根管治疗与牙龈萎缩。
牙齿对人的重要性是不言而喻的，除了我们常知的咬切功能外，牙齿还和发言，面部形状相关。没有牙齿的健康，身体的健康就无从谈起，我们需要从小就建立爱牙、护牙的健康意识。下面是小编为您精选的“现代根管治疗讲座之二·根管预备的方法、问题与对策”，敬请阅读，希望能帮助到有需要的朋友。
第二讲根管预备的方法、问题与对策
根管预备的方法很多，本文着重介绍最常用的3种方法和相关概念，髓腔和根管预备中的问题及相应的预防措施和处理方法。
一、根管预备方法的基本要求
1．根管预备的时机、髓腔预备、工作长度的确定和冲洗见第一讲。
2．初锉(initial file)：从细小根管锉(08#、10#、15#、20#、 25#)开始，能深入达到根尖狭窄处(距X线根尖约1 mm)，又在根尖狭窄处有紧缩感的锉，称为初锉。由于根管冠2／3的阻力存在，如修复性牙本质的形成、根管钙化、弯曲、根尖区根管形态不规则等，初锉并不能完全反映根尖狭窄处的直径。
3．主锉(master apical file，MAF)：根据初锉不同，每个根管预备后达到的主锉不一样，一般比初锉大2-3号，即根尖狭窄区预备后一般要比初锉直径大2-3号。为了便于根管充填，根尖狭窄处应最小扩大至25#。
4．根管锉预弯：预弯的根管锉是寻找根管原始通道，保持根尖狭窄处位置不变，通过钙化根管和肩台等的有效工具。由于X线只反映二维现象，难以表现根管颊舌向和S型弯曲，预弯的细小根管锉的探查能更好地反映根管的弯曲走行。一般是将根管锉尖端3 mm左右弯成钝性的圆滑弧度，采用往返旋转的方式进入和通过弯曲根管。应用预弯的根管锉首先将根管上部作充分的预备和成形，获得足够的弯曲部以上根管宽度，便于预弯的根管锉无障碍到达弯曲部。除平衡力法外，根管锉预弯普遍应用于各种根管预备中。
5．初始预备后进行封药的最小根管预备直径：每次根管处理时，如果进行根管预备，至少要预备到25#，才能有足够的空间，利于用拔髓针和根管荡洗以彻底去除根管内容物，然后进行封药。否则，根管内细菌及碎屑易堆积在根尖区，会造成根尖周的慢性炎症。
6．根管预备后应达到的要求：预备后的根管应具有连续的锥度；根管冠2／3锥度足够，应大于主牙胶的锥度和相应侧压器的锥度。与主锉相应的侧压器应能自如地到达距根尖1-2mm处；根管壁光滑无台阶；根尖区数毫米内无碎屑沉积；保持根管原始的解剖形态；根尖孔位置不变；根尖狭窄区明显，并有明显的停顿 (apical seat)。
二、逐步后退法(step-back technique)
Weine等最早采用逐步后退法。国内外牙科学校均将逐步后退法作为标准的方法教授学生。逐步后退法一般分4步。
1．根尖区预备：首先要探查和确定根尖狭窄处。采用细小的不锈钢锉(08#、10#、15#)，0.02锥度，预弯后往返旋转 2-3次，然后提出；清洁后重复往返旋转，直到预弯的锉插到工作长度。假设初锉为10#，根尖预备顺序为10#-15#-10#- 20#-15#-25#-20#，主锉预备到25#。根管锉预弯、使用润滑剂、足够的冲洗及前一号根管锉的再进入是保持根管通畅的重要因素。
2．逐步后退预备：当根尖区预备完成后，每增大一号锉，插入根管的长度减少1 mm。主锉小于60#，一般做4 mm的后退预备；主锉大于60#，则后退扩大2#。逐步后退时，每次都要用主锉插入到工作长度，维持根管通畅。
3．根管冠部2／3的预备：采用GG钻(1-6#)做冠部2／3的预备，常用GG钻2#、3#、4#。GG钻2#(相当于70#K锉)应达到工作长度的 2／3，或根管弯曲的上部；GG钻3#(相当于90#)比GG钻2#短2-3 mm；GG钻4﹟(相当于110#)只用于根管口部分的成形。
4．根管壁的再修整：用预弯的主锉达到工作长度，插入和提出根管(push-pull)，锉平根管壁上的台阶，使根管壁光滑，并保持根尖区的形态。完成后可用相应的侧压器检查根管预备后的锥度情况。
逐步后退法是最常用的根管预备方法，安全有效，优点很多。但有以下缺点：锉易被卡住；整个锉的切割面均工作，较费力；根尖区易有大量的碎屑堆积，造成根尖部堵塞，或将碎屑推出根尖孔；预备后可能造成根管变直、形成台阶或丧失工作长度。
三、逐步深入法(step-down technique)
1．冠部预备：用裂钻打开髓腔，形成无阻力进入根管口的直线通道。充分冲洗后用08#、10#锉探查根管，用H或K锉15#、20#、25#，预备根管到 16—18 mm，或遇到阻力处，或弯曲部以上。然后用GG钻预备。一般来说，GGl﹟进入根管16-17mm；GG2#14-16 mm，GG3#11—13 mm，逐渐后退2-3mm；GG4#进入根管口下2-3 mm；GG5#、GG6#仅做根管口以上部分预备，便于髓腔与根管口形成直线通道。GG钻进入根管的深度取决于根管的解剖形态和弯曲度;临床医生应根据临床表现、术前X线片及根管探查情况决定根管的预备方法。
2．工作长度的测定，根尖区预备和根管壁再修整的方法与逐步后退法相同。
逐步深入法在锉进入根尖1／3之前，已去除大部分的牙髓、细菌和碎屑等；能获得良好的进入根尖1／3的直线通道；避免冠部2／3的牙本质的阻力，减少根尖部碎屑的堆积；冲洗器和冲洗液能进入更深；减少工作长度的丧失。但也存在一些问题：不注意或过度预备会造成台阶，或牙根中部的穿孔；细小或闭锁根管应先做初始预备才能用逐步深入法；术前X线片要仔细研究，以防过度预备或根管壁侧穿。
四、冠向下预备法(crown-down technique)
冠向下预备法根据外科清创原理，先进行根管冠部的完善预备和清洁，逐步进入根尖区，根尖孔周围的预备和清洁最后进行。
1．根管冠2／3首先预备的优点：①易获得根尖区细微解剖和根尖狭窄区的手感反馈；②利于荡洗液进入根管的深部，冲洗更完善；③便于去除牙本质碎屑和牙本质泥(dentin mud)；④根尖区预备前已去除大部分根管内容物，降低了术后的并发症；⑤便于根管长度的准确测定；⑥有助于预弯的根管锉进入根尖区，减少根尖区堵塞，肩台形成和穿孔的发生。根管冠2／3可采用机械或手工预备方法，但多采用机械预备方法。然而，不注意会造成肩台、根管堵塞、细小的原始根管丧失及器械折断等。
2。GG钻预备法：应用GG钻预备根管冠2／3是有效和快速的方法，被多数临床医生所采用。粗大较直的根管GG钻能一次完成根管冠2／3的预备；而复杂的根管系统可能需要多次重复应用GG钻。
