根管治疗牙龈萎缩。
牙齿的好坏，关乎我们身体健康与否，牙齿的功能，除了咀嚼还有切咬、面部塑形、辅助发音功能。很多长寿之人，他们的牙齿健康度都比较好，所以平日的爱牙、护牙一定要做到位。为此小编特意整理了“根管治疗的最新技术”，赶紧看看对您有没有帮助吧，喜欢请收藏哦！
成功的髓病治疗需要临床医生熟练掌握整个根管系统的解剖形态，并采用三步扩根法进行良好的根管预备。本文详细论述了根管预备的原则、方法、步骤及注意要点，并着重讨论了三步扩根法、根管探测、先行扩大根管髓腔侧2/3，再对根管根尖侧1/3进行预备的种种优点。尽管在传统观念中只需根管扩大工具即可完成根管的扩大，但本文仍强调了根管冲洗的好处及其在整个根管治疗中的重要地位。
在整个根管预备过程中，髓腔的完全开放及根管口的成功预备是至关重要的，在该过程中包括所有的髓腔牙髓组织及根管口的增生牙本质都被彻底清除。
根管口入口的预备
对于整个髓病治疗过程，髓腔的完全开放及根管口入口的预备是最重要的一步，同时也是三步法进行根管预备最关键的一步。在该过程中，包括所有的髓腔牙髓组织及根管口的增生牙本质都被彻底清除。髓腔入口的大小与形态是由其根管系统的管口位置及其根管具体解剖形态所决定的，应据此完成成功的根管预备。从而为将来下一步的治疗扫除所有的障碍。另外，更明确的，髓腔轴壁应平直光滑（如图1所示） 。将髓腔内壁制备成如此形态是为了根管扩大针能顺利进入，其具体标准为不需要移动口腔镜即可清楚的观察各个根管口。理想情况下，髓腔各轴壁应基本平行，咬合面应稍张开但张开角度不应超过5度，以达到既能保证将来修复体顺利就位又能提供良好的固位力的效果。为了保证扩根工具的顺利进出，还应对髓腔进行充分的冲洗。总之一句话，良好的根管入口预备是成功髓病治疗的第一步。
根管预备的基本原则
将整个根管预备过程平均分为几个较小的步骤会大大简化操作过程。根据统计资料，人类生理性牙齿的长度范围为19-25mm，正常情况下，牙冠为10mm，牙根约为9-15mm。如果将牙根平均分为3部分，则每部分的长度为3-5mm（如图2所示）。在根管结构复杂、分支较多及明显钙化的病例，这一方法的重要性更能得到最佳体现，有时还需要更详细的分步（如图3A、3B、3C所示）。通常情况下，每个牙医都可能会遇到钙化明显的病例，包括髓室甚至根管内都有钙化现象。
幸运的是一般情况下，根尖1/3尽管比较窄但是不会明显钙化。预先制备的根管口入口不仅能保证将龋坏牙本质彻底去除，也为根尖1/3的成功预备提供了良好条件。
根管预备的具体步骤
当每个根管入口都准备好之后，即可进行根管预备。如同本文后面根管冲洗步骤所述，如果牙髓仍是有生命力、鲜红色的，髓腔应用粘性螯合物液体充填；如果牙髓已坏死液化，则应用5.25%的次氯酸钠溶液冲洗。根据术前拍摄的X片，将更小规格的根管扩大针进行预先弯制使其能顺利到达根尖孔部位，10-15号的扩孔锉可用来预备根管的髓腔向2/3（如图4A、4B所示）。
处理好根管的髓腔向2/3后，用5.25%的次氯酸钠溶液冲洗，再用手用扩孔锉（Gates Glidden）或机用扩孔锉（NiTi）进行扩大（如图5所示）。根据根管的髓腔向2/3的解剖情况选择更小型号的扩孔锉，将根管的剩余部分彻底预备完全（如图6所示）。通常情况下根尖孔的位置是由15号扩锉进行根尖定位后确定的，有时通过在根管内放一15号扩孔锉拍摄X片来进一步明确根尖孔的位置是非常必要的。当所有的根管解剖构都了解清楚以后，可以确定应该应用机用或手用扩大针来完成根尖的预备。无数事实证明，先对根管的髓腔向2/3进行扩大，再最后完成整个根管预备是非常实用而且有效的方法。
