根管治疗牙龈萎缩。
牙齿是人身上是重要的器官，牙齿的功能简单说来，主要有三大类：切咬和咀嚼、辅助发音、保持面部外形。没有牙齿的健康，身体的健康就无从谈起，所以我们平时要特别关注保护牙齿。下面是小编为您精选的“根管总是渗血？就这样解决！！”，敬请阅读，希望能给大家提供一些帮助！
根管总是渗血？就这样解决！！
根管髓腔渗血的常见症状及原因
1、症 状
1）年轻恒牙及牙髓炎充血严重时，一开髓就渗血不止，难于封失活剂
2）局麻下拔髓，拔髓不全，根髓断面渗血不断的。
3) 个别根管存在残髓，根管封药一直见棉捻，纸尖有渗血的
原 因
1）排除：全身器质性疾病，血液型疾病（虽少，但一定头脑要重视，有这根弦）后果很严重。我听闻过有倒霉医生开髓遇到过血友病的；洗牙遇到白血病的！
2）排除： 髓腔 根管的底穿和侧穿的（这不在本文讨论范围！） 急性牙髓炎牙髓充血厉害，不要怕，一般常见开髓后5--10分钟内有大量鲜血甚至是脓血流出。我认为是炎症减 压的良好时机。5--10分钟后，渗血会减少或停止。
基层口腔医生常用处理法
2、开放减压法
即日局麻开髓，开放减压，放一疏松的CP小棉球，嘱患者1--2日复诊。复诊时再封失活剂。
理由：认为髓腔渗血太多，要减压，直接封药会使患者更痛！
分 析
1) 开髓减压虽好，可开髓后有活力的牙髓暴露在口腔中，患者不敢触碰患牙，复诊时常主诉疼痛加剧，增加患者痛苦。
2) 暴露开放在口腔环境中，容易再污染根管，增加后续治疗的麻烦。
3) 增加患者就诊次数与时间。
直接拔髓法
理由：直接去髓，一步到位
分 析
1）有很多的医生对拔单根粗大牙髓没问题。碰到细小的二根管，三根管的拔髓就头大，总拔不干净
2）必须承认根管的数目，弯曲度变异很大，有时是比较难拔的，包括我！
3）基层医生还是习惯用失活剂，这和经济，环境，收费及个人手法操作熟练度等多种因素有关，不可能每个人都去三甲医院进修，一口气吃成胖子。
3、改良方法
1 、很多人一见到渗血，就立即用注射用的肾上腺素小棉球去压迫。可效果不好。压了几分钟，牙髓创面是不出血了。可当你要做下一步处理的时候，又开始出血了。（肾上腺素的止血原理：主要是通过药物去收缩微小血管而产生暂时的止血作用。一旦药物量与作用时间过去，微小血管重新舒张到原来的情况，就不止血了！）
2 、有没有更好的方法呢？
开髓后先让髓腔开放几分钟，将髓腔内的“积血”放掉。几分钟后仍有渗血涌出时，用最普通的FC(甲醛甲酚)。沾满FC的小棉球轻轻压迫在开髓孔上2--5分钟，渗血就会减少甚至不再有，效果显著！ 经过FC棉球压迫止血2--5分钟后，便可以做下一步的操作。如封失活剂。没有渗血的干扰！
3、理由是：FC常用于坏疽或有严重感染根管的消毒,又可用于处理干髓治疗时的根髓断面。消毒固定牙髓，对牙髓创面起一个药物“烧灼”，（此烧灼，患者无痛），形成一个创面覆盖，不再出血用了效果很好。
4、根管残髓渗血，处理思路就是除掉根髓。 可以在局麻下，对渗血之残髓毫不犹豫去除。
5、封失活后注意事项：
1）交代复诊时间，复诊的重要性！不要和患者说药物有毒，就说这药有规定时间的！要说，也只能说“是药三分毒”。
2）封药后2小时才能进食，最好当天不要用患侧吃饭！
3）一般封药后无不适。有些人麻药退后感觉有些闷闷不适时正常的，如果难受，可提前准备一个芬必得在身上！吃！（很多胃肠不适应的不能吃芬必得的，可以开中成药，元胡止痛片） 注意去痛片不要开给人家，非常多过敏的！ 说100个人才有30-40个闷闷不舒服得，一阵就过掉！100-200个人会有一两个人有封药后疼痛变厉害的，就要提前复诊。 说这些，患者就会理解你。避免患者上门来吵架。
补 充 1、改良拔髓针：用于后牙用拔髓操作很不方便时，直接将最普通的拔髓针的柄用老虎钳或是卡环钳子剪掉头炳2厘米左右，不就可以，直接用手指握住拔髓针深入后牙拔髓！补充说下暂封失活剂，怎么使患者封药后反应最小？
补 充 2、封药物最好用慢干纯的氧化锌，它没有商品化快干丁氧化锌有松香之类的成分，凝固时间慢，可操作时间长，调拌后可以用一上午。经济，500克才20元左右。密封好，能用非常久。封药后松软，一般不会有咬合高点。患者较舒服！（书本上说，有人比较了7种暂封材料，还是氧化锌的密封性能最好！可以查新版本科《牙髓病学》封药有关章节）
补 充 3、要给患牙做适当的调颌，避免咬合高点！很重要！很多人常常忘掉！失活剂小棉球上滴一滴 CP 或是丁香油都可以！上面放一个干棉球做缓冲。
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根管髓腔渗血的常见原因
根管髓腔渗血的常见原因
1。见年轻恒牙及牙髓炎充血厉害时，一开髓就渗血不止，难于封失活剂
2。局麻下拔髓，拔髓不全，根髓断面渗血不断的
3。个别根管存在残髓，根管封药一直见棉捻，纸尖有渗血的
首先，要明确渗血原因：
A：排除1，全身器质性疾病，血液型疾病（虽少，但一定头脑要重视，有这根弦）后果很严重。我听闻过有倒霉医生开髓遇到过血友病的；洗牙遇到白血病的！
排除2，髓腔根管的底穿和侧穿的（这不在本文讨论范围！）
B：急性牙髓炎牙髓充血厉害，不要怕，一般常见开髓后5--10分钟内有大量鲜血甚至是脓血流出。我认为是炎症减 压的良好时机。5--10分钟后，渗血会减少或停止。
[平时基层口腔医生的处理是]
即日局麻开髓，开放减压，放一疏松的CP小棉球，嘱患者1--2日复诊。复诊时再封失活剂。
理由是：认为髓腔渗血太多，要减压，直接封药会使患者更痛！我的口腔启蒙老师是80年代初上海第二医学院毕业的，她教我的临床经验就是这样的。认识：
1：我认为开髓减压好，可开髓后有活力值牙髓暴露在口腔中，首先，患者不敢触碰改患牙，复诊时主诉的疼痛不会，吃饭时不小心饭粒一不小心碰到牙齿，人就跳起来，好像睡觉时时一直想把口张开，不敢对合
2：暴露开放在口腔环境中，容易再污染根管，增加后续治疗的麻烦
3：增加患者就诊次数与时间
----------------------------很多人一直问我，为什么不在趁局麻下拔髓一下拔掉呢？
我认为原因由如下：
a.有很多的医生对拔单根粗大牙髓没问题。碰到细小的二根管，三根管的拔髓就头大，总拔不干净
b。必须承认根管的数目，弯曲度变异很大，有时是比较难拔的，包括我！
C：基层医生还是习惯用失活剂，这和经济，环境，收费及个人手法操作熟练度等多种因素有关，