3。旋转机用镍钛器械法：旋转机用镍钛器械是预备根管冠2／3的良好器械，术者可采用Profile 0．04或0．06锥度的根管口成形钻(orifice shaper)；GT旋转锉；ProTaper旋转锉；也可将各种器械结合应用。
4。根尖区预备的要点：根尖区是根管弯曲和分叉的最多发部位，而且直径较细小，因此，根尖区是多数医源性问题 (如：根尖孔移位、根尖区侧穿等)发生的部位。根尖区预备的要点：①探查根尖区：用尖端预弯的细小不锈钢锉探查，获得根尖区的细微解剖信息，如根尖区的直径和弯曲方向等；②保持根尖孔的通畅；③准确工作长度；④保持根尖狭窄处的位置不变和适宜的直径，形成连续的锥度；⑤对于复杂根管，如过度弯曲，多重弯曲，融合或分叉，最好采用手用器械预备，或先用手用器械预备形成良好通道后，再用机用器械进一步预备成型。
五、根管预备过程中发生的问题与对策
1．髓腔预备意外：髓腔预备过程中出现的问题容易发现和处理，不是本文讨论的重点。主要包括髓腔预备不足造成根管口暴露不完善或未暴露，以致遗漏根管；开髓时原修复体破坏如烤瓷冠等；髓腔壁侧穿和髓室底穿孔；开髓时牙冠劈裂，多发生于原有隐裂的牙齿。
2．工作长度的丧失：工作长度丧失是根管预备过程中的常见问题，也是根管预备过程中一系列问题的结果。主要原因为根管堵塞、肩台形成、器械折断及根尖区牙本质碎屑堆积等。此外，止动片的移位、参考点的变化、X线投照角度的不准确及器械使用不当等也需注意。预防原则：恒定参考点，固定止动片位置，恒定X线的投照角度，预弯所有根管锉，注意根管锉的弯曲方向应与根管弯曲一致，预备过程中尽可能保持根管的原始形态，保持足够的冲洗并反复用小号锉通畅根管 (recapitulation)，逐号预备，切忌跳号，当小一号锉充分预备根管后，再换下一号锉。一旦工作长度丧失，应根据不同原因进行相应处理。采用逐步后退法进行根管预备时，工作长度在预备前确定，预备后由于根管冠2／3的充分扩大和弯曲的适度拉直，会有很小部分的工作长度丧失；对于中重度的弯曲根管，根管预备过程中应每扩大 3号，重新确定工作长度，以免造成根管预备过度。
3．根管堵塞：当根管锉不能进入根管全长，到达根尖狭窄处，称为根管堵塞。根管堵塞的原因很多。主要包括根尖区牙本质碎屑、组织碎屑堆积，充填材料堵塞，棉捻、纸捻、折断器械和粘固剂等堵塞。为避免根管堵塞的发生，最好遵循以下预防原则：开髓之前一定去净龋坏组织、无基釉和松动的充填体等；开髓孔预备要充分，特别是有全冠存在时，更要充分扩展；开髓孔的壁应能与根管的中下1／3形成直线，避免器械进入根管时的冠部障碍；大的充填体或全冠开髓时要喷水，避免金属或树脂碎屑的堆积；复诊时应去净髓腔壁上暂封材料；拔髓、根管探查和根管预备均应配合大量冲洗；根管锉再次进入根管应清洁；根管锉不可跳号；反复使用小号的锉通畅根管；根管锉不可过度旋转或用力；预备根管一定要在湿润的条件下进行；为避免异物进入根管，约诊期间暂封要完善。
对于原先通畅的根管在预备过程中不能获得已确定的工作长度，X线片显示诊断丝与根尖狭窄处有一定的距离，根管长度测量仪也显示根管锉未能达到根尖狭窄处，一般可以确定根管出现堵塞。根据堵塞物的不同，采用相应的处理方法，但多数情况下，术者很难知道堵塞物的性质。首先，将堵塞物以上的根管作充分的预备，便于器械无阻力到达堵塞部位，然后采用以下处理方法：①试用预弯10#和15#K锉或扩大器通过堵塞处：将10#、15#K锉尖端3-4 mm弯成45度角，沿堵塞物周缘旋转进入，寻找卡住的感觉。一旦卡住，采用向根尖部旋转和小量提拉的动作，多次反复，逐步通过堵塞部达到工作长度，
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现代根管治疗讲座之三·根管充填的方法、问题和对策
第三讲根管充填的方法、问题和对策
根管充填(以下简称根充) 是根管治疗全过程中又一关键步骤。根充目的是严密封填全根管系统,杜绝再感染。然而到目前为止,没有一种根充方法能完全封闭根管系统,阻止微渗漏的发生, 而且完善的根充必须建立在良好的根管预备的基础上。常用的根充方法有:侧压法、垂直加压法、注射热牙胶技术、热塑牙胶技术等。本文着重讨论临床最常用的侧压法和垂直加压法,以及相关的问题与对策。
一、根管充填的时机
患者的症状和体征、牙髓和根周组织的状况及治疗的复杂程度决定根管治疗的次数和根充的时机。一般认为,患者诊断为急性根尖炎,存在急性症状时,是根充的禁忌证。对于牙髓炎的病例,不管炎症的状态如何,在治疗过程中完全去除了感染的牙髓和完善的根管预备后,在时间允许的条件下,可以一次完成根充。对于牙髓坏死和慢性根尖炎的病例,也可以一次完成根充。但多数研究表明,在根管内封 Ca (OH) 2糊剂1 周后再进行根充有利于根尖病变的愈合和长期疗效。根管内无渗出,用纸捻将根管内完全干燥是根充的前提。对于根尖炎或根尖囊肿,根管内有持续渗出的情况下, 不能即刻进行根充,应在根管内封Ca (OH) 2 糊剂1 周,减低或控制渗出后再行根充。患牙临床检查无异常表现是可行根充的另一项条件。
二、根管充填应达到的标准
理想的根充应是根充材料将根尖区牙本质牙骨质交界处以上的根管三维空间严密封填。临床判断根充的质量只能用X 线根尖片按“恰填”、“差填”和“超填”评定。评定标准包括两方面: ①根充材料与管壁(仅能显示近远中壁) 紧密贴合,管壁无X 线透射影像; ②根充材料应达到根尖区牙本质牙骨质交界处。根据大量离体牙的测量发现:牙本质牙骨质交界处距根尖孔外缘约015～110 mm;根尖孔的位置不一定在牙根最尖处,根尖孔外缘距牙根最尖处(即X 线片的根尖) 约015～110 mm。因此临床上将标准定为根充物应距X线根尖015～210 mm。当上述2 条标准均达到,为“恰填”;当第1 条和(或) 第2 条标准未达到,为“差填”;当第1 条达到但根充物超出根尖孔时,为“超填”;当X 线片显示根充物距X 线根尖仅有1 mm 或115 mm ,而根尖部显示出未被充填根管的透射影像时,为“差填”;当根充物与X 线根尖平齐时,即为超填表现。临床研究证实,根充“恰填”患牙的疗效均优于“差填”和“超填”者。然而,尽管没有足够的证据,一部分学者在采用热牙胶垂直加压技术时,愿意将根充物充填到与X 线根尖平齐或稍微超填(apical puff) 的位置,作为根尖区和侧副根管严密充填的指征。
三、根充材料的选择