根管髓向2/3的探测及具体预备
先行对根管的髓腔向2/3进行探测，完全确定其解剖形态后，整个根管的解剖形态就非常明朗了（如图5所示）。如上所述，采用10-15号的ISO 0.02扩孔锉来预备根管的髓腔向2/3，为剩余1/3的根管预备制备好入口后，再用手用扩孔锉（Gates Glidden）或机用扩孔锉（NiTi）完成根管根尖向1/3的预备。借助于（NiTi）机用扩孔锉，手用器具可以淘汰。孔锉（NiTi）对于许多机用扩孔锉使用者来讲，手工器具一般只是用做机用扩孔锉的辅助工具或者为（NiTi）机用扩孔锉的精确使用提前预备足够的空间。但无论采用何种工具，在采用小型的器具之前，都应正确掌握整个根管系统的解剖结构。
常用的标准根管扩大工具
正确掌握各类根管扩大工具，并能熟练应用，将会给成功的根管治疗提供最大的帮助。现在国际通用的ISO 0.02标准根管扩大器械对各类长度不一的根管都是非常适用的，该类器械用于扩大根管的功能部分标准长度为16mm，各个型号不同的扩大器的锥形度数是完全相同的：即最尖端为D0，次之为D1，依次类推直到D16，即从1至16，直径依次增大，平均梯度为每向上1mm，其直径增加0.02mm，所以从D0到D16，其直径共增大了0.32mm。根据其最尖端的横切面直径大小来确定器械其编号；根据根管不同长度及其粗细灵活选用。
如上所述，ISO 0.02标准根管扩大器械均为在其标准长度为16mm的功能部分从尖端到最上端增粗了0.32mm，但根据各个器械尖端直径（D0）的大小即可分别编号（如图7所示）。具体标准如下：
10号扩孔锉：尖端直径（D0）为0.10mm，D16为D0大小加上0.32mm的增辐即0.42mm；
15号扩孔锉：尖端直径（D0）为0.15mm，D16为D0大小加上0.32mm的增辐即0.47mm；
20号扩孔锉：尖端直径（D0）为0.20mm，D16为D0大小加上0.32mm的增辐即0.52mm；
25号扩孔锉：尖端直径（D0）为0.25mm，D16为D0大小加上0.32mm的增辐即0.57mm；
30号扩孔锉：尖端直径（D0）为0.30mm，D16为D0大小加上0.32mm的增辐即0.62mm；
35号扩孔锉：尖端直径（D0）为0.35mm，D16为D0大小加上0.32mm的增辐即0.67mm；
40号扩孔锉：尖端直径（D0）为0.40mm，D16为D0大小加上0.32mm的增辐即0.72mm。
熟练掌握这些器械的规格型号，可以更随意的将之应用到操作中去，尤其是在扩大根管的根尖1/3时。
根管扩大器械对根管的探测作用
有了标准的ISO 0.02根管扩大器械，我们不仅可以对各类不同的根管进行成功的预备，它还有另一重要用途，即根管探测。的确，对于较小型号的根管扩大针，它的作用远不止是进行较细的根尖部分的扩大，因为它所提供给我们的信息远不止这些，例如：
1.根管扩大器械可以很直接的告诉我们根管的直径大小、根管是否通畅、有无明显弯曲、钙化等。
在应用任何机用扩大针之前，必须为其提供足够的空间及良好的入径，以防止扩大针折断于根管内。换句话说为了成功的应用（NiTi）扩大针，必须有足够的空间与通畅的入径。例如：我们先用10号或15号手用扩大针将根管扩好，直到其根尖部位，达到工作长度，我们即可确定根管的根尖部分直径已达到0.10或0.15mm，最上端以达0.42或0.47mm。所有这些信息都可以为我们成功地利用机用扩大针提供帮助。
2.根管扩大器械可以很明确的告诉我们根管内是否具有了应用机用扩大针的所必须的平直而通畅的入径。
