根管治疗牙龈萎缩。

牙齿是我们容易忽略的一个重要器官,牙齿是我们切咬、咀嚼、辅助发音、保持面部外形的功能承担者。要想获得比较好的生活质量,我们就必须重视牙齿的健康,因此,爱牙护牙,要从小就树立起这个意识。下面是小编为大家悉心准备的“抗生素药捻在根管消毒中的应用”,欢迎您阅读和收藏,并分享给有需要的朋友!

牙根尚未发育完全的伴有根尖病变的年轻恒牙,或是盖髓术及活髓切断术失败的年轻恒牙,常需采用根尖诱导形成术,使牙根 继续发育。通常认为,在根尖诱导形成术中控制根管内感染和诱导剂的应用是两个重要的治疗环节。然而,近年许多学者认为,消除根管内感染和尖周组织炎症对牙 根的继续发育显得更为重要。为此,治疗中我们注重根管消毒,采用抗生素药捻封入根管内,以增强抗菌作用,减少对尖周组织的刺激,获得满意效果。现将抗生素 药捻的应用、制备和体会小结如下

1材料和方法
1.1药物配方
粉:甲硝唑200g,诺氟沙星200g,地塞米松750mg。
液:木馏油适量。
1.2制备方法
用物:经高压灭菌消毒的玻板、调拌刀、棉条和药物。
方法:打开玻板套,取适量抗生素粉及木榴油置于玻板上,将粉用调拌刀分成数等份,逐步与液体调拌。调拌时应注意拌刀与玻板之间为面与面接触,将粉液均 匀碾磨均匀,直调到硬而不松散的面团状。然后,将调拌刀与玻板成15°,将面团状药物搓成类似根管形态和粗细的有一定硬度的药捻。
充填:常规根管预备、测量长度、冲洗、吸干。用牙科镊夹取已调制好的药捻填入根管,并用充填器压紧使其与根管壁密合,去除根管口以上的药物,氧化锌丁香油水门汀暂封。
1.3注意事项
①抗生素药捻应在临用时新鲜配制,调制时注意粉液比例。
②患牙若有急性炎症,需待急性炎症消失后应用,并定期更换药物。通常初次封药后1周更换,而后2~3月更换1次,至牙根基本发育完成为止。

2效果和体会

2.1效果

封药后1周症状基本消失。封药后约3个月尖周病变消失,与此同时牙根可继续发育。

2.2体会

本抗生素药捻由一定量甲硝唑、诺氟沙星、地塞米松与适量木馏油调制而成。其抗菌消炎作用强而持久。其中甲硝唑有较强的抗厌氧菌作用,毒性小、疗效高。 诺氟沙星对G+、G-菌均有良好的抗菌作用。地塞米松可抗炎、抑制免疫反应和缓解急性炎症。木馏油有镇痛抗菌作用并在炎性渗液和脓液中仍有消毒力。此组抗 生素糊剂抗菌消炎能力强,封入根管后的持续药理作用较长,可持续60~70d。但以往,临床上使用时是将药物调制成糊状,用根管器械或探针将其推入根管 内,这样往往难以使药物达到根尖,影响了药物对根管的消毒作用,使尖周病变难以愈合。现将抗生素糊剂调制成有一定硬度的药捻插入根管,药物可达根尖,填入 药物的量大。从而确保了药物在根管内的有效作用,保持了根管长期稳定的消毒状态。同时,因操作简便易行,节省了治疗时间。近年来的临床效果表明,药捻使用 后患者症状消除及尖周病变消失均较使用糊剂有效。药捻的使用加快了炎症的消除,在控制根管感染和炎症消除的基础上促使牙根继续发育。因此,本药捻的制作和 应用在儿童年轻恒牙的根管治疗或根尖诱导形成术中具有广泛的应用前景。

牙科吧延伸阅读

抗生素可以治疗牙髓炎吗


牙髓病就是我们通常所说的牙齿露神经。它主要是由于牙有洞引起的,其特点是疼痛难以忍受,尤其夜间加重,常常痛得夜不能眠,此时若服用抗生素既不能缓解疼痛,也不能去除病根。

