根管治疗牙龈萎缩。
牙齿是我们与生俱来的重要器官之一，牙齿的功能有很多，除了我们熟知的咀嚼切咬外，还有其它功能。人的健康长寿和牙齿密切联系在一起，所以我们平时要特别关注保护牙齿。为此小编特意整理了“特殊根管的预备”，仅供大家参考，如果喜欢可以收藏！
根管预备时根管内感染物溢出根尖孔一直是一个很难解决的问题。它往往会造成患者治疗后的不适和治愈的延迟，这实际是所有技术共有的问题。实验证明挫和扩孔钻都有可能造成根管内容物的外溢。得出了以下的结论：1、预备根管的操作会引导根管内容物向根尖方向；2、当预备器械与根管壁极为密合时经常发生；3、如早形成漏斗形的排溢道，则可大大减少了这种活塞式根管预备造成的后果。而逐步前进法则此原理大大减少了类似情况的发生。虽然前进法看上去好象违背了常理且易形成穿孔，台阶及根尖拉开，但事实并非如此。
逐步前进法步骤如下：
1、确定根管入口的长度并进行预备
根管入口长度包括根管冠方三分之二，确定该长度时，首先用三十五号挫无根尖方压力的探查根管至初遇阻力时插入深度。如果深度为16毫米或者大于之，则可视为根管入口长度以预备完成。若小于16毫米，则通过x光片来判断阻力是因根管弯曲还是因根管狭窄造成，若前者，则视为长度是根管入口长度，若后者，则用手动根管扩大器械将根管扩大到35号挫无阻力到达16毫米为止，最后用2号3号G型钻在潮湿根管内完成。且到达根管入口长度无根尖方向压力。
2、确定临时工作长度并进行预备
通过x光片可以确定临时工作长度，即距离根尖孔3毫米处的工作长度，预备时先将30号搓插入潮湿根管内至初遇阻力时不加压的顺时针扩挫两圈，接着是25号20号挫。根管挫依次插入到根管内到达临时工作长度为止，同时应随时用冲洗液荡洗根管医学教育`网搜集整理。
3、确定实际工作长度
按常规确定实际工作长度，即距离根尖1毫米处。临时工作长度预备完成后，用比历史工作长度最后使用的根管挫小一号的挫插入根管内拍x光片。若插入的根管挫未达到实际工作长度则依次递减1号根管挫插入根管内，直到到达实际工作长度，并预备和冲洗根管。wwW.K428.cOM
4、第二阶段预备
完成上述三个步骤的预备，又称为第一阶段预备后，先用35号挫（比前一个阶段预备临时根冠管长度时大一号）抵达根管内有阻力处，要扩挫两圈，之后依次使用递减号的根管挫扩大直到实际工作长度。接下来第三阶段，第四个阶段甚至第五个阶段预备过程及技术要点与第一阶段同。直到根尖预备获得满意效果为止，也就是说最后预备至实际工作长度的挫需要比第一阶段的相应挫大三号，或至少为25号挫。
此种方法有四大优势；1、从根管的冠方到根尖方向无压力地进行根管器械操作，这样可以减少根管内感染物被挤出出根尖孔的危险，从而减少术后反应；2、可以避免过早的使用器械在冠部弯曲，从而避免或减少了这种弯曲使根管根尖部的清创和成形所受到的限制，有利于根管器械的操作，并减少折断机会，3、在预备弯曲根管前无需将器械预弯因此它这样可以避免器械的回复力；4、避免反复同一型号的挫在同一深度来回提拉及旋转的不必要的操作，从而避免预备弯曲根管时形成的台阶。
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弯曲根管的预备方法
1. 逐步后退法
为了减少回复力对根管壁的影响，1975年，Weine提出了弯曲根管扩大的逐步后退法，该法用减小根尖部根管预备的直径、敞开根冠段根管的方法，结合预弯器械（扩大根管前，将器械弯制成与根管弯曲一致的形状）、磨除外侧壁的切嵴等措施，来减轻器械对弯曲根管根尖段外侧壁的牙本质过度切削。其具体步骤如下：