不可能每个人都去三甲医院进修，一口气吃成胖子。
根管髓腔渗血的常见处理方法
即日局麻开髓，开放减压，放一疏松的CP小棉球，嘱患者1--2日复诊。复诊时再封失活剂。
理由是：认为髓腔渗血太多，要减压，直接封药会使患者更痛！我的口腔启蒙老师是80年代初上海第二医学院毕业的，她教我的临床经验就是这样的。认识：
1：我认为开髓减压好，可开髓后有活力值牙髓暴露在口腔中，首先，患者不敢触碰改患牙，复诊时主诉的疼痛不会，吃饭时不小心饭粒一不小心碰到牙齿，人就跳起来，好像睡觉时时一直想把口张开，不敢对合
2：暴露开放在口腔环境中，容易再污染根管，增加后续治疗的麻烦
3：增加患者就诊次数与时间
----------------------------很多人一直问我，为什么不在趁局麻下拔髓一下拔掉呢？
我认为原因由如下：
a.有很多的医生对拔单根粗大牙髓没问题。碰到细小的二根管，三根管的拔髓就头大，总拔不干净
b。必须承认根管的数目，弯曲度变异很大，有时是比较难拔的，包括我！
C：基层医生还是习惯用失活剂，这和经济，环境，收费及个人手法操作熟练度等多种因素有关，
不可能每个人都去三甲医院进修，一口气吃成胖子。
-------------我的改良革新之处
很多人一见到渗血，就立即用注射用的肾上腺素小棉球去压迫。当年，我也曾这样，可效果不好。压了几分钟，牙髓创面是不出血了。可当你要做下一步处理的时候，又开始出血了，头都搞大掉。
{说下肾上腺素的止血原理，主要是通过药物去收缩微小血管而产生暂时的止血作用。一旦药物量与作用时间过掉，微小血管重新舒张到原来的情况，就不止血了！}
有没有更好的方法呢？
我的方法是，开髓后先让髓腔开放几分钟，将髓腔内的“积血”放掉。几分钟后仍有渗血涌出时，用最普通的FC(甲醛甲酚)。沾满FC的小棉球轻轻压迫在开髓孔上2--5分钟，渗血就会减少甚至不再有，效果显著！
我的理由是：利用FC常用于坏疽或有严重感染根管的消毒,又可用于处理干髓治疗时的根髓断面。消毒固定牙髓，对牙髓创面起一个药物“烧灼”，（此烧灼，患者无痛），形成一个创面覆盖，不再出血。我是受多年前已淘汰之干髓术“FC洗浴”启发。用了效果很好。
经过FC棉球压迫止血2--5分钟后，便可以做下一步的操作。如封失活剂。没有渗血的干扰！
根管髓腔渗血的常见症状及原因
根管髓腔渗血的常见症状及原因
症状
1）年轻恒牙及牙髓炎充血厉害时，一开髓就渗血不止，难于封失活剂
2）局麻下拔髓，拔髓不全，根髓断面渗血不断
3) 个别根管存在残髓，根管封药一直见棉捻、纸尖有渗血的
2, 原因
1）排除1，全身器质性疾病，血液型疾病（虽少，但一定要重视）
排除2， 髓腔根管的底穿和侧穿的
2）急性牙髓炎牙髓充血厉害，不要怕，一般常见开髓后5--10分钟内有大量鲜血甚至是脓血流出。个人认为是炎症减压的良好时机。5--10分钟后，渗血会减少或停止。
部分医生常用处理法
开放减压法
即日局麻开髓，开放减压，放一疏松的CP小棉球，嘱患者1--2日复诊。复诊时再封失活剂。
理由：认为髓腔渗血太多，要减压，直接封药会使患者更痛。
分析：
1、个人认为开髓减压虽好，可开髓后有活力的牙髓暴露在口腔中，患者不敢触碰患牙，复诊时经常主诉疼痛加剧，增加患者痛苦
2、暴露开放在口腔环境中，容易再污染根管，增加后续治疗的麻烦
3、增加患者就诊次数与时间
直接拔髓法
理由：直接去髓，一步到位
分析：
有很多的医生对拔单根粗大牙髓没问题。碰到细小的二根管，三根管的拔髓就头大，总拔不干净
必须承认根管的数目，弯曲度变异很大，有时是比较难拔的。部分医生还是习惯用失活剂，这和经济，环境，收费及个人手法操作熟练度等多种因素有关。
参照的改良方法
1，很多人一见到渗血，就立即用注射用的肾上腺素小棉球去压迫，可效果不理想，压了几分钟，牙髓创面是不出血了，可当要做下一步处理的时候，又开始出血了。（说下肾上腺素的止血原理，主要是通过药物去收缩微小血管而产生暂时的止血作用。一旦药物量与作用时间过掉，微小血管重新舒张到原来的情况，就不止血了。）
2，有没有更好的方法呢？参照的方法是，开髓后先让髓腔开放几分钟，将髓腔内的“积血”放掉。几分钟后仍有渗血涌出时，用最普通的FC(甲醛甲酚)。沾满FC的小棉球轻轻压迫在开髓孔上2--5分钟，渗血就会减少甚至不再有，效果显著。 经过FC棉球压迫止血2--5分钟后，便可以做下一步的操作。如封失活剂，没有渗血的干扰。
3，给出的理由是：利用FC常用于坏疽或有严重感染根管的消毒,又可用于处理干髓治疗时的根髓断面。消毒固定牙髓，对牙髓创面起一个药物“烧灼”，（此烧灼，患者无痛），形成一个创面覆盖，不再出血。
4，根管残髓渗血，处理思路就是除掉根髓。 可以在局麻下，对渗血之残髓毫不犹豫去除。
封失活后注意事项
1交代复诊时间，复诊的重要性。不要和患者说药物有毒，就说这药有规定时间的，要说，也只能说“是药三分毒”。
2封药后2小时才能进食（慢干丁氧才凝固干透），最好当天不要用患侧吃饭。
3一般封药后无不适。有些人麻药退后感觉有些不适属于正常，如果难受，可复诊。
补充1：改良拔髓针：很多牙医反应后牙用拔髓针操作很不方便。其实很简单，直接将最普通的拔髓针的柄用老虎钳或是卡环钳子剪掉头炳2厘米左右，直接用手指握住拔髓针深入后牙拔髓。
补充2：封药物最好用慢干纯的氧化锌，它没有商品化快干丁氧化锌有松香之类的成分，凝固时间慢，可操作时间长，调拌后可以用一上午，密封好，耐用时间长。封药后松软，一般不会有咬合高点，患者较舒服。（书本上说，有人比较了7种暂封材料，还是氧化锌的密封性能最好。可以查新版本科《牙髓病学》封药有关章节。）
补充3：要给患牙做适当的调颌，避免咬合高点，很多人常常忽视。失活剂小棉球上滴一滴 CP 或是丁香油都可以，上面放一个干棉球做缓冲。
根管治疗解决牙疼
很多患者遇到牙疼一贯的态度便是忍，忍，忍，等到无法忍受时，才到牙科医院进行治疗，然而这种情况下的牙齿多数需要进行根管治疗才可以。常见的情况是牙周病患者，他们牙髓疼痛产生种种疑难牙根病变。在以前只能依靠拔牙，现在在显微镜的配合下，根管治疗可达到出神入化的神奇效果。
“根管治疗”是医师用根管治疗专用器械通过彻底去除感染的牙髓以及感染的牙本质和毒性分解产物，经过根管冲洗、消毒和严密填塞根管，隔绝细菌进入根管再感染，防止根尖周病变的发生或促进根尖周病的愈合。
根管治疗能够保持患者牙齿，那么有哪些情况需要进行根管治疗呢?