牙髓(牙神经),位于牙体硬组织内部,仅靠牙根尖孔与外界相通,且它总是与血管伴行的,几乎完全被牙体硬组织包围,一旦牙髓受到侵犯而发炎,其炎性渗出液就不容易排出,且血管充血造成牙髓腔内压力过大,压迫牙神经产生剧烈疼痛。夜间,由于体位的改变,牙髓腔内血管充血更加明显,共压力更大,疼痛更加剧烈。

减轻牙髓炎引起的疼痛,关键就是想尽一切办法降低牙髓腔内压力。例如:用针在牙洞内刺破一小孔,到医院找医生用牙钻钻开一小孔或用小挖匙挖开一小孔,使牙髓腔内炎性渗出物和充血的小血管内的血液流出,从而降低髓腔内的压力,牙齿疼痛就会得到缓解。待疼痛缓解后,医生对此牙还要进行杀灭神经,干髓治疗,充填等一系列治疗,才可完成牙髓病的治疗。只有当牙髓炎并发根尖炎时,即我们上下牙相对出现疼痛时,我们才需要在医生指导下,服用抗生素(螺旋霉素、克林霉素、灭滴灵),来辅助其他治疗。

由此可见,牙髓病的治疗,主要是医生的操作治疗,口服抗生素只是少数牙髓炎的辅助治疗。因此,当我们患有牙髓炎时,切不可懒于或因害怕疼痛而不去医院治疗,认为只在家吃点消炎药就可治好。

替硝唑在根管治疗中的临床应用


【摘要】 目的 探讨替硝唑治疗不可复性急慢性牙髓炎、牙髓坏死及根尖周炎中的临床效果。方法 对138例根管治疗的患牙应用替硝唑棉捻消毒根管。符合根管充填指征,经根管预备后,将替硝唑粉剂+根管糊剂调合成糊状导入根管作根管充填。结果 经3年多的观察有效率为97.1%。结论 替硝唑作髓腔及根管消毒与加入根管糊剂用以根管充填作根管治疗是一种有效的治疗手段。

关键词 替硝唑 不可复性牙髓炎 急慢性根尖周炎 根管治疗 根充

笔者对138例需根管治疗的患牙应用替硝唑棉捻消毒根管,并用替硝唑粉剂+根管糊剂做根管充填治疗,效果较好,现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 使用替硝唑棉捻消毒根管及替硝唑糊剂根管充填138例,年龄5~65岁。其中乳牙26例,恒牙112例。急慢性牙髓炎及牙髓坏死者97例,急慢性根尖周炎者41例。

1.2 材料 替硝唑粉剂,武汉制药厂出品;根管糊剂,上海二医大医药材料厂出品。

1.3 方法 常规开髓、除髓室顶、拔髓、扩管、用3%双氧水及生理盐水冲洗根管并以棉捻吸干(急性炎症期应开放根管引流),再置替硝唑棉捻(以棉捻浸生理盐水粘替硝唑粉剂),丁香油粘固粉暂封,有牙槽脓肿者应做脓肿切开引流术,3~5日复诊,特殊情况时以FC棉捻暂封。复诊时如达到根充指标,则去除暂封材料,再次清洁干燥根管,以替硝唑粉剂+根管糊剂调合成糊状,用1号或2号扩大针将糊剂导入扩大的根管,完全充实根管并使髓室内糊剂厚约2mm,然后用粘有替硝唑粉剂的小棉球轻压使根管内糊剂与下方的空隙密合,并将髓室壁上多余的糊剂擦干净,丁香油氧化锌及磷酸锌水门汀双层垫底,银汞合金永久充填。

1.4 疗效评价标准 临床疗效根据充填后3个月~3年的效果评价:良好,患者无自觉症状,牙无叩痛,无明显松动,牙龈粘膜正常,咀嚼功能正常,X线片示根尖周无明显异常,骨质阴影明显缩小或消失。显效:无主客观症状,咀嚼功能较好,X线片示根尖周阴影略有缩小。无效:患牙治疗后仍有叩痛,明显松动,牙龈粘膜肿胀,X线片示根尖周阴影无变化甚至扩大。