1) 根尖段（根管下1/3）预备：选择合适的初尖锉。假设初尖锉为10#，工作长度为20mm，根尖段预备顺序应为：10#→15#→10#→20#→15#→25#→20#。每根锉预备的工作长度皆为20mm，每增大1号锉之前，都应用次氯酸钠液与双氧水交替冲洗。一般说来，根尖段预备只需预备至比初尖锉大3号，也就是说只需预备到25#即可，该锉被称作主尖锉。
2) 根中段预备：若主尖锉定为25#，自此，每增大1号器械，插入根管长度减少1mm。如：30#（19mm）→25#（20mm）→35#（18mm）→25#（20mm）→40#（17mm）→25#（20mm）。在减少1mm的工作长度后，都必须用主尖锉插入到原有工作长度，其作用是消除台阶。
3) 根冠段（根管上1/3）预备：用2#G型钻（Gates Glidden drills）和3#G型钻，相当于60和80号锉，扩大根管开口处，使呈漏斗形。
4) 最后，用25号锉，缩短于工作长度，保持已预备的根尖段形态，锉平中﹑上段细微的台阶，达到光滑管壁，疏通根管的目的。
Weine认为根尖段扩大至主尖锉后，没有必要，也不应该再扩大，否则根管强度减弱，会造成根尖部的敞开、侧穿，甚至折裂；按逐步后退法扩大根中段和根上段，使根管呈漏斗形，有利于根管的冲洗和充填。因此它具有一定的优势：①不易造成根尖损伤；②易于将根管中坏死组织和牙本质残屑去除；③不仅简化了根尖段预备的难度，还取得根管较理想的成形，预备后的根管最狭窄处与原根管狭窄处重合，根管上段有足够宽度，并于原根管最宽处重合；④较小的锉（25#以下）韧性好，用于根尖段预备，较大的锉（30#以上），韧性较差，则不强行扩至根尖原有的长度；⑤根管上段敞开，便于牙胶尖和根管充填器插入，在做垂直或侧压充填时，可使用较大压力，由于有根尖基座还能防止超填。
2. 逐步前进法
根管预备时根管内感染物溢出根尖孔一直是一个较难解决的问题，它往往会造成患者治疗后的不适和治愈的延迟。这实际上是所有技术共有的问题。Chapman[5]实验证明锉和扩孔钻都有可能造成根管内容物的外溢。Hession[6]得出了以下结论：①预备根管的操作会引导根管内容物向根尖方向；②当预备器械与根管壁极为密合时经常发生；③如早形成漏斗形的排溢道，则可大大减少这种"活塞式"的根备造成的后果。而逐步前进法则利用此原理大大减少了类似情况的发生。虽然逐步前进法看上去好像违背了常理且易形成穿孔，台阶及根尖拉开，但事实并非如此。
逐步前进法的步骤如下：
1) 确定根管入口长度（radicular access length，简称RAL）并进行预备：RAL包括根管冠方2/3，确定该长度时，首先用35#锉无根尖方压力地探查根管至初遇阻力时测量插入深度。如果深度为16mm或大于之，则可视为RAL以预备完成。若少于16mm，则通过X光片来判断阻力是因根管弯曲还是因根管狭窄造成，若为前者，则视其长度为RAL，若为后者，则用手动根管扩大器械将根管扩大到35#锉无阻力到达16mm为止。最后使用2#，3#G型钻在潮湿根管内完成，且到达RAL无根尖方的压力。
2) 确定临时工作长度（provisional working length，简称PWL）并进行预备：通过X光片可以确定PWL即位于距根尖孔3mm处的工作长度。预备时先将30#锉插入潮湿的根管内至初遇阻力时，不加压的顺时针扩锉两圈，接着是25#锉、20#……根管锉依次插入到根管内直至到达PWL为止，同时应随时用冲洗液荡洗根管。