牙胶是目前使用最广泛的根充材料,牙胶尖和根充糊剂(sealers) 结合是临床最常用的方法。单纯糊剂根充或银针与糊剂结合根充存在较多问题,是不可取的方法。牙胶尖的主要成分为20 %的牙胶、75 %的氧化锌和少量的蜡、松香、着色剂、抗氧化剂和重金属盐。牙胶尖有标准型和非标准型。标准型牙胶尖与ISO 标准的根管锉有相同的形状和锥度,如0102 、0104 和0106 锥度等,多用于侧压法充填。非标准牙胶尖一般尖端很细,而体部较粗,不同部位有不同的锥度,形状和锥度随型号变化而不同,多用于垂直加压技术或侧压法的副尖。牙胶本身不利于细菌的生长,可直接使用; 如果被污染,将牙胶尖浸入1 %或更高浓度的NaOCl 溶液中1 min ,即可起到灭菌作用。根充糊剂对形成严密根管封闭,包括侧副根管和牙本质小管的封闭具有关键作用。不论是侧压法或垂直加压法,均需结合糊剂使用,糊剂同时具有润滑牙胶的作用,可减小根充时的摩擦力。由于根充糊剂的凝固收缩、在唾液和组织液中的溶解、充填时易产生气泡及难以控制充填深度,单纯使用糊剂根充是不适当的,糊剂必须与牙胶结合应用。根据其主要成分,根充糊剂大致分为4 种:氧化锌基质如Tubliseal、氢氧化钙基质如Sealapex、树脂基质如AH2Plus 和玻璃离子如Ketac2Endo 等。
四、根充方法的选择
侧压法和垂直加压法是经典的根充方法,两者对根充的封闭效果相似,主要根据医生的意愿和习惯来选择。两种方法均需结合根充糊剂使用。对于一些特殊病例最好采用垂直加压法,如:根管内吸收、根尖狭窄处破坏、根尖孔开放、根侧病变需要封闭侧副根管或多根尖孔的封闭等。
五、侧压法技术(lateral condensation)
是目前临床最常用、牙科学校普遍教授的根充方法。适用于绝大多数根管,但对于严重弯曲根管、根管内吸收、根尖孔开放或破坏等有一定难度。一般要求预备后的根管为连续的锥形,并有良好的根尖止点。侧压法的优点:使用器械较少,操作简单,根管封闭效果良好,能有效控制根充牙胶尖的长度,再治疗容易,便于桩核制作。
1. 操作步骤和技术要点:
(1) 主牙胶尖选择:与主锉一致的主牙胶尖能进入根管,比工作长度(work length , WL) 短015 mm , 并在根尖区1～3 mm有紧缩感。否则,应逐次切除牙胶尖尖端015～1 mm ,直到获得合适的长度和紧缩感。然后,用主牙胶尖X线照相进行评价: ①合适的主牙胶尖:比WL 短015 mm ,在根尖区1～3 mm 有紧缩感,根管中下1/ 3 至根管口有侧压的空间。②主牙胶尖不能达到合适的长度:常见原因为根管中下1/ 3 预备后三维形态不足、根尖区牙本质碎屑堆积、肩台存在、根管弯曲及主牙胶尖选择过大等,应进一步进行根管预备或更换主牙胶尖。③主牙胶尖合适,但根管冠 2/ 3 无侧压空间,根充前应重新预备根管。④主牙胶尖超出根尖孔、在根尖区与根管壁不密合或呈弯曲状,说明主牙胶尖过小,应重新选择大号的牙胶尖。
(2) 侧压器的选择和预插:侧压器有带柄(hand spreader)和不带柄(finger spreader) 两种,由不锈钢或镍钛材料制成。规格有ISO 标准的0102 锥度(20 # 、25 # 、30 # 、40 # 、50 # 、60 # ) 和与非标准牙胶尖相应的大锥度侧压器。不带柄侧压器手感明确,便于控制,较带柄侧压器更常用。在根充前应预先试插(prefit) 侧压器;要求侧压器与主锉一致,能自如进入根管,比WL 短1～2 mm;对于弯曲根管应做侧压器预弯或采用镍钛侧压器;侧压器上应有止动片标识,侧压深度为WL 减去1 mm。侧压时力量的大小文献报道差异较大,约为1～3 kg。
(3) 糊剂充填:输送根充糊剂方法很多,如主牙胶尖、螺旋充填器、锉或扩大器、超声锉和光滑髓针等。对于侧压法,根充糊剂应放到WL ,涂满根管壁,而无需充满根管。
(4) 主牙胶尖充填:主牙胶尖蘸满一层根充糊剂,轻轻插入根管到达相应长度(WL 减去015 mm) ,停留20～30 s 使其稳定。此时,由于压力的存在,患者可能有轻微不适,属正常反应,应预先告诉患者。
(5) 侧压和副尖充填:预选的侧压器轻轻旋转垂直插入到相应长度(WL 减去1 mm) ,停留1 min 使主牙胶尖产生形变,旋转90°～180°冠向取出侧压器。副尖蘸上糊剂放到侧压器的深度,副尖大小应与侧压器一致或小一号,逐渐向冠方侧压充填,直到侧压器只能进入根管口下2～3 mm 为止。
(6) 充填完成和髓腔的处理:用加热的垂直加压器、挖匙、小号充填器或专门的加热设备从根管口切除牙胶,用垂直加压器压实根管口牙胶,形成良好的冠部封闭效果。用棉球清除髓腔内的根充糊剂和牙胶,拍X 线片判定根充情况。然后,根据不同情况选择暂封、永久充填或桩核制作。
2. 侧压法根充的问题与对策
(1) 适应证选择时应注意几种特殊情况: ①弯曲根管:事实上,所有的根管都有一定弯曲,侧压法对大多数弯曲根管的充填是适合的。但对于充填严重弯曲和分叉根管有很大困难,侧压器难以进入形成有效的侧压,采用热牙胶垂直加压技术更为可行、有效。②根尖孔未闭合或破坏:对于根尖孔未闭合的病例应进行根尖诱导成形,采用Ca (OH) 2 或MTA 充入根管根尖1/ 3 。如果进行根充,应选择和修剪大号主牙胶尖,以适应根尖区的形态,采用热牙胶垂直加压技术。对于根尖区外吸收、根尖孔破坏、根尖孔预备过度、根尖孔拉开、多根尖孔和根侧病变的病例最好采用热牙胶垂直加压技术。③“C”形根管:多发生于下颌第二磨牙,变异很大,有很多不规则的交通支,首选热牙胶垂直加压技术。
(2) 主牙胶尖不能达到工作长度:主要原因为牙本质碎屑堵塞根尖区,肩台形成,根管锥度不足或连续性差,人造根管形成或弯曲根管变直,WL 丧失,牙胶尖过大或锥度不标准等。处理方法:诊断丝照相确定问题所在,再次用主锉预备根管达根尖区,并大量冲洗。根管重新干燥后,应再次用主牙胶尖确定。
(3) 主牙胶尖无紧缩感:可能的原因:主牙胶尖过小,锥度不良;根管预备锥度不连续,根尖孔移位和变形;根管内牙本质碎屑残留等。处理方法:采用不同的方法改变主牙胶尖尖部的锥度,如使用牙胶尖尺,将过细的牙胶尖每次切去015～1 mm ,化学方法或加热方法。但是根尖区预备到25～40 # ,一般紧缩感不明显,主锉在40 # 以上时紧缩感才较明显。因此,主牙胶尖有无紧缩感不是根充的必要条件。