2 结果

见表1,表2。

表1 替硝唑根管封药次数 略

本组观察封药次数:一次完成根充为74.64%,平均1.3次,提示替硝唑具有良好的根管消毒作用且疗程较短。

表2 替硝唑粉剂+根管糊剂根充疗效略

3 讨论

传统常用的消毒药多为酚类或其衍生物,虽然能够有效地消除感染,但对人体组织刺激性较大,药物一旦溢出根尖孔将引起根尖周组织炎症反应,造成药物性根尖炎。尤其是乳牙及年轻恒牙等病例,因根尖孔较大,更容易发生根尖周组织的炎症反应。替硝唑对各种厌氧菌有明显杀灭作用,能够抑制根管内及根尖周的厌氧菌,而对根尖周组织无明显刺激作用 [1] 。它用于根管消毒,局部浓度高、作用强、显效快、毒副作用少。

根管感染及尖周炎症是以厌氧菌为主兼有需氧菌的混合感染,越来越多的研究证明厌氧菌在牙髓病及根尖周病中有着重要的病原学意义 [2] 。替硝唑与根管糊剂调和成糊状用于根管充填,能够持续抑制和消灭存留在根管内牙本质深层及根尖周的厌氧菌,防止再感染。本法操作简便、疗程短、易充填,充填药物易取出,不会引起根尖部药物性炎症,故认为对感染性根管及根尖周病变的治疗是有效而实用的。

参考文献

1 邓惠姝,赵雪梅.急性根尖周炎患牙根管内厌氧菌的细菌学研究.华西口腔医学杂志,1993,11(2):148.

2 姚世红.根管治疗难治病例临床分析.口腔医学纵横,2000,5(2):142-143.

地塞米松替硝唑在根管治疗中的联合应用


目前临床上多用0.9%生理盐水和3%双氧水冲洗根管,然后封 入不饱和甲醛甲酚或木馏油进行根管封药消毒,但对有些病例效果不很明显,原因可能与细 菌耐药性增加和传统药物消毒作用不强有关。本研究旨在寻找一种根管消毒的有效药物,以 提高临床治疗效果。

一、材料和方法

1.临床资料:本组189例240颗牙,其中男102例146颗牙,女87例94颗牙;年龄1 8~49岁,平均32.4岁。患病类型:急性牙髓炎26颗,慢性牙髓炎3颗,牙髓坏死坏疽12 0颗,急性根尖周炎42颗,慢性根尖周炎49颗。

2.治疗方法:240颗牙随机分成E1、E2、E3和E组,所有患牙均在无痛条件下开髓拔髓扩根管,用3%双氧水和0.9%生理盐水交替反复冲洗,然后按分组进行不同的治疗方法: E1组,用含替硝唑(TN)4mg/L的溶液冲洗根管1~2次,地塞米松(DM)注射液2ml冲洗1次,轻 轻吹干后封FC 1周换根管充填;E2组不再冲洗,但封药为0.75mg DM和0.5gTN研成粉末以木榴油调和而成的糊剂;E3组既用DM和TN进行根管冲洗,又用DM和TN进行根管封药消 毒;E组为常规治疗组进行对照。各组根管充填方法相同。

3.条件控制:①所有操作均由具有5年以上的口腔专科工作经验的医师完成;②同一患者需 治疗两牙者尽量分在不同组;③手术前后禁用任何抗生素;④患者有不适及时复诊,1~3年 内复查牙片观察牙齿治疗结果。

4.疗效判定标准:显效:封药后无疼痛及不适,根管充填后患牙无症状,复查牙片根尖周无阴影或原有阴影消失;进步:封药后疼痛很快减轻或疼痛消失,根管充填后患牙无症状,复查牙片根尖周无阴影或原有阴影明显减小;无变化:封药后患牙有轻微疼痛及不适,根管充填后患牙仍有不适感,复查牙片根尖周开始出现阴影或原有阴影无缩小;失败:封药后仍疼痛不适,需换药1~2次才可根管充填,根管充填后患牙始终有疼痛或不适,复查牙片根尖周出现阴影或原有阴影增大,有瘘管形成。显效和进步为有效,其余为无效。

三、讨论

DM为糖皮质激素,具有强大的抗炎作用,能减轻物理和化学刺激,缓解疼痛,其机理是[1]:①直接提高毛细血管张力,降低毛细血管通透性;②增加细胞基质对粘多糖酸酶的抵抗力,以保护细胞基质和稳定细胞膜的通透性,使细胞保持水分而减轻间质水肿;③稳定溶酶体膜,防止溶酶体内蛋白释放,从而防止血浆和组织蛋白分解产物如5- 羟色胺和缓激肽等的产生与释放,减少这些物质对细胞的刺激反应;④抑制DNA的合成,从而抑制纤维细胞的增生。由此可见,DM可以减轻尖周组织渗出水肿,起到抗炎镇痛的效果。

