至无渗出或无症状为止。有根尖周病变的患牙，可封入抗生素糊剂，每1～3个月更换1次，至根尖周炎症被控制为止。
（4）药物诱导：根管内填入可诱导根尖成形的药物——氢氧化钙制剂。先取出根管内封药，用根管器械将调制好的氢氧化钙糊剂填入根管内，逐层填入，填满根管，使其接触根尖部组织。如根尖端残留活髓，将氢氧化钙糊剂填到根髓断面即可。
（5）暂时充填窝洞，随访观察：应在治疗后3～6个月复查一次，至根尖形成或根端闭合为止。复查时除注意有无临床症状，如：有无疼痛、肿胀，有无瘘管，叩诊是否疼痛，牙齿松动度情况及能否行使功能等。还应摄取X线片，观察根尖周情况和根尖形成状态。
（6）常规根管充填：当X线片显示根尖延长或有钙化组织沉积并将根端闭合时，可行常规根管充填。根管充填后可继续随访观察。
年轻恒牙牙髓病和根尖周病的治疗原则
年轻恒牙牙髓组织不仅具有对牙齿的营养和感觉功能，且与牙齿的发育有密切关系。牙齿萌出后，牙根的继续发育有赖于牙髓的作用。因此，在牙髓病的治疗中，保存生活牙髓应是最有益于年轻恒牙的首选治疗。治疗原则是：尽力保存活髓组织，如不能保存全部活髓，也臆保存根部活髓。如不能保存根部活髓，也应保存牙齿。
活髓保存治疗主要是指盖髓术（包括间接盖髓术和直接盖髓术）和切髓术。盖髓术是保存全部活髓的治疗；切髓术是切除部分牙髓，保存部分活髓的治疗。临床上是根据牙髓炎症的性质、程度，以及牙髓是否外露而选择上述不同治疗达到保存生活牙髓和促进牙根顺利发育完成的目的。保存活髓治疗时应用的药物为盖髓剂。但是，牙髓的防御和修复能力还是有一定限度的，它的修复能力可受多种因素的影响或制约。日前，适应证的选择和理想的盖髓剂仍是活髓保存治疗存在的主要问题。这是由于目前的临床检查手段尚难以确定牙髓炎症的性质、程度和范围，使活髓保存治疗受到限制，同时也由于所用的盖髓剂还未能具备能为牙髓、牙本质修复提供诱导因素又兼有预防感染功效的理想条件，使活髓保存治疗的疗效不稳定。至今，氢氧化钙及其制剂仍旧是首选的盖髓剂并广泛用于临床。
因而，年轻恒牙活髓保存治疗成功的因素为：
①治疗前的临床诊断；
②治疗中的无菌操作和最小的损伤程度；
③良好的盖髓剂和密封性能好的充填材料。
恒牙萌出后2～3年牙根才达到应有长度，3～5年后根尖才发育完成。年轻恒牙牙髓一旦坏死，牙根则停止发育，而呈短而开放的牙根。因此，对根尖敞开，牙根未发育完全的死髓牙应采用促使根尖继续形成的治疗方法，即根管治疗。
复杂性后牙根管治疗115例疗效分析
【摘要】 目的 总结分析115例复杂性后牙根管治疗患者临床疗效。方法 对115例后牙根管治疗患者，除根管治疗外，根据临床情况联合采取相应的治疗措施；根管预备不完善的在了解根管数量、长度、弯曲度后完善根管治疗；合并牙周情况的应联合牙周治疗；合并根分叉病变的应常规进行根分叉搔刮术；合并咬合创伤的应进行咬合磨改；合并隐裂的在根管治疗后行全冠保护；合并根尖吸收的行根内固定术；对酚类制剂过敏的抗过敏治疗。结果 115例后牙病人中，成功88例，成功率765%。结论 复杂性慢性根尖周炎病人可合并多种疾病，应作出正确地临床分析，采取多种措施联合治疗。
【关键词】 后牙根管治疗；临床分析
我科自2001年以来收治了复杂性后牙根管治疗患者115例，现报告如下。
1 临床资料
11 一般资料 本组病例115例，年龄16～72岁，男性53例，女性62例。其中下颌第一磨牙22例；下颌第二磨牙36例；下颌第三磨牙5例；上颌第一磨牙21例；上颌第二磨牙31例。115例患者，根管变异而预备不完善36例；合并多种疾病70例，其中合并牙周情况21例；合并根分叉病变6例；合并咬合创伤14例；合并隐裂19例；合并根尖吸收10例。对酚类制剂过敏9例。
12 纳入标准
