根管治疗和正畸冲突么。
牙齿是人体中最硬也是最重要的器官，要想吃得好，发音好，面形好，都离不开牙齿的功能。牙齿是我们健康长寿的前提条件之一，所以我们不能忽视平日的爱牙护牙工作。小编帮大家整理了根管治疗的细节处理方法和经验及根管测量预备”，敬请阅读，希望能给大家提供一些帮助！
根管治疗的细节处理方法和经验及根管测量预备一体机的现场使用体验讲座
讲座报名通知书
讲座日期：2011年07月15日
讲座主题：根管治疗的细节处理方法和经验及根管测量预备一体机的现场使用体验
主讲人：北京大学口腔医院门诊部赵奇教授
主办方：上海市第十人民医院口腔医疗保健中心
演讲题目：根管治疗之若干问题
讲座地点：上海市第十人民医院口腔医疗保健中心
讲座地址：上海市闸北区延长中路299号
交通路线：地铁一号线北延伸段延长路站3、4号出口公交741 944 959路童家浜站，公交937 858 876共和新路站，公交95 916 253 722 46 912 518 849 路闸北公园站
讲座流程：
8:00-11:00 赵奇教授的《根管治疗之若干问题》的演讲
11:00-12:00 根管测量预备一体机的使用及功能介绍
12:00-13:00 午饭及休息
13:00-16:00 根管测量预备一体机的现场体验&赵奇教授的互动答疑
特别提示：由于另安排了现场体验的活动，故请各位医生在报名参加听课的同时，注明是否参加现场体验。承办方将把所有报名参加现场体验的医生进行分组，以确保每位体验的医生都有充分的时间进行器械操作。每小组体验使用时间为1小时，轮流进行使用体验。同时会安排专人对医生的体验使用进行现场指导。在小组进行使用体验时，其他等候的医生与赵奇教授进行互动答疑。
报名截止日期：2011年7月8日（限前50位报名参加者）
收费及注意事项：本学习班的收费金额为叁百元整，由主办方发放二类学分，人数限定50位，以回执报名日期先后为准。
学习班提供工作午餐。
学习班将进行现场收费并提供发票。
另参加者往返路费及住宿费用需自理。
回执
姓名： 工作单位：
请在确定参加的培训项目前打钩：
□ 参加赵奇教授的《根管治疗之若干问题》的讲演
□ 参加根管测量预备一体机的现场使用体验
备注：请接到此通知并确定参加此次培训的牙医，务必认真阅读通知内容，并仔细填写回执。务必于2011年7月8日前将回执通过邮寄、快递、电邮或传真任一方式进行报名。
邮寄地址：上海市松江区新桥镇新效路180号
牙科吧延伸阅读
根管治疗操作时细节处理
根管治疗操作时细节处理
1、术前x线片（自我保护）
2、根纵裂，无法RCT治疗，只能选择拔牙。X线片显示根管异常；
3、对于X线片仔细判断。例如：牙周膜影响和牙根重叠，误认为是根纵裂，需仔细探查 ；
一、冠方通路建立-定位根管口
去净修复体和龋坏组织：确保剩余牙体组织可修复。
对于剩余的的牙体和修复体是否需要完全去除需要判断是否影响治疗，有时可不去净；
根管治疗后需注意——调颌非常重要。可以建立稳定的标志点（例如根管长度的测量标志点）
二、不破坏髓底解剖结构：
有穿髓点的从穿髓点处进入。没有看见穿髓点的从最大根管口出进入；
髓室底相当于釉牙骨质界交界处（呈现半透明磨砂玻璃样）
考虑牙根遗漏的可能性；
1.牙根牙周膜间隙复杂；
2.根管下端明显变细；
3.诊断丝不在根管中央；
但是避免过度寻找根管导致底穿或者侧穿；
寻找根管有1趋同性2双侧性；
如左上有MB2，则一般右上也有MB2 ；
三、探查根管通畅
先用小号锉，可用预弯锉的方法预弯（轴向向心力偏向）
注意临床上钙化根管其实比较少，可以用G型钻先打开根管口，再用EDTA润滑根管。
还有医生应该注意避免医源性感染：确保稳的支点，防止手滑；
根管预备一定要注意回锉，冲洗必须干净，防止污染层推向根尖，引起扩锉后疼痛；
根管充填时，试主尖必须拍X线片，注意回抽，感觉一下根尖是否有卡抱感；
在使用机扩后，建议选择大一号选择小一锥度的牙胶尖。
根管治疗根尖区预备：临床原理及方法
根管治疗根尖区预备：临床原理及方法
根管治疗时最常遇到的问题是如何确定根尖区主尖的尺寸（MAD）。本质是，医生希望知道根尖区已经预备的很充分，何时可以开始充填。另外，医生也希望知道 不同的根管解剖结构对确定MAD的影响。也就是说，上颌第一双尖牙颊根是否应该预备到和下颌磨牙远中根管同样的尺寸。本文试图解答这些问题，并提供一些临 床上可行的，有文献支持的方法来确定MAD。