TN是5-硝基咪唑类衍生物,在甲硝唑分子结构上进行改进,其抗厌氧菌能力比甲硝唑强2~4 倍,作用机理是透过微生物细胞后破坏DNA链或抑制其合成。抗菌谱包括所有厌氧菌和嗜二氧化碳的所有微生物[2]。体外实验表明[3],4mg/L的TN溶液可抑制90%的厌氧菌生长,半衰期为12~14h,毒副作用比甲硝唑低,无致癌性。其作用特点是[4]:①专性抗厌氧菌,抑制口腔螺旋体,不易发生双重感染和菌群失调;②可反复使用,至今未发现耐药菌株;③使用方便,可多途径给药。所以,TN是抗厌氧菌的首选药物,它在根 管治疗中的应用,必然能通过对厌氧菌的抑制而提高疗效。

DM和TN具有良好的协同作用,它们对尖周炎症能很好地控制,残留在根管内的药物成分,能 对侧副根管及一些根管锉不易达到的部位进行持续消毒,以保证治疗效果。

根管消毒


在临床上,根管治疗是临床上比较常见的病例,根管预备,根管药物消毒等一系列的操作每一个环节都很重要,或是说节节相扣,一个环节出错,可能导致整个医生的努力付诸东流。根管药物的选择,是我要说的。
根管消毒的目的是杀灭微生物缓解疼痛,减少根尖渗出,促进愈合和硬组织的形成,控制炎症性的吸收,根管药物的选择因此也必须具备1杀菌作用强疗效可靠确实迅速具广谱抗菌2对根尖周生活组织无刺激性3渗透性要强4消毒的时间要长,越长越好5遇到血液或渗出物时不降低疗效。消毒药物一般分为氯制剂如次氯酸钠,碘制剂如碘仿糊剂,酚类如甲醛甲酚樟脑酚。因此常用的根管消毒药物有FC(甲醛甲酚)CP(樟脑酚)CMCP(樟脑对氯苯酚)氢氧化钙,抗生素类和碘仿等。
具体选择什么样的根管消毒药物,要根据患牙的症状和消毒药物的特性来选择,不能同概而论,也可能作用不起起反作用。
FC是应用最广泛的根管消毒药,具有较强的杀菌去腐消毒除臭的作用,也有持续时间长渗透性强的特点缺点因此产生,那就是对根尖周组织具一定的刺激性。适用于感染根管,用药量不能过大。习惯不同,有的人不主张根管内置FC棉捻消毒根管,而是在髓室内用FC棉球消毒,利用药物蒸汽渗透根管中,长生消毒作用,免去对尖周组织的直接损害。
CP的刺激性小,消毒力不如FC,适合牙髓镇痛和根管消毒。
CMCP是现在临床上最受欢迎的根管消毒药物之一。量控制好,最好髓室内消毒,不必棉捻根管消毒,减少对根尖周组织的刺激作用。
氢氧化钙可以抑制细菌生长,促进硬组织形成,因为具强碱性,可以控制炎症性吸收和减少根管的根尖渗出。
抗生素类虽然作用柔和对根尖周组织无刺激性,但作用时间短,还有过敏现象发生。
碘仿,遇到渗出物或是血液或是炎症性渗出液时,能缓慢释放游离碘,从而起到消毒杀菌防腐的作用,另外也可以作为慢性根尖周炎的根管充填。
以上的根管药物的选择,各位同行可以参考,不对之处欢各位前辈同行校正,共同提高。

牙科吧讲堂:口疮不宜使用抗生素的原因


口疮是较为常见的口腔粘膜溃疡病,很容易复发,发病者以成年人为多。溃疡易发的部位,通常在嘴唇内侧、舌的边缘以及口底和颊部的粘膜。症状多半是突然发作,先出现圆形或椭圆形的溃疡,有火灼样的疼痛。每当唇部或舌头运动时就能发生疼痛,特别是在吃饭、说话时更痛。唾液的分泌量有时也会增多,病人常显得很痛苦。口疮常为1~2个孤立的溃疡,但严重的时候也可能出现很多。

