根管治疗期间牙龈红肿。
很多人会不经意间忽略牙齿这个重要器官，牙齿的功能很多，主要是咀嚼、辅助发音和保持面部外形的作用。生活质量的高低，和牙齿关联在一起，我们需要从小就建立爱牙、护牙的健康意识。为此小编特意整理了“根管治疗期间急性肿痛问题的临床分析”，敬请阅读，希望小编的分享可以给您提供一些参考。
根管治疗过程中的急性发作
根管治疗过程中的急性发作包括约诊间痛和根充后发应。尽管治疗过程的操作十分仔细，术后的疼痛和肿胀有时候也是不可避免和不能预测的。绝大多数的术后反应为轻度不适（40％），约25％的病例会出现中重度疼痛，2％～4％出现急性发作。术后反应和患者的状况、牙髓和根周组织的状况和治疗步骤有关。术前存在疼痛和肿胀、牙髓坏死或者急性根尖周炎的病例，更有可能出现急性发作。使用长效麻醉剂、完善根管成形和清洁、给予镇痛剂以及让患者有心理上的准备能有效减低约诊间痛的程度。因此，术后叮嘱患者可能出现疼痛的情况、程度和持续时间是十分必要。预防性使用抗菌素减轻术后疼痛作用不大而且没有必要，但对存在感染或有系统性疾病的患者，应在内科医生指导下使用抗菌素。急性根尖症状出现或脓肿形成应将髓腔开放或切开引流。轻中度疼痛可以服用阿司匹林和布洛芬类药物；中重度疼痛可服用布洛芬和可待因类，一般不使用激素类药物，此外，长效局部麻醉剂的使用也是有助于延缓根管治疗重的疼痛。
根管治疗期间急性肿痛问题的临床分析
根管治疗术是通过预备，消毒和充填等步骤消除来自根管的刺激源，利用尖周组织血运丰富修复能力强的特点，防止根尖周病的发展或促进病损处的愈合。完善的根管治疗不仅可免除患者的痛苦，有效恢复患牙咀嚼功能并且是口腔牙体修复成功的基础，是治疗牙髓病和尖周病最有效的方法。但在治疗期间会出现急性疼痛、肿胀等情况影响治疗效果。本文对疼痛发生的原因进行分析。
对310例398颗行根管治疗的患者进行观察，其中男148例，女162例。前牙159颗，前磨牙133颗，磨牙106颗。急慢性牙髓炎116颗，牙髓坏死257颗，外伤及其它25颗。
1.2 治疗方法
对于外伤或牙髓炎患者采用1次法完成根管治疗。其余患者采用3次法根管治疗。
1.3 临床评价标准
对患者在根管治疗期间出现的肿胀、疼痛反应分为3级。轻度：轻微自发痛，无肿胀感，持续时间1天。中度：明显疼痛伴肿胀感，持续时间2～4天。重度：剧烈自发痛，咬痛伴颌面肿胀，持续时间3～7天。
2 结 果
398颗患牙中29颗（7.3%）在根管预备后出现肿胀、疼痛反应。其中轻度4颗，中度15颗，重度10颗。牙髓坏死的术后反应有26颗占89.7%，远高于牙髓炎的反应10.3%，（p<0.01）；前牙159颗中疼痛3颗，占1.9%；前磨牙133颗疼痛14颗，占10.5%；磨牙106颗中疼痛12颗，占11.3%。前磨牙和磨牙疼痛发生率显著高于前牙（p〈0.01）。在开放1周后暂封消毒药物期间均未出现疼痛症状。29颗反应牙中，23颗（79.3%）X线片显示根尖透影区不超过1.2㎜。
3 讨 论
对310例患者398颗患牙行根管治疗的术，29颗患牙发生肿胀、疼痛反应，占7.3%。参考相关研究Walton等报道为3.17%，Albashaired等为27.46%，Torabineiad为50%。本文398颗患牙中牙髓坏死类型术后疼痛的发生率（10.11%）明显高于牙髓炎类型。张光诚，黄莉报道死髓牙根管治疗术后疼痛的发生率为25%，23.03%。
分析原因：根管是一种特殊的环境，它的低氧张力，营养因素的缺乏及细菌间相互作用使根管感染成为以厌氧菌感染为主的混合感染为主，其中主要是产黑色素类杆菌。厌氧菌产生的酶和内毒素具有生物活性，是口腔潜在的致病因子，不仅可直接引起疼痛还可以通过前列腺素E2（PGE2），白三烯B4（LTB4）缓激肽等物质间接引起疼痛.
在根管治疗预备根管时，由于机械和药物的作用改变了髓腔组织的内环境，可能破坏了根管内细菌间的共生平衡性，而导致根尖周病的急性发作；另一方面预备根管的器械超出根尖口造成组织损伤，在甲醛甲酚等药物的刺激下也易激惹急性炎症的渗出；此外，在根管预备过程中坏死物质、细菌、毒素等抗原性物质被推出根尖孔，激活宿主的免疫反应，也可引起疼痛。
本组29颗术后反应牙中的根尖透影区小的占79.3%，这可能因为破坏程度小，局部组织在尖周急性炎症时渗出物的压力难以得到缓冲，因此肿胀疼痛的症状反而明显。根管的引流不畅也会由于渗出压力的原因导致同样的症状，观察表明后牙的根管解剖结构较前牙复杂，使疼痛发生率远高于前牙。
根管治疗术后疼痛、肿胀虽然难以完全避免，但采取适当的措施可明显减少。根管预备中应确定工作长度，扩大针以橡皮定位圈定位手工操作，以免器械超出根尖孔造成组织损伤。预备过程中应用3%双氧水和生理盐水反复冲洗根管，以稀释毒素和炎性渗出液的作用。用3次法进行根管治疗，在根管预备后先行棉捻开放，使各种刺激因子引发的炎症渗出得到充分的引流减压，再封入消毒药物，观察表明均未出现疼痛等症状。
总之，根管治疗术后出现急性炎症是口腔治疗工作中的难点之一，对于发生疼痛、肿胀症状这一问题的进一步认识，尚待于今后更深入的研究。
牙科吧延伸阅读
根管治疗难治病例临床分析
［摘要］ 目的：探讨根管治疗难治病例出现的临床因素。方法：以根管扩大至根管充填所增加的次数为指标，抽取作者1988年－1998年间根管治疗所出现的316例难治病例，分析造成难治病例出现的临床因素。结果：根管治疗难治病例以感染根管出现最多占68.99%；拔髓根管占31.01%；难治病例与牙齿病变的关系:根尖暗影占45.25%；根分叉暗影占18.99%；牙隐裂占24.68%；药物性尖周炎占4.43%；机械损伤占5.70%；不明原因占0.95%。结论：根管治疗难治病例的发生主要与牙体、根尖病变的程度有关，医生扩管操作不当也是造成难治病例的一个因素。
［关键词］难治； 根管； 临床分析
根管治疗术是治疗牙髓坏死和各种尖周病的常用方法。常规根管治疗经扩管、封药，达到叩痛消失，棉捻干燥，无异味即可根充，一般根管治疗经2－3次换药，即可完成治疗，但常有根管治疗经多次换药仍不能达到根充标准，称为根管治疗难治病例。作者为了探讨根管治疗难治病例出现的原因，以根管扩大至根管充填所经历的治疗次数为指标，抽取难治病例，并分析造成难治病例出现的临床因素。
临床资料