确定理想的MAD应该考虑以下几点:
1、文献推荐
2、在进行根尖区预备扩大时，避免发生医源性损伤
3、方法必须可靠、安全。
我们将按照以上顺序来谈这个问题。
文献的推荐
良好的MAD意味着根尖狭窄区四周的牙本质被切削掉。良好、充分的MAD和小尺寸的根尖区预备相比有以下优点：更利于冲洗、更便于清理碎屑、更利于主牙胶尖充填就位。文献的共识是：更充分的MAD更利于获得一个更清洁的根管。
扩大预备根尖区时避免医源性损伤
在谈具体方法之前，必须考虑到以下几种原则：
1、 最终根管形态需要有一定锥度。根尖狭窄区必须保持位置和尺寸不变。根尖狭窄区是阻断细菌、牙髓、冲洗液、糊剂和根充物的屏障。根管位置不能改变，只是尺寸 有所扩大。锥度和MAD应该恰当，便于冲洗和充填。实现这些目标的同时，要避免医源性损伤。很重要的一点是，实现充分的MAD和保持根尖狭窄区不受影响是 可行的，也是必须的。充分的MAD意味着将根管向根尖充分预备直到根尖狭窄区（但不影响根尖狭窄区）。
2、根管机械预备是一种清理根管的方法，但同时必须结合根管冲洗。文献证实，根管冲洗可以大大减少根管内的细菌数量。有效根管冲洗的方法有：加热冲洗液；去除玷污层；交替使用EDTA和抗菌溶液；超声荡洗；冲洗液用量、浓度和次数要充分。
3、建立根管直线通道，便于机用镍钛器械和手用K锉能够顺畅的进入根管而不损伤根管壁。去除所有的解剖结构上的阻碍性因素。根管口下方进行根管预备时，需要去除颈部的牙本质三角结构。
4、整个根管预备过程中都要注意进行根尖疏通。根尖不疏通会引起医源性损伤，且根管清理和成形效果不佳。应该用小号手用不锈钢锉进行有效根尖疏通。注意预 弯手用不锈钢锉，最好用SybronEndo公司的EndoBender预弯器进行预弯。预弯和经过修整的手用不锈钢锉特别适用于进行根管疏通。
5、我们将手用不锈钢锉安装在M4安全手机（SybronEndo）将根管疏通至工作长度。（图4）M4回旋手机安全、高效、省时、避免手部疲劳。这种方 法不易折断器械。如果手用不锈钢器械距离根尖狭窄还有1-2mm，且锉的尺寸是10号或更小，不会发生根管偏移。M4安全手机顺时针、逆时针交替旋转30 度。不能使用M4手机将手用锉疏通根管至根管全部工作长度，也不能用于穿通钙化根管。应该使用预弯的手用锉疏通至根管全长后，才使用M4手机驱动手用不锈 钢锉进行根管预备。
6、应该根据根管解剖形态确定适当的预备后根管锥度。复杂根管锥度应该预备的小些。对于机用镍钛器械而言，不同的系统在预备大锥度根管方面能力不一。磨削 成形的器械与扭转成形的器械（TF, SybronEndo; Figs. 1–3）相比弹性差，易折断。了解不同的系统能够将根管预备到什么锥度对于决定最终根管预备锥度、器械使用顺序和是否需要进行根管口敞开都至关重要。在复 杂根管中预备大锥度根管需要小心发生根管侧穿。过度预备根管会让根管脆弱，发生根折。
7、在最终根管冲洗、切削、充填的止点确定方面，不同的医生看法不一。不管是死髓还是活 髓牙，我都将根尖狭窄区作为止点，同时确保根尖疏通。可以综合多种信息来确定根尖止点。例如，医生可以从术前片预估初始工作长度，并结合K锉的手感来确 定。此外，如果根管是通畅的，并初步预备，可以通过纸尖尖部的出血点来确定。这些方法结合根管长度电测试，可以准确确定根尖狭窄区。当根管扩大后，工作长 度会变短，这取决于根管的长度和弯曲度。因此，需要频繁确定工作长度，避免器械超出根尖孔。
8、根管器械预备顺序各不相同，这取决于医生习惯、根管形态和使用的镍钛锉系统。使用机用镍钛器械时，有两种主要的根管预备目标，“基础预备”（使用25 号.06或.08锥度器械预备到工作长度），和“扩大预备”（将MAD扩大到大于25号）。需要注意的是：据文献报道，根尖狭窄区初始尺寸平均而言 在.28mm左右。根尖区预备小于这个尺寸，意味着可能根尖区有部分区域没有充分预备，导致根管清理不充分。
Crown-down技术意味着根管预备从较大的锥度和根尖尺寸器械开始，器械锥度和根尖尺寸逐步减小。每个器械都比上一支器械向根尖方向更深入的预备。