根管治疗需要在显微镜的使用下进行，因为人体牙齿的牙髓腔隙是非常小的，自显微镜被引入牙科以来，大大提高了治疗的成功率。手术显微镜的应用使临床操作更为方便、视野更清晰，极大地增强了临床医师操作的方向感。残冠残根的保守性治疗不仅对于牙槽骨的健康有利，也将会使牙齿的修复效果更为理想。在显微镜集中的照明、放大效果及可旋转的镜头的便利条件下，医师可以在直视下疏通钙化不通和塑化再治疗的根管，使根管治疗的效果更为理想。
在以前，伴有根管壁穿孔的牙齿被认为只能拔除，利用牙科手术显微镜的优点，并采用一些新材料对穿孔区进行修补可使患牙得以保留。根管内折断器械是根管治疗过程中较为棘手但却较为常见的问题，一旦器械断入根管，没有显微镜的帮助是很难将器械取出的，目前可以在手术显微镜下，结合使用一些显微器械及超声技术可以将折断的器械从根管内取出，从而可以继续完成治疗。在根尖外科中，手术显微镜和根管超声治疗仪的使用可以帮助术者进行精确的根尖预备和倒充填，为该类患牙的预后提供了有利的保障。
“根管治疗”解决牙痛问题
“根管治疗”解决牙痛问题
“牙痛不算病，痛起来真要命”，一句俗语道出了许多人牙疼的经历。一旦牙疼大家都会想到“烂神经”（干髓治疗），所谓“烂神经”就是用药物使神经失去活性，然后直接充填牙齿的治疗方法，然而这种方法治疗不彻底，牙根内的神经可能失活不完全，细菌等感染物质仍会存留在牙根内，很容易诱发再次疼痛。根管治疗为您提供了更彻底的治疗方法，根管治疗俗称“抽神经”，是指去除根管内残余牙神经及感染物质，再经过药物消毒和严密的充填根管以防止再感染。
根管治疗的过程十分精细且复杂，它包括精确的测量与不断的扩大，冲洗根管，通常需要三四次的治疗才能完成，在治疗过程中常常需要拍摄Ｘ光片来辅助医生了解牙根的解剖形态和治疗状况，在接受根管治疗的过程中，可能会出现不适或疼痛，经过一段时间大部分患者会得到自行缓解，如果治疗后有较严重的症状，可立即向诊治医生咨询。正在接受治疗的牙齿应避免咀嚼，以防止咬裂牙齿或诱发疼痛。
根管治疗术是目前治疗牙髓病及根尖周病最有效的治疗方法，治疗难度大且费时，需要精细配套的根管治疗器械，因而费用相对较高，但长期治疗效果明显优于传统的“烂神经”治疗方法。
根管治疗的难点与解决方案！
根管治疗的难点与解决方案！
一.遗漏根管的发现
遗漏根管是导致根管治疗失败的常见原因之一。X线根尖片是判断遗漏根管的主要手段。不论X线透照角度如何，当牙根内只有一个根管时，根管的影像总是位于牙根的中央。当X线片显示根管影像不在牙根中央时，应高度怀疑有其他根管的存在。X线偏移投照(近中或者远中)最能有效显示和判断遗漏根管的存在，并能确定遗漏根管的位置(颊或者舌)。此外，X线偏移投照还能将重叠的根管影像分开，判定根管弯曲的方向和弯曲度，判断根管内异物和穿孔的位置，以及定位钙化根管的走向等。
对于单根牙，如果根管影像突然变化，提示以下情况存在：从宽大的髓腔分出两个根管;一个宽大根管分成两个根管;前磨牙和下前牙重叠的双根管开始分开。
采用X线诊断丝照相时，如果根管中上部存在与诊断丝平行的另外一条透射线(根管影像)，应该高度怀疑另外一根管。
此外，熟识髓腔根管系统的解剖，观察根管口的位置变化也将有助于发现遗漏根管。
二.钙化和弯曲根管的治疗
根管钙化是根管治疗中经常遇到的问题，它能造成根管不通畅，甚至根管口寻找困难。牙髓钙化是牙髓受到外界刺激的病理改变过程，钙化程度与不同刺激有关，临床治疗难度也不一样。
1、对于弯曲钙化根管开髓孔应该尽可能采取便利型，去除全部髓顶，有时需要牺牲更多的牙体组织，开髓孔的壁应该与根管壁形成直线通道。
2、寻找和确定根管口：是处理钙化根管关键的第一步。最重要的工具是直头牙科尖探针和根管口探针。髓室底是坚硬的牙本质，探针在一定的压力下能在根管口位置进入少许，有卡住感，此时再用X线确定是否是根管口，必要时候应该使用显微镜确定。大多数根管口1～2mm处弯曲，应该去除颈部牙本质;如果还找不到根管口，可以用2#长圆钻或者超声进入根管口1～2mm。黑色的髓室底与白色的修复性牙本质是寻找根管口的标志。根管润滑剂(含EDTA)对寻找根管口有帮助。
(1)钙化根管的通畅和预备：
08#和10#锉是最有效的扩通根管的工具，注意将尖端1mm预弯，用止动片标识锉的弯曲方向，锉尖端蘸根管润滑剂，用大量冲洗剂冲洗，根管锉逐渐锉入，反复重复，每次加深1～2mm。当锉达到工作长度时，应照X线片确定，并做上下提动作，使根管扩大到足够的工作长度。根管通畅后可采用各种方法预备。
(2)弯曲根管的预备：
首先要预弯根管锉，预弯的根管锉易于通过弯曲处，能滑过障碍点到达根尖区。预弯分两种，锉尖端预弯和全锉预弯，采用向弯曲相反方向预备。根管口和根管冠2/3的预先扩展和预备便于预弯的根管锉顺利进入。选择中间号根管锉如12#，17#，22#，27#，32#，37#。小号锉充分预备后再换下一号锉。弯曲根管预备时候，每扩大3#应该注意重新确定工作长度。严重弯曲根管，初锉能反映根管的弯曲方向和程度，应仔细观察，随时注意根管的形变。根管锉造成的一次根管形变不明显，但多次预备效果的累加会产生较大的根管形变，致使根管预备后狭窄处不在根尖区，而是远离根尖区几毫米，呈泪滴状。为避免根尖孔拉开，最好去除根管锉尖部外侧的切割能力。选择中间号根管锉，根管冠部先扩展，采用逐步深入法或冠向下预备法。注意要有足够冲洗并使用根管润滑剂;不要过度旋转器械;根管锉进入困难时候，一定要使用中间号;预备时候要缓慢进行。
双弯根管预备时根管冠部要充分扩展，尽可能去除或者拉直冠部弯曲，获得进入根尖区的良好通道;一旦细小根管锉到达根尖区，不要将锉完全提出。而要用锉作几毫米的上下提拉，直到阻力消失。否则，即使同一根管锉再次进入也可能有困难。
三.上磨牙近中颊根第二根管(mb2)的发现和治疗
临床上，一些上颌磨牙根管治疗后，近中颊根根尖病变依然存在或者形成新的病变，常常是由于遗漏MB2所致。以往报道MB2的发生率在离体牙为51.5%~95.2%，临床为18.6%~77.2%应用显微镜可使mb2的临床治疗率达90%以上。
上颌磨牙近中颊根根管可分4型：
1型：从一个根管口至一个根尖孔;
2型：从两个根管口进入，但在根尖孔以上融合成单根管形成一个根尖孔;
3型：两个根管口和2个根尖孔形成独立的2个根管;
4型：从一个根管口进入根中分开形成2个根尖孔。
MB2根管口位于近中颊根根管口舌测，MB2和MB距离为(0.93~2.01)mm。MB2根管口位于近中颊根和腭根(MB-P)连线的近中，与MB-P连线的垂直距离为(0.25~0.81)mm;MB-MB2与MB-P连线的夹角为9.99~36.15度。
MB2的临床检查：X线片平行或者偏移投照发现根管影像或者诊断丝不在根管中央时，应高度怀疑MB2的存在，应遵循MB2和其他根管口的关系，应用超声方法或者长圆钻沿MB-P连线的近中侧，适当去除牙本质1～2mm，就可用DG16探针或者根管口探针找到根管口，最好采用08#或10#k锉结合根管润滑剂扩通根管。应注意避免过度寻找造成底穿或者侧穿。