研究对象是作者从1988年－1998年间根管治疗的2167例病例所出现的难治病例共316例，其中男193例，女123例。难治病例的定义为：符合根管治疗适应症的牙体、牙髓、根尖病变（排除根尖根分叉病变需外科手术治疗者），从着手扩大根管治疗后，换药5次以上仍不充填者。不能充填原因包括：叩痛不消、捻有分泌物、暂封后疼痛等。
结果
1. 316例难治病例在治疗方法和不同牙位的分布
316例难治病例在拔髓根管出现98例，占31.01%;感染根管出现218例，占68.99％。难治病例在两种根管治疗和不同牙位分布情况见表1。
表1316例根管治疗难治病例在治疗方法和不同牙位分布
表2临床因素分类的根管治疗难治病例在不同牙位分布
括号内数字为拔髓根管出现的难治病例数
2. 根管治疗难治病例的临床因素
造成根管治疗难治病例的常见临床因素有：叩痛、根尖压痛症状204例，占难治病例的64.56％；溢脓及分泌物不消失97例，占30.70％；封药后疼痛15例，占4.74％。按临床因素分类的根管治疗难治病例在牙位上的分布(见表2)。
3. 根管治疗难治病例中有根尖暗影143例，占 45.25％；根分叉暗影60例，占18.99%；牙隐裂78例，占24.68%；药物性尖周炎14例，占4.43%；机械性损伤18例，占5.70%；不明原因3例，占0.95%；316例根管治疗难治病例与牙体病变的关系在牙位分布(见表3)。
表3316例根管治疗难治病例与牙体病变的关系及牙位分布
讨论
以往探讨难治性根管治疗主要是以根管充填后经过不良作为研究对象。因此，必然侧重于根管充填的程度及紧密程度等方面的探讨。作者改变以往的探讨方法，以根管扩大至根管充填治疗次数的增加作为难治病例的指标，对根管治疗过程中使根管治疗发生困难的各种临床因素加以分析、探讨。
根管治疗在不同治疗方法出现的难治疗病例，以感染根管为多见，占难治病例的68.99%。主要是因为感染根管多伴有根尖周病变。表3显示：根尖暗影143例，根分叉病变60例，共计占难治病例的64.24%。这类病例临床可出现叩痛不消失或渗出物不消失，也可出现封药后疼痛。感染根管一般认为是厌氧菌为主的混合感染［1］。有研究表明：酵母菌可能在难治性根尖周炎中有不可忽视的作用［2］,现代根管治疗中对持续根尖周感染提倡用抗真菌剂,据报道次氯酸钠溶液对破坏厌氧菌效力最强,与拘橼酸联合使用效果更好［3］。笔者临床使用0.25％灭滴灵液冲洗根管，封戊二醛棉捻对减少分泌物消除叩痛有较好的作用。戊二醛具有较强的灭菌作用，对厌氧菌和真菌均有较强的杀灭作用。
拔髓根管中难治病例98例，仅占难治病例的31.01％。主要临床因素是叩痛不消，叩痛等临床症状的出现几乎都是由于器械操作不当引起的，其原因最为常见是所带进修生、实习生在局麻拔髓后扩管时，超出根尖孔造成机械性损伤，这类病例在容易操作的前牙比磨牙发生率高。因为前牙区的原始根管比磨牙区大，器械很容易超出根尖孔，而在局麻下，病人不能感觉超出根尖孔时的反应。为了预防出现器械操作不当的损伤，进修生、实习生最好不要采取局麻拔髓后直接扩管，或稍作扩管。现代根管治疗的新理论认为：只要充分清理根管，根管虽不扩大，但随后的消毒和充填根管，其治疗效果与扩大根管者无显著性差异［4］。拔髓根管中，叩痛不消失的另一个重要原因是药物性尖周炎。一类是封失活剂后不能按时复诊的砷性尖周炎，确保封失活剂后按时复诊是避免出现砷性尖周炎的唯一办法。另一类是消毒药液的剌激作用，有学者研究证实：FC对根尖有明显的剌激作用，初次使用FC可诱发保护层的形成，从而形成死腔，出现急性炎症的症状。因此，FC棉捻药液不可过多，放置离根尖孔1－2mm处或放于根管口处。2％戊二醛被认为对组织只有轻微的剌激，且戊二醛具有两个醛基，能和有机物形成不可逆结合，是根管消毒的最好的药物［5］。
根管治疗难治病例的另一常见病因为牙隐裂，大量的临床观察资料都提到隐裂的诊断是一个临床难点，特别是近远中隐裂，裂隙的深度不易确定，早期的牙隐裂仍以保守治疗为主，治疗前先进行调磨，降低咬 ，经多次换药仍不能消除叩痛或暂封后就出现疼痛加剧，隐裂可能已达根下，则只有拔除患牙。
从以上临床分析表明：根管治疗难治病例的发生主要与牙体、根尖病变的程度有关，医生扩管操作不当和消毒药物的剌激也是造成根管治疗难治病例发生的一个因素。
参考文献
［1］Masahiro, et al. Correlation between clinical symp toms and microorganisms isolated from root canals of teeth with periapical pathosis.J Endod ,1987,13:24
［2］任常群摘译.难治性根尖周炎中的真菌感染.国外医学口腔科分册，1998，25(5)：304
［3］Benanat; FW, et al. Recall evaluation of iatrogenic root perforations repaired with amalgam and percha. J Endodon, 1986，12:161
［4］史俊南.论根管治疗术.上海口腔医学，1992，1(1)：53-55
［5］方儒雄摘译.戊二醛用于根管治疗.基本原理和临床实践.国外医学口腔分册，1984，11(2)：108-109
根管治疗临床热点问题
根管治疗临床热点问题
根管治疗术是目前治疗牙髓病和根尖周病的最有效手段，其质量控制的主要指标是根方封闭和冠方封闭的严密程度。因此，根管治疗后的牙体修复应作为根管治疗术的一部分予以强调，“冠根一体化”的治疗理念正逐步为临床医生所重视。
传统观点认为，根管治疗后的牙齿应行全冠或桩核冠修复。近年来，随着微创美学修复理念的逐渐深入，人们开始反思并提出了多样化的粘接修复方案。临床上，根管治疗后牙齿行粘接修复时常面临一系列问题，如根管口的封闭、牙本质表面预处理及髓室垫底等，本文就此类问题及对策做一介绍。
1.根管口的封闭
越来越多的研究显示，冠方微渗漏是导致根管治疗失败的主要原因之一，而根管口的封闭是影响冠方微渗漏的一个重要因素。目前，无论是冷侧压还是热牙胶充填技术，单纯依靠牙胶和根管封闭剂并不能完全阻止唾液及细菌微生物渗透至根尖周组织；而且若修复体直接与牙胶尖对接，粘接效能下降，发生微渗漏的风险增加；此外，为观察根管治疗疗效而行过渡性修复期间亦不可避免地存在微渗漏的问题。基于此，学者们提出了根管内屏障（intraorifice barriers，IBs）的概念，即在根管口放置一定厚度、具有较强封闭能力的材料，以减少冠方微渗漏的方法。许多报道也证实了这一方法在抗微渗漏方面的有效性。