以上是“基础预备”，然后医生进行“扩大预备”。通常采用后退预备的顺序进行扩大预备。扩大预备时，医生从小号锉预备到大号锉。例如，基础预备时，根管预 备到.06/25号，然后使用30号、35号和40号锉。可以使用稍小锥度的机用镍钛器械开始进行扩大预备，这样器械进入根管更容易。如基础预备时根管 是.06锥度，那么可以用.04锥度的锉进行扩大预备。这样.04锥度的锉只切割根管根尖部分区域。如果医生使用.08锥度TF预备成形根管，那么可以使 用.06和.04锥度的TF进行根尖扩大预备。
根尖扩大预备快速、高效。这些附加步骤，仅需医生将更大号数的锉插入根管至工作长度，并适当冲洗和回锉。然后，再插入更大号数的锉，直到获得理想的MAD。扩大预备的顺序下文将详述。
9、在进行扩大预备的时候，不同的机用镍钛系统有各自的局限性和优势。有些系统切割效率高，有些更有弹性，有些系统能够预备到更大的MAD，有些则不行。 有些系统无法获得充分的MAD。如，有些系统没有大于40号的锉。有些锉太坚硬，只能在直根管中使用，不适合将弯根管预备到较大直径。要了解各个系统这方 面的能力，需要现在离体牙上进行练习。
有不同的临床方法来建立更大的MAD。TF是一种有效的、值得推荐的选择。它适用于基础预备和扩大预备。TF有不同的锥度和尺寸选择。可以通过搭配这些锉，几乎可以在所有的牙齿根管中进行预备，而不受根管弯曲度的影响。
TF和其他磨削成型的机用镍钛器械有本质的差别，TF不会破坏金属的颗粒结构。扭转的镍钛器械能够产生切削沟槽，为了扭转镍钛器械，金属必须从奥氏体晶体 象构象（CPC）转变为菱面体（R）晶体象构象。R象是奥氏体和马氏体之间的中间型CPC，奥氏体是镍钛处于休息状态时的CPC，而马氏体是当有压力施加 给镍钛时的CPC。镍钛在受到压力能够弯曲就是转换为马氏体转化的结果，这一转换重新排列了CPC的原子，使金属表现出超强的弹性。当镍钛达到弹性极限之 前，金属能够恢复为初始的形状。达到弹性极限之后，如果金属继续受压，就会变形并处于塑性形变的功能范围，不能恢复为初始的形态。对于磨削成型的机用镍钛 锉，变形是丢弃器械的明显指证。TF比磨削成型的镍钛锉拥有更广的塑性形变范围，因此如果TF的沟槽发生了一定的变形（螺纹松解），TF仍然可以使用。 TF的螺纹松解并不是像磨削成型的机用镍钛器械那样是立即丢弃的指征。
TF在制作的过程中没有破坏金属的颗粒结构，在其表面或切削刀刃处没有金属磨削造成的表面不完整。这种表面的不完整和缺陷是发生循环疲劳和扭转压力时器械最容易折断的部位。没有这种缺陷部分地解释了TF的临床能力。
扭转成型的器械
TF和传统的机用镍钛器械相比具有很多优点，因为它没有受到磨削成型锉的局限性。其特性如下：
1、TF可以通过一根或不超过两根锉针完成所遇到的90%临床病例的基础预备，最常用的单根锉针基础预备是.08/25，当使用两根锉针时，最常用的依次是.08和.06。
2、TF可以预备出比磨削型机用镍钛锉更大的锥度，例如使用磨削型机用镍钛锉，最常见的预备锥度是.06，当使用TF时，可以轻松安全将根管预备到.08 和 .10的锥度，并保证该根管没有发生穿孔的危险，或者即使如此大的锥度，也不会过多地去除牙本质而引发根折。对于更粗大的根管，例如上颌磨牙的腭侧根管， 根尖通常会被预备成.10的锥度。对于中等的根管，根尖通常被预备为.08的
锥度（例如下颌磨牙的近中根）。对于细小、弯曲、高度钙化的复杂根管，根尖通常可以预备为.06的锥度。
锥度为.12的TF通常用于打开根管口而不需到达根尖。.04的TF用于细小根管（已经建立了顺畅通道的），进行初步的、轻微的根管扩大有助于随后的成 形。举例而言，如果已经建立了顺畅的通道而根管非常复杂，可以先使用.04的TF进行轻微的扩大，令随后的成形更加高效并减少锉针折断的风险。
3、TF和磨削型的镍钛锉相比，在预备根管时需要插入的次数更少。通常，TF锉只需要插入3－4次就能够达到根尖，完成根管的基础预备。
4、如果事先在离体牙上充分练习，医生达到相同的预备任务需要使用的TF器械数量和插入的次数都将减少。基本上，需要使用两根TF锉完成基础预备的病例现在可能只需要一根，需要使用TF器械插入4－5次的可能只需要3－4次。
使用扭转成型的器械进行根管预备，获得扩大的根尖区主尖（MAD）尺寸。
在治疗的基础预备阶段，TF采用crowns down技术（如前所述），从较大锥度过渡到较小锥度。为了预备出更大的MADs，则采用逐步后退法，从较小的根尖尺寸向更大的根尖尺寸过渡。具体过程的详细步骤如下所述。