四.下颌磨牙c型根管的发现与治疗
C型根管多发生在下颌第二磨牙。我国人群中下颌第二磨牙C型根管系统发生率很高，为15.8%~45.5%，明显高于欧美人群(8%以下)。由于根管形态复杂，及较高的副根管，交通支根尖三角等根管变异的发生，容易造成遗漏根管或根管充填三维不完善，因此c型根管的治疗被认为是对临床医生的一项挑战。
由于C型根管的形态特殊，为了表明C型根管的特点，1991年Melton等对C型根管离体牙横加面形态进行了分型，1999年Haddad参与其分型将C型根管分为三型:
1型：根管口到根尖孔为连续的C形;
2型：根管口呈分号形，有牙本质将独立的近中根管口与远中C形根管口分开;
3型：根管口不连续，排列成C形，向下分为独立的2，3个根管。C形根管由于发生在融和根中。很多学者认为无法用X线对其进行诊断，但我们通过研究发现，C形根管术前水平投照X线具有以下特点：
(1)牙根特点：a.呈现单根、根尖锥形、方圆形或者结节状，中间有条索或者纺锤状X线密度降低区。b.似双根，根尖呈较宽的方圆形，“双根”根尖之间有牙周膜影像相连;“双根”之间骨小梁、牙周膜和“根分歧”显示不清。
(2)髓腔特点：a.在锥形单根中常可见两根管影像在根尖1/3区靠拢并汇入X线低密度区内。b.在近远中根管影像之间可见细小模糊的第三根管影像。
(3)这些X线特点有助于临床术前判断C形根管的存在。C形根管由于存在比较高的副根管、交通支、根尖三角等根管变异的发生率，因此在进行根管预备的过程中要注意机械预备和化学预备的结合，如果有条件预备后可用超声锉加冲洗液进行根管内荡洗。完善的根管预备后，最好采用热牙胶垂直加压法根充，以便能更好地充填交通支和根管郏部。
五.根尖未发育完成的牙齿地治疗
根尖未发育完成地情况可以在炎症牙髓、牙髓坏死或根尖兵变的患牙中可见，应根据牙髓地状况和牙根发育水平确定治疗计划。活髓切断术使用于年轻恒牙外伤或龋病去腐露髓地情况，可用Ca(oh)2或者根管水泥(MTA)盖髓，定期观察，牙根形成一般需要2～3年，如果失败，要进行根尖诱导成形术或者根管治疗术。根尖诱导成形术适用年轻恒牙根尖未发育完成地病例。
Ca(oh)2根尖诱导成形术步骤：
开髓后拔髓，根管完善预备，工作长度要短于X线根尖长度，成品Ca(oh)2糊剂或Ca(oh)2与BaSO4(9：1)加生理盐水调和后，严密充入根管，并进行冠部地严密充填，定期观察。根尖区的渗出液可能溶解根管内的Ca(oh)2，一旦X线发现根管区的Ca(oh)2不致密，应重新处理后再次充入Ca(oh)2。根尖形成后，取出Ca(oh)2糊剂，进行根管充填。
MTA根尖诱导成形术步骤：
根管预备完成后，用Ca(oh)2糊剂封闭消毒一周，讲MTA放在根尖区3～4mm，严密充填，于MTA表面放置湿棉球暂封一周后，上部用牙胶根充以及冠部严密充填。
根尖诱导成形术对有些病例在早期成功后有可能再次失败，可能由于髓腔根管系统封闭不够严密，细菌以及毒素再次侵入，或者根管壁纵裂或者横折等。因此至少应该观察4～5年。应该注意，根管系统地完善清洁和预备、冠部的严密充填与Ca(oh)2或MTA根尖诱导材料的作用同等重要。
六.根尖手术
根管治疗失败后应首先根管再治疗，根管再治疗的成功率在60%以上，因此，只有少数病例学要根尖手术。根尖手术适应症：a解剖因素：如根管钙化堵塞和严重弯曲等，不能进行完善根管预备和充填，以及根尖区广泛吸收导致治疗失败。b治疗中的意外：器械折断、肩台、穿孔、过度超填导致治疗失败。C根管不能通畅：如桩核、银针、不可取出根充物和银汞等阻碍根管再治疗。d症状持续：完善根管治疗后，症状持久不见好转，排除各种可能因素后，可考虑根尖手术探察，寻找和处理可能的病因：如根纵裂遗漏根管遗漏副根尖孔、根尖分叉、穿孔、超填和其他原因。
根尖手术的禁忌症：
首先应注意患者的全身情况、排除非手术适应症。其次患牙和上颌窦和下颌神经管的位置远近以及患牙的牙根过短和严重牙周病均是禁止根尖手术。
根尖手术的注意事项：
1、根尖切除的长度和角度：根尖区平行切除3mm可以去除93%以上大的侧副根管，是适当的切除长度。传统切除斜面是45度，便于观察和操作，目前认为小于10度的切除面是理想的。
2、根尖倒预备：理想方法是用超声倒预备头，沿根管走向预备3mm，去除根管内容物和预备根管的郏部，形成倒充填的固位形。
3、根尖倒充填材料：倒充填材料很多，如银汞、玻璃离子水门汀、IRM、Super-EBA和MTA等。目前最理想的材料是MTA。
4、根尖手术过程中止血非常重要，可使用含肾上腺素的麻药，将含肾上腺素的纱布压入骨腔，可以用硫酸亚铁溶液或者硫酸钙等辅助止血。
5、倒充填结束，缝合前应注意用生理盐水冲洗骨腔，以避免碎屑留在骨腔内。
七.牙根内外吸收的处理
牙根内外吸收的原因不同，治疗方法和预后也不一样。因此，应根据X线和临床表现，区分内外吸收，选择适当的治疗方法。用X线根尖片和咬合翼片的表现区分牙根内外吸收：内吸收边界光滑，形状多对称，吸收部位根管粗大，外吸收边界粗糙、密度不一、呈蚕食状，形状多不对称，在破坏未穿通根管前，还能寻找到根管的原始轮廓。偏移投照时，内吸收与根管的位置关系不变;而外吸收部位发生变化。内吸收是从髓腔或根管内壁开始，与牙髓炎症合细菌感染有关。一般没有症状，多位X线照相时发现。应该尽早进行根管治疗，去除感染组织后，预后良好，否则进一步发展会造成根管壁的穿孔。去除内吸收部位的感染组织比较困难，充分冲洗或者超声荡洗是有效的清洁方法，并在根管内封Ca(oh)2糊剂一周后再根充。由于内吸收的不规则，最好采用热牙胶垂直加压技术根充。如果内吸收过大，根管壁很薄，应该避免过大压力，要选用Ca(oh)2的糊剂与牙胶根充。根管壁穿孔比较小，可用Ca(oh)2糊剂根充3个月，诱导硬组织形成后再根充;或用MTA根管内根充并修补。比较大的根管壁穿孔可用MTA从根管内或者手术修补。内吸收近根尖区可考虑根尖手术，多根牙可考虑截根术 。
牙根外吸收是从牙周组织开始，原因多为创伤、矫正力过大、埋伏牙、牙齿漂白、再植牙合根尖周炎症等。因根尖周炎症造成的根尖区外吸收处理方法同内吸收，其他因素造成的外吸收采用相应的对因处理合根管治疗。
八.折断器械的取出
根管治疗过程中可能会发生器械折断，影像根管的通畅、预备和完善充填，导致治疗失败。因此，根管内异物取出或者是通过是必要的。临床上有多种根管内折断器械的取出方法，包括超声、H锉、套管和根尖手术等。
器械折断原因主要有：
1、根管锉本身质量不合格，或锉在消毒液中浸泡时间过长，锈蚀;
2、预备根管时，根管锉使用不当，跳号使用，或过度用力扭转;
3、由于牙齿增龄性变化，根管过细、弯曲;
4、根管锉反复使用，导致金属疲劳;镍钛器械疲劳时一般无肉眼可见破损等。
不同根管内折断器械取出方法的设备以及操作技术:
(1)通路建立：临床操作中，X线明确断针位置后，在根管显微镜(放大10～20倍)观察下，先用带柄根管锉插入根管，直到断针冠方断面，用止动片标记，确定断针深度。然后用K锉或者H锉将断针上部的根管预备到30～40#，将GG钻2#和3#尖端磨平，使GG钻尖端平面的直径大于断针的直径，用2#或者 3#调磨后的GG钻从根管口预备到断针的位置，建立通道，使断针以上部分根管明显通畅，便于显微镜观察和术中操作。
(2)超声取出法：超声仪(85-264VAC，SATELEC)，手柄配有可以更换的K锉以及ET20/ET40根管扩大器械。临床操作中，首先用棉球封闭其他根管口，然后将有断针的根管在显微镜下建立通路后，将超声功率设定在根管治疗档，用超声K锉在冠方轻轻向下加压，使超声锉或ET20/ET40进入断针和根管壁之间，直到断针的中上部，逆时针围绕断针震动，多数情况下，断针常随冲洗液漂出，或被锉带出。
(3)H锉取出法：建立通路后，用超声方法在断针周围形成一定的间隙，用3根H锉插到断针周围，逆时针旋转，3根H锉相互交织在一起，紧紧咬住断针，将断针取出。适用于折断螺旋充填器和H锉的取出。
(4)套管取出法：建立通路后，用超声暴露根管内断针冠方1/3，用外套管套住断针，将楔子插入套管就位，此时断针的头部将被楔出套管尖端的侧方窗口，此时提出套管和楔子，断针就随子取出。
(5)钳出法：要是断针位于根管上1/3，建立通路后，可用断针取出钳单独取出，或者用超声将断针震松后，用断针取出钳取出断针。
(6)拔髓针辅助取出法：当折断器械时拔髓针或者时螺旋充填器时，借助拔髓针的倒刺，用于断针的试取。尽管折断器械取出的方法很多，但是还有很大部分折断器械比较难取出。
影响折断器械取出的主要原因有两点：
首先是断针所处根管深度，横截面直径和根管弯曲度。一般情况下，如果能暴露折断器械长度的1/3，常可以取出;如果折断器械处于比较直的根管中比较容易取出;如果折断器械部分处于根管弯曲处，并且牙本质厚度容许建立从根管口到器械冠方的通道，断针也是可能被取出的：但是如果断针处于根管弯曲处以下至根尖区，则是很难建立安全的通道，折断器械很难取出。
其次，折断器械的种类也是影响取出的重要因素。螺旋充填器等折断比较长的器械比较容易取出;而镍钛在超声的热作用下可能再次折断，比较难取出。
在取折断器械时候应该注意以下几点：1在多根牙中使用超声取断针，当断针从一个根管流出后可能流入另一个根管口，为了预防其发生，应提前在其他根管口放置棉球或者提前将其他根管充填;2在超声的热作用下镍钛器械可能会再次折断，并落入根管更深处，因此超声取断针应注意避免功率过大，以防产热过度;3为避免侧穿或者将断针推出根尖孔，去除断针周围的牙本质时，要视野清晰，避免在断针上加力。
预后和观察：并非所有折断器械都会影响根管治疗的效果，断针取出术和断针通过术，均能完成根管深部的预备、清洁和充填。如果折断器械位于根尖部楔入根管内不能取出，根管内基本清洁，患牙没有临床症状，未取出的器械液起到根充物的作用。应进行预备和根充，并定期观察，必要时进行根尖手术。如果折断器械超出根尖孔，患牙炎症消除后，可行根尖手术;可以进行预备和根充，并定期观察，必要时进行根尖手术。
九.根管治疗过程中的急性发作
根管治疗过程中的急性发作包括约诊间痛和根充后发应。尽管治疗过程的操作十分仔细，术后的疼痛和肿胀有时候也是不可避免和不能预测的。绝大多数的术后反应为轻度不适(40%)，约25%的病例会出现中重度疼痛，2%～4%出现急性发作。术后反应和患者的状况、牙髓和根周组织的状况和治疗步骤有关。术前存在疼痛和肿胀、牙髓坏死或者急性根尖周炎的病例，更有可能出现急性发作。使用长效麻醉剂、完善根管成形和清洁、给予镇痛剂以及让患者有心理上的准备能有效减低约诊间痛的程度。因此，术后叮嘱患者可能出现疼痛的情况、程度和持续时间是十分必要。预防性使用抗菌素减轻术后疼痛作用不大而且没有必要，但对存在感染或有系统性疾病的患者，应在内科医生指导下使用抗菌素。急性根尖症状出现或脓肿形成应将髓腔开放或切开引流。轻中度疼痛可以服用阿司匹林和布洛芬类药物;中重度疼痛可服用布洛芬和可待因类，一般不使用激素类药物，此外，长效局部麻醉剂的使用也是有助于延缓根管治疗重的疼痛。
十.影响根管治疗长期疗效的因素分析
1.根管治疗前的牙髓状态：根管治疗前的牙髓状态是一个有争议的影响因素。一般认为活髓牙根管治疗的成功率比死髓牙高。
2.根管治疗前根尖状态：根管治疗前根尖兵变会使根管治疗成功率降低7.5%~14%。但根尖兵变的大小是否影响根管治疗远期效果还存在争议。
3.根管预备方法和充填技术：不同预备方法对根管治疗成功率的影响差异没有显著性;冷侧压充填的病例比无侧压充填的成功率高，根管全长充填比仅根尖部填充成功率高，但是差异没有统计学意义。根管预备的主锉大小对根管治疗远期疗效没有显著影响。
4.根管充填材料：牙胶尖和根充糊剂结合使临床最常用的方法。单纯用糊剂根充或者银针和糊剂结合根充存在比较多问题，是不可取的方法。
5.根尖区充填质量：分为根尖区充填位置和根尖充填置密度两个因素。国外对根尖区位置的评价标准比较一致：根管充填物距离X线根尖位置在0～2mm范围内是可以接受的，欠填或者超填都会减低根管治疗的效果。此外，根尖区充填不致密也会明显降低根管治疗的远期效果。根尖区充填不致密使微生物有生存的空间;而根尖侧枝根管比较多，在充填不致密的情况下组织液容易渗入，为细菌提供营养，最终导致根管治疗的失败。
6.根管治疗后冠修复的情况：冠修复应成为完善的根管治疗的必要步骤，如果没有良好的冠修复将会影响根管治疗的远期疗效。
7.根管治疗重出现的意外：根管治疗中的侧穿和器械折断对根管治疗效果有一定的影响。主要因为侧穿或者器械折断下方的根管难以进行预备、冲洗和充填，导致根管治疗的失败率增高;但是随着根管显微镜、超声和良好的修补材料的应用(如MTA)，可以对根管治疗中出现的意外进行及时处理，改善了远期疗效。
通过对文献的回顾，上述对根管治疗长期疗效有显著影响的因素为：根尖区充填质量、根管治疗前根尖状态和根管治疗后冠修复的情况。因此，保证根尖充填物位置和三维致密，依据牙髓状况进行适当封药，治疗后及时进行冠修复并确保质量，是取得根管治疗良好远期的前提。
牙疼不用怕 根管治疗来解决
很多患者遇到牙疼一贯的态度便是忍，忍，忍，等到无法忍受时，才到牙科医院进行治疗，然而这种情况下的牙齿多数需要进行根管治疗才可以。常见的情况是牙周病患者，他们牙髓疼痛产生种种疑难牙根病变。在以前只能依靠拔牙，现在在显微镜的配合下，根管治疗可达到出神入化的神奇效果。
“根管治疗”是医师用根管治疗专用器械通过彻底去除感染的牙髓以及感染的牙本质和毒性分解产物，经过根管冲洗、消毒和严密填塞根管，隔绝细菌进入根管再感染，防止根尖周病变的发生或促进根尖周病的愈合。
根管治疗能够保持患者牙齿，那么有哪些情况需要进行根管治疗呢?