临床牙医可以通过手用根管扩大器械的形态确定根管是否较直，平行于牙体长轴或者弯曲明显。当手用根管扩大器械的髓腔部分与牙体长轴接近平行且能很顺利地进出根管时，临床医生可以确定此牙的根管系统情况良好，可以直接应用机用扩大针（如图8A所示）；当手用根管扩大器械的髓腔部分与牙体长轴有较大角度且进出根管较困难时，临床医生可以确定此牙的根管系统必须进一步应用手用根管扩大器械后方可应用机用扩大针（如图8B所示）。为了为机用扩大针的应用提供良好的条件，一般情况下可以通过去除二期牙本质、扩大根管口来获得预期效果。这一步对于整个根管治疗过程都是至关重要的，可以大大简化以后的治疗程。
3.根管扩大器械可以很明确的告诉我们整个根管系统的解剖情况。
临床牙医需要对整个根管系统都非常熟悉，包括其根管的弯曲、分叉、融合等等。此时根管扩大器械的根管探测作用即可派上大大的用场。它可以为我们提供非常详细的资料：包括根管弯曲的部位及程度、根分叉的位置及分支多少。在应用机用扩大针之前，牙医必须了解根管的解剖情况：究竟是在髓腔部位只有一个而在下方分为两个甚至更多，还是在髓腔部位是几个而在下方发生融合甚至有时情况更加复杂：如从髓腔部分向下依次为几个根管向下融合为一个然后又发生分叉现象等。只有对整个根管系统的解剖结构有了非常清楚的了解，并能确定已达到应用机用扩大针的条件，才有了成功的根管治疗的基本保证。显而易见，牙医丰富的临床经验与各类根管扩大器械的灵活应用是成功的根管治疗的两大基本要素。
根管冲洗
在未对髓腔进行充分的冲洗之前任何根管扩大器械都不可随便应用。如上所述，在所有的根管都具有充足的空间、所有根尖位置都已确定的情况下，按如下原则选择冲洗材料：如果牙髓为新鲜活髓，应选用粘性螯合物冲洗材料；如果牙髓为坏死液化牙髓，则应选择5.25%的NaOCl溶液进行髓腔冲洗。
NaOCl溶液
在美国，含氯钠盐是获得准确浓度（ 5.25%）NaOCl溶液的主要原料，是迄今为止最适合的冲洗药物：价格低廉，且能较大程度的吸收牙髓组织。临床用的次氯酸纳溶液浓度应在3%-5%之间，因为该浓度的溶液能同时杀死细菌、病毒、细菌芽孢等。更重要的是它能同时最大限的吸收整个根管系统内的牙髓组织。
研究表明，在预先扩大好根管髓腔向2/3的病例，温热的次氯酸纳溶液（60度）能明显的提高牙髓的吸收（如图9所示）。为了更好的促进溶液对牙髓组织的吸收，应在制备好的空间内完全充满次氯酸纳溶液。事实上，提前将一部分根管扩大，也是为了提供足够的空间以容纳足量的冲洗液，并且以往研究所提供的资料表明，经过预热的NaOCl冲洗液吸收牙髓组织的能力大大加强，有效作用时间也大大延长。
根管冲洗频率应根据所选用的根管扩大器械及各髓腔情况的不同而有所不同，但有一条，即一定要应用最小型号（10号）的扩孔锉辅助冲洗，且在牙髓碎霄堵塞根尖孔之前进行再次冲洗。一般情况下，提倡较快的重复扩根--冲洗--再扩根--再冲洗的循环操作。对于弯曲明显、结构复杂、分支较多的病例，循
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根管治疗的哲学（schilder-yu‘s根管治疗技术）
根管治疗的哲学（schilder-yu‘s根管治疗技术）
好消息！加拿大Alberta大学根管系主任Donald Yu 教授将在华南口腔展上做精彩演讲。
时间：三月七号上午10点三十分到十二点三十分
地点：牙体牙髓专场
讲课题目：根管治疗的哲学（schilder-yu‘s根管治疗技术）