引起口疮的原因,目前还没有肯定,可能和以下一些情况有关:1、消化不良;2、在口腔里受到擦伤(如刷牙)、咬伤及有尖锐的牙尖和边缘的刺激;3、内分泌的紊乱。例如妇女在月经期常有复发的情形;4、食物或药物的过敏;5、特殊的细菌因素等等。

除了以上几种情况外,还可能和患者的精神因素及免疫状况有关。医学|教育网|整理|口疮的治疗在目前尚缺少根治的办法,往往经过多种治疗后,仍然可能复发,但多数病员可以得到症状改善,减轻痛苦。轻度的口疮一般经过一个星期就会痊愈。目前临床上治疗的方法很多,不外乎全身和局部处理。只要是对症下药,消除可能发病的因素,仍可以取得满意的疗效。

引起口疮的原因不是由细菌、病毒感染,而是由于牙刷不当或吃带刺、过硬的食物等刺激或咬伤口腔粘膜。龋牙或牙和残根刺激口唇或舌的粘膜,以及消化不良、便秘或肠道有蛔虫等引起;睡眠不足是、突然改变生活规律、精神受刺激等因素也是引起口疮的诱因。

此外,妇女在月经前期也可诱发口疮。

针对以上导致口疮的原因,所以不能用抗生素治疗。

如果应用窄谱的抗生素治疗,不但达不到治疗的目的,而且还会破坏正常肠道菌群而发生“二重感染”,使病情加重。所以长口疮后用抗生素进行治疗,是有害无益的。

三维有限元法在根管治疗研究中的应用


三维有限元法在根管治疗研究中的应用

三维有限元法应力分析是生物力学研究中的重要手段之一。1973年Thresher等首先将有限元法应用于口腔医学,几十年来随着有限元法系统软件的不断完善和计算机技术的发展,其强大建模功能及其接口工具,可很逼真地建立三维牙体组织模型,并赋予其生物力学材料特性,研究不同几何形态、材料性质及复杂的支持条件和加载方式下牙齿及周围组织的应力应变分布。

目前有限元分析法在口腔生物力学的研究越来越广泛。根管治疗术是公认的治疗牙髓病、根尖周病的有效方法。操作过程包括根管预备、根管消毒、根管充填。通过对牙体组织或根管系统影像学扫描、三维重建,建立三维有限元模型,模拟根管治疗的过程并对其结构、形状、载荷和材料力学性能等的应力分布进行分析,可用于分析根管治疗器械应力分布,从而预防器械折断,优化器械性能;用于评估根管治疗后牙根折裂的危险因素,制定临床操作标准;用于模拟温度上升对牙周膜的影响,从而筛选合适的操作方法等等。现将三维有限元分析法在根管治疗中的应用和研究进展进行综述。

一、三维有限元分析法在根管预备研究中的应用

1.根管预备器械的应力分析研究

传统根管预备器械的研究大多采用传统实验力学方法,近十几年来,有限元法作为理论分析的有效手段,在根管治疗器械的力学性能分析及优化设计领域逐渐得到广泛、有效的应用。研究涉及器械的材质、类型、截面形式等机械参数对器械效能的影响,及不同根管解剖对根管预备时器械应力分布的影响。器械不同机械参数对性能的影响:根管预备过程中,预备器械的设计、材料属性、类型等均会影响器械的切割效果、疲劳寿命,从而引起器械的折断。

实验力学方法研究证实截面形态可能是影响器械性能的重要因素,不同器械受多种参数变化的影响,若研究单一因素的作用而去除其他因素的干扰,有限元法比实验力学有更大的优势。Zhang等比较10种不同截面形态的镍钛锉在弯曲或扭转时的应力分布。结果显示相对于根管锉的锥度和号数,锉横截面形态对锉的应力分布的影响更大。Quartec、NRT和MTwo横截面形态设计在过大的扭转力下容易发生器械折断。采用三维有限元法可方便研究材料属性改变对器械机械性能的影响。