121 根管内封药6次以上，症状未消失。
122 所有病例都经三位以上经验丰富口腔科医生诊断、讨论。
13 疗效标准 成功：1～2年内无自觉症状，临床检查牙龈无肿胀，叩诊不痛，瘘管消失。X线片示根管内充填完整，根尖周阴影消失或缩小。失败：治疗后出现明显不适感或肿胀感，瘘管未闭合，X线片示根尖周阴影扩大或不变。
14 治疗方法 对115例后牙根管治疗患者，术前摄X线牙片了解根尖周组织情况，根管数量、长度、弯曲及牙周支持组织情况。除根管治疗外根据临床情况联合采取相应的治疗措施：根管预备不完善的在了解根管数量、长度、弯曲度后完善根管治疗；合并牙周情况的应联合牙周治疗；合并根分叉病变的应常规进行根分叉搔刮术；合并咬合创伤的应进行咬合磨改；合并隐裂的在根管治疗后行全冠保护；合并根尖吸收的行根内固定术；对酚类制剂过敏的抗过敏治疗。
15 治疗效果 本组115例复杂性后牙根管治疗患者中，成功88例，成功率765%，失败27例其中合并根尖吸收6例，合并根分叉病变5例，合并牙周情况12例，根管预备不完善的4例。
2 讨论
21 国外有学者报导，酵母菌可能在后牙根管治疗中有不可忽视的作用，复杂性根尖周炎常是混合感染，根管内和根尖周内外二个感染源相互作用［1］。优势菌为专性厌氧菌，此外复杂性慢性根尖周炎可能合并念珠菌感染。绝大多数患牙通过根管治疗可控制根尖周组织的炎症并促进根尖周组织的修复。根尖周炎的临床绝大多数来自牙髓的感染，但牙周病变，化学刺激，物理刺激，创伤，免疫学因素，原因不明的牙髓病变如牙髓钙化，髓石，内吸收等。以及全身性病变如放射性骨坏死，发育性囊肿等也可引起根尖周炎。因此除牙髓方向性感染外还可能有其他临床疾病，对于复杂性慢性根尖周炎病例应检查牙体情况看有无隐裂；检查牙周情况；检查根尖情况；根据根尖周病的范围与类型，作出正确地临床分析。
22 牙根的形态与根管的形态有着密不可分的关系，不同牙根类型其根管有不同特点，因此，根管治疗前拍牙片非常重要，但无法诊断后磨牙的C形根管，也难以区分单根和C形根管，开髓揭顶后，仔细探查髓底及根管口底形态极为重要［2］。由于后磨牙根管的复杂性及C形根管的存在［3］，给根管预备和充填带来了困难，利用超声法预备根管和根管充填时采用热牙胶尖侧压法可较好地充填根管。
23 牙疾患中，与颌学有关的因素逐渐受到重视。颌关系的不协调或颌关系病理，生理性改变均可导致牙体、牙周疾病［4］。在临床上忽视颌学方面的治疗是牙病治疗失败的重要原因之一。在临床治疗中，结合颌学方面的治疗，就可获得良好的治疗效果。
24 复杂性后牙一般连续封药3次即可以进行根管治疗，并常规联合进行牙周洁治和调颌，个别可以加根尖外科手术。这样一来可大大缩短病程。但连续封药3次以上任疼痛的，应考虑对酚类制剂过敏，换用氢氧化钙消毒。
参考文献：
［1］ Fungi in therapyresistant a pical periodonttisWaitio TMT，siren EKO：1997，96～101
［2］ 任常群复杂性根尖周炎中的真菌感染［J］国外医学口腔医学分册，1998，25(5)：304
［3］ 吴友农1769个恒牙根管系统地形态学分析［J］实用口腔医学杂志，1995，11(6)：98
［4］ 王惠云颌学［M］北京：人民卫生出版社，1990.58～66
根管攻纹钉治疗前牙根折32例分析
【关键词】 根管攻纹钉； 牙根折
作者1994～1998年对24名患者经X线证实的32个外伤性根折的前牙，进行根管治 疗后根管攻 纹钉根管内卡壁连接。男15例，女9例。年龄15～55岁。牙齿分布：上颌中、侧切牙分别为1 7个和10个，上颌尖牙2个；下颌中、侧切牙分别为1个和2个，下颌尖牙2牙。牙折类型：根折合并冠折12牙，单纯根折20牙。根冠侧1/3折18牙，根中1/3折13牙，根中1/3和根下1/3 处双折1牙。