(4) 根尖区根充物不致密:原因为根尖区欠通畅或锥度不充分,侧压器不能达到根尖部;副牙胶尖未蘸根充糊剂,或长度不够,达不到侧压器所到达的深度,或根尖部过度弯曲;侧压器过大;根充糊剂过多;根尖区过多牙本质碎屑堆积。根据不同原因,采用相应的处理方法。
(5) 侧压器不能达到根尖区:原因有根管的形态和锥度不足,侧压器过大,侧压器未适当预弯等。在根充之前一定要预先试插侧压器,确保能自如进入根管比WL 短1～2mm ,并有足够的侧压空间。
(6) 侧压器带出牙胶尖:原因是糊剂太多,根管干燥不良,主尖过小,根管壁不规则,侧压器进入根管前未擦净糊剂,侧压器过度弯曲变形,在弯曲根管中过度旋转侧压器,在拔出之前侧压器未充分松懈等。
(7) 副牙胶尖不能进入:原因为副尖过大或锥度不良,侧压器太小或侧方压力过小不能形成足够的间隙,根管预备锥度不
根管预备过程中出现的问题与对策
1.髓腔预备意外：髓腔预备过程中出现的问题容易发现和处理。主要包括髓腔预备不充足造成根管口暴露不完善或未暴露，以致遗漏根管；开髓时原修复体破坏如烤瓷冠等；髓腔壁侧穿和髓室底穿孔；开髓时牙冠劈裂，多发生于原有隐裂的牙。 2.工作长度的丧失：工作长度丧失是根管预备中的常见问题，也是根管预备过程中一系列问题的结果。主要原因为根管堵塞、肩台形成、器械折断及根尖区牙本质碎屑堆积等。此外，止动片的移位、参考点的变化、X线投射角度不准确及器械使用不当等也须注意。大庆油田总医院口腔内科黄燕军
预防原则：恒定参考点，固定止动片位置，恒定X线的投照角度，预弯所有根管锉，注意根管锉的弯曲方向应与根管弯曲一致，预备过程中尽可能保持根管的原始形态，保持足够的冲洗并反复用小号锉通畅根管，逐号预备，切忌跳号，当小一号锉充分预备根管后，再换下一号锉。
一旦工作长度丧失，应根据不同原因进行相应处理。采用逐步后退法进行根管预备时，工作长度在预备前确定，预备后由于根管冠2/3的充分扩大和弯曲的适度拉直，会有很小部分的工作长度丧失；对于中重度的弯曲根管，根管预备过程中应每扩大3号，重新确定工作长度，以免造成根管预备过度。
3.根管堵塞：当根管锉不能进入根管全长，到达根尖狭窄处，称为根管堵塞。根管堵塞的原因很多。主要包括根尖区牙本质碎屑、组织碎屑堆积，充填材料堵塞，棉捻、纸捻、折断器械和粘固剂等堵塞。
为避免根管堵塞的发生，最好遵循以下预防原则：开髓之前一定要去净龋坏组织、无基釉和松动的充填体等；开髓孔预备要充分，特别是有全冠存在时，更要充分扩展；开髓孔的壁应能与根管的中下1/3形成直线，避免器械进入根管时的冠部障碍；大的充填体或全冠开髓时要喷水，避免金属或树脂碎屑的堆积；复诊时应去净髓腔壁上暂封材料；拔髓、根管探查和根管预备均应配合大量冲洗；根管锉再次进入根管应清洁；根管锉不可跳号；反复使用小号的锉通畅根管；根管锉不可过度旋转或用力；预备根管一定要在湿润的条件下进行；为避免异物进入根管，约诊期间暂封要完善。
对于原先通畅的根管在预备过程中不能获得已确定的工作长度，X线片显示诊断丝与根尖狭窄处有一定的距离，根管长度测量仪也显示根管锉未能达到根尖狭窄处，一般可以确定根管出现阻塞。根据堵塞物的不同，采用相应的处理方法，但多数情况下，术者很难知道堵塞物的性质。
首先，将堵塞物以上的根管作充分预备，便于器械无阻力到达堵塞部位，然后采用以下处理办法：①使用预弯的10#和15#K错或扩大器通过堵塞处：将10#、15#K锉尖端3~4mm弯成45度角，沿堵塞物周缘旋转进入，寻找卡住的感觉。一旦卡住，采用向根尖部旋转和小量提拉的动作，多次反复，逐步通过堵塞部达到工作长度，并拍X线片确定。根管锉一定要预弯，直的锉可能会将堵塞物推向根管深部或根尖孔。锉的尖端蘸上含EDTA的根管润滑剂将有明显帮助。②超声处理法：显微镜下，可将15#、20#K超声锉尖端适当预弯，超声震荡取出或通过堵塞物。无显微镜条件下，也可用超声法试处理，对于粘固剂、牙本质碎屑，效果良好。对于金属堵塞物和折断器械最好在显微镜下进行操作。③如果堵塞部位不能通过，应预备到堵塞部位，并做根充，定期观察，必要时行根尖手术。
4.肩台形成及肩台通过术：肩台是指根管预备过程中人为造成的根管壁的不规则，致使根管锉不能通过原来通畅的根管到达根尖。肩台的主要成因：髓腔预备和根管冠部预备不够，未形成与根尖1/3的直线通道；根管荡洗润滑不充分，根尖区牙本质碎屑堆积；根管锉无预弯，在未达到工作长度的情况下向根尖区过度用力；在弯曲根管中，根管锉换锉过快，跳号或根管锉过度粗大；到达工作长度后过度旋转根管锉；过度扩大弯曲根管，根管弯曲度越大，肩台越易发生。
肩台形成的预防：对于通畅根管，15#K锉能达到根尖区，应将锉的尖端1/3预弯，沿根管弯曲走行逐步进入根尖区，不要过度向根尖区用力。到达工作长度以后，应做短距离（1~3mm）的锉的上下提拉动作，直至根管锉能无阻力的到达根尖区。切忌根尖区预备时器械根向过度用力和旋转。一旦器械被卡住不能到达根尖区，应立即冲洗根管，并换小号锉如08#、10#、15#刮除根管壁上的不规则部分，防止肩台形成。充分的荡洗和根管润滑剂的使用是必不可少的。
细小、弯曲的长根管更容易形成肩台。对于细小弯曲及钙化根管，预防肩台形成的预备步骤如下：髓腔和根管口充分预备后，将髓腔内充满荡洗液，用预弯的06#、08#和10#K锉旋转1/8~1/4圈，结合根管润滑剂，逐渐达到工作长度。一旦达到工作长度，采用锉的动作，1~3mm短程提拉将根管的各个壁充分预备，直到无任何阻力；可用同号的H锉进一步将根管壁扩大，获得准确工作长度。当15#锉完成预备，能达到工作长度后，应采用逐步深入法预备根管。每次更换器械都要用15#锉保持根管的通畅至关重要。
一旦肩台形成，去除相当困难。细小根管锉造成的肩台有可能去除或通过，25#或30#锉产生的肩台通过较困难。肩台通过的方法与根管堵塞物的通过方法一致。一旦肩台形成后，即使初始的锉能够通过肩台，进一步的根管预备过程和根管充填仍有进入肩台的可能。如果肩台不能通过，原始根管不能进入，应重新确定工作长度到肩台处，进行适当的根管预备和充填。当肩台以上根管预备完成后，形成了进入根尖区的良好通道，有助于肩台的通过，应再次采用10#预弯的不锈钢K锉试着通过根管，有一定比例的肩台此时可获得通过。
肩台形成后，不能进行完善的根管预备和充填，其预后与肩台下方未预备和未充填的根管的清洁程度有关。一般认为，靠近根尖区且清洁良好的肩台预后良好。对于产生肩台的病例，应告知患者预后情况，定期随诊，出现临床症状或X线片出现根尖病变时，应及时行根尖手术或再治疗。