Santos等采用有限元法比较合金成分变化控制记忆的镍钛锉(CM)与超弹性镍钛锉的机械性能,研究表明控制记忆的镍钛锉具有更好的柔韧性和潜在抗疲劳性。Montalvao等研究特殊热处理机械加工的镍钛锉M-Wire合金根管治疗器械,有限元法分析显示M-Wire器械具有较小的杨氏模量可使器械柔韧性增加,能减少关键部位的应力集中,降低器械折断的风险。另外,一些学者对镍钛器械的其他参数也做相关的研究。He等采用有限元法量化评估镍钛V型锉的螺旋角度、锥度和槽纹长度等对镍钛锉弯曲弹性和扭转刚性的影响,提出在有限元模型上可通过修改器械的几何参数,改善镍钛锉的机械性能。

器械根管预备时应力分布:根管预备过程中,器械的应力集中位置是其最可能发生折断或疲劳裂纹初始位置,因此了解根管器械上的应力分布,采取必要措施,可降低临床器械折断的几率。一方面,根管锉在预备不同根管形态时应力变化明显不同,大量三维有限元研究结果均表明,根管弯曲度越大、弯曲半径越小、弯曲位置越靠近器械柄部,根管锉受到的拉压应力越大,越容易发生器械的折断。针对预备不同粗细的根管,Berutti等认为ProFile比ProTaper更有弹性,临床适用于较宽根管和弯曲根管预备的后期;同样的负载下ProTaper比ProFile应力小且分布均匀,适用于预备细小根管和弯曲根管的初期。

另一方面,研究认为镍钛器械的折断和根管预备技术有关;Blum等三维有限元研究显示,采用逐步后退法,在相同受力条件下,根管锉将受到更大的应力,导致根管锉更容易折断。所以冠向下预备技术可预防器械折断的发生。Kim等认为器械残余应力的存在、累积会降低器械强度,增加器械折断的风险;认为比较通用ProTaper与ProFile,ProTaper可能增加周期性疲劳的风险,潜在增加器械折断的几率。

有限元法是检验根管锉机械性能的较好方法,研究结果为设计新型根管锉提供数据支持;可用于预测根管预备过程中根管锉的拉、应力变化,预防器械折断,有利镍钛器械在临床中的安全使用。

2.根管预备对牙体组织应力的影响

根管预备程度、锥度:根管预备的目的是彻底清除根管内的感染物及根管壁表层感染牙本质,形成良好的根管锥度,有利于根管冲洗、根管充填。随着管壁牙本质不断被切削,根管壁横断面积不断减小,可引起牙根应力分布改变,达到一定程度将导致牙根抗折能力降低。根管预备过程中若发生器械折断,即使成功取出折断器械,由于去除过多的牙本质,使根管壁应力明显增加;有限元应力云图可见取出前最大应力位于充填材料/牙本质界面,取出后位于颊侧根/骨界面,易引发颊舌向的垂直根裂。

国内、外三维有限元研究显示根管预备后锥度增大会引起根管壁应力升高,侧方加载比垂直加载时根管壁产生的应力大,该变化主要出现在根中上三分之一段,这和临床上根折的好发部位一致。因此,临床中应根据实际根管解剖情况(根管壁厚度、弯曲度),以彻底去除根管壁感染物为标准,将根管预备至合适程度与锥度。

根管预备方法:根管预备方式可分为手用器械预备法和机用器械预备法。机用器械比手用器械预备时会切割较多的牙本质,是否会导致根管壁应力明显增大、牙根折断,引人关注。

张娜等采用有限元法模拟手用和机用器械预备后根部牙体组织的应力,结果显示机用器械预备法在根管口部位的根管侧壁应力水平略高于手用器械预备组,但应力差值非常小,对牙根的整体应力水平和强度不会产生明显的影响。更加值得关注的是,国内、外众多学者有限元研究显示手用不锈钢器械在操作时需要反复提拉,极易形成根管壁上不规则区域。不规则区域在外力作用下将产生应力集中,易导致牙根折断;机用镍钛器械比手用不锈钢器械更能去除根管壁上的不规则区域,形成连续光滑截面为圆形的根管。因此机用镍钛器械较之手用不锈钢器械具有更强的均匀管壁应力的作用,可减少根折的发生。