理想的根管内屏障材料需符合以下要求：（1）便于临床操作；（2）能够与牙体粘接；（3）能有效防止冠方微渗漏的发生；（4）容易与天然牙体组织区分；（5）不影响永久性修复体的应用。常用的根管内屏障材料有磷酸锌水门汀、树脂加强型玻璃离子水门汀和流动树脂等。研究显示，树脂加强型玻璃离子水门汀和流动树脂在抗微渗漏性能上明显优于磷酸锌水门汀。临床上选择屏障材料要综合考虑其封闭性能、修复方案及永久修复体材料类型等因素，既要保证封闭良好，又不会妨碍冠方永久修复，最好能与永久修复材料固化成整体以增加固位。
不同的永久修复方案可以采取不同的诊疗措施，因此，在早期制定治疗计划时就应该缜密分析、妥善安排。术前经评估可行嵌体等微创修复的病例，建议将牙胶充填至根管口下2 mm左右，然后用屏障材料进行根管口的严密封闭。而对于需要行桩核冠修复的病例，全科医生可不用热牙胶回填根管中上段，直接预留桩道空间；而专科医生应使用比较容易识别的屏障材料行根管口封闭以方便修复科医生定位。在进行根管口封闭之前，必须将髓室内多余的牙胶及根管封闭剂彻底清理干净。需要指出的是，若使用流动树脂行根管口封闭时，建议使用不含丁香油酚的根充糊剂，因丁香油酚会影响树脂的聚合。
2.牙本质表面的预处理
牙本质粘接的耐久性与粘接界面密切相关一。，牙体粘接面的微形态和化学特征被认为是影响粘接力的重要因素，而髓腔内环境、根管治疗中使用的化学冲洗液种类、根管封闭剂种类及暂封材料等都会不同程度地影响牙体粘接面的状态。在窝洞预备过程中，切割后的牙体组织表面常形成一层玷污层，一般的喷水冲洗、擦拭均不易去除，不利于粘接界面的形成。另外，根管封闭剂的残留势必会对髓室底牙本质粘接造成一定的影响，尤其是含有丁香油酚类的封闭剂会降低牙本质粘接效果。在临床上，当根管治疗和牙体永久修复不能一次完成时，必须用暂封材料将髓腔入口严密封闭以尽可能减少约诊期间的冠方微渗漏。研究表明，氧化锌丁香油酚黏固剂（ZOE）暂封窝洞时释放的丁香油酚会进入牙本质小管，污染粘接界面，干扰树脂粘接剂的聚合反应，从而对树脂一牙本质的粘接强度产生不利影响。而且，Carvalho等指出，ZOE对不同类型粘接系统的粘接力亦会产生不同影响，其中全酸蚀系统的粘接力降低9.6%，2瓶和1瓶自酸蚀系统分别降低22.3%和22.1%。
除此之外，根管治疗中使用的化学药物等可能会影响牙本质表面的湿润能力进而影响粘接剂渗透至牙本质小管的能力。
综上所述，嵌体粘接前对牙本质表面进行有效的处理，改善牙本质表面形态，获得理想的粘接界面至关重要。目前牙本质表面预处理的方式主要有酸蚀法、化学冲洗法、超声法、激光法及空气喷砂法等。
2.1化学冲洗法
临床上，牙齿冠部玷污层的去除常使用酸蚀和化学冲洗液处理。关于酸蚀系统的研究甚多，本文不再赘述。目前常用的冲洗剂有次氯酸钠、EDTA及氯己定等。茅彩云等指出，次氯酸钠与EDTA联合使用去除玷污层效果显著，但在去除玷污层的同时也有可能导致牙本质过蚀，造成胶原纤维网塌陷，不利于树脂粘接，在临床上建议谨慎使用这种组合进行粘接修复前的髓腔冲洗。
其他研究同样发现次氯酸钠可能会改变胶原蛋白的初级结构而使胶原蛋白溶解从而使牙本质变性，而且其在组织溶解过程中释放的氧亦会抑制树脂粘接系统的聚合反应，因此不建议使用次氯酸钠行粘接前牙本质表面预处理。而有学者指出，EDTA用于处理牙本质可提高其与复合树脂问的封闭性能，因其与钙离子螯合可使牙本质脱矿，进而有效去除玷污层，开放牙本质小管。氯己定可通过抑制混合层的内源性基质金属蛋白酶活性而阻止其对牙本质一树脂粘接界面的破坏作用，从而提高树脂粘接的持久性。有研究显示，0.2%和2.0%的氯己定均可明显降低6个月后牙本质树脂粘接强度的下降幅度，减少微渗漏的发生；Breschi等也得出了相似的结论。
近期研究发现，在冠部牙本质中存在一种半胱氨酸组织蛋白酶，其同样参与混合层中的胶原降解作用，而氯己定对粘接力的保持作用可能与它对此种酶有抑制作用有关。另外，氯己定可避免牙本质的微硬度和粗糙程度的降低，有助于增强EDTA与钙离子的螯合作用，安全性好，且存在于牙本质小管的时间长，可以持续发挥作用，因此推荐将其用于粘接前牙本质表面处理。此外，相关研究证实，乙醇的使用亦可显著增强牙本质的粘接效果，提高粘接界面的长期稳定性，延长树脂一牙本质粘接修复的寿命。因此，在临床上推荐使用乙醇棉球或氯己定棉球清理牙本质表面及修复体。
2.2超声处理
超声处理法是通过超声仪的高频振荡和冲洗液的机械冲洗共同作用，达到清理牙本质表面的目的。关于其作用机制，目前的主要观点是声流效应、化学效应、空穴效应和热效应协同作用。临床上经常使用超声结合冲洗液进行牙本质表面的清理，而且效果显著。
2.3激光照射
近年来，激光在口腔治疗中的应用日益广泛，其中在根管治疗、口腔黏膜病、牙周疾病及牙本质敏感等方面疗效显著。激光处理法是采用不同的激光在一定的能量参数、照射距离和照射时间下对牙本质表面进行照射，从而改善牙本质的表面形态，达到提高粘接性能的目的。有关激光照射对牙本质粘接性能影响的研究甚多，然而结果尚存在争议，可能与操作条件、激光参数设置、牙体组织本身的特性及粘接系统不同等因素有关。
有研究报道，应用激光照射和磷酸酸蚀联合的方法处理牙体组织表面，剪切强度测试结果显示激光联合磷酸的处理方法显著低于单独磷酸酸蚀；Caneppele等也得出激光照射会降低牙本质粘接强度的结论。上述实验的结果可能是由于激光照射后牙本质表面极性和湿润性改变，抗酸性增强，而且激光照射的瞬时热效应使牙本质胶原纤维变性、塌陷，不利于树脂单体的渗透，影响混合层和树脂突的形成。然而，有许多学者持相反的观点，他们认为Er：YAG激光照射可增强牙本质与修复材料的粘接效果，这种结果可能与其使牙本质表面粗糙化、开放牙本质小管口、去除表面玷污层并形成许多密集且边缘不规则的凹坑结构有关心，这些改变有利于促进底胶和粘接剂的渗透而形成微机械固位。
杨佳佳等研究表明，单纯使用Er：YAG激光照射并不能达到理想的粘接效果，激光照射后联合磷酸酸蚀可以增强牙本质的粘接强度。近期的一项研究显示，不同能量的Nd：YAG激光形成的牙本质表面形貌不一致，并发现用低能量密度的激光照射后使用全酸蚀系统粘接效果较好，而高能量密度的激光照射后则使用自酸蚀系统较好。综上所述，由于多重因素的影响，激光照射法的研究结果存在一定的分歧，需要继续探索实践。
2.4空气喷砂技术