1、 在达到直线通路和清除了颈部的牙本质三角之后，就完成了根管口的塑形。在进行根管口塑形时请记住，无论根管口预备时的初始尺寸是多少，根管塑形最终完成时 的锥度必须在根管内保持连续。因此，对于粗大简单的根管（如上颌磨牙的腭侧根管），进入冠部三分之一的第一根锉针通常是.10TF。对于复杂程度中等的根 管（如下颌磨牙的近中根），.08是进入根管的第一根锉。对于高度复杂的根管，例如下前牙，根管高度弯曲和钙化的根管，使用的第一根锉应该是.06的 TF。
如果医生之后想使用TF锉预备出更大的锥度，那么在使用初始锉针进行预备时可以远离根分叉的地方，换句话说就是朝向牙本质最厚的方向预备。同样值得注意的 是即使开始预备的锥度较小，也可以在之后预备出更大的锥度。但是，根管一旦塑形，锥度是不可能变小的。因此，在最初进行根管锥度的预备时，相对保守总是安 全的，牙本质总是可以去除的，但是却不可能补回来。
2、 使用手用K锉将根管疏通到预期的工作长度并建立顺畅的通道，最理想的是使用如上所述的M4手机。
3、 当第一根手用K锉达到预期的工作长度时，使用电子根尖定位仪获得实际的工作长度。
4、 使用TF从大锥度向小锥度逐步深入前进，直至完成基础预备。根据需要预备牙根类型，第一根进入根管的TF锉在很多情况下可以是在进行MAD扩大预备之前完 成基础预备的最后一根锉针。例如，对于很多根管，.08TF可以是使用逐步深入前进法反复插入预备根管（在每次插入之间进行冲洗和疏通）达到根尖的单锉针 技术。如果不使用过度的压力的话在无压力的情况下，单根TF锉就不能在连续的插入预备时向根尖方向深入，那么可以随后使用下一个锥度较小的锉针以完成基本 预备。例如，较粗大的根管可以使用.10和.08作为双锉针技术，而.08和.06可以用于更加复杂的根管。值得注意的是当.06TF先到达根尖时，如果 需要，通常可以接着使用.08TF以预备更大的锥度。
TF在手机上使用时转速为900rpm，关闭转矩控制。应被动地插入并在完成一次连续可控的切削动作后拉出，一旦遇到阻力就将锉针拉出，冲洗根管，并在 TF再次插入后重新冲洗、疏通。如果使用这里推荐的这种温和、被动的手法，TF可以使用大约2－3颗牙齿。不建议在根管内上下抽提TF，或点啄式使用。锉 针应该打开旋转后进入根管。
5、 当.08/25 或 .06/25的TF达到实际的工作长度时，医生可以对根尖进行测量，这是估计根尖孔原始尺寸以指导最终预备的MAD的简单方法。例如，如果25号不锈钢手 用K锉在轻轻加压的情况下不会穿通或超出实际的工作长度，可以将其作为根尖狭窄区和测量根尖的初始直径。在这个临床病例中，如果25号手用K锉卡在根尖， 则可以将根管预备到比卡在实际工作长度的初始锉大3－4个号的尺寸。在这个例子中，如果25号HKF锉卡在实际工作长度，则可以使用.06/30 和 .04/40进行后续的预备。
正如前面介绍的原理所述，.06 和 .04这种较小的锥度插入.08的锥度时将仅在锉针的尖端进行切削。如果医生想使用另一套个器械系统预备出更粗大的MADs（K3, SybronEndo; LSX instruments, Lightspeed, Discus Dental），将小锥度的器械插入大锥度时的原理是一样的。
6、 TF预备之后可以充入主尖进行封闭。虽然有很多方法可以选择主尖适合已有的预备，专家们通常倾向的理念是选一个通用的主尖，然后将其修剪至适合特定的根 管。这个通用的主尖是.06/20，它将被修剪为适合根尖的尺寸。例如，.06/20从尖端向后5mm处的尺寸是50，当预备的MAD是50号时， 将.06/20的尖端剪掉5mm就所需要的适合的主尖。其隐含的数学原理很简单：.06/20主尖尖端向后1mm的直径是26mm，向后2mm的直径是 32mm，向后3mm的直径是38mm，向后4mm的直径是44mm，向后5mm的直径就是之前提到的50mm。其他通常使用的主尖可以按照同样的方法进 行修剪的是FM和M尺寸。
我们使用RealSeal (SybronEndo)进行充填(图. 5 和 6)。RealSeal是一种聚酯合成的聚合体，能够粘结充填体和根管壁，在体内和体外的检测中都能够显著减少根管空隙的渗漏。此外如果不选用主 尖，RealSeal也可以作为充填物使用。（图7a和b）
本文介绍了关于扩大MADs的原理和预备方法的临床相关讨论，终点是建立通路，选择正确的锥度以适合牙根解剖和预备更大MADs的临床意义，并且在此过程中没有发生医源性损害的危险。