3) 确定实际工作长度（true working length，简称TWL）：按常规确定TWL，即距根尖孔1mm处。PWL预备完成后，用比PWL最后使用的根管锉小一号的锉插入根管内拍X线片。若插入的根管锉未达到TWL则应依次递减1号根管锉插入根管内，直至到达TWL，并预备和冲洗根管。
4) 第二阶段预备：完成上述三步预备，又称为第一阶段预备后，先用35#锉（比前一阶段预备PWL时大一号）抵达根管内有阻力处，扩锉两圈，之后依次换用递减号的根管锉扩大直至TWL。接下来第三阶段，第四阶段甚至第五阶段，预备过程及技术要点均与第一阶段同。直到根尖预备获得满意效果为止，也就是说最后预备至TWL的锉需比第一阶段的相应锉大三号，或至少为25#锉。
此种方法有四大优势：①从根管的冠方到根尖方向无压力地进行根管器械操作，这样可以减少根管内感染物被挤出根尖孔的危险，从而减少术后反应；②可以避免过早地使根管器械在冠部弯曲，从而避免或减少了这种弯曲使根管根尖部的清创和成形所受到的限制，有利于根管器械的操作，并减少折断机会；③在预备弯曲根管之前无需将器械预弯，因此它可以避免器械的回复力；④避免反复用同一型号的锉在同一深度来回提拉及旋转的不必要操作，从而避免预备弯曲根管时形成台阶。
3. 平衡力法
当根管出现明显弯曲时，逐步后退法根管尖部预备的最大号码较小，仅为25→30号。Green（1958）观察到上颌磨牙颊侧根管和下颌磨牙近中根管在未预备时，距根尖孔1mm处的根管直径为0.22~0.30mm，约相当于标准器械25＃~30＃尖部的直径，扩大根管时如按照根管尖部预备的最大号码比预备前根管直径大2~3个号的基本原则，这些根管至少应扩大到40号才能完全去尽感染物质，达到清理根管的效果。很显然，逐步后退法对弯曲根管的清理效果并不理想。Ram[7]也认为只有当根管直径预备到40号，才能进行有效地冲洗。为了增加根管尖部的预备直径，同时减少回复力对根管壁的不良影响，1985年，Roane提出弯曲根管扩大的平衡力法，也称Roane技术；使用该法预备显著弯曲的根管，当根管尖部预备到45号时，根管的解剖走向可维持不变。
1) 平衡力法的原理[4]
平衡力法源于物理学中作用力与反作用力基本原理。Roane认为通过器械的转动来引导牙本质的抗力来抵抗回复力的作用，使器械在扩大弯曲根管时，维持原根管的解剖走向。牙本质抗力是牙本质的固有特性，同一根管抗力相对稳定，牙本质的抗力一般高于器械的回复力。当三角形的K锉进入弯曲根管后，器械的每一个横截面上有三处与根管壁接触，牙本质抗力通过接触区传向器械中心。回复力是一个矢量，当器械作转动时，其方向和大小始终不变，切嵴则作相应的旋转。只要牙本质抗力大于回复力，回复力的作用就可以避免。另外，配合器械尖部的改良可避免回复力在根管尖部的作用。用K锉在扩大弯曲根管时，回复力沿着杆部传向尖部，使器械尖端过度切削。Roane将尖部磨成圆钝的抛物线形，使尖部无切削作用。改良后的器械称为Flex-R锉，器械尖部称为R尖。
2) 平衡力法的技术要点和步骤
手法为顺时针方向旋转90゜~180゜使器械进入根管，注意不宜超过180゜，以防器械尖部过多地侵入侧壁。逆时针方向旋转360゜（至少应大于120゜）并向下加压切削牙本质，当根管弯曲度较大时，可适当减少转动角度，以免因过度旋转使器械疲劳。接着顺时针方向旋转360゜并向外提拉退出器械。根尖预备的最大号码为40号。值得注意的是器械在插入、切削和退出根管的过程中只能作转动。扩大根管时，应尽量避免锉法的使用。在预备过程中，应反复用次氯酸钠液冲洗，并保持根管湿润状态。
其具体步骤如下：
① 根尖段预备：假设初尖锉为15#锉，工作长度为20mm，K锉预备。预备顺序为15#→20#→25#→30#→35#，每根锉的预备工作长度皆为19.5mm。