空气喷砂（air-abrasion）技术是应用压缩空气驱动氧化铝或碳酸氢钠等晶体颗粒形成高速粒子流，通过细小的喷嘴作用于牙齿或修复体表面，利用粒子流的动能来改变牙齿的表面形态或进行切割。Pahlavan等研究证实，空气喷砂短时间处理牙釉质与牙本质，可以形成密集不规则的凹凸状改变，使表面粗糙化，增加粘接面积，产生类似酸蚀的效果，因此在临床上使用空气喷砂的方法预处理牙体组织，可提高粘接效果。Silva等亦证明空气喷砂结合酸蚀可提高复合树脂与牙齿的粘接强度。
此外，空气喷砂技术还可去除根管充填后多余的牙胶、糊剂等，对根管治疗后的髓室表面起到清洁作用。然而，近期有研究认为喷砂后残留于牙体组织表面的晶体颗粒可能会影响混合层的质量并妨碍树脂的渗透，但这一结论需要进一步的研究证实。必须指出的是，喷砂颗粒大小、距离、角度、时间及喷砂压力等都会影响最终的粘接效果，临床使用时应综合考虑。
3.髓室垫底
嵌体或牙体组织发生折裂是嵌体修复中临床医生面临的一大难题。造成嵌体或牙体折裂的原因有很多，其中应力过度集中是重要因素，而垫底材料会影响嵌体与牙体组织的应力分布。垫底材料的使用既能较好地承托冠部修复体，使其在咬合力作用下抗折强度不受太大影响，也能缓冲来自修复体对牙体组织的应力，还可以避免髓室底穿孔后修补材料对修复体粘接的影响。临床上常用的垫底材料有磷酸锌水门汀、玻璃离子水门汀和复合树脂等。磷酸锌水门汀因具有和牙本质接近的弹性模量而曾被广泛用于垫底，然而因其与牙体组织缺乏化学性粘接，仅仅依靠物理性机械结合，粘接强度尚不如玻璃离子水门汀，目前临床上已很少使用。
研究显示，垫底材料的弹性模量和垫底厚度均会对应力分布产生影响，因此建议选择垫底材料时应综合考虑，如采用弹性模量较小的玻璃离子垫底时，应尽量减小材料厚度，而采用弹性模量较大的复合树脂时则可适当增加垫底厚度。Yamamoto等发现，低弹性模量的树脂垫底材料在牙体和修复体中产生的张应力要大于高弹性模量者；张丹等研究指出，采用与牙本质弹性模量相接近的垫底材料，对嵌体和牙体的保护有利，同时对粘接剂层的完整性和维护嵌体的边缘封闭也有利。此外，有研究指出，使用低弹性模量的垫底材料（如流动复合树脂）能减少边缘微渗漏，增加粘接强度和抗力。
近年来，低黏度大块充填树脂如SDR被广泛用于垫底，因其聚合收缩力低，具有自动调平性能，可以更好地适应洞型，减少边缘微渗漏；相较于流动树脂，其固化深度可达4 mm，简化了操作程序，提高了充填质量。临床上，根管治疗后牙齿行微创粘接修复时建议使用流动树脂或SDR封闭根管口，酌情垫底，优化洞型便于修复。
4.结语
随着技术和材料的不断进步，新观念认为根管治疗后牙体的修复方式可以更加多样化，要始终以保存更多的牙体组织、维持牙体强度以抵抗结构形变为目标。虽然根管治疗后牙体微创粘接修复技术已被广泛应用，但临床操作中仍然面临许多难点。本文对根管治疗后牙齿行粘接修复前常见的一些问题及对策进行了阐述，然而，尚有许多关键问题仍存在较大争议，提示我们需不断探索研究和实践。
根管治疗中75例器械折断的临床分析
摘要目的：分析器械折断的原因，提出处理方法和预防措施。方法：对根管治疗中器械折断的病例进行归纳、总结、分析。结果：器械折断的发生率为2.61%。断械以扩孔钻、根管锉和电动扩孔钻为主，占90.7%。器械折断于上磨牙近颊根管和下磨牙近中根管者居多，占70.7%。器械折断在根管中下段多见，占70%。结论：发生断械的患牙经过适当处理，大多数因无临床症状而得以保存。
关键词根管治疗异物折断
根管治疗是治疗各种不可复性牙髓炎及根尖周炎的最可靠的有效方法。经过根管预备、根管消毒和根管充填三个环节可以彻底消除髓腔内，特别是根管内的感染源，获得根管系统在三维空间上的完全封闭，达到治愈牙髓炎的目的。根管的完全封闭可防止病菌经根管渠道对根尖周的再感染，促使尖周病变的愈合。根管预备是根管治疗极为关键的中心环节。根管预备的过程中可能将扩孔钻、根管锉、倒钩髓针、光滑髓针等根管器械折断在根管内，堵塞管腔而使治疗不能顺利进行。本文就1994～1998年间我院部分牙体牙髓进修医师发生的75例根管器械折断的原因进行分析，提出处理方法和预防措施，以防范断械事故发生。
临床资料
一、一般情况
本文中2869例根管治疗病例均采用逐步后退法(Step-back technique)预备根管［1］。根管器械发生折断的75例，断械发生率为2.61%。75例患者的年龄在15～65岁之间。其中男性为39例，女性为36例。
二、断械的种类及部位
断械的种类及部位见表1～3。
表1器械折断的种类
表2器械折断的牙位
表3器械折断于根管的部位
三、断械的处理及预后［2］
断械后拍摄X光牙片。在老师指导下，根据患牙显示断械所在根管的不同区段分别采用相应的方法处理。断于根管上1/3区段内，露在根管口外的断端较长的7例断械用眼科镊取出；余下11例和断于中1/3区段直根管内的15例断械，则用根管口扩大针沿根管走向形成旁道，再用H锉或倒钩髓针取出；断于中1/3区段弯根管内的28例和下1/3区段的14例断械均未能取出，经根管严密封药消毒1～2周后，前者改作塑化治疗，后者在上、中区段根管完成根充。经3～6个月的临床观察，断械未取出的多数病例无临床症状，仅有6例根尖周病变未能控制，其中4例行根尖切除术并做倒充填，预后良好，另2例应患者要求拔除患牙。
讨论
一、器械折断的发生率
根管内器械折断阻塞管腔是根管治疗不能顺利进行的主要原因。断械常见于初学者和操作不熟练的临床医师。据Crump1970年的调查报告，8500例根管治疗发生断械的为178例，断械发生率为2.09%。本文断械发生率为2.61.，略高于Crump所报告的断械发生率。
二、断械的原因［3～6］
1.术者没有仔细参阅X光牙片，没有借助牙片结合患牙的临床实际准确了解髓腔形态，没有弄清根管确切的数目、走向、粗细及弯曲程度盲目地预备根管是导致断械的原因之一。磨牙位于口腔的后端，髓腔形态复杂多变。X光牙片显示磨牙根管上1/3区段与牙合平面呈60°甚至小于45°的交角；下磨牙近中根管及上磨牙近中颊根管较细且弯曲，往往呈C形、L形或S形弯曲，因操作不便、根管形态复杂，磨牙根管预备时器械更易折断。本文磨牙根管断械64例，占断械总数85.3%。上磨牙近颊根管及下磨牙近中根管断械51例，占断械总数的68%。