根管治疗的细节分析
根管治疗的细节分析
有句话说得好：细节决定成败。现在很多医师在进行根管治疗时对细节把握不到位，总是按照自己的习惯进行操作，这很可能造成根管治疗不充分、不彻底。因此，我们强调应认真对待每一次治疗和操作，尽最大可能创建和谐的根管治疗环境，因为每一次治疗都是一个案例，每一次操作都要避免造成伤害，甚至每一次完成都要准备“应诉”。
根管治疗技巧提示
根管解剖的提示
根管形态大多不规则，可称之为一个系统，错综复杂。
图1 根管横断面形态
打个比方，根管横断面形态就如同人的眼睛，分“黑眼球”、“白眼球”以及“眼角”区(图1)。很多医师在进行根管治疗时，只预备了“黑眼球”的位置，而“白眼球”、“眼角”区未行预备，致使根管治疗不彻底而后续出现问题。实际上，根管形态大多非圆形，而是扁圆形，且在不同水平的断面，形态亦可能不同，这对器械造成一定的挑战。因此，在根管治疗时，医师应该在脑海中出现根管横断面的“眼睛”形状，在主要通道预备好后，不要忘记使用镍钛锉或超声器械将根管的边角清扫干净，有时还要辅助使用EDTA等行化学预备。在此强调一点，关于根尖孔的位置，实际上其一般不在解剖学上的牙根顶端，而在一旁，如果根充后行影像学检查发现根充材料与根尖平齐，则大多为超填。
图2 原始管型的4种基本形态
管型的4种基本形态如图2所示，对于扁型根管，存在壁切穿风险和预备死角存在，应予以注意，但若发生器械折断时，也便于形成旁路将分离的器械取出。
根尖片分析
临床上，我们往往借助X线片判断根管充填质量好坏，或推测根尖病变的位置和大小。但要说明的是，X线片只是现象而不是真相。我们只能通过现象推测真相，通过症状推测真相，根尖片并不一定准确，而锥形束CT(CBCT)因为分辨率较高而相对可靠。在CBCT连续断层图像上，如果根管的影像时而清楚，时而模糊，则提示根管形态上下有变，治疗时要注意。根管治疗时，若根尖封闭、根管边角预备不彻底或恰好有侧支根管存在，即使影像学显示根管充填较好，但治疗后，患者远期仍会出现因疼痛再治疗的风险。
器械的选择
每位患者的牙根形态各异，但根管预备一般均从10号器械开始，从小号到大号，逐号扩大，但即便如此，对于某些根管也可能会出现器械横断面递增梯度稍大的问题，马尼公司推出的D锉系统，除了常规梯度型号，还有中间型号可选，方便使用。
对于细小弯曲根管，在充分开髓得到直线通路后，对细小根管根尖探查的器械一般有以下3个要求：细、依从性好、尖端有一定硬度。
较细的有08、10型号器械，其均有国际化标准组织(ISO)标准器械、C或C+锉、D锉等，其中C锉、D锉均是针对ISO器械的改进器械，二者特点如下。
C锉：尖端4mm经过特殊处理，更坚硬，用于刺穿;与K锉相同，横断面为四角形(图3A)，尖端锐利且锥度较大，不容易变形，后段为01锥度;与K锉相比，垂直力传导好，不易弯曲，较硬。因此在根管有弯曲时，C锉应慎用。
图3 10号C锉、D锉横断面形态，A:C锉，B:D锉
D锉：与C锉材质相同，刃更少，切割阻力较小，较柔软，依从性相对好;更顺滑，但切割效率稍低，扩展时需时较多;横截面外形为圆形+直边形(图3B);D锉可用于各种形态根管的预备，尤其在对弯曲的根管预备时，更显优势。
器械折断的考虑
手动和机用扩大器械均可发生折断。
一般扩大器用于穿通根管、探查通路，而根管锉用于扩大根管。有试验研究显示，顺时针扭转扩大器，平均旋转780°可发生器械折断;逆时针扭转，则平均旋转350°即可发生折断。究其原因，扩大器和根管锉均为逆时针扭转成型(从尖端向柄端方向看)，逆时针扭转为紧螺旋，顺时针扭转为解螺旋。因此，在根管治疗时，逆时针旋转后退时更易发生器械折断。此外，根管锉螺旋较扩大器更紧密，操作不慎更易发生折断，应予以注意。
在根管探查时，一般采取的手法是下探提拉，或伴随正旋进手法。根管预备时当使用平衡力法时动作要轻柔，且最好使用新器械。根管预备要求为：根管上段形成便宜形态、接近根尖孔处形成保持形态、根尖孔处应形成抵抗形态(见图4)。
图4 根管预备要求
《根管治疗技术指南》摘读