1操作方法
局麻下行牙槽骨及断牙的复位后，以釉质粘合剂与邻牙固定。行根管治疗， 2周后以热器械或氯仿逐步去除充填于根管中的牙胶尖及根充剂， 至距根尖3～5mm处，然后慢速逐号扩大根管，以所选攻纹钉能顺利插入根断面以下并旋入一 定深度，反旋退出，最 后冲洗、消毒根管并吹干。调拌较稀磷酸锌水门汀或玻璃离子水门汀置于钉的表面，迅速置 于根管内，加压将攻纹钉平稳缓慢旋入断根尖部分。再用水门汀沿侧壁填入钉与根管之间 的空隙，压紧。固定4～6周去除牙间釉质粘合剂或钢丝固定，如有冠折再行冠修复。
疗效评定标准
成功硬组织愈合，无不适，叩(-)，不松动，牙周正常，功能良好，X线片显示牙 根折断线消失，外周有骨样牙本质和牙骨质修复。
失败折断线结缔组织愈合，X线片示牙根折断线仍清晰；牙齿松动，叩痛，有较深牙周袋 ，X线片 示折断线增宽，齿槽周围出现透射区。
2结果
32个牙行根管攻纹钉卡壁连接修复治疗后1年观察，31例成功，仅1例出现因根钉松动而 失败。
根管治疗中75例器械折断的临床分析
摘要目的：分析器械折断的原因，提出处理方法和预防措施。方法：对根管治疗中器械折断的病例进行归纳、总结、分析。结果：器械折断的发生率为2.61%。断械以扩孔钻、根管锉和电动扩孔钻为主，占90.7%。器械折断于上磨牙近颊根管和下磨牙近中根管者居多，占70.7%。器械折断在根管中下段多见，占70%。结论：发生断械的患牙经过适当处理，大多数因无临床症状而得以保存。
关键词根管治疗异物折断
根管治疗是治疗各种不可复性牙髓炎及根尖周炎的最可靠的有效方法。经过根管预备、根管消毒和根管充填三个环节可以彻底消除髓腔内，特别是根管内的感染源，获得根管系统在三维空间上的完全封闭，达到治愈牙髓炎的目的。根管的完全封闭可防止病菌经根管渠道对根尖周的再感染，促使尖周病变的愈合。根管预备是根管治疗极为关键的中心环节。根管预备的过程中可能将扩孔钻、根管锉、倒钩髓针、光滑髓针等根管器械折断在根管内，堵塞管腔而使治疗不能顺利进行。本文就1994～1998年间我院部分牙体牙髓进修医师发生的75例根管器械折断的原因进行分析，提出处理方法和预防措施，以防范断械事故发生。
临床资料
一、一般情况
本文中2869例根管治疗病例均采用逐步后退法(Step-back technique)预备根管［1］。根管器械发生折断的75例，断械发生率为2.61%。75例患者的年龄在15～65岁之间。其中男性为39例，女性为36例。
二、断械的种类及部位
断械的种类及部位见表1～3。
表1器械折断的种类
表2器械折断的牙位
表3器械折断于根管的部位
三、断械的处理及预后［2］
断械后拍摄X光牙片。在老师指导下，根据患牙显示断械所在根管的不同区段分别采用相应的方法处理。断于根管上1/3区段内，露在根管口外的断端较长的7例断械用眼科镊取出；余下11例和断于中1/3区段直根管内的15例断械，则用根管口扩大针沿根管走向形成旁道，再用H锉或倒钩髓针取出；断于中1/3区段弯根管内的28例和下1/3区段的14例断械均未能取出，经根管严密封药消毒1～2周后，前者改作塑化治疗，后者在上、中区段根管完成根充。经3～6个月的临床观察，断械未取出的多数病例无临床症状，仅有6例根尖周病变未能控制，其中4例行根尖切除术并做倒充填，预后良好，另2例应患者要求拔除患牙。
讨论
一、器械折断的发生率
根管内器械折断阻塞管腔是根管治疗不能顺利进行的主要原因。断械常见于初学者和操作不熟练的临床医师。据Crump1970年的调查报告，8500例根管治疗发生断械的为178例，断械发生率为2.09%。本文断械发生率为2.61.，略高于Crump所报告的断械发生率。