② 根冠段的预备：用2#G型钻、3#G型钻、4#G型钻按先后分别以17mm、16mm、15mm预备，使呈漏斗形。
③ 最后，用40#锉及45#锉预备，工作长度为19mm。
超声根管预备与手动根管预备术后反应的观察
根管预备后疼痛的发生可因细菌及其代谢产物、根管冲洗、药物 、机械刺激等引起。使用超声波根管预备具有杀灭根管内细菌的作用。有学者在离体牙上做超声波杀菌实验，结果显示 ，随着超声波处理时问的延长，杀菌作用逐渐增强。
超声波根管预备法通过超声的热效应。声流效应和“空穴效应”等能有效的溶解根管内的坏死组织，清除附着在根管壁上的沾污层 ，同时超声扩大锉的切削作用清除了根管内的感染物质，均可减少根管预备后疼痛的发生。根管预备过程 中有效的根管冲洗以及避免在冲洗时将根管内碎屑推出根尖孔，是减少术后疼痛的重要因素。使用超声波根管预备时，由于伴有大量的液体交换，从而使根管获得了有效的冲洗和清理。彭彬等对超声波冲洗的效果作了临床评价，认为超声波技术可以较好地清洁根管。使术 中、术后的疼痛发生率减少。
Williamas等研究发现，在超声冲洗根管时，推出根尖孔的碎屑量明显少于使用注射器冲洗的方法。由于超声波根管预备具有杀菌作用及使根管获得了有效的冲洗和清理，使根管处于相对清洁的状态，因此可以减少根管预备后疼痛的发生 。
特殊人群的根管治疗
特殊人群根管治疗需要特别注意，那么哪些根管治疗是特殊人群呢?
牙髓病治疗适用于任何年龄的患者，治疗中不同年龄段可能存在不同的治疗难点。牙髓治疗也没有绝对的治疗禁忌症，但残疾和体质虚弱的患者往往难以经受复杂和长时间的治疗过程，以下几种人群就应详细询问病史，根据具体情况制定治疗计划。
心血管疾病患者 严重的心血管疾病患者的牙髓治疗，应与心血管专家会诊后处理，在治疗时注意缓解精神压力，缩短就诊时间，控制疼痛与焦虑。对于风湿性心脏病、先天性心脏病或做过心脏换瓣手术患者，应防止因根管治疗引起的感染性心内膜炎。近6个月内患有心肌梗死的患者不适于作牙髓治疗。
出血性疾病患者 出血性疾病患者牙髓治疗前应进行血液检验，并请内科医生会诊。在安置橡皮障夹、活髓摘除等治疗过程中要做好控制出血的准备。根管外科手术前须进行抗纤溶治疗。
糖尿病患者 为防止急性牙髓感染影响糖尿病患者的病情控制，牙髓治疗前应预防使用抗生素，并避免牙髓治疗时间过久，影响患者的胰岛素治疗和用餐时间。对于重症糖尿病患者，应注意预防胰岛素性休克或糖尿病性昏迷的发生。
癌症患者 通过询问病史，了解癌症患者病情并决定采用何种治疗。可采取简单易行的方法缓解患者症状、提高咀嚼能力和改善精神状态。头颈部肿瘤患者放疗后易发生猖獗龋(急性龋的一种)，并很快发展为牙髓病或根尖周病，应选择根管治疗保存患牙，提高患者生活质量。
艾滋病患者 艾滋病不是牙髓治疗的禁忌症，对艾滋病患者治疗时，应采取严格的控制措施，防止交叉感染。
妊娠女性 患者在妊娠期间的牙髓治疗，应注意控制疼痛和感染，暂缓作根管外科治疗手术。
过敏体质人群 对高度过敏体质的患者，牙髓治疗前可以使用抗组胺药物，防止发生过敏反应。
以下情况都可以通过根管治疗来解决：
第一、任何原因(包括龋齿、隐裂、冠折、畸形中央尖、过度磨耗、牙周病逆行性感染、意外穿髓)引起的牙髓炎及牙髓坏死不能保留活髓的情况。
第二、任何原因(包括牙髓炎继续发展、干尸塑化治疗失败、牙周炎逆行感染)引起的根尖病变。
第三、物理的化学的原因引起的牙髓的根尖的感染，如：充填后垫底不佳温度引起的牙髓刺激、不同金属的电流刺激、牙髓治疗过程中药物引起的根尖炎。