切角缺损、牙冠折断、根折，需要进行烤瓷牙，牙根尖周炎症。牙根尖周炎症又分为急性和慢性。急性牙根尖周炎症包括尖周炎，急性根尖周脓肿；慢性根尖周炎症包括慢性根尖周炎、根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿、根尖囊肿、致密性骨炎。前牙的各种牙髓炎、各种不可逆性牙髓炎，包括逆行性牙髓炎、牙内吸收、牙髓变性、牙髓坏死。
根管治疗需要在显微镜的使用下进行，因为人体牙齿的牙髓腔隙是非常小的，自显微镜被引入牙科以来，大大提高了治疗的成功率。手术显微镜的应用使临床操作更为方便、视野更清晰，极大地增强了临床医师操作的方向感。残冠残根的保守性治疗不仅对于牙槽骨的健康有利，也将会使牙齿的修复效果更为理想。在显微镜集中的照明、放大效果及可旋转的镜头的便利条件下，医师可以在直视下疏通钙化不通和塑化再治疗的根管，使根管治疗的效果更为理想。
在以前，伴有根管壁穿孔的牙齿被认为只能拔除，利用牙科手术显微镜的优点，并采用一些新材料对穿孔区进行修补可使患牙得以保留。根管内折断器械是根管治疗过程中较为棘手但却较为常见的问题，一旦器械断入根管，没有显微镜的帮助是很难将器械取出的，目前可以在手术显微镜下，结合使用一些显微器械及超声技术可以将折断的器械从根管内取出，从而可以继续完成治疗。在根尖外科中，手术显微镜和根管超声治疗仪的使用可以帮助术者进行精确的根尖预备和倒充填，为该类患牙的预后提供了有利的保障。
根管治疗常见的难点与解决方案
根管治疗常见的难点与解决方案
1、遗漏根管的发现
遗漏根管是导致根管治疗失败的常见原因之一。X线根尖片是判断遗漏根管的主要手段。不论X线透照角度如何，当牙根内只有一个根管时，根管的影像总是位于牙根的中央。当X线片显示根管影像不在牙根中央时，应高度怀疑有其他根管的存在。X线偏移投照(近中或者远中)最能有效显示和判断遗漏根管的存在，并能确定遗漏根管的位置(颊或者舌)。此外，X线偏移投照还能将重叠的根管影像分开，判定根管弯曲的方向和弯曲度，判断根管内异物和穿孔的位置，以及定位钙化根管的走向等。
对于单根牙，如果根管影像突然变化，提示以下情况存在：从宽大的髓腔分出两个根管；一个宽大根管分成两个根管；前磨牙和下前牙重叠的双根管开始分开。
采用X线诊断丝照相时，如果根管中上部存在与诊断丝平行的另外一条透射线(根管影像)，应该高度怀疑另外一根管。
此外，熟识髓腔根管系统的解剖，观察根管口的位置变化也将有助于发现遗漏根管。
2、钙化和弯曲根管的治疗
根管钙化是根管治疗中经常遇到的问题，它能造成根管不通畅，甚至根管口寻找困难。牙髓钙化是牙髓受到外界刺激的病理改变过程，钙化程度与不同刺激有关，临床治疗难度也不一样。
1、对于弯曲钙化根管开髓孔应该尽可能采取便利型，去除全部髓顶，有时需要牺牲更多的牙体组织，开髓孔的壁应该与根管壁形成直线通道。
2、寻找和确定根管口：是处理钙化根管关键的第一步。最重要的工具是直头牙科尖探针和根管口探针。髓室底是坚硬的牙本质，探针在一定的压力下能在根管口位置进入少许，有卡住感，此时再用X线确定是否是根管口，必要时候应该使用显微镜确定。大多数根管口1～2mm处弯曲，应该去除颈部牙本质；如果还找不到根管口，可以用2#长圆钻或者超声进入根管口1～2mm。黑色的髓室底与白色的修复性牙本质是寻找根管口的标志。根管润滑剂(含EDTA)对寻找根管口有帮助。
(1)钙化根管的通畅和预备：
08#和10#锉是最有效的扩通根管的工具，注意将尖端1mm预弯，用止动片标识锉的弯曲方向，锉尖端蘸根管润滑剂，用大量冲洗剂冲洗，根管锉逐渐锉入，反复重复，每次加深1～2mm。当锉达到工作长度时，应照X线片确定，并做上下提动作，使根管扩大到足够的工作长度。根管通畅后可采用各种方法预备。
(2)弯曲根管的预备：
首先要预弯根管锉，预弯的根管锉易于通过弯曲处，能滑过障碍点到达根尖区。预弯分两种，锉尖端预弯和全锉预弯，采用向弯曲相反方向预备。根管口和根管冠2/3的预先扩展和预备便于预弯的根管锉顺利进入。选择中间号根管锉如12#，17#，22#，27#，32#，37#。小号锉充分预备后再换下一号锉。弯曲根管预备时候，每扩大3#应该注意重新确定工作长度。严重弯曲根管，初锉能反映根管的弯曲方向和程度，应仔细观察，随时注意根管的形变。根管锉造成的一次根管形变不明显，但多次预备效果的累加会产生较大的根管形变，致使根管预备后狭窄处不在根尖区，而是远离根尖区几毫米，呈泪滴状。为避免根尖孔拉开，最好去除根管锉尖部外侧的切割能力。选择中间号根管锉，根管冠部先扩展，采用逐步深入法或冠向下预备法。注意要有足够冲洗并使用根管润滑剂；不要过度旋转器械；根管锉进入困难时候，一定要使用中间号；预备时候要缓慢进行。
双弯根管预备时根管冠部要充分扩展，尽可能去除或者拉直冠部弯曲，获得进入根尖区的良好通道;一旦细小根管锉到达根尖区，不要将锉完全提出。而要用锉作几毫米的上下提拉，直到阻力消失。否则，即使同一根管锉再次进入也可能有困难。
3、上磨牙近中颊根第二根管(mb2)的发现和治疗
临床上，一些上颌磨牙根管治疗后，近中颊根根尖病变依然存在或者形成新的病变，常常是由于遗漏MB2所致。以往报道MB2的发生率在离体牙为51.5%~95.2%，临床为18.6%~77.2%应用显微镜可使mb2的临床治疗率达90%以上。
上颌磨牙近中颊根根管可分4型：
1型：从一个根管口至一个根尖孔；
2型：从两个根管口进入，但在根尖孔以上融合成单根管形成一个根尖孔；
3型：两个根管口和2个根尖孔形成独立的2个根管；
4型：从一个根管口进入根中分开形成2个根尖孔。
MB2根管口位于近中颊根根管口舌测，MB2和MB距离为(0.93~2.01)mm。MB2根管口位于近中颊根和腭根(MB-P)连线的近中，与MB-P连线的垂直距离为(0.25~0.81)mm；MB-MB2与MB-P连线的夹角为9.99~36.15度。
MB2的临床检查：X线片平行或者偏移投照发现根管影像或者诊断丝不在根管中央时，应高度怀疑MB2的存在，应遵循MB2和其他根管口的关系，应用超声方法或者长圆钻沿MB-P连线的近中侧，适当去除牙本质1～2mm，就可用DG16探针或者根管口探针找到根管口，最好采用08#或10#k锉结合根管润滑剂扩通根管。应注意避免过度寻找造成底穿或者侧穿。
4、下颌磨牙c型根管的发现与治疗
C型根管多发生在下颌第二磨牙。我国人群中下颌第二磨牙C型根管系统发生率很高，为15.8%~45.5%，明显高于欧美人群(8%以下)。由于根管形态复杂，及较高的副根管，交通支根尖三角等根管变异的发生，容易造成遗漏根管或根管充填三维不完善，因此c型根管的治疗被认为是对临床医生的一项挑战。