2.根管器械是有一定强度和韧性的精细的金属手术器械。在根管预备时利用扩孔钻和根管锉工作端锐利的尖、刃扩锉管壁，逐步去除感染的牙本质。根管器械尤其是扩孔钻及根管锉经反复使用，工作端逐渐损耗变钝。器械过度频繁使用会产生金属疲劳，工作端出现变形和裂痕。受损器械再度使用其工作端极易折断。本文报告中扩孔钻、根管锉及电动扩孔钻折断器械占折断总数的90.7%，可见器械过度重复使用与断械有很大关系。
3.根管预备是根管治疗过程中关键而细致的技术环节。进入临床治疗前进修医师虽然经过十天左右离体牙根管治疗强化培训，但短期内不可能完全掌握逐步后退法的技术要领。在临床治疗时术者有时急于求成或注意力不够集中；有时没有依照按器械序号顺次扩锉，逐步扩大管腔正确程序预备根管；使用扩孔钻和根管锉时可能出现用力方向不正确或用力过大、过急等不规范操作。这些都有可能把器械折断在根管内，尤其在弯曲根管内更容易折断。
三、断械的预防
1.X光片能够显示患牙的髓腔形态，为术者显示无法直接目视的根管平面影象，为根管治疗提供重要参照依据。术者在根管预备时必需仔细认真地参阅X光牙片。因为技术上的局限，X光牙片仅显现患牙的二维平面图象，不能全面精确地显现髓腔三维立体的真实形态。所以术者还应借助精细的触觉感受和空间定位能力核实牙片所示图象，尽可能准确地判明髓腔的实际状况，最大限度地减少根管预备的盲目性，降低断械率。
2.根管器械精细易损，过度重复使用会产生金属疲劳和出现断裂。有学者用扫描电镜对预备离体牙根管的根管锉进行观察，发现锉的刃部其锋利程度随预备牙数的增多而下降，且出现变形和裂纹。继续使用受损的器械，断械的可能性随之增加，小序号器械更易折断。Messing［7］(1988)认为8#～25#器械只能用1-2次，30#～50#器械可用2次。应当限制根管器械重复使用的次数；使用时应仔细检查，将受损、变形器械立即更换。这将有利于预防根管器械折断。
3.严格的离体牙根管预备的专业技术培训，熟练掌握根管治疗的基本程序和要领；在临床实践中不断提高根管预备的技巧，领会其精髓是合格的牙体牙髓专科医师的必由之路。提高专业素质是减少断械等失误的根本措施。治疗中必须严格遵循按器械序号由细到粗逐步扩锉，扩、锉及冲洗交替进行的基本程序循序渐进。不按器械序列跳号扩锉是危险的，每次扩锉管壁的厚度超过5mm以上都有可能出现断械，小序号器械折断的危险性更大。Cormire［8］(1988)认为同序号而生产厂家不同的同类型器械的工作端的直径不完全一致，并建议不同厂家的同类型器械不能混合使用，以避免造成实际上的跳号。正确规范的操作是预防断械的重要措施。使用扩孔钻时术者应向水平方向用力顺时针旋转钻柄，使钻在根管内旋转向前推进；使用根管锉时应向根管口方向反复提拉锉平管腔壁。向根尖孔垂直加压强力深入，根管器械易折断。弯曲根管的中下区段是断械的高发部位。扩大该处根管时，器械每次旋转幅度不宜过大，旋转频率不宜过快。否则当器械与管壁的摩擦阻力大于器械自身的刚性时器械会折断。当扩锉出现滞针时应用冲洗液浸润根管，轻微旋转提拉，缓慢小心抽出器械。若反时针强力旋转器械，工作端则易扭曲变形以致折断。回旋手机P、G型钻的转速应控制在2000rpm以内，且仅用于扩大根管口。
4.断械的处理：本文仅取出上1/3区段及中1/3区段直根管内的断械。曾尝试取出离体牙根管弯曲处及近根尖部的断械，由于操作困难，制备根管旁道时管壁易侧穿而未取出。目前国内外已有超声根管仪取出根管断械［9］。方法是先用15号手用扩孔钻在断械与管间形成1～1.5mm通道，然后用15或25号超声扩孔锉放入通道，再将仪器开至最大档并轻轻上下移动锉，其移动度在1mm之内且用冲洗液持续冲洗，断械松动随冲洗液流出或被锉带出。此外，国外已有专门的根管内异物取出装置用于临床，据报道该方法安全有效。
根管治疗的细节分析
根管治疗的细节分析
有句话说得好：细节决定成败。现在很多医师在进行根管治疗时对细节把握不到位，总是按照自己的习惯进行操作，这很可能造成根管治疗不充分、不彻底。因此，我们强调应认真对待每一次治疗和操作，尽最大可能创建和谐的根管治疗环境，因为每一次治疗都是一个案例，每一次操作都要避免造成伤害，甚至每一次完成都要准备“应诉”。
根管治疗技巧提示
根管解剖的提示
根管形态大多不规则，可称之为一个系统，错综复杂。
图1 根管横断面形态
打个比方，根管横断面形态就如同人的眼睛，分“黑眼球”、“白眼球”以及“眼角”区(图1)。很多医师在进行根管治疗时，只预备了“黑眼球”的位置，而“白眼球”、“眼角”区未行预备，致使根管治疗不彻底而后续出现问题。实际上，根管形态大多非圆形，而是扁圆形，且在不同水平的断面，形态亦可能不同，这对器械造成一定的挑战。因此，在根管治疗时，医师应该在脑海中出现根管横断面的“眼睛”形状，在主要通道预备好后，不要忘记使用镍钛锉或超声器械将根管的边角清扫干净，有时还要辅助使用EDTA等行化学预备。在此强调一点，关于根尖孔的位置，实际上其一般不在解剖学上的牙根顶端，而在一旁，如果根充后行影像学检查发现根充材料与根尖平齐，则大多为超填。
图2 原始管型的4种基本形态
管型的4种基本形态如图2所示，对于扁型根管，存在壁切穿风险和预备死角存在，应予以注意，但若发生器械折断时，也便于形成旁路将分离的器械取出。
根尖片分析
临床上，我们往往借助X线片判断根管充填质量好坏，或推测根尖病变的位置和大小。但要说明的是，X线片只是现象而不是真相。我们只能通过现象推测真相，通过症状推测真相，根尖片并不一定准确，而锥形束CT(CBCT)因为分辨率较高而相对可靠。在CBCT连续断层图像上，如果根管的影像时而清楚，时而模糊，则提示根管形态上下有变，治疗时要注意。根管治疗时，若根尖封闭、根管边角预备不彻底或恰好有侧支根管存在，即使影像学显示根管充填较好，但治疗后，患者远期仍会出现因疼痛再治疗的风险。
器械的选择
每位患者的牙根形态各异，但根管预备一般均从10号器械开始，从小号到大号，逐号扩大，但即便如此，对于某些根管也可能会出现器械横断面递增梯度稍大的问题，马尼公司推出的D锉系统，除了常规梯度型号，还有中间型号可选，方便使用。
对于细小弯曲根管，在充分开髓得到直线通路后，对细小根管根尖探查的器械一般有以下3个要求：细、依从性好、尖端有一定硬度。
较细的有08、10型号器械，其均有国际化标准组织(ISO)标准器械、C或C+锉、D锉等，其中C锉、D锉均是针对ISO器械的改进器械，二者特点如下。
C锉：尖端4mm经过特殊处理，更坚硬，用于刺穿;与K锉相同，横断面为四角形(图3A)，尖端锐利且锥度较大，不容易变形，后段为01锥度;与K锉相比，垂直力传导好，不易弯曲，较硬。因此在根管有弯曲时，C锉应慎用。