中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会于2004年讨论并发布了根管治疗技术的操作规范和质量评定标准(讨论稿)。该规范发布后，中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会在广泛征求意见、参考相关专业文献并结合业内对编写技术指南相关要求的基础上，经过反复讨论、补充和修订，形成了《根管治疗技术指南》，2014年5月发表于《中华口腔医学杂志》，供口腔科执业医师规范使用根管治疗系列技术时参考。
在此，我们还是强调“让根管治疗更和谐”，口腔医师应以根管治疗规范化操作指南为参考，一步一步、脚踏实地做好根管治疗。
特别强调其中几点：
①关于疼痛控制，局部麻醉是常用和有效的根管治疗疼痛控制技术，包括神经传导阻滞、骨膜上浸润麻醉、牙周膜麻醉和髓腔麻醉。在注射麻药进针时，应先推注再进针，边推注边进针，以最大程度降低患者疼痛感。
②关于牙体预备，去净龋坏组织和冠部不良修复体，适当磨低高陡及薄弱的牙尖，防止治疗过程中牙齿劈裂。
③关于冠方封闭，在两次就诊的间隔需使用可靠的封闭性材料对髓腔进行暂时充填。对于暂封物易脱落的情况，建议使用玻璃离子水门汀或复合树脂材料。
④关于根管冲洗，应既有清洗作用也有消毒作用。需防止器械和冲洗液超出根尖孔，并避免刺激根尖周组织。常用的冲洗剂有0.5%~5.25%次氯酸钠及0.2%~2%氯己定等。
小贴士：根充糊剂常用的有Vitapex和MTA等
Vitapex
Vitapex根充糊剂由碘仿、氢氧化钙、聚硅氧烷油成分组成。其中碘仿和氢氧化钙是活性成份，碘仿有X线阻射性，可以观察其充填情况和日后观察变化，同时具有防腐性能;氢氧化钙具有抗菌和抑菌性，可以促进根尖部的牙骨质增生，诱导根尖部硬组织继续发育形成;聚硅氧烷油是赋形剂，可以使材料易于到达理想部位而发挥作用;药物送处根尖孔可以较快地吸收。糊剂具有强碱性和钙离子效应，可以直接杀菌和抑菌，促进碱性磷酸酶的活性，促进成骨细胞的分化形成，无症状的观察时间为3个月。
MTA(三氧化物矿物聚合物)
MTA根充糊剂主要成分为铝酸三钙、硅酸三钙、硅酸二钙、氧化硅、氧化钙、氧化铋、二水硫酸钙以及一些微量元素。经中子探测微量分析发现钙离子和磷离子组成。在潮湿环境中大约4小时凝固，具有良好的生物相容性、封闭性，能有效的促进根尖硬组织再生，有一定的抗菌性和抑菌性。其可以调节细胞因子的分泌，调节酶活性的表达，促进病变的愈合。但不足之处在于一旦填入硬固后不容易取出。
弯曲根管的预备方法
1. 逐步后退法
为了减少回复力对根管壁的影响，1975年，Weine提出了弯曲根管扩大的逐步后退法，该法用减小根尖部根管预备的直径、敞开根冠段根管的方法，结合预弯器械（扩大根管前，将器械弯制成与根管弯曲一致的形状）、磨除外侧壁的切嵴等措施，来减轻器械对弯曲根管根尖段外侧壁的牙本质过度切削。其具体步骤如下：
1) 根尖段（根管下1/3）预备：选择合适的初尖锉。假设初尖锉为10#，工作长度为20mm，根尖段预备顺序应为：10#→15#→10#→20#→15#→25#→20#。每根锉预备的工作长度皆为20mm，每增大1号锉之前，都应用次氯酸钠液与双氧水交替冲洗。一般说来，根尖段预备只需预备至比初尖锉大3号，也就是说只需预备到25#即可，该锉被称作主尖锉。
2) 根中段预备：若主尖锉定为25#，自此，每增大1号器械，插入根管长度减少1mm。如：30#（19mm）→25#（20mm）→35#（18mm）→25#（20mm）→40#（17mm）→25#（20mm）。在减少1mm的工作长度后，都必须用主尖锉插入到原有工作长度，其作用是消除台阶。
3) 根冠段（根管上1/3）预备：用2#G型钻（Gates Glidden drills）和3#G型钻，相当于60和80号锉，扩大根管开口处，使呈漏斗形。
4) 最后，用25号锉，缩短于工作长度，保持已预备的根尖段形态，锉平中﹑上段细微的台阶，达到光滑管壁，疏通根管的目的。
Weine认为根尖段扩大至主尖锉后，没有必要，也不应该再扩大，否则根管强度减弱，会造成根尖部的敞开、侧穿，甚至折裂；按逐步后退法扩大根中段和根上段，使根管呈漏斗形，有利于根管的冲洗和充填。因此它具有一定的优势：①不易造成根尖损伤；②易于将根管中坏死组织和牙本质残屑去除；③不仅简化了根尖段预备的难度，还取得根管较理想的成形，预备后的根管最狭窄处与原根管狭窄处重合，根管上段有足够宽度，并于原根管最宽处重合；④较小的锉（25#以下）韧性好，用于根尖段预备，较大的锉（30#以上），韧性较差，则不强行扩至根尖原有的长度；⑤根管上段敞开，便于牙胶尖和根管充填器插入，在做垂直或侧压充填时，可使用较大压力，由于有根尖基座还能防止超填。