由于C型根管的形态特殊，为了表明C型根管的特点，1991年Melton等对C型根管离体牙横加面形态进行了分型，1999年Haddad参与其分型将
C型根管分为三型:
1型：根管口到根尖孔为连续的C形；
2型：根管口呈分号形，有牙本质将独立的近中根管口与远中C形根管口分开；
3型：根管口不连续，排列成C形，向下分为独立的2，3个根管。C形根管由于发生在融和根中。很多学者认为无法用X线对其进行诊断，但我们通过研究发现，C形根管术前水平投照X 。
线具有以下特点：
(1)牙根特点：a.呈现单根、根尖锥形、方圆形或者结节状，中间有条索或者纺锤状X线密度降低区。b.似双根，根尖呈较宽的方圆形，“双根”根尖之间有牙周膜影像相连;“双根”之间骨小梁、牙周膜和“根分歧”显示不清。
(2)髓腔特点：a.在锥形单根中常可见两根管影像在根尖1/3区靠拢并汇入X线低密度区内。b.在近远中根管影像之间可见细小模糊的第三根管影像。
(3)这些X线特点有助于临床术前判断C形根管的存在。C形根管由于存在比较高的副根管、交通支、根尖三角等根管变异的发生率，因此在进行根管预备的过程中要注意机械预备和化学预备的结合，如果有条件预备后可用超声锉加冲洗液进行根管内荡洗。完善的根管预备后，最好采用热牙胶垂直加压法根充，以便能更好地充填交通支和根管郏部。
5、根尖未发育完成的牙齿地治疗
根尖未发育完成地情况可以在炎症牙髓、牙髓坏死或根尖兵变的患牙中可见，应根据牙髓地状况和牙根发育水平确定治疗计划。活髓切断术使用于年轻恒牙外伤或龋病去腐露髓地情况，可用Ca(oh)2或者根管水泥(MTA)盖髓，定期观察，牙根形成一般需要2～3年，如果失败，要进行根尖诱导成形术或者根管治疗术。根尖诱导成形术适用年轻恒牙根尖未发育完成地病例。
Ca(oh)2根尖诱导成形术步骤：
开髓后拔髓，根管完善预备，工作长度要短于X线根尖长度，成品Ca(oh)2糊剂或Ca(oh)2与BaSO4(9：1)加生理盐水调和后，严密充入根管，并进行冠部地严密充填，定期观察。根尖区的渗出液可能溶解根管内的Ca(oh)2，一旦X线发现根管区的Ca(oh)2不致密，应重新处理后再次充入Ca(oh)2。根尖形成后，取出Ca(oh)2糊剂，进行根管充填。
MTA根尖诱导成形术步骤：
根管预备完成后，用Ca(oh)2糊剂封闭消毒一周，讲MTA放在根尖区3～4mm，严密充填，于MTA表面放置湿棉球暂封一周后，上部用牙胶根充以及冠部严密充填。
根尖诱导成形术对有些病例在早期成功后有可能再次失败，可能由于髓腔根管系统封闭不够严密，细菌以及毒素再次侵入，或者根管壁纵裂或者横折等。因此至少应该观察4～5年。应该注意，根管系统地完善清洁和预备、冠部的严密充填与Ca(oh)2或MTA根尖诱导材料的作用同等重要。
6、根尖手术
根管治疗失败后应首先根管再治疗，根管再治疗的成功率在60%以上，因此，只有少数病例学要根尖手术。
根尖手术适应症：
a解剖因素：如根管钙化堵塞和严重弯曲等，不能进行完善根管预备和充填，以及根尖区广泛吸收导致治疗失败。b治疗中的意外：器械折断、肩台、穿孔、过度超填导致治疗失败。C根管不能通畅：如桩核、银针、不可取出根充物和银汞等阻碍根管再治疗。d症状持续：完善根管治疗后，症状持久不见好转，排除各种可能因素后，可考虑根尖手术探察，寻找和处理可能的病因：如根纵裂遗 漏根管遗漏副根尖孔、根尖分叉、穿孔、超填和其他原因。
根尖手术的禁忌症：
1、根尖切除的长度和角度：根尖区平行切除3mm可以去除93%以上大的侧副根管，是适当的切除长度。传统切除斜面是45度，便于观察和操作，目前认为小于10度的切除面是理想的。
2、根尖倒预备：理想方法是用超声倒预备头，沿根管走向预备3mm，去除根管内容物和预备根管的郏部，形成倒充填的固位形。
3、根尖倒充填材料：倒充填材料很多，如银汞、玻璃离子水门汀、IRM、Super-EBA和MTA等。目前最理想的材料是MTA。
4、根尖手术过程中止血非常重要，可使用含肾上腺素的麻药，将含肾上腺素的纱布压入骨腔，可以用硫酸亚铁溶液或者硫酸钙等辅助止血。
5、倒充填结束，缝合前应注意用生理盐水冲洗骨腔，以避免碎屑留在骨腔内。
7、牙根内外吸收的处理
牙根内外吸收的原因不同，治疗方法和预后也不一样。因此，应根据X线和临床表现，区分内外吸收，选择适当的治疗方法。用X线根尖片和咬合翼片的表现区分牙根内外吸收：内吸收边界光滑，形状多对称，吸收部位根管粗大，外吸收边界粗糙、密度不一、呈蚕食状，形状多不对称，在破坏未穿通根管前，还能寻找到根管的原始轮廓。偏移投照时，内吸收与根管的位置关系不变;而外吸收部位发生变化。内吸收是从髓腔或根管内壁开始，与牙髓炎症合细菌感染有关。一般没有症状，多位X线照相时发现。应该尽早进行根管治疗，去除感染组织后，预后良好，否则进一步发展会造成根管壁的穿孔。去除内吸收部位的感染组织比较困难，充分冲洗或者超声荡洗是有效的清洁方法，并在根管内封Ca(oh)2糊剂一周后再根充。由于内吸收的不规则，最好采用热牙胶垂直加压技术根充。如果内吸收过大，根管壁很薄，应该避免过大压力，要选用Ca(oh)2的糊剂与牙胶根充。根管壁穿孔比较小，可用Ca(oh)2糊剂根充3个月，诱导硬组织形成后再根充;或用MTA根管内根充并修补。比较大的根管壁穿孔可用MTA从根管内或者手术修补。内吸收近根尖区可考虑根尖手术，多根牙可考虑截根术 。
牙根外吸收是从牙周组织开始，原因多为创伤、矫正力过大、埋伏牙、牙齿漂白、再植牙合根尖周炎症等。因根尖周炎症造成的根尖区外吸收处理方法同内吸收，其他因素造成的外吸收采用相应的对因处理合根管治疗。
8、折断器械的取出
根管治疗过程中可能会发生器械折断，影像根管的通畅、预备和完善充填，导致治疗失败。因此，根管内异物取出或者是通过是必要的。临床上有多种根管内折断器械的取出方法，包括超声、H锉、套管和根尖手术等。
器械折断原因主要有：
1、根管锉本身质量不合格，或锉在消毒液中浸泡时间过长，锈蚀；
2、预备根管时，根管锉使用不当，跳号使用，或过度用力扭转；
3、由于牙齿增龄性变化，根管过细、弯曲；
4、根管锉反复使用，导致金属疲劳;镍钛器械疲劳时一般无肉眼可见破损等。
不同根管内折断器械取出方法的设备以及操作技术:
(1)通路建立：临床操作中，X线明确断针位置后，在根管显微镜(放大10～20倍)观察下，先用带柄根管锉插入根管，直到断针冠方断面，用止动片标记，确定断针深度。然后用K锉或者H锉将断针上部的根管预备到30～40#，将GG钻2#和3#尖端磨平，使GG钻尖端平面的直径大于断针的直径，用2#或者3#调磨后的GG钻从根管口预备到断针的位置，建立通道，使断针以上部分根管明显通畅，便于显微镜观察和术中操作。