5.根尖区偏移：
⑴人造根管：人造根管是指预备后的根管与原根管的走行和中心线不一致，是根管偏移的一种。造成肩台的各种原因均与人造根管形成有关，因此，避免肩台形成也就预防了人造根管的发生。一旦肩台产生和工作长度丧失后，术者为了重新获得工作长度，向根尖区过度用力，会造成人造根管。进一步预备人造根管，最后会造成根管壁穿孔。
过大的肩台或人造根管形成后，很难寻找到原始根管，更难以进行预备和充填。术者应首先根据根管长度测量仪、纸捻检查和X线诊断丝照相确定有无穿孔，应对穿孔进行根管内修补或手术修补。对于人造根管的病例，如无穿孔，且原始根管能够找到，并获得了完善的预备和治疗，则预后与正常病例一致；如原始根管未找到，残留较多未预备和根充的根管，则预后较差，应定期观察，必要时行根尖手术。
⑵根尖孔敞开：由于根管预备不当，造成根尖孔扩大，呈泪滴状，使正常根尖孔解剖结构破坏，导致根管充填不严密。主要原因是根尖弯曲不预备时根管锉未预弯、器械旋转过度、根管锉选择过大或向根尖区过度用力。由于根管锉在根管弯曲部过度旋转，常常在根尖孔敞开处上方形成一个狭窄处，称为肘状结构。
为了预防根尖孔敞开，做根尖区3~4mm预备时，器械一定要预弯，并沿根管弯曲方向作小幅度的上下提拉；用弹性良好的细小根管锉充分预备；采用向弯曲相反方向预备技术。若根尖孔敞开已形成，可采用各种充填方法，首选用含氢氧化钙根充糊剂和热压胶技术进行充填；如果并发侧穿，应使用MTA或含氢氧化钙糊剂与热牙胶技术充填。对于产生肘状结构的病例，根充只能填到肘部，应定期随诊，必要时行根尖手术。
6.根管壁侧穿：根管预备和成型过程中可造成根管不同部位的穿孔。穿孔的部位和大小，以及发生的时期对根管治疗预后的影响不同，在根管预备过程中，穿孔发生越早、直径越大，对预后影响越明显。
⑴根尖区穿孔：根尖区穿孔包括根尖孔过度预备和根尖区根管壁侧穿。根尖区根管壁侧穿主要发生在弯曲根管、肩台形成或根管堵塞部位；主要原因是预备过程中根管锉未预弯或过于粗大。一旦预备过程中患者突然出现疼痛、根管内出血明显、纸捻尖端较多鲜血和根尖狭窄区手感丧失，应高度怀疑侧穿发生。在进一步预备之前，应采用X线诊断丝照相确诊。穿孔发生后应尽力寻找原始根管，将穿孔处作为新的根尖孔和原始根尖孔一起封闭，最好采用垂直加压技术，有条件可采用MTA对根尖区进行修补或充填。根尖病变形成后应进行根尖手术。
⑵根中部侧穿：根中部弯曲根管的肩台形成或根管壁预备过度变播后穿孔是根中部侧穿的主要原因。好发于弯曲根管的内侧壁或凹陷处，表现为根管内突然出血或预备中患者突然出现不适，纸捻中部有新鲜血液，显微镜下可见鲜红的穿孔区。根中部穿孔可以在显微镜下从根管内修补或根充后外科手术修补，MTA是修补的良好材料。预防根中部穿孔应遵循弯曲根管的预备原则，谨慎使用机用旋转器械，采用向弯曲相反方向预备方法。
⑶根管冠部穿孔：根管管部穿孔多发生在寻找和扩大根管口及GG钻使用不当时。特点是预备过程中突然出血，肉眼或镜下可以直视穿孔的存在，X线诊断丝照相和根管长度测量仪可以帮助确诊。修补可采用多种材料，如银汞和玻璃离子等，对于各类穿孔修补效果最肯定的材料是MTA，可用于根管内修补或根管内加外科手术修补。
7.根管预备不当：
⑴根管预备超出根尖孔：由于工作长度不准确或在预备过程中工作长度发生变化，造成器械超出根尖区预备，根尖狭窄处拉开。表现为根管内或根
超声根管预备与手动根管预备术后反应的观察
根管预备后疼痛的发生可因细菌及其代谢产物、根管冲洗、药物 、机械刺激等引起。使用超声波根管预备具有杀灭根管内细菌的作用。有学者在离体牙上做超声波杀菌实验，结果显示 ，随着超声波处理时问的延长，杀菌作用逐渐增强。
超声波根管预备法通过超声的热效应。声流效应和“空穴效应”等能有效的溶解根管内的坏死组织，清除附着在根管壁上的沾污层 ，同时超声扩大锉的切削作用清除了根管内的感染物质，均可减少根管预备后疼痛的发生。根管预备过程 中有效的根管冲洗以及避免在冲洗时将根管内碎屑推出根尖孔，是减少术后疼痛的重要因素。使用超声波根管预备时，由于伴有大量的液体交换，从而使根管获得了有效的冲洗和清理。彭彬等对超声波冲洗的效果作了临床评价，认为超声波技术可以较好地清洁根管。使术 中、术后的疼痛发生率减少。
Williamas等研究发现，在超声冲洗根管时，推出根尖孔的碎屑量明显少于使用注射器冲洗的方法。由于超声波根管预备具有杀菌作用及使根管获得了有效的冲洗和清理，使根管处于相对清洁的状态，因此可以减少根管预备后疼痛的发生 。
弯曲根管的预备方法
1. 逐步后退法
为了减少回复力对根管壁的影响，1975年，Weine提出了弯曲根管扩大的逐步后退法，该法用减小根尖部根管预备的直径、敞开根冠段根管的方法，结合预弯器械（扩大根管前，将器械弯制成与根管弯曲一致的形状）、磨除外侧壁的切嵴等措施，来减轻器械对弯曲根管根尖段外侧壁的牙本质过度切削。其具体步骤如下：
1) 根尖段（根管下1/3）预备：选择合适的初尖锉。假设初尖锉为10#，工作长度为20mm，根尖段预备顺序应为：10#→15#→10#→20#→15#→25#→20#。每根锉预备的工作长度皆为20mm，每增大1号锉之前，都应用次氯酸钠液与双氧水交替冲洗。一般说来，根尖段预备只需预备至比初尖锉大3号，也就是说只需预备到25#即可，该锉被称作主尖锉。
2) 根中段预备：若主尖锉定为25#，自此，每增大1号器械，插入根管长度减少1mm。如：30#（19mm）→25#（20mm）→35#（18mm）→25#（20mm）→40#（17mm）→25#（20mm）。在减少1mm的工作长度后，都必须用主尖锉插入到原有工作长度，其作用是消除台阶。
3) 根冠段（根管上1/3）预备：用2#G型钻（Gates Glidden drills）和3#G型钻，相当于60和80号锉，扩大根管开口处，使呈漏斗形。
4) 最后，用25号锉，缩短于工作长度，保持已预备的根尖段形态，锉平中﹑上段细微的台阶，达到光滑管壁，疏通根管的目的。