Donald Yu 教授第一次来中国讲学是在1996年12月24日，十五年后再次来中国讲学，这是最经典的schilder‘s技术 ，希望大家不要错过这机会！
此外，三月六号 Donald Yu 教授将在天一牙科诊所开schilder-yu‘s根管治疗技术实操训练课程。
三月七号下午台湾牙周病专家将在天一牙科诊所讲演：
讲课内容：1、牙龈美容术；2、咬合重建
显微根管治疗技术指南
显微根管治疗技术指南
显微根管治疗术是应用口腔手术显微镜和显微器械进行根管治疗的方法。口腔手术显微镜能提供充足光源，放大根管系统，有利于术者辨认根管内部结构，显著提高根管治疗的精确度。通过口腔手术显微镜，不仅可以进行牙髓根尖周病的诊断和治疗，还可以处理疑难病例，包括探查遗漏根管和变异根管、处理钙化根管、取出折断器械、修补穿孔和显微根尖手术等，提高患牙的保存率。
口腔手术显微镜现已广泛应用于牙髓病学的临床、教学以及科研工作。中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会在广泛征求意见、参阅相关文献的基础上，经过反复讨论和修订，形成本项技术指南，以指导口腔执业医师规范运用显微根管治疗技术。
1.基本设备与器械
口腔手术显微镜又称牙科手术显微镜和根管显微镜，是一种为口腔临床治疗设计的特殊手术显微镜。用于根管治疗的手术显微镜主要结构包括：光学放大系统、照明系统、图像采集和资料保存系统。一般由目镜、物镜、放大系统、光源和支架组成，根据需要还可以配置助手镜、摄像机和照相机。口腔手术显微镜的辅助设备和器械主要包括：橡皮障系统、超声系统、显微口镜、显微探针、显微K型根管锉、三氧化矿物聚合体（mineral trioxide aggregate，MTA）输送器、微冲洗器和微吸引器。
2.适应证
不可复性牙髓炎、牙髓坏死、牙内吸收、根尖周炎、某些移植牙或再植牙，以及因其他口腔治疗需要摘除牙髓的患牙。
3.术前准备
3.1术前评估术前充分了解患者全身状况、口腔颌面部情况、牙列和患牙状况、治疗史以及患者的家族史、药物不良反应和过敏史等，进行全身和口腔健康评估。告知患者口腔治疗建议和患牙的治疗计划。问诊和检查结果应记录在病历中。
3.2术前检查常规拍摄患牙根尖X线片，包括术前及根管充填后即刻根尖X线片，必要时加拍诊断丝和试尖片，推荐使用平行投照技术。根尖X线片应真实反映患牙全长及根尖周不少于2 mm范围内的组织，以了解患牙的根管形态、数目、走向及根尖周病变组织情况。
对可能存在根管解剖变异、根管钙化、牙根吸收、根管侧壁穿孔、根折或纵裂、根管内器械分离和根尖周囊肿等情况的患牙，拍摄锥形束CT有助于了解患牙的三维解剖结构、根管钙化与阻塞情况、根管原有解剖形态的破坏情况、根管内分离器械的位置、根尖周病变范围及与周围组织的关系等。
3.3术前谈话术前告知患者显微根管治疗过程和预期结果、技术难度和治疗风险、后续修复及所需费用等，患者需签署知情同意书。
4.疼痛及感染控制
局部麻醉是常用和有效的疼痛控制技术，包括神经传导阻滞、骨膜上浸润麻醉、牙周膜麻醉和髓腔麻醉。使用一次性或消毒灭菌器械，避免交叉感染。橡皮障作为口内术区隔离的重要装置，是开展显微根管治疗的基本条件，以确保达到术野清晰并控制术中感染。
5.口腔手术显微镜的操作要点
5.1显微镜设置调节显微镜瞳距和物距。设置放大倍数，低倍数（3~8倍）用于定位视野，中倍数（8~16倍）适用于多数临床治疗，高倍数（16~30倍）用于观察患牙和根管内的细微结构。调节显微镜角度，显微镜物镜与地面呈80°~95°角，双目镜与地面呈165°~185°角。口镜与显微镜主体约呈45°角，并通过反射达到最佳视角。