图3 10号C锉、D锉横断面形态，A:C锉，B:D锉
D锉：与C锉材质相同，刃更少，切割阻力较小，较柔软，依从性相对好;更顺滑，但切割效率稍低，扩展时需时较多;横截面外形为圆形+直边形(图3B);D锉可用于各种形态根管的预备，尤其在对弯曲的根管预备时，更显优势。
器械折断的考虑
手动和机用扩大器械均可发生折断。
一般扩大器用于穿通根管、探查通路，而根管锉用于扩大根管。有试验研究显示，顺时针扭转扩大器，平均旋转780°可发生器械折断;逆时针扭转，则平均旋转350°即可发生折断。究其原因，扩大器和根管锉均为逆时针扭转成型(从尖端向柄端方向看)，逆时针扭转为紧螺旋，顺时针扭转为解螺旋。因此，在根管治疗时，逆时针旋转后退时更易发生器械折断。此外，根管锉螺旋较扩大器更紧密，操作不慎更易发生折断，应予以注意。
在根管探查时，一般采取的手法是下探提拉，或伴随正旋进手法。根管预备时当使用平衡力法时动作要轻柔，且最好使用新器械。根管预备要求为：根管上段形成便宜形态、接近根尖孔处形成保持形态、根尖孔处应形成抵抗形态(见图4)。
图4 根管预备要求
《根管治疗技术指南》摘读
中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会于2004年讨论并发布了根管治疗技术的操作规范和质量评定标准(讨论稿)。该规范发布后，中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会在广泛征求意见、参考相关专业文献并结合业内对编写技术指南相关要求的基础上，经过反复讨论、补充和修订，形成了《根管治疗技术指南》，2014年5月发表于《中华口腔医学杂志》，供口腔科执业医师规范使用根管治疗系列技术时参考。
在此，我们还是强调“让根管治疗更和谐”，口腔医师应以根管治疗规范化操作指南为参考，一步一步、脚踏实地做好根管治疗。
特别强调其中几点：
①关于疼痛控制，局部麻醉是常用和有效的根管治疗疼痛控制技术，包括神经传导阻滞、骨膜上浸润麻醉、牙周膜麻醉和髓腔麻醉。在注射麻药进针时，应先推注再进针，边推注边进针，以最大程度降低患者疼痛感。
②关于牙体预备，去净龋坏组织和冠部不良修复体，适当磨低高陡及薄弱的牙尖，防止治疗过程中牙齿劈裂。
③关于冠方封闭，在两次就诊的间隔需使用可靠的封闭性材料对髓腔进行暂时充填。对于暂封物易脱落的情况，建议使用玻璃离子水门汀或复合树脂材料。
④关于根管冲洗，应既有清洗作用也有消毒作用。需防止器械和冲洗液超出根尖孔，并避免刺激根尖周组织。常用的冲洗剂有0.5%~5.25%次氯酸钠及0.2%~2%氯己定等。
小贴士：根充糊剂常用的有Vitapex和MTA等
Vitapex
Vitapex根充糊剂由碘仿、氢氧化钙、聚硅氧烷油成分组成。其中碘仿和氢氧化钙是活性成份，碘仿有X线阻射性，可以观察其充填情况和日后观察变化，同时具有防腐性能;氢氧化钙具有抗菌和抑菌性，可以促进根尖部的牙骨质增生，诱导根尖部硬组织继续发育形成;聚硅氧烷油是赋形剂，可以使材料易于到达理想部位而发挥作用;药物送处根尖孔可以较快地吸收。糊剂具有强碱性和钙离子效应，可以直接杀菌和抑菌，促进碱性磷酸酶的活性，促进成骨细胞的分化形成，无症状的观察时间为3个月。
MTA(三氧化物矿物聚合物)
MTA根充糊剂主要成分为铝酸三钙、硅酸三钙、硅酸二钙、氧化硅、氧化钙、氧化铋、二水硫酸钙以及一些微量元素。经中子探测微量分析发现钙离子和磷离子组成。在潮湿环境中大约4小时凝固，具有良好的生物相容性、封闭性，能有效的促进根尖硬组织再生，有一定的抗菌性和抑菌性。其可以调节细胞因子的分泌，调节酶活性的表达，促进病变的愈合。但不足之处在于一旦填入硬固后不容易取出。
根管治疗期间急症的原因分析及护理配合要点
【摘要】 根管治疗期间急症是口腔科医生常遇到的棘手问题，其产生不仅会给患者带来不必要的痛苦，也会影响患者对医生的信赖度。在根管治疗时，如何避免根管治疗期间急症的发生是口腔医生所要了解的。
【关键词】 根管治疗;根管治疗期间急症;机制;防治
根管治疗术是治疗牙髓病和根尖周病最有效、彻底的一种方法。而患牙在进行根管治疗期间的反应，主要为疼痛和肿胀，容易造成患者对医生的不信任及治疗的不合作。因此，在根管治疗时应当注意对根管治疗期间急症的预防。本文就根管治疗期间急症的原因及防治作一综述。
1 根管治疗期间急症的定义
根管治疗期间急症是指在根管治疗过程之后的几个小时至几天，患者出现疼痛、肿胀或两者皆有，且这些症状影响到患者的正常生活而需就医处理[1]。
2 根管治疗疗效评定标准[2]
2.1 无炎症 根管预备后，患牙无任何不适，能正常咀嚼，临床检查无叩痛、松动，牙龈无红肿。
2.2 轻度炎症 根管预备2～3天内患牙有咀嚼痛，根尖部轻度压痛，临床检查轻度叩痛、松动。
2.3 重度炎症 根管预备当天即出现患牙根尖区胀痛并逐渐加重，咬合痛明显，有浮起松动感，临床查压痛明显，根尖区牙龈充血，患牙松动Ⅱ度，叩痛明显，严重者可伴有局部蜂窝组织炎及全身症状。
3 根管治疗期间急症的原因分析
在临床上，常遇到一些患者来就诊时疼痛症状不很明显，而在进行根管预备封药后，却发生了较为严重的疼痛，这说明是根管治疗的过程引起了患者疼痛。根管治疗期间急症是由于根管治疗过程中微生物、机械等因素对牙髓及根尖周组织的损伤所引起的。
3.1 机械因素 牙髓本身是存在细菌、毒素、坏死牙髓分解产物的不良环境，对死髓牙进行根管预备，可破坏根管内细菌之间的平衡性，影响牙髓-根尖周
组织的内环境，坏死牙髓中的细菌、毒素通过根管预备可进入根尖周组织引起炎症并可作为抗原物质导致免疫反应[3]，使根尖周病向急性阶段转化。炎症期间根尖组织有多种化学介质能促进炎症加重，导致肿胀疼痛，如根尖炎期间根尖组织中前列腺素E2含量增加，使血管壁和溶酶体膜通透性增加，血浆外渗，释放溶酶造成疼痛免疫反应[4]，术者在根管预备时如果器械超出根尖孔，可破坏作为防止感染扩散的天然屏障——根尖孔，使细菌侵入正常组织引起炎症反应，根尖周炎性渗出物得不到引流出现疼痛肿胀。