Weine认为根尖段扩大至主尖锉后，没有必要，也不应该再扩大，否则根管强度减弱，会造成根尖部的敞开、侧穿，甚至折裂；按逐步后退法扩大根中段和根上段，使根管呈漏斗形，有利于根管的冲洗和充填。因此它具有一定的优势：①不易造成根尖损伤；②易于将根管中坏死组织和牙本质残屑去除；③不仅简化了根尖段预备的难度，还取得根管较理想的成形，预备后的根管最狭窄处与原根管狭窄处重合，根管上段有足够宽度，并于原根管最宽处重合；④较小的锉（25#以下）韧性好，用于根尖段预备，较大的锉（30#以上），韧性较差，则不强行扩至根尖原有的长度；⑤根管上段敞开，便于牙胶尖和根管充填器插入，在做垂直或侧压充填时，可使用较大压力，由于有根尖基座还能防止超填。
2. 逐步前进法
根管预备时根管内感染物溢出根尖孔一直是一个较难解决的问题，它往往会造成患者治疗后的不适和治愈的延迟。这实际上是所有技术共有的问题。Chapman[5]实验证明锉和扩孔钻都有可能造成根管内容物的外溢。Hession[6]得出了以下结论：①预备根管的操作会引导根管内容物向根尖方向；②当预备器械与根管壁极为密合时经常发生；③如早形成漏斗形的排溢道，则可大大减少这种"活塞式"的根备造成的后果。而逐步前进法则利用此原理大大减少了类似情况的发生。虽然逐步前进法看上去好像违背了常理且易形成穿孔，台阶及根尖拉开，但事实并非如此。
逐步前进法的步骤如下：
1) 确定根管入口长度（radicular access length，简称RAL）并进行预备：RAL包括根管冠方2/3，确定该长度时，首先用35#锉无根尖方压力地探查根管至初遇阻力时测量插入深度。如果深度为16mm或大于之，则可视为RAL以预备完成。若少于16mm，则通过X光片来判断阻力是因根管弯曲还是因根管狭窄造成，若为前者，则视其长度为RAL，若为后者，则用手动根管扩大器械将根管扩大到35#锉无阻力到达16mm为止。最后使用2#，3#G型钻在潮湿根管内完成，且到达RAL无根尖方的压力。
2) 确定临时工作长度（provisional working length，简称PWL）并进行预备：通过X光片可以确定PWL即位于距根尖孔3mm处的工作长度。预备时先将30#锉插入潮湿的根管内至初遇阻力时，不加压的顺时针扩锉两圈，接着是25#锉、20#……根管锉依次插入到根管内直至到达PWL为止，同时应随时用冲洗液荡洗根管。
3) 确定实际工作长度（true working length，简称TWL）：按常规确定TWL，即距根尖孔1mm处。PWL预备完成后，用比PWL最后使用的根管锉小一号的锉插入根管内拍X线片。若插入的根管锉未达到TWL则应依次递减1号根管锉插入根管内，直至到达TWL，并预备和冲洗根管。
4) 第二阶段预备：完成上述三步预备，又称为第一阶段预备后，先用35#锉（比前一阶段预备PWL时大一号）抵达根管内有阻力处，扩锉两圈，之后依次换用递减号的根管锉扩大直至TWL。接下来第三阶段，第四阶段甚至第五阶段，预备过程及技术要点均与第一阶段同。直到根尖预备获得满意效果为止，也就是说最后预备至TWL的锉需比第一阶段的相应锉大三号，或至少为25#锉。
此种方法有四大优势：①从根管的冠方到根尖方向无压力地进行根管器械操作，这样可以减少根管内感染物被挤出根尖孔的危险，从而减少术后反应；②可以避免过早地使根管器械在冠部弯曲，从而避免或减少了这种弯曲使根管根尖部的清创和成形所受到的限制，有利于根管器械的操作，并减少折断机会；③在预备弯曲根管之前无需将器械预弯，因此它可以避免器械的回复力；④避免反复用同一型号的锉在同一深度来回提拉及旋转的不必要操作，从而避免预备弯曲根管时形成台阶。
3. 平衡力法
当根管出现明显弯曲时，逐步后退法根管尖部预备的最大号码较小，仅为25→30号。Green（1958）观察到上颌磨牙颊侧根管和下颌磨牙近中根管在未预备时，距根尖孔1mm处的根管直径为0.22~0.30mm，约相当于标准器械25＃~30＃尖部的直径，扩大根管时如按照根管尖部预备的最大号码比预备前根管直径大2~3个号的基本原则，这些根管至少应扩大到40号才能完全去尽感染物质，达到清理根管的效果。很显然，逐步后退法对弯曲根管的清理效果并不理想。Ram[7]也认为只有当根管直径预备到40号，才能进行有效地冲洗。为了增加根管尖部的预备直径，同时减少回复力对根管壁的不良影响，1985年，Roane提出弯曲根管扩大的平衡力法，也称Roane技术；使用该法预备显著弯曲的根管，当根管尖部预备到45号时，根管的解剖走向可维持不变。
1) 平衡力法的原理[4]
平衡力法源于物理学中作用力与反作用力基本原理。Roane认为通过器械的转动来引导牙本质的抗力来抵抗回复力的作用，使器械在扩大弯曲根管时，维持原根管的解剖走向。牙本质抗力是牙本质的固有特性，同一根管抗力相对稳定，牙本质的抗力一般高于器械的回复力。当三角形的K锉进入弯曲根管后，器械的每一个横截面上有三处与根管壁接触，牙本质抗力通过接触区传向器械中心。回复力是一个矢量，当器械作转动时，其方向和大小始终不变，切嵴则作相应的旋转。只要牙本质抗力大于回复力，回复力的作用就可以避免。另外，配合器械尖部的改良可避免回复力在根管尖部的作用。用K锉在扩大弯曲根管时，回复力沿着杆部传向尖部，使器械尖端过度切削。Roane将尖部磨成圆钝的抛物线形，使尖部无切削作用。改良后的器械称为Flex-R锉，器械尖部称为R尖。
2) 平衡力法的技术要点和步骤
手法为顺时针方向旋转90゜~180゜使器械进入根管，注意不宜超过180゜，以防器械尖部过多地侵入侧壁。逆时针方向旋转360゜（至少应大于120゜）并向下加压切削牙本质，当根管弯曲度较大时，可适当减少转动角度，以免因过度旋转使器械疲劳。接着顺时针方向旋转360゜并向外提拉退出器械。根尖预备的最大号码为40号。值得注意的是器械在插入、切削和退出根管的过程中只能作转动。扩大根管时，应尽量避免锉法的使用。在预备过程中，应反复用次氯酸钠液冲洗，并保持根管湿润状态。
其具体步骤如下：
① 根尖段预备：假设初尖锉为15#锉，工作长度为20mm，K锉预备。预备顺序为15#→20#→25#→30#→35#，每根锉的预备工作长度皆为19.5mm。
② 根冠段的预备：用2#G型钻、3#G型钻、4#G型钻按先后分别以17mm、16mm、15mm预备，使呈漏斗形。
③ 最后，用40#锉及45#锉预备，工作长度为19mm。
根管治疗的现代进展
根管治疗的现代进展
近年来，对根管治疗方面的研究，不论国内外，均有显著进展，总的趋势是：①临床实践与基础科学相联系；②保留患牙的范围愈来愈大；③提高疗效、缩短疗程；④重视局部治疗与全身健康的关系。