二、断械的原因［3～6］
1.术者没有仔细参阅X光牙片，没有借助牙片结合患牙的临床实际准确了解髓腔形态，没有弄清根管确切的数目、走向、粗细及弯曲程度盲目地预备根管是导致断械的原因之一。磨牙位于口腔的后端，髓腔形态复杂多变。X光牙片显示磨牙根管上1/3区段与牙合平面呈60°甚至小于45°的交角；下磨牙近中根管及上磨牙近中颊根管较细且弯曲，往往呈C形、L形或S形弯曲，因操作不便、根管形态复杂，磨牙根管预备时器械更易折断。本文磨牙根管断械64例，占断械总数85.3%。上磨牙近颊根管及下磨牙近中根管断械51例，占断械总数的68%。
2.根管器械是有一定强度和韧性的精细的金属手术器械。在根管预备时利用扩孔钻和根管锉工作端锐利的尖、刃扩锉管壁，逐步去除感染的牙本质。根管器械尤其是扩孔钻及根管锉经反复使用，工作端逐渐损耗变钝。器械过度频繁使用会产生金属疲劳，工作端出现变形和裂痕。受损器械再度使用其工作端极易折断。本文报告中扩孔钻、根管锉及电动扩孔钻折断器械占折断总数的90.7%，可见器械过度重复使用与断械有很大关系。
3.根管预备是根管治疗过程中关键而细致的技术环节。进入临床治疗前进修医师虽然经过十天左右离体牙根管治疗强化培训，但短期内不可能完全掌握逐步后退法的技术要领。在临床治疗时术者有时急于求成或注意力不够集中；有时没有依照按器械序号顺次扩锉，逐步扩大管腔正确程序预备根管；使用扩孔钻和根管锉时可能出现用力方向不正确或用力过大、过急等不规范操作。这些都有可能把器械折断在根管内，尤其在弯曲根管内更容易折断。
三、断械的预防
1.X光片能够显示患牙的髓腔形态，为术者显示无法直接目视的根管平面影象，为根管治疗提供重要参照依据。术者在根管预备时必需仔细认真地参阅X光牙片。因为技术上的局限，X光牙片仅显现患牙的二维平面图象，不能全面精确地显现髓腔三维立体的真实形态。所以术者还应借助精细的触觉感受和空间定位能力核实牙片所示图象，尽可能准确地判明髓腔的实际状况，最大限度地减少根管预备的盲目性，降低断械率。
2.根管器械精细易损，过度重复使用会产生金属疲劳和出现断裂。有学者用扫描电镜对预备离体牙根管的根管锉进行观察，发现锉的刃部其锋利程度随预备牙数的增多而下降，且出现变形和裂纹。继续使用受损的器械，断械的可能性随之增加，小序号器械更易折断。Messing［7］(1988)认为8#～25#器械只能用1-2次，30#～50#器械可用2次。应当限制根管器械重复使用的次数；使用时应仔细检查，将受损、变形器械立即更换。这将有利于预防根管器械折断。
3.严格的离体牙根管预备的专业技术培训，熟练掌握根管治疗的基本程序和要领；在临床实践中不断提高根管预备的技巧，领会其精髓是合格的牙体牙髓专科医师的必由之路。提高专业素质是减少断械等失误的根本措施。治疗中必须严格遵循按器械序号由细到粗逐步扩锉，扩、锉及冲洗交替进行的基本程序循序渐进。不按器械序列跳号扩锉是危险的，每次扩锉管壁的厚度超过5mm以上都有可能出现断械，小序号器械折断的危险性更大。Cormire［8］(1988)认为同序号而生产厂家不同的同类型器械的工作端的直径不完全一致，并建议不同厂家的同类型器械不能混合使用，以避免造成实际上的跳号。正确规范的操作是预防断械的重要措施。使用扩孔钻时术者应向水平方向用力顺时针旋转钻柄，使钻在根管内旋转向前推进；使用根管锉时应向根管口方向反复提拉锉平管腔壁。向根尖孔垂直加压强力深入，根管器械易折断。弯曲根管的中下区段是断械的高发部位。扩大该处根管时，器械每次旋转幅度不宜过大，旋转频率不宜过快。否则当器械与管壁的摩擦阻力大于器械自身的刚性时器械会折断。当扩锉出现滞针时应用冲洗液浸润根管，轻微旋转提拉，缓慢小心抽出器械。若反时针强力旋转器械，工作端则易扭曲变形以致折断。回旋手机P、G型钻的转速应控制在2000rpm以内，且仅用于扩大根管口。