开髓过程中髓底穿通或侧穿;未能确定根管工作长度;采用常规法预备根管，由于根管器械在根管内的“活塞”作用，使根管内含有细菌和内毒素碎屑挤压出根尖孔[5];或在根管预备过程中，根管器械超出根尖孔，进入根尖周组织;或冲洗时压力过大，既可造成根尖周组织的机械性损伤，同时也将根管内感染物质带入根尖周组织引起疼痛。另外充填物超填，常由过度预备造成。超预备过程中，坏死的牙髓，感染的牙本质易被带入根管组织，而且超填的牙齿根尖封闭较差，富含糖蛋白的组织液易渗入根管，为残留的细菌提供营养[3]，诱发根尖炎症。临床上运用最多的氧化锌丁香油粘固粉糊剂，在体内可被逐渐溶解吸收，但对根尖周组织的刺激性较大，易引起疼痛，若牙胶尖超出根尖孔，则会引起致密性骨炎，引起根尖区较重的免疫排斥反应，延缓根尖病变愈合。超填疼痛的发生率远高于适填。这可能是根管充填后，超填材料的压力和化学刺激对根尖组织的损伤，导致根尖周炎症反应。
3.2 药物因素 目前，临床常用的根管消毒药物是甲醛甲酚、FC、CP、Ca(OH)2等。有刺激的药物可以刺激根尖周组织，同时也可以使根尖周组织化学介质释放，导致局部血管通透性增加和体液渗出血管外组织中液体聚集压迫周围神经引起疼痛。(1)FC用作为根管内暂封药物，有较强的细胞毒性，对软组织刺激腐蚀作用较强，其半抗原成分可引起变态反应，从而有刺激根尖的可能，造成根尖周损伤引起疼痛[6]。FC中甲醛可导致蛋白质变性，沉淀及细胞浆膜通透性改变，起到抑菌杀菌作用，以及甲醛与蛋白质中氨基结合凝固蛋白的烷基化作用，达到感染根管的消毒作用，但近年来不少文献报道甲醛可作为半抗原导致根尖周组织的免疫反应，加重根尖周组织的炎症反应甚至有致突变和致癌作用，而且该药对口腔黏膜和根尖周组织有较强的刺激性[7]。(2)CP为强还原剂和蛋白凝固剂，虽然除臭消毒作用不及FC，但腐蚀性和毒性较小。(3)Ca(OH)2虽然能高效抑制根管内的拟杆菌、梭杆菌、丙酸杆菌等细菌生长，且刺激性与细胞毒性较小，但渗透性不强，根管封药后，髓腔壁的牙本质小管、侧支根管和副根管的深处仍存在细菌[8]。
3.3 宿主因素
3.3.1 年龄因素 本病的发病率与患者的年龄有关。青少年期恒牙根管，根尖孔大，牙髓及根尖周组织血供充足，根管内感染物质易于引流，感染易控制，而年龄越大，髓腔及根管内继发牙本质形成得越多，造成髓腔逐渐缩小，根管狭窄弯曲、畸形，根尖孔也变得越来越小，使根尖周血循环发生退行性变，所以，造成根管引流不畅，根尖周区感染物质难以经根尖孔引流，根管预备时难度增大，使感染物质逆行至根尖周组织，使感染扩散，出现疼痛、肿胀等根尖炎性反应[9]。后牙在根管治疗期间急性炎症的发病率大于前牙。这是因为后牙组根管数目多，牙根形态变异大，根管狭窄或弯曲，尤其是磨牙根管预备难度加大，造成根管引流不畅或根管预备中器械穿出根尖孔，将根管内的细菌、毒素及其分解物推入根尖周组织引起急性反应。依据物质学说，由于细菌毒素及其分解产物的作用使牙周膜血管扩张，血浆外渗，导致牙周组织压力增高，血流缓慢，局部毒素浓度增高，痛阈降低，引起根尖激惹现象发生。死髓牙由于长期慢性炎症刺激使根管发生畸形，根管预备时易侧穿或引流不畅，容易发生此病。
3.3.2 患者的精神因素 精神高度紧张、疑惧、忧虑的患者易发生此症状。因为精神因素能够影响患者对疼痛的感觉及反应阈值，而且精神紧张会抑制人的免疫系统，从而更易于患病。
3.3.3 患牙的自身情况 死髓牙、有根尖区骨质破坏、有术前疼痛和(或)肿胀的患牙发生此症状的几率较高。Marshall[13]报道：47%～60%有术前疼痛的死髓牙会在术后24 h内发生中、重度疼痛。无根尖区骨质破坏的患牙如有术前疼痛也易发生这种情况。有窦道的患牙较少发生根管预后疼痛[10]。关于牙位与疼痛的关系问题尚存争议。有研究认为下颌牙、后牙易发生根管预后疼痛，因为下颌牙槽骨骨质致密，根尖区炎性渗出物积聚产生的压力更大[11];后牙根管系统复杂，操作困难。
4 根管治疗期间急症的护理配合要点
4.1 预防根管治疗的护理要点包括 (1)严格无菌操作;(2)准确测定工作长度，协助医生做好隔湿充填工作，杜绝感染机会;(3)在就诊中一次性完成彻底的机械化学预备;(4)选择将感染物质推出根尖孔量较少的预备技术和器械，如机动器械、根向预备技术及旋转扩锉法[12];(5)尽量避免开放或缩短开放时间，以免二次感染;(6)感染根管内推荐使用抗生素和糖皮质激素复合糊剂，应将糊剂尽可能地充满根管不给残余菌留增殖空间;(7)预防性降低咬合。
4.2 激光、微波和超声的应用 激光、微波和超声均为电磁波，不仅可杀灭根管内细菌、降解和灭活内毒素、清除玷污层;改善尖周组织的血液循环，促进炎症吸收和消散;还可抑制致痛因子释放，缓解疼痛。同时，超声冲洗是利用超声涡流将污物浮出根管口，可减少根管冲洗过程中将感染物质推出根尖孔。
4.3 药物防治 用于预防和控制根管治疗期间急症的药物主要有抗生素、非甾体抗炎药、糖皮质激素及麻醉类镇痛药[13]。麻醉类镇痛药因其成瘾性和诸多不良反应不推荐使用。抗生素(口服途径)可在几小时内渗透到活牙髓和尖周组织达最小抑菌浓度，但对于死髓牙或预备后的空根管则很难渗透和弥散。因此学者们认为预防性口服抗生素不能减少EIAP的发生。根管内应用氢氧化钙可有效消毒根管，但对于由推出根尖的细菌引发的根管治疗期间急症无法发挥作用。非甾体抗炎药能抑制前列腺素E合成，可有效控制轻、中度根管治疗期间急症，如口服布洛芬、根尖注射酮咯酸氨丁三醇均可有效减轻术后疼痛。当患者对非甾体抗炎药过敏时，口服对空乙酰氨基酚也有效。糖皮质激素具有多作用位点和多重抗炎机制，比非甾体抗炎药具有更强的抗炎和镇痛作用。糖皮质激素能诱导合成脂皮质蛋白1，抑制环氧合酶，从而抑制炎性介质和前列腺素E非甾体抗炎药合成;还能诱导合成激酶Ⅱ和血管紧张素转换酶，抑制缓激肽释放，减轻疼痛和产生血管皮质素抑制水肿等[14]。口服地塞米松或甲基强地松龙，局部黏骨膜下注射地塞米松，根管内应用抗生素和糖皮质激素复合糊剂均能有效预防和控制根管治疗期间急症。
4.4 精神疗法和安慰剂应用 对于精神高度紧张、疑惧、忧虑的患者应给予加倍的耐心和关怀，治疗中尽量做到无痛。充分与患者交流，让患者了解治疗过程以及可能出现的术后反应[15]。术后电话回访有助于缓解患者因紧张造成的疼痛加剧。另外，使用安慰剂不仅可以有效缓解精神原性的疼痛，还可以促进内啡肽产生，从而减轻疼痛。
5 密切观察患者反应，及时发现药物过敏中毒现象
护士应具备丰富的专业知识，熟悉操作程序，才能迅速、准确地配合医生完成治疗工作。
【参考文献】
1 吴鹏.根管治疗期间急症的原因及预防.口腔材料器械杂志，2006，15(2):82-84.
2 王立军.根管治疗期间发生急性炎症的原因分析.临床研究，2007，4(6):28.