牙髓活力测试与X线检查
牙髓活力测试是用温度和电流刺激牙髓，帮助诊断牙髓病变和活力的方法。温度测试常用冰水或氯乙烷进行冷测试，用热红胶或牙胶进行热测试，选对称牙做对比。电测试是将电流引入人体，使牙髓成为电路中的一段，在根尖孔附近，通过牙髓的电流形成最大密度，引起牙髓的神经反应。电刺激对临床判断根髓有无活力最有意义。
X线摄片检查对牙髓病和根尖周病有重要的诊断价值，尤其对根管治疗来说更是不可缺少的方法，利用它可对根管治疗整个过程进行监测。X线摄片检查显示根尖周组织病变，可明确牙根数目、根管的位置、大小、形态、弯曲情况及牙根的形态，还可以判断根管治疗后根管充填质量。但是X线摄片有时也会引起判断上的错误，为了解决这一问题，目前采取水平移动球管摄片，增加拍片次数，将重叠的解剖标志物（牙根或根管）的影像向相应的颊侧或舌侧移动错开，以便显示真实的情况。
超声在根管治疗中的应用
超声在根管治疗中的作用机制是由于超声的高频振荡，活化了根管内的冲洗液，产生了空化效应、化学效应、热效应，这些效应协同作用的结果，加上冲洗液本身的杀菌效果和机械冲洗作用，使管内的细菌得以杀灭，有机物予以清除。同时超声锉的切割作用，除去了根管内的感染牙本质，完成了根管成形。同时还可帮助取出根管内的堵塞物，如折断的扩大针、桩钉等。
提高麻醉效果，废用砷剂失活
砷剂封药时间过长会引起化学性根尖周炎，若操作不慎，如封药不严，砷剂漏入牙间隙，则可以导致牙周组织坏死。病人因咀嚼致使封药脱落，并将其误吞入者也不少见，目前大多数国家已经废除使用砷失活剂。
牙髓急性炎症时有时麻效不理想，牙髓治疗对牙髓的麻醉要求较高，现在普遍选用利多卡因或布比卡因作为麻醉药物。多采用牙髓内注射麻醉或牙周膜注射麻醉。牙髓内注射麻醉是将麻药注射到髓室或根管内；牙周膜注射麻醉是围绕牙根在牙周膜多点注射。
使用橡皮障
现代牙髓治疗学要求根管治疗在装置橡皮障的条件下进行，医生操作方便，提高效率，避免操作时唾液污染根管。若采用纱卷隔唾法，钻磨牙齿时的碎屑，从感染根管内冲洗出来的细菌和污染物全落入病人口内；再者根管冲洗液有一定的气味和刺激性，病人在治疗过程中频繁嗽口，降低了工作效率。此外，使用橡皮障可防止根管器械误吞和药物烧伤黏膜的情况发生。
根管的预备
根管预备是根管治疗的基础工作，直接关系着预后，对根管治疗成功与否起着至关重要的作用。根管预备的主要目的是：清除根管内坏死残屑、微生物及其代谢产物，祛除感染的、不规则的牙本质，成形根管以利消毒和充填。包括对工作长度的测定、X线摄片法、电测法、根管预备器械、根管预备等方面。
根管充填
根管充填是使用根管充填材料填塞经过处理、成形和消毒的根管，以阻断根管和根尖周组织的交通，防止再感染。根管充填的目的是：①阻止冠向渗漏，阻断口腔与根尖周组织的联系；②包埋根管系统中残存的活细菌；③阻止来源于根尖周的组织液到达根管系统。
根管充填材料：目前充填材料有固体类和糊剂两类。固体类应用最多的是牙胶尖；糊剂类充填剂主要有氧化锌丁香油类、氢氧化钙类、树脂基质类、玻璃离子类等。
根管充填的时机：根管预备和消毒后，如无自觉症状、无明显叩痛、无严重恶臭、无大量渗出液，即达到不痛、不臭、不湿时就可进行根管充填。
根管充填的方法：目前临床上根管充填的方法主要是牙胶结合根管封闭剂的加压充填法。根据加压充填的的主要方向可分为侧方加压充填和垂直加压充填，根据牙胶是否加热可分为冷牙胶充填和热牙胶充填。临床应用最广泛的是冷牙胶侧方加压充填和热牙胶垂直加压充填。
冷牙胶侧方加压充填法：根据根管预备后主尖锉的大小，选择相应号码或小一号的标准型牙胶尖并用测量尺测量修整，用糊剂充填器、K型扩孔钻或纸尖蘸封闭剂后在根管壁涂一薄层，再将主牙胶尖蘸少量封闭剂插入根管至工作长度标记，再选择合适的侧方加压器顺一侧根管壁插入根管，抽出加压器后，选和加压器大小合适的副尖插入间隙，反复操作至不能向根管深部插入为止。
热牙胶垂直加压充填法：热牙胶加压充填法是将牙胶加热软化，用垂直加压器加压充填根管预备的空间。选用一根非标准型牙胶尖作为主牙胶尖，，根充时先在根管壁涂一薄层糊剂，主牙胶尖仅在根尖段涂少许糊剂放入根管内到达试尖的深度，用加热的器械将牙胶尖冠段烫断并去除，然后用热携带器或电加热器将保留的主尖部分加热软化，用预选的最大号冷垂直加压器向根尖方向加压，再加热软化牙胶，用小一号的垂直加压器加压充填，继续加入牙胶段，加热加压充填，如此反复操作直至充满根管。
根管预备
常用的根管预备方法主要为手用Protaper、不锈钢K锉、镍钛K锉联合应用G钻的逐步深入(Step-down)技术及逐步后退(Step-back)技术，以逐步深入技术最常用。
逐步深入(Step-down)技术预备原则：
1．根尖1／3预备之前一定要有准确的工作长度；
2．根管预备时一定保持根管湿润；
3．预备过程中每退出或换用一次器械需用根管冲洗液冲洗根管．防止碎屑阻塞；
4．根管锉不可跳号；
5．对弯曲根管，根管锉应预弯；
6．为便于根管充填，根尖最小扩大为25#；
7．主尖锉一般比初尖锉大2～3号，
逐步后退(Step-back)技术预备原则：
1．确定工作长度：方法同前。
2．根尖预备：将初尖锉预弯成与根管弯曲度一致的形状，轻轻插入根管，转动器械进行根管扩大。顺时针方向旋转30～60度，然后轻轻向下加压逆时针方 向旋转30～60度，最后向外提拉退出器械，这种切削模式类似于上手表发条的方法。退出根管的器械经清洁后再次插入根管。使用同样的切削模式扩大根管，直 到器械能无阻力地到达操作长度，换用大一号器械扩大根管。
预备过程中每退出或更换一次器械，应用生理盐水和3％过氧化氢液交替冲洗根管(推荐使用2．5％次氯酸钠和17％EDTA溶液； 5#注射针头)。根尖预备的最大号器械应比初尖锉大2～3个号码。例如，当初尖锉为20#时，主尖锉应为35#。为防止在预备过程中发生根管阻塞，在换用 大号器械之前可先用小一号器械插入根管内，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗并润滑根管壁。以根管工作长度20mm、初尖锉15#的根管为例，根尖 预备时器械进入根管内的顺序依次为：15#—20#—15#—25#—20#，每个器械的操作长度均为20mm。