2. 逐步前进法
根管预备时根管内感染物溢出根尖孔一直是一个较难解决的问题，它往往会造成患者治疗后的不适和治愈的延迟。这实际上是所有技术共有的问题。Chapman[5]实验证明锉和扩孔钻都有可能造成根管内容物的外溢。Hession[6]得出了以下结论：①预备根管的操作会引导根管内容物向根尖方向；②当预备器械与根管壁极为密合时经常发生；③如早形成漏斗形的排溢道，则可大大减少这种"活塞式"的根备造成的后果。而逐步前进法则利用此原理大大减少了类似情况的发生。虽然逐步前进法看上去好像违背了常理且易形成穿孔，台阶及根尖拉开，但事实并非如此。
逐步前进法的步骤如下：
1) 确定根管入口长度（radicular access length，简称RAL）并进行预备：RAL包括根管冠方2/3，确定该长度时，首先用35#锉无根尖方压力地探查根管至初遇阻力时测量插入深度。如果深度为16mm或大于之，则可视为RAL以预备完成。若少于16mm，则通过X光片来判断阻力是因根管弯曲还是因根管狭窄造成，若为前者，则视其长度为RAL，若为后者，则用手动根管扩大器械将根管扩大到35#锉无阻力到达16mm为止。最后使用2#，3#G型钻在潮湿根管内完成，且到达RAL无根尖方的压力。
2) 确定临时工作长度（provisional working length，简称PWL）并进行预备：通过X光片可以确定PWL即位于距根尖孔3mm处的工作长度。预备时先将30#锉插入潮湿的根管内至初遇阻力时，不加压的顺时针扩锉两圈，接着是25#锉、20#……根管锉依次插入到根管内直至到达PWL为止，同时应随时用冲洗液荡洗根管。
3) 确定实际工作长度（true working length，简称TWL）：按常规确定TWL，即距根尖孔1mm处。PWL预备完成后，用比PWL最后使用的根管锉小一号的锉插入根管内拍X线片。若插入的根管锉未达到TWL则应依次递减1号根管锉插入根管内，直至到达TWL，并预备和冲洗根管。
4) 第二阶段预备：完成上述三步预备，又称为第一阶段预备后，先用35#锉（比前一阶段预备PWL时大一号）抵达根管内有阻力处，扩锉两圈，之后依次换用递减号的根管锉扩大直至TWL。接下来第三阶段，第四阶段甚至第五阶段，预备过程及技术要点均与第一阶段同。直到根尖预备获得满意效果为止，也就是说最后预备至TWL的锉需比第一阶段的相应锉大三号，或至少为25#锉。
此种方法有四大优势：①从根管的冠方到根尖方向无压力地进行根管器械操作，这样可以减少根管内感染物被挤出根尖孔的危险，从而减少术后反应；②可以避免过早地使根管器械在冠部弯曲，从而避免或减少了这种弯曲使根管根尖部的清创和成形所受到的限制，有利于根管器械的操作，并减少折断机会；③在预备弯曲根管之前无需将器械预弯，因此它可以避免器械的回复力；④避免反复用同一型号的锉在同一深度来回提拉及旋转的不必要操作，从而避免预备弯曲根管时形成台阶。
3. 平衡力法
当根管出现明显弯曲时，逐步后退法根管尖部预备的最大号码较小，仅为25→30号。Green（1958）观察到上颌磨牙颊侧根管和下颌磨牙近中根管在未预备时，距根尖孔1mm处的根管直径为0.22~0.30mm，约相当于标准器械25＃~30＃尖部的直径，扩大根管时如按照根管尖部预备的最大号码比预备前根管直径大2~3个号的基本原则，这些根管至少应扩大到40号才能完全去尽感染物质，达到清理根管的效果。很显然，逐步后退法对弯曲根管的清理效果并不理想。Ram[7]也认为只有当根管直径预备到40号，才能进行有效地冲洗。为了增加根管尖部的预备直径，同时减少回复力对根管壁的不良影响，1985年，Roane提出弯曲根管扩大的平衡力法，也称Roane技术；使用该法预备显著弯曲的根管，当根管尖部预备到45号时，根管的解剖走向可维持不变。
1) 平衡力法的原理[4]