第四、不明原因引起的牙髓的退行性改变，如根管内吸收、髓石引起牙髓的病理变化。
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根管预备全过程
根管预备全过程
常用的根管预备方法主要为手用Protaper、不锈钢K锉、镍钛K锉联合应用G钻的逐步深入(Step-down)技术及逐步后退(Step-back)技术，以逐步深入技术最常用。
逐步深入(Step-down)技术预备原则：
1．根尖1／3预备之前一定要有准确的工作长度；
2．根管预备时一定保持根管湿润；
3．预备过程中每退出或换用一次器械需用根管冲洗液冲洗根管．防止碎屑阻塞；
4．根管锉不可跳号；
5．对弯曲根管，根管锉应预弯；
6．为便于根管充填，根尖最小扩大为25#；
7．主尖锉一般比初尖锉大2～3号，
逐步后退(Step-back)技术预备原则：
1．确定工作长度：方法同前。
2．根尖预备：将初尖锉预弯成与根管弯曲度一致的形状，轻轻插入根管，转动器械进行根管扩大。顺时针方向旋转30～60度，然后轻轻向下加压逆时针方向旋转30～60度，最后向外提拉退出器械，这种切削模式类似于上手表发条的方法。退出根管的器械经清洁后再次插入根管。使用同样的切削模式扩大根管，直到器械能无阻力地到达操作长度，换用大一号器械扩大根管。
预备过程中每退出或更换一次器械，应用生理盐水和3％过氧化氢液交替冲洗根管(推荐使用2．5％次氯酸钠和17％EDTA溶液； 5#注射针头)。根尖预备的最大号器械应比初尖锉大2～3个号码。例如，当初尖锉为20#时，主尖锉应为35#。为防止在预备过程中发生根管阻塞，在换用大号器械之前可先用小一号器械插入根管内，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗并润滑根管壁。以根管工作长度20mm、初尖锉15#的根管为例，根尖预备时器械进入根管内的顺序依次为：15#—20#—15#—25#—20#，每个器械的操作长度均为20mm。
3.逐步后退预备：根尖预备完成后，根管尖部和中部通过器械每增加一号、工作长度减少1mm(0．5mm)的方法敞开，即逐步后退。在逐步后退预备时，每更换大一号器械前应将主尖锉插入至操作长度，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗，防止根管堵塞。以根管工作长度20mm、主尖锉25#的根管为例，逐步后退时器械进入根管内的顺序及相应的操作依次： 25#（20mm）—30#（19mm）—25#（20mm）—35#（18mm）—25#（20mm）—40#（17mm）—25#（19mm）—45#（16mm）。
4．报管中上部的预备：根管中上部用G钻进行预备，顺序使用1#、2#、3#、或4#G钻；每换用大一号G钻时，操作长度减少2mm，并将主尖锉器械插入至工作长度，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗。
应用G钻时需注意防止折断和穿孔，不能用力推人，也不能侧向用力；弯曲根管中G钻只能用于直根管部分，不要进入弯曲部分，否则易形成台阶或穿孔；特别是磨牙近中根有凹陷，应小心防止侧穿。当根管壁太薄时，应多做颊舌向预备，不能使用G钻；当根管太靠近根分叉时，因为G钻在各个方向均衡切割，不能做侧向加压，在这种情况下，应使用手用锉作远离根分叉的预备。
5．根管壁的修整：使用主尖锉将根管壁修整成为连续的锥形，方法是将主尖锉插入根管至工作长度，使用锉法消除阶梯，并用冲洗液洁净根管。