3 马燕.根管治疗约诊间痛的临床分析.青海医药杂志，2006，36(12):30-32.
4 张莹，郭永刚.根管治疗术中约诊间痛发生的临床分析.武警医学院学报，2006，15(4):329-330.
5 姜淑群，谢晨.根管治疗期间疼
根管治疗过程分析
根管治疗：
根管治疗术：是治疗牙髓病及根尖周病的一种最为彻底、有效的方法，通过清除根管内的发炎牙髓和坏死物质，并进行适当消毒，用特定的材料充填密封根管系统，以去除根管内容物对根尖周组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周病变的愈合。 最终重建患牙的健康，使牙齿以一种良好的状态在口腔中继续发挥功能。根管治疗要分步分次进行治疗，一般来说要2-4次就诊才能完成。
※超声根管扩大：是现今较为先进的一种根管扩大方法。超声在根管内能有效地杀灭实验细菌。超声根管扩大对于因干髓术、塑化术失败或增龄性变化，而致根管弯细且根尖又有疾病者有一定的优势。
※显微根管治疗：根管显微镜先进之处，在于可以看清牙齿内部的细微结构，减少治疗的不确切性，增加疑难牙病治愈的可能性。在没有根管显微镜之前，只能凭借医生的经验和手感进行治疗。尤其是对于根管发育异常、治疗时器械折断于牙内以及根管壁穿通等情况，传统疗法成功率较低，致使一些患牙不得已被拔掉。引进并采用根管显微镜技术后，医生可以清晰地看到折断器械的位置或侧壁穿通的位置，然后用超声根管预备系统取出折断器械或对侧壁进行修补，从而保留住患牙。
急性牙髓炎一次法根管治疗疗效分析
急性牙髓炎患者疼痛剧烈, 求诊迫切, 其首选的处理是行根管治疗。常规的根管治疗包括根管预备、消毒和充填三大步骤,需复诊多次,疗程长。随着麻醉技术的提高、根管长度测定设备及消毒手段的完善, 使急性牙髓炎患牙进行一次法根管治疗成为可能。本科自2000 年6 月～2002 年2 月共收治本病312 例,现报告如下。
1 临床资料
1. 1 一般资料本组312 例中男174 例, 女138 例; 年龄18～61 岁; 其中急性浆液性牙髓炎231 例、急性化脓性牙髓炎81 例; 前牙107 例、双尖牙99 例、磨牙106 例; 所有病例均无牙周病变和根尖周病变。
1. 2 方法随机将急性牙髓炎患者分成实验组和对照组,每组各156 例。实验组采用一次法完成根管治疗: 在碧兰麻局麻下开髓、摘除牙髓,用Root - ZX根管长度测定仪和X摄片来确定牙根管长度,进行根管预备,术中用3%双氧水和生理盐水反复交替冲洗, 在隔湿患牙、干燥根管、用FC棉捻消毒根管后, 即用碘氯仿加牙胶尖糊剂充填根管, 窝洞充填后完成治疗过程; 对照组采用常规的根管治疗术, 分3～4 次完成治疗过程; 复查2 个月内的临床表现, 对失败的病例作进一步的治疗;对成功的病例,2 年后复查并摄X片检查。
1. 3 近期疗效评定标准(1) 显效: 急性牙髓炎的疼痛症状消失, 患牙能正常咀嚼, 无不适感, 无叩击痛, 牙龈无红肿; (2) 有效: 急性牙髓炎的疼痛症状消失, 但患牙咀嚼、叩击时有轻微疼痛和不适感, 经1～2 周观察后症状消失, 牙龈无红肿; (3) 无效:患牙出现肿痛、浮起感,不能咀嚼,叩击痛明显,牙龈红肿。
远期疗效评定标准: (1) 成功:患牙无疼痛等不适,能正常咀嚼, 无叩击痛, 牙龈无红肿、瘘管, 2 年后复查摄X片,显示根管充填完好、根尖周组织无病变阴影; (2) 失败:患牙有疼痛等不适, 叩击痛, 不能正常咀嚼; 或有牙龈红肿、瘘管; 或2 年后复查摄X片, 显示根尖周组织病变阴影、牙根吸收等。
2 结果
本组患者治疗后经2 个月和2 年后的复查,实验组和对照组的近期和远期治疗成功率见表1、2 ; 实验组前牙、双尖牙、磨牙分组疗效见表3、4。
3 讨论
急性牙髓炎的剧烈疼痛是因牙髓组织血管通透性增加, 组织液渗出引起局部肿胀, 压迫牙髓神经, 加上组织渗出液中炎症介质的刺激所致。治疗的原则是彻底去除感染的牙髓组织,严密充填根管以消除死腔。
局麻药碧兰麻对组织的浸润性极强, 局部麻醉效果好,能保证治疗过程的无痛, 碧兰麻为一次法治疗牙髓炎提供了基础。据李欣等报道1 ,碧兰麻对组织的浸润麻醉无痛率为80. 1 % ,优良率为97. 3 %。而采用根管长度测定仪来确定根管的长度, 可以保证恰当的根管预备, 提高根管充填的质量。据王宏青等报道2 ,根管长度电测法准确率为87. 3 % ,准确的根管长度测定为治疗的成功提供了保障。
根管充填后的近期不良反应为肿胀疼痛, 一般的发生率为8 %左右3 ,原因是治疗过程中将感染物带入根尖周组织或根管充填物刺激根尖周组织。本文对照组出现肿胀疼痛的概率为6. 4 % , 与上述报道相近, 而实验组出现肿胀疼痛的概率为16. 0 % , 明显高于对照组, 经统计学检测p< 0. 01 , 两组差异有显著性, 但明显低于李惠忠4 报道的58. 89 %。分析肿胀疼痛的发生牙位大多在磨牙,而前牙、前磨牙较少发生, 这可能因为前牙、前磨牙的根管粗直, 根管预备、充填操作简单, 不易刺激根尖组织, 且容易彻底清除根管内的感染源, 治疗后肿胀疼痛的发生率就低; 而磨牙的根管多, 有时有侧支根管的存在, 操作复杂, 容易刺激根尖组织, 不易彻底清除侧支根管内的感染源, 治疗后肿胀疼痛的发生率相应高。另外, 急性牙髓炎时, 牙髓坏死的程度以及是否波及根尖周组织也是治疗后肿胀疼痛发生的原因之一5 。远期疗效比较, 实验组与对照组的成功率分别为93. 1 %和95. 2 % , 治疗效果基本一致, 两组差异无显著性( p > 0. 05) 。
作者认为在选择适合的适应症、实施严格的无菌操作与无痛技术的前提下, 用一次法根管治疗前牙急性牙髓炎,可以大大减少就诊次数,完全可以取代常规的根管治疗,而在磨牙的治疗中, 操作者根管治疗的技术水平对治疗后肿痛的发生密切相关。
参考文献
1 李欣,卫克文,杨立. 碧兰麻在牙体牙髓病治疗中的临床疗效观察. 临床口腔医学杂志,2002 ,18(4) :300.
2 王宏青,仲维剑. 根管长度电测法准确性的RVG片评价. 口腔医学纵横杂志,2001 ,17(3) :201.
3 樊明文. 口腔内科学. 北京:人民卫生出版社,2000. 273.
4 李惠忠,杨光. 急性牙髓炎的一次性根管治疗术后反应观察. 广东牙病防治,2003 ,11(3) :207.
5 周建国,沈海平,沈燕. 根管治疗期间急诊的发生原因和处理.上海口腔医学,2003 ,12(5) :328.