超声荡洗:超声荡洗用于根管清理方面效果显著,临床应用广泛,但荡洗过程中根管壁应力分布的研究尚少。Tiong等采用计算机模拟方法研究不同情况下超声荡洗锉在模拟根管中产生的声波压力,发现超声锉在20mm长、1mm宽的模拟根管中,功率为6振动时,产生的最大压力为1.3Mpa,远小于牙本质的最大承受范围。冷飞等有限元研究也认为超声荡洗过程中,根管壁的最大应力值在牙本质的最大承受范围之内,不会引起牙本质不可逆的形变。以上有限元研究显示超声锉用于根管荡洗是安全的,但研究仅分析超声高频振动对根管壁的应力,省略振动导致液体产生的超声空化强度及流体动力学对根管壁应力的影响,因此研究还有待于更加深入和完善。

3.三维有限元分析法在根管充填研究中的应用

常用根管充填方法有侧方加压充填法和垂直加压充填法,2种方法均要在充填过程中施加一定的力量。根管充填的压力是否会导致牙根应力过大从而引发牙折,存在疑问。许多学者研究2种方法在充填过程中根管壁的应力大小和分布。Yaman等与Telli等有限元研究显示在垂直加压充填和侧方加压充填时,根管牙本质的最大应力均远小于牙本质的强度。说明垂直加压充填或侧方加压充填的力量不太可能导致牙折,临床上加压充填中发生牙折可能与根管局部不规则和牙根过分弯曲等因素有关。Ricks-Williamson等提出根管预备过度导致的根管壁变薄,也会导致根管充填时根管壁较大的应力。Walton等对根管充填过程进行三维有限元分析发现,不适当的侧压充填器械也可能会造成牙根的折裂,如侧压充填器锥度过大,则可能使根管壁产生很大的应力。

另外,Telli等用三维有限元方法研究在根管壁有内吸收、穿孔或根尖周病变等不同情况下,进行热牙胶垂直加压时牙根应力分布的变化,结果表明在各种情况下,熟练运用牙胶充填技术,不过度加压不太可能发生牙根折裂,牙根最大VonMises应力为5.37Mpa,远小于文献报道牙本质抗张强度50~100Mpa。因此,无论是垂直加压或侧方加压根管充填,只要规范操作、勿过度加压,2种充填方法都是安全可行的。有限元分析法除用于根管充填过程中根管壁的应力分析,近年来还应用其研究充填过程中的热学问题。Er等通过建立上颌尖牙的有限元模型,分析热牙胶充填过程中牙周膜的温度变化与分布,结果显示牙周膜的最高温度为43.5度,他认为在上尖牙热牙胶充填不会对牙周组织造成潜在伤害。而Zhou等在下颌第一磨牙有限元模型上分析热牙胶充填时,不同加热时间在牙周膜的温度分布,结果显示加热头启动3s牙周膜温度就几乎可达到47度,他建议临床中应该小心控制加热时间。目前研究认为根管充填,尤其充填根管壁很薄的危险区(下切牙或下磨牙近中根)时应小心控制加热时间和每次注入的热牙胶量,以免导致根周组织热损伤。

二、三维有限元分析法在根管治疗研究中的问题

三维有限元分析法作为理论应力的研究方法,为研究根管治疗中的力学问题提供良好的实验基础,但其也存在着一些不足。①模型的相似性问题:口腔是一复杂、动态的生物力学环境,有限元模型构建的基础是对研究对象几何形态的简化和材料力学特征的理想化。比如很多研究把牙齿及其支持组织假设为各向同性的均质弹性体,但实际上,牙齿、牙周膜、牙槽骨均为各向异性的非线性材料;尤其是牙周膜组织具有粘弹性。②模型有效性问题:模型能否反映模拟对象的力学特征,或在多大程度上可实现合理模拟,需对有限元模型的有效性进行验证。在口腔领域,大部分学者忽略有限元模型的有效性验证。其原因可能是难以对人的在位牙进行力学实验;而在离体牙进行实验验证的意义存在争议。有效性验证的方法上尚需要进一步探索研究。

综上所述,三维有限元分析法是研究根管治疗中的相关问题的有力工具,可用于优化根管预备器械、改进治疗方法、预防器械折断;用于分析根管预备和根管充填中的应力分布,从而预防牙根的折裂。随着计算机、工程软件技术、材料力学的不断发展,三维有限元分析法将不断改进,有望提供更准确可靠的生物力学平台,更好地解决临床实际问题。