平衡力法源于物理学中作用力与反作用力基本原理。Roane认为通过器械的转动来引导牙本质的抗力来抵抗回复力的作用，使器械在扩大弯曲根管时，维持原根管的解剖走向。牙本质抗力是牙本质的固有特性，同一根管抗力相对稳定，牙本质的抗力一般高于器械的回复力。当三角形的K锉进入弯曲根管后，器械的每一个横截面上有三处与根管壁接触，牙本质抗力通过接触区传向器械中心。回复力是一个矢量，当器械作转动时，其方向和大小始终不变，切嵴则作相应的旋转。只要牙本质抗力大于回复力，回复力的作用就可以避免。另外，配合器械尖部的改良可避免回复力在根管尖部的作用。用K锉在扩大弯曲根管时，回复力沿着杆部传向尖部，使器械尖端过度切削。Roane将尖部磨成圆钝的抛物线形，使尖部无切削作用。改良后的器械称为Flex-R锉，器械尖部称为R尖。
2) 平衡力法的技术要点和步骤
手法为顺时针方向旋转90゜~180゜使器械进入根管，注意不宜超过180゜，以防器械尖部过多地侵入侧壁。逆时针方向旋转360゜（至少应大于120゜）并向下加压切削牙本质，当根管弯曲度较大时，可适当减少转动角度，以免因过度旋转使器械疲劳。接着顺时针方向旋转360゜并向外提拉退出器械。根尖预备的最大号码为40号。值得注意的是器械在插入、切削和退出根管的过程中只能作转动。扩大根管时，应尽量避免锉法的使用。在预备过程中，应反复用次氯酸钠液冲洗，并保持根管湿润状态。
其具体步骤如下：
① 根尖段预备：假设初尖锉为15#锉，工作长度为20mm，K锉预备。预备顺序为15#→20#→25#→30#→35#，每根锉的预备工作长度皆为19.5mm。
② 根冠段的预备：用2#G型钻、3#G型钻、4#G型钻按先后分别以17mm、16mm、15mm预备，使呈漏斗形。
③ 最后，用40#锉及45#锉预备，工作长度为19mm。
根管治疗中根管堵塞的原因和处理办法
如果初尖锉都不能到达根尖的话，是不能用机扩的，那就等于人为造一个根管，没有意思，还容易侧穿。
扩根时使用EDTA作为根管冲洗或作为根管消毒剂封5-7天，可大大提高扩根效率，有效去除沾圬层，对堵塞根管的扩通也很有效。
遇到的问题有1、断针。2、残髓炎。3、根尖周炎。4、根折。5、穿髓底。6、侧穿。7、欠充或超充。8、扩大针进入病人的食道。9，根备.封药后肿痛。
处理：超声根管预备和显微镜根管预备可以解决大部分根管堵塞。
显微镜根管预备可以很直观观察根管情况,很有效，但是费用太贵。
如果根管不太容易扩到位的话，一般都采用机扩，只是在操作是应该注意避免器械折断和超出根尖空。
在某些情况下，比如根管的确很难预备到位，或者患者老年人，这个牙牙周已经不是很好了。还是可以采用干髓术的。
对于其他原因的根管堵塞，则需要别的相应处理。
根管治疗中遇到的问题，根据治疗的程序和病程的发展，可能会有以下这些：
1、去腐、开髓、揭顶
去腐、开髓、揭顶不完全，将造成：封药后封物丢失、遗漏根管
去腐、开髓、揭顶过度：牙体结构破坏过多、髓室侧穿、髓底形态破坏，甚至髓底穿
2、根备
根管口的寻找：找不到根管口，根管口堵塞、钙化，异常根管解剖的存在(MB2、C形根管、等)
拔髓：拔髓不完全：封药后疼痛，甚至有残髓炎(根充又未到位)
根管预备：断针(器械分离)、形成台阶、根管侧穿、根管细小、弯曲、堵塞、钙化，上后牙(上7尤其要小心)预备时，扩挫进入患者的食道气管(严重的并发症啊)、根管预备过大，造成病理性根折
冲洗：皮下气肿(双氧水冲洗)、冲洗时使用暴力
3、封药后肿痛：根备过度、感染出根尖孔，特殊细菌感染，所封药物过多(如FC 过多)、拔髓不完全、遗漏根管(尤其是解剖异常的根管，如：MB2、C形根管、侧切牙的双根管的存在)
4、根充：工作长度标记点丢失、超充、欠充、根充不严密(C形根管尤其要注意)
5、最后充填物有咬合高点：根管治疗后，患牙有隐痛。
6、整个治疗过程中：严格的隔湿、相对无菌的观念
根管不通
应首先明确不通的原因,如果是原来经过塑化治疗的病例,根尖并无明显的问题,可以考虑只根充到扩通的位置,并记录原来塑化治疗的时间和工作长度。
如果一定要扩通，应该
1 .做上段的预敞，以增加手感，但要防止侧穿。
2. 小号器械(最好是8号)预弯.找"粘"的感觉，出现台阶并不可怕。
3. 加大冲洗,如有可能用5%次氯酸钠浸泡5分钟。
4.忌大力旋转扩通。
总而言之，不要把好事变成坏事。
根管预备过程中出现工作长度的丧失，主要的原因：
1、牙本质碎屑堵塞
2、台阶形成
3、器械折断
解决办法：
1、小号器械(8号、10号)，尖端预弯
2、充足的根管冲洗
3、折断器械是另外一个问题了
另外，机用器械对于根管口的打开以及比较直的根管预备的确效率很高，但不能作为阻塞根管的开通方法，尤其是弯曲根管根下1/3的预备。钙化根管的预备方法也是另外一个问题。