4.断械的处理：本文仅取出上1/3区段及中1/3区段直根管内的断械。曾尝试取出离体牙根管弯曲处及近根尖部的断械，由于操作困难，制备根管旁道时管壁易侧穿而未取出。目前国内外已有超声根管仪取出根管断械［9］。方法是先用15号手用扩孔钻在断械与管间形成1～1.5mm通道，然后用15或25号超声扩孔锉放入通道，再将仪器开至最大档并轻轻上下移动锉，其移动度在1mm之内且用冲洗液持续冲洗，断械松动随冲洗液流出或被锉带出。此外，国外已有专门的根管内异物取出装置用于临床，据报道该方法安全有效。
变异干髓术治疗乳磨牙根尖炎的疗效分析
变异干髓术是将干髓术的适应范围扩大到用以治疗根尖炎的一种方法。儿童乳磨牙急、慢性根尖炎是口腔科的多发病和常见病。乳磨牙体积小、髓腔大、根尖孔宽大,而且又属于暂时牙列,由于儿童的特殊心理和生理特点,所以对乳磨牙的保守治疗,至关重要。本科自1995～2002 年间,对采用变异干髓术治疗乳磨牙根尖炎的患者进行了统计, 经6个月～1 年的临床复诊观察,治疗效果良好,现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料本科7 年来共收治乳磨牙根尖炎患者122人,患牙165 颗。其中急性根尖炎35 颗,慢性根尖炎130 颗;上颌乳磨牙52 颗, 下颌乳磨牙113 颗。年龄均为4～8 周岁。
1. 2 操作方法首先作者对初诊患者耐心做好思想工作,得到患儿的信任, 经过仔细检查, 明确诊断后, 在取得患者及家属的配合下, 除尽龋坏的牙体组织, 清理髓腔, 用扩大针扩大根管,清除根管内残余的病变根髓和炎症渗出物,然后用3 %双氧水和生理盐水交替冲洗根管,用樟脑酚棉捻条开放,适当配合抗生素全身用药。2～3d 复诊,如有症状,继续根管换药开放。如无症状、无叩痛,即除去根管内棉捻条,冲洗、吹干、根管内置FC棉捻条,用丁香油粘固粉暂封。5～7d 复诊, 除去根管内棉捻条, 于根管口放置干髓糊剂, 再用磷酸锌粘固粉充填完毕。
2 结果
采取变异干髓术治疗后, 经过6 个月～1 年的复诊检查, 126 颗乳磨牙无瘘管出现,无松动,咀嚼功能良好; 39 颗瘘管形成、叩痛明显,予以拆除充填。有效率为76 %。
3 讨论
乳磨牙龋病, 由于患儿不可能主动提出治疗, 父母又不太重视, 一旦出现疼痛, 已经发展到根尖炎, 根尖炎治疗比较复杂,疗程长、工作量大,按照正规的根管治疗,患儿及其家属均不易接受,而且乳磨牙最终还是被恒牙替代。作者认为,变异干髓术虽然目前有相当一部分学者并不主张,教科书上也只是略微一提,但临床应用却相当普遍,有关这方面的理论性报道也极少见。为了保证有效的成分含量,应尽量使用新调制的干髓剂; 其次在操作过程中, 要注意隔湿、消毒、无菌操作,而且动作要快,力争数分钟内完成充填,因为时间一长,患儿就不能配合,影响治疗效果。作者根据多年的临床观察, 变异干髓术操作简单, 复诊次数少, 远期疗效要求不高, 容易取得患儿的配合, 这对保护儿童牙齿健康,恢复咀嚼功能,是比较理想的方法之一。
参考文献
1 王晓玲,田欣. 变异干髓法治疗儿童乳磨牙根尖炎的临床观察.现代口腔医学杂志,1994 ,8 :186.
2 北京医学院口腔系主编. 口腔病防治学. 北京:人民卫生出版社,1974. 106～107.
3 四川医学院主编. 口腔内科学. 北京:人民卫生出版社,1980.128～131.
4 沈佩明. 干髓术失败原因及处理体会. 口腔医学,2000 ,20(4) :214～215.
5 安峰,刘春秀. 干髓术失败216 例分析. 现代口腔医学杂志,2000 ,14(1) :70.