显微镜在根管治疗的临床应用


随着时代的发展,显微镜已经被广泛的应用于我们牙科治疗中,传统的牙髓只能凭借医生的经验和手感进行。尤其是对于根管发育异常、治疗时器械折断于根管以及根管壁穿通等情况,传统疗法有很大的局限性,往往束手无策,致使一些患者在治疗后总觉得疼痛不适甚至使患牙不得已被拔掉。引进根管显微镜技术,医生可以清晰地看到折断器械的位置或侧壁穿通的位置,从而减少治疗的不确切性,提高治疗成功率,尤其对复杂根管,疑难根管体现出超越的优势,从而大大提高了患牙的保存率。

牙科手术显微镜在牙髓治疗中的应用主要包括根管治疗、根管再处理和牙髓外科,就遗漏根管、根管内金属堵塞物、根尖偏移、髓腔穿孔等的非手术显微治疗方法。


一、遗漏根管:根管治疗失败的原因是多方面的,遗漏根管是一个重要因素。造成根管遗漏的主要原因有根管上段钙化,根管口异位或髓腔入口过小。


根管钙化不通,X线片上常表现为根管影像中断或无根管影像,一直是临床医生感到棘手的问题。由于根管口细小或钙化,在开髓后找不到根管口或根管不通。传统方法是用小号钻针或机用扩大器等沿凭感觉和经验判断的根管方向钻入,结果常出现器械钻入方向偏离根管长轴,或侧穿出根管,并且在治疗过程中,需增拍X线片帮助确定钻入方向,又因为X线片仅反映二维影像,在颊舌向的偏离则很难诊断。


在显微镜下,术者可在放大的术区内精细的检查牙齿内部结构,寻找到细小的根管口;或通过对牙本质与修复性或继发牙本质不同颜色的判断,确定钙化根管的位置,并可在显微镜直视下,用小号锉或机用器械切削牙本质,疏通根管,因此,显微镜的应用在很大程度的避免钻入根管偏移和侧穿孔。


二、根管内金属堵塞物


1、根管桩的去除


已接受桩核冠修复的患牙,若原有根管治疗失败,首选的治疗方法是去除原有根管桩,进行根管再处理。有的病例原有根管治疗成功,但是患牙因美观、抗力或设计等因素欲更换修复体,亦需要去除现有的根管桩。在手术显微镜下,去除根管桩的方法主要有3种:超声技术、套管技术和PRS系统,其中最常用的是超声去除法。


2、根管内折断器械的处理


根管预备过程中器械折断的发生率为2.09%一2.61%,折断器械的类型包括根管锉、糊剂输送器、G形钻、拔髓针、光滑髓针、冲洗针头。传统的处理方法预见性较低,发生根管侧穿的几率高。随着显微镜、超声器械和显微套管技术的出现,折断器械取出的成功率大大提高,显微超声技术已成为处理根管内折断器械的主要方法。


器械折断的位置是影响治疗成功率和治疗时间的显著因素。无论何种类型的折断器械,位于弯曲根方的取出成功率明显低于位于根管弯曲冠方和根管弯曲处的折断器械,而且耗时增加;就器械取出后根管形态的改变而言,根管弯曲根方的折断物取出后造成的牙本质切削和根管偏移显著高于其他两种情况。器械折断的部位与其在根管显微镜下的可视度密切相关。能否充分暴露折断器械、使医生清晰观察整个治疗进程是显微根管治疗成功的先决条件。原则上只要折断器械全长的1/3能充分暴露,就能取出折断物。因此折断于根管弯曲冠方的器械取出的成功率较高;位于根管弯曲处的折断器械,若能建立直达折断物顶端的直线入口,也有可能将折断物取出;如果折断器械完全位于根管弯曲的根方、难以安全建立直达器械顶端的直线入口,则难以通过非手术方法去除折断物,这些患牙如有临床症状或异常体征,应进行手术治疗。

3、髓室底和根管穿孔的修补


不论是龋齿破坏性还是医源性的髓室底或根管壁穿孔,常因穿孔部位的出血,视野差,影响根管继续治疗,如寻找穿孔附近根管口较困难等;而显微镜的应用可精确地定位穿孔部位及辨认寻找附近的根管口。另外,采用非手术性修补术时,在显微镜下,可准确的将修补材料放于穿孔处,阻断与牙周组织的通连。在非手术性修补术疗效不佳或无法进行非手术性治疗时,也可采用手术性修补术。

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