5.2操作体位在进行显微根管治疗时，术者取坐位，头、颈和腰背自然直立，活动范围约位于10点至12点位置。患者取卧位或半卧位，调整患者头位使口镜与物镜约呈45°。根据不同的操作区调节相应椅位。
6.髓腔入口的技术要点
6.1去除腐质和修复体器械进入根管系统前，去尽龋坏组织、不良充填体或修复体，适当调磨高陡及薄弱的牙尖，必要时制作假壁。
6.2入口设计参考根尖X线片了解患牙髓腔结构、根管口位置、根管数目、形态及钙化程度等信息，确定开髓洞型，尽可能保存正常的牙体组织。
6.3髓腔进入参照根尖X线片上估算患牙切端或HE面到髓室顶和底的距离，并用车针定位，球钻或裂钻进入髓腔。开髓车针揭去髓室顶，修整入口外形，建立根管通路，显微镜下观察和辨认髓室的预备情况。
6.4根管口探查显微镜下分辨髓腔牙本质颜色的细微改变，用牙髓探针沿髓底图探查，超声工作尖清理髓室钙化物并定位根管口。
7.根管预备的技术要点
7.1根管疏通与工作长度确定使用小号根管锉探查根管走向、粗细及通畅度。预敞根管冠1/3，疏通根管，建立根管通路，测量工作长度。必要时结合诊断丝X线片辅助确定工作长度。
7.2根管成形与清理遵循工作长度，选择合适的根管预备器械清理成形根管，在显微镜下随时观察根管的清理情况。每次更换器械时进行足量冲洗，配合超声荡洗等方法彻底清理根管。
7.3根管预备并发症的显微处理
7.3.1 髓腔穿孔
显微镜下对根管壁穿孔的位置、大小及形态等多个方面进行定位和评估。建立冠方通路后，对发生于髓腔底部、根管冠1/3及中1/3处的穿孔，使用生物活性材料修补。穿孔位于根管根尖1/3的患牙，采用生物活性材料结合根尖屏障技术进行穿孔部位与根尖孔的严密封闭。穿孔范围大、外吸收造成的不规则穿孔、或无法使用非手术方法进行修复，推荐显微手术修补穿孔。
7.3.2 根管台阶
显微镜下检查台阶上段的根管，确定根管弯曲方向，超声器械适当扩大根管上段，预弯小号手用根管锉辅以根管润滑剂，来回捻动，越过台阶后小幅度上下提拉扩大和疏通台阶根方的根管，逐渐增大幅度直至根管通畅。其后依次使用后续器械预备根管。
7.3.3 根管内分离器械
显微镜下使用GG钻（Gates Glidden Burs）或有金刚砂涂层的超声工作尖敞开根管上端，形成能够到达折断器械断面的直线通路。采用超声工作尖围绕折断器械顶端磨除少许牙本质，形成与断针顶端大致平齐的平台，暴露器械断端。超声工作尖环绕折断物以逆时针方式（反螺纹设计的分离器械除外）逐步去除周围牙本质直至分离器械上部的数毫米游离，折断物受超声振动多会逐渐松动，并自根管内弹出。
7.4诊间封药与冠方封闭显微镜下用纸尖吸干根管，使用氢氧化钙制剂进行根管消毒，应用封闭性良好的材料对髓腔进行暂时充填。
8.根管预备的技术要点
8.1根管三维充填显微镜下观察和确认根管系统细微的解剖结构以及成形和清洁程度。试主尖、放置适量的封闭剂、采用冷或热加压技术，确保根管致密充填。
8.2困难根管的显微充填
8.2.1 内吸收根管
采用热牙胶垂直加压技术充填内吸收根管。如果内吸收过大、根管壁薄，应避免过度施加压力。若根管壁发生穿孔，显微镜下使用生物活性材料修补并根充。
8.2.2 根尖孔粗大根管
治疗根尖发育未完成以及根尖孔因炎症破坏而扩大的患牙，使用生物活性材料形成根尖屏障，封闭根尖孔。热牙胶垂直加压技术充填根管上段。
8.2.3 不规则根管
对位于牙根部多根管的变异根管（如牛牙症），利用显微镜辨别根尖区分叉的部位和方向，结合应用热牙胶垂直加压充填技术使牙胶加热软化后进入不规则的根管系统内，达到三维充填效果。