(2)超声取出法：超声仪(85-264VAC，SATELEC)，手柄配有可以更换的K锉以及ET20/ET40根管扩大器械。临床操作中，首先用棉球封闭其他根管口，然后将有断针的根管在显微镜下建立通路后，将超声功率设定在根管治疗档，用超声K锉在冠方轻轻向下加压，使超声锉或ET20/ET40进入断针和根管壁之间，直到断针的中上部，逆时针围绕断针震动，多数情况下，断针常随冲洗液漂出，或被锉带出。
(3)H锉取出法：建立通路后，用超声方法在断针周围形成一定的间隙，用3根H锉插到断针周围，逆时针旋转，3根H锉相互交织在一起，紧紧咬住断针，将断针取出。适用于折断螺旋充填器和H锉的取出。
(4)套管取出法：建立通路后，用超声暴露根管内断针冠方1/3，用外套管套住断针，将楔子插入套管就位，此时断针的头部将被楔出套管尖端的侧方窗口，此时提出套管和楔子，断针就随子取出。
(5)钳出法：要是断针位于根管上1/3，建立通路后，可用断针取出钳单独取出，或者用超声将断针震松后，用断针取出钳取出断针。
(6)拔髓针辅助取出法：当折断器械时拔髓针或者时螺旋充填器时，借助拔髓针的倒刺，用于断针的试取。尽管折断器械取出的方法很多，但是还有很大部分折断器械比较难取出。
影响折断器械取出的主要原因有两点：
首先是断针所处根管深度，横截面直径和根管弯曲度。一般情况下，如果能暴露折断器械长度的1/3，常可以取出；如果折断器械处于比较直的根管中比较容易取出；如果折断器械部分处于根管弯曲处，并且牙本质厚度容许建立从根管口到器械冠方的通道，断针也是可能被取出的：但是如果断针处于根管弯曲处以下至根尖区，则是很难建立安全的通道，折断器械很难取出。
其次，折断器械的种类也是影响取出的重要因素。螺旋充填器等折断比较长的器械比较容易取出；而镍钛在超声的热作用下可能再次折断，比较难取出。
在取折断器械时候应该注意以下几点：1、在多根牙中使用超声取断针，当断针从一个根管流出后可能流入另一个根管口，为了预防其发生，应提前在其他根管口放置棉球或者提前将其他根管充填；2、在超声的热作用下镍钛器械可能会再次折断，并落入根管更深处，因此超声取断针应注意避免功率过大，以防产热过度；3、为避免侧穿或者将断针推出根尖孔，去除断针周围的牙本质时，要视野清晰，避免在断针上加力。
预后和观察：并非所有折断器械都会影响根管治疗的效果，断针取出术和断针通过术，均能完成根管深部的预备、清洁和充填。如果折断器械位于根尖部楔入根管内不能取出，根管内基本清洁，患牙没有临床症状，未取出的器械液起到根充物的作用。应进行预备和根充，并定期观察，必要时进行根尖手术。如果折断器械超出根尖孔，患牙炎症消除后，可行根尖手术；可以进行预备和根充，并定期观察，必要时进行根尖手术。
9、根管治疗过程中的急性发作
根管治疗过程中的急性发作包括约诊间痛和根充后发应。尽管治疗过程的操作十分仔细，术后的疼痛和肿胀有时候也是不可避免和不能预测的。绝大多数的术后反应为轻度不适(40%)，约25%的病例会出现中重度疼痛，2%～4%出现急性发作。术后反应和患者的状况、牙髓和根周组织的状况和治疗步骤有关。术前存在疼痛和肿胀、牙髓坏死或者急性根尖周炎的病例，更有可能出现急性发作。使用长效麻醉剂、完善根管成形和清洁、给予镇痛剂以及让患者有心理上的准备能有效减低约诊间痛的程度。因此，术后叮嘱患者可能出现疼痛的情况、程度和持续时间是十分必要。预防性使用抗菌素减轻术后疼痛作用不大而且没有必要，但对存在感染或有系统性疾病的患者，应在内科医生指导下使用抗菌素。急性根尖症状出现或脓肿形成应将髓腔开放或切开引流。轻中度疼痛可以服用阿司匹林和布洛芬类药物；中重度疼痛可服用布洛芬和可待因类，一般不使用激素类药物，此外，长效局部麻醉剂的使用也是有助于延缓根管治疗重的疼痛。
10、影响根管治疗长期疗效的因素分析
1.根管治疗前的牙髓状态：根管治疗前的牙髓状态是一个有争议的影响因素。一般认为活髓牙根管治疗的成功率比死髓牙高。
2.根管治疗前根尖状态：根管治疗前根尖兵变会使根管治疗成功率降低7.5%~14%。但根尖兵变的大小是否影响根管治疗远期效果还存在争议。
3.根管预备方法和充填技术：不同预备方法对根管治疗成功率的影响差异没有显著性；冷侧压充填的病例比无侧压充填的成功率高，根管全长充填比仅根尖部填充成功率高，但是差异没有统计学意义。根管预备的主锉大小对根管治疗远期疗效没有显著影响。
4.根管充填材料：牙胶尖和根充糊剂结合使临床最常用的方法。单纯用糊剂根充或者银针和糊剂结合根充存在比较多问题，是不可取的方法。
5.根尖区充填质量：分为根尖区充填位置和根尖充填置密度两个因素。国外对根尖区位置的评价标准比较一致：根管充填物距离X线根尖位置在0～2mm范围内是可以接受的，欠填或者超填都会减低根管治疗的效果。此外，根尖区充填不致密也会明显降低根管治疗的远期效果。根尖区充填不致密使微生物有生存的空间;而根尖侧枝根管比较多，在充填不致密的情况下组织液容易渗入，为细菌提供营养，最终导致根管治疗的失败。
6.根管治疗后冠修复的情况：冠修复应成为完善的根管治疗的必要步骤，如果没有良好的冠修复将会影响根管治疗的远期疗效。
7.根管治疗重出现的意外：根管治疗中的侧穿和器械折断对根管治疗效果有一定的影响。主要因为侧穿或者器械折断下方的根管难以进行预备、冲洗和充填，导致根管治疗的失败率增高;但是随着根管显微镜、超声和良好的修补材料的应用(如MTA)，可以对根管治疗中出现的意外进行及时处理，改善了远期疗效。
什么样的牙需要根管治疗解决呢
什么样的牙需要根管治疗2、看看医生是不是做错了，首先是最常见的一种情况。牙齿发炎了。我们叫牙髓炎。准确一点说是不可恢复的牙髓炎。什么样的是不可恢复的牙髓炎呢？
什么样的牙需要根管治疗3、牙疼有很多种。有冷热疼的，有酸甜疼的，有吃东西疼的，有睡觉疼醒的。。。不准确的说，酸甜疼的是小洞，一次补牙即可。冷热疼的是中洞，一到两次补牙就可以
什么样的牙需要根管治疗4、吃东西疼的有两种情况，一种是比较大的洞，可能需要两次补牙。一种是牙根发炎了，和上面的情况靠牙片来鉴别，这种情况牙根上一般有黑色的影像，这种要拿神经。还有就是睡觉疼醒的这种，一般是牙髓炎了，要拿神经。
什么样的牙需要根管治疗5、当然，这不准确，多数的情况是这样。也有很多例外，需要您的医生帮您确诊。睡觉疼醒的这种，钻开的时候很疼，钻开以后出血很多，然后就很快不疼了。如果您是以上的表现，恭喜您，您没有被“庸医”所害，您的情况应该拿神经.