3.逐步后退预备：根尖预备完成后，根管尖部和中部通过器械每增加一号、工作长度减少1mm(0．5mm)的方法敞开，即逐步后退。在逐步后退预备 时，每更换大一号器械前应将主尖锉插入至操作长度，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗，防止根管堵塞。以根管工作长度20mm、主尖锉25#的根管 为例，逐步后退时器械进入根管内的顺序及相应的操作依次： 25#（20mm）—30#（19mm）—25#（20mm）—35#（18mm）—25#（20mm）—40#（17mm）—25#（19mm）— 45#（16mm）。
4．报管中上部的预备：根管中上部用G钻进行预备，顺序使用1#、2#、3#、或4#G钻；每换用大一号G钻时，操作长度减少2mm，并将主尖锉器械插入至工作长度，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗。
应用G钻时需注意防止折断和穿孔，不能用力推人，也不能侧向用力；弯曲根管中G钻只能用于直根管部分，不要进入弯曲部分，否则易形成台阶或穿孔；特别是磨 牙近中根有凹陷，应小心防止侧穿。当根管壁太薄时，应多做颊舌向预备，不能使用G钻；当根管太靠近根分叉时，因为G钻在各个方向均衡切割，不能做侧向加 压，在这种情况下，应使用手用锉作远离根分叉的预备。
5．根管壁的修整：使用主尖锉将根管壁修整成为连续的锥形，方法是将主尖锉插入根管至工作长度，使用锉法消除阶梯，并用冲洗液洁净根管。
逐步深入技术程序：
1．根管中上部的预备：参考术前x线片，用8#和10#K锉疏通根管后，再用15#和20#K锉扩大根管的冠三分之二；然后使用2#和3#G钻进一步敞开 根管的中上部。G钻通过具有恒定速度的慢速手机驱动，并轻轻向下加压进行切削。更换器械时使用3％过氧化氢液（推荐使用2．5％次氯酸钠和17％EDTA 溶液）和生理盐水冲洗根管。
2．确定工作长度：方法同前。
3．根尖预备：根尖预备的方法与逐步后退技术使用的方法相同，根尖预备的最大号器械应比初尖锉大2个或3个顺序号。
4．逐步后退预备：这一阶段根管的预备方法与逐步后退法中的逐步后退预备相同，一般制备3-4个阶梯。
5．根管壁的修整：使用主尖挫进行根管壁的修整，使根管形成连续的锥形。
使用逐步深入技术时应注意：由于工作长度的测量是在根尖预备时进行的，因此在预备根管中上部之前，应能根据术前x线片较为准确地推测根管的工作长度或用根尖定位仪测定初步工作长度。
手用Protaper预备流程：
1. 初估临时工作长度
2. 8号,10号K锉探通根管
3. 15号K锉疏通根管
4. S1达临时工作长度完成根管上部预备
5. SX完成根管口部预备
6. 用15#K锉，根管长度电测仪测定工作长度
7. S1预备达工作长度
8. S2预备达工作长度
9. 根据需要依次使用F1F2F3预备达工作长度
机用器械预备：
常用的机用镍钛器械主要有ProFile及ProTaper器械，推荐使用根向预备技术(Crown-down technique)，其基本预备程序如下。
ProFile机用器械程序：
1．经X线片粗估工作长度，用8#、10#K锉探通根管，再用15#K锉扩大根管口；
2．用OS器械3#及2#预备扩大根管冠部，然后用ProFile.06 25#及20#预备根管中部，预备至短于粗估长度3mm处；
3．确定精确工作长度；
4．再用ProFile.04 25#及20#预备根管尖部，由最小号逐步扩大至主尖锉，每—号均达正确的工作长度；
5．最后用ProFile.06的20#器械最后成形.
机用镍钛器械使用注意事项：
1．操作过程中不要用力推进；
2．遇阻力时，退出然后继续下—步；
3．每换一根器械，应使用冲洗液冲洗根管并维持根管在预备过程中的湿润状态，并用15#K疏通根管以防堵塞；
4．器械所需转速为150-350rpm；
5每根器械在根管内停留不超过3秒；
6．根管尖部重度弯曲时，推荐联合应用手用器械预备。
根管预备的质控标准：
1．选择的侧压器应能的自如地到距工作长度1—2mm处；
2．主牙胶尖可以较容易地进入到根管的尖部；
3． 尽可能保持根尖狭窄区的原始位置和大小；
4. 根尖狭窄区明显，有明显的停顿；
5．根管壁光滑无台阶；
6．预备后的报管形态为冠方大根端小的连续锥形、无偏移。
根管治疗的细节处理方法和经验及根管测量预备
根管治疗的细节处理方法和经验及根管测量预备一体机的现场使用体验讲座
讲座报名通知书
讲座日期：2011年07月15日
讲座主题：根管治疗的细节处理方法和经验及根管测量预备一体机的现场使用体验
主讲人：北京大学口腔医院门诊部赵奇教授
主办方：上海市第十人民医院口腔医疗保健中心
演讲题目：根管治疗之若干问题
讲座地点：上海市第十人民医院口腔医疗保健中心
讲座地址：上海市闸北区延长中路299号
交通路线：地铁一号线北延伸段延长路站3、4号出口公交741 944 959路童家浜站，公交937 858 876共和新路站，公交95 916 253 722 46 912 518 849 路闸北公园站
讲座流程：
8:00-11:00 赵奇教授的《根管治疗之若干问题》的演讲
11:00-12:00 根管测量预备一体机的使用及功能介绍
12:00-13:00 午饭及休息
13:00-16:00 根管测量预备一体机的现场体验&赵奇教授的互动答疑
特别提示：由于另安排了现场体验的活动，故请各位医生在报名参加听课的同时，注明是否参加现场体验。承办方将把所有报名参加现场体验的医生进行分组，以确保每位体验的医生都有充分的时间进行器械操作。每小组体验使用时间为1小时，轮流进行使用体验。同时会安排专人对医生的体验使用进行现场指导。在小组进行使用体验时，其他等候的医生与赵奇教授进行互动答疑。
报名截止日期：2011年7月8日（限前50位报名参加者）
收费及注意事项：本学习班的收费金额为叁百元整，由主办方发放二类学分，人数限定50位，以回执报名日期先后为准。
学习班提供工作午餐。
学习班将进行现场收费并提供发票。
另参加者往返路费及住宿费用需自理。
回执
姓名： 工作单位：
请在确定参加的培训项目前打钩：
□ 参加赵奇教授的《根管治疗之若干问题》的讲演
□ 参加根管测量预备一体机的现场使用体验
备注：请接到此通知并确定参加此次培训的牙医，务必认真阅读通知内容，并仔细填写回执。务必于2011年7月8日前将回执通过邮寄、快递、电邮或传真任一方式进行报名。
邮寄地址：上海市松江区新桥镇新效路180号