在显微镜下采用热牙胶垂直加压充填术进行扁形、椭圆形和C形根管充填，观察加压充填中牙胶与根管壁间的密合程度，以及牙胶是否充分进入根管峡区及不规则区。
8.3髓腔封闭与暂时充填根管充填后，严密封闭根管口和髓腔，防止根管的再感染。
8.4根管充填质量的即刻评价显微镜下见牙胶与根管壁间密合并充分进入根管不规则区。根尖X线片显示根充材料到达距根尖0.5~2.0 mm为恰填，不足者为欠填，超出者为超填。
9.牙体修复
根管治疗完成后应尽早行牙体修复，包括复合树脂直接粘接修复、嵌体修复、全冠修复和桩核冠修复等。
修复时应考虑剩余牙体组织的量，有效利用髓腔的固位与抗力。根据咀嚼力和功能的需求，对后牙采取覆盖牙尖的修复方法，避免牙体劈裂。
修复时应注意防止打开髓腔后对根管系统的再感染，显微镜下有效清理粘接界面。对于根尖病变范围广泛的病例，应适当延长观察期、择期行永久性牙体修复。
10.疗效评价
显微根管治疗成功的标准应结合患者感受、临床检查以及影像学检查3个方面进行评估。
患者无不适症状，咀嚼功能正常，患牙功能及外形良好，临床检查无叩痛，无窦道或窦道在治疗后1~2周内闭合。
影像学检查可见根管腔形成致密的三维充填，根充物距X线片的根尖0.5~2.0 mm；原有根尖病变缩小或消失，牙周膜间隙正常或轻度增厚。
根管治疗术后观察期为2年。无根尖周病变患者观察期可适当缩短为1~2年，有根尖周病变患者观察期应适当延长为2~5年。
11.资料保存
完整的病历资料是重要的医疗文书和法律证据，应规范书写病历记录，妥善保存患者术前术后X线片等影像学资料及显微根管摄像系统记录的图像、录像等数字化资料。
牙齿修复：根管治疗怎么样？附：2019最新根管治疗费用详解
在生活，牙齿龋坏已经成为常态，因为牙齿龋坏的成各有不同，所以选择的修复方式也是不同的，而绝大部分人是因为对牙齿龋坏的不重视，导致牙齿龋坏进一步恶化，最终不得不进行根管治疗。
根管治疗术又称牙髓治疗，就是把因牙齿龋坏而产生病变的牙齿打开，将牙齿里面发炎、坏死的牙髓组织彻底清洗干净，然后进行消毒处理，最后填充修补。根管治疗是医学中治疗牙髓坏死和牙根感染的一种手术，该手术可以最大限度保留原有的牙齿。根管治疗手术比较繁琐，一般要2-4次就诊才能完成。那么，什么情况下需要做根管治疗呢？
1、龋齿：牙齿蛀牙，腐蚀到了牙神经，需要做根管治疗；
2、牙髓炎：所谓牙髓就是指的牙齿内部的那些血管和神经组织，当这些组织发生炎症的时候，疼痛一般是比较明显的。绝大多数的牙髓炎都不能自行消除，如果治疗不及时，还会进一步引起根尖周炎等其他更严重的后果，甚至最终导致牙齿的拔除。因此患牙髓炎就必需要进行彻底的根管治疗，将感染的牙髓去除，再用人工材料密封根管，杜绝再感染的途径，才能解除疼痛，保存患牙。
3、根尖周炎：绝大多数的根尖周炎是由牙髓炎发展而来的，当牙髓炎(即牙齿内部的炎症)没有得到及时治疗，会向牙齿的根部发展，造成牙根周围的组织发生炎症，这就是根尖周炎。
患了根尖周炎，牙齿会有咬合疼痛，有的时候剧烈有的时候相对轻微，炎症急性发作的时候，会引起牙齿一定程度的松动，有时会有牙床肿胀或者溢脓。治疗根尖周炎比治疗牙髓炎有更大的难度，只有及时而彻底地进行根管治疗，才有可能消除炎症保存患牙。
4、外部因素：牙齿受到意外损伤，导致牙齿折断，但是牙根的条件保存尚好的情况下，是可以使用根管治疗的方法保存牙根，对其进行再修复的。
根管治疗流程主要包括以下几个步骤：
1、减压：即开髓引流，主要是为了减轻牙髓的压力，使牙髓内发生病变产生的淤血、坏死的牙髓组织充分的清洗干净；
2、根管预备：根管预备的方法有两种，主要根据其选择的器械不同，所以选择的预备方法也不同。总的来说就是将腐败坏死的牙髓组织清除出根管，达到清洁、消毒的效果；
3、根管消毒：在根管治疗手术中，常用氢氧化钙封闭根管，封药10-15天，可达到无菌的状态；
4、根管充填：在根管治疗术中，进行根管填充时，要把握充填时机，一般是在无自觉症状，无明显叩疼，根管内无异味，无渗出，无急性尖周炎症状即可用特殊材料进行充填，使其达到无菌、无缝隙的状态，再用垫底充填表面，达到对应的咬合关系，以恢复患者的咀嚼功能。
牙齿如果需要进行根管治疗，那么通常这个治疗费用要远远高于补牙的费用。如果一颗牙齿发生了龋坏但没有出现疼痛，那么根管治疗的费用大概在几百元左右！
影响根管治疗费用的因素(2019最新根管治疗费用详解)：
①根管治疗的费用的，一般是根据根管治疗的所需的根管数量，使用的越多，费用就越高；
②牙齿的龋坏程度，龋坏的程度越高，做根管治疗的难度就越大，耗费的精力和时间也就越多，所花费的费用也就越高；
③牙齿龋坏的位置，不同的位置，牙齿修复的难度不同，难度越低费用相对也是较低的；
④根管治疗的费用大概在几百元左右，每个人的自身情况都是不一样的，具体的费用还需要根据牙齿的位置、数量以及病变的程度来决定的。
⑤根管治疗的费用跟所在的地区和医院也是有直接关系的，一线城市的口腔医院在运营成和人员配备上，明显要比三线城市的成本高，大医院和小医院之间的价格也是有差异化的。
根管治疗还是建议去正规的口腔医院，在医生技术和消毒方面是比较安全正规的，根管治疗手术本身就是比较复杂的，所以对医生的技术也是有一定要求的。根管治疗也不是一次就能做好的，正规的口腔医院能大大降低手术的感染率。
根管治疗器械和技术的革新
它们如何简化治疗
在经过了从上个世纪五十年代到八十年代这相对静止的30年后，牙体牙髓医师已经习惯了该专业领域的缓慢发展。在那个时代，这是可以理解的，因为相对于在这之前的三十年“病灶性感染”时代，相对于当时不分青红皂白地拔除所有感染的患牙的情况，我们已经很满意牙髓抬疗术对感染的患牙的治疗效果了。
对比鲜明的是，在过去的25年中这个领域有了飞速的发展，其速度已经让我们应接不暇，几乎每个月都有新技术、新产品出现，如何区分意义不大的小伎俩和真正有突破性的创新技术是令临床医生(包括专科医生)困惑，头疼的问题，但是找出确实有益的操作技术和操作步骤有利于改善我们的临床工作，这方面的努力还是值得尝试的。
由于参与了这里谈到的一些新技术的研发，我可以根据自己的临床经验为大家提供一些对其用途和有效性观察的总结。当然，作为设计成员之一，我对自己参与研发的产品会有一定偏爱。但是，我作为临床教育家的责任感和声望比我的产品研发事业更重要，多年来我一直在教授如何用最好的器械和技术获得可靠的临床疗效，谁研发的这些器械对我的教学并没有影响。
下面，我将按传统根管治疗学的三个主要步骤：打开根管口．塑型，充填，分别讲述目前的创新产品。
打开根管人路
虽然从事牙体牙髓治疗工作已有25年之久，我仍认为打开根管入路是根管治疗中最具挑战性的步骤。在每一个钙化的牙齿中寻找中根管入路都有造成侧穿，损伤牙齿的风险。任何不正确地打开根管口的预备都会使接下来的治疗步骤变得更复杂困难。幸运的是，新器械和新操作程序的出现已经大大提高了成功寻找根管人路的可预见性，其中受益最大的革新来自于根管显微镜，根管口探查车针和超声工作尖。
根管显微镜(图1)
在过去的12年中，大多数牙髓病专科医生已经迅速地接受了根管显微镜的应用，但这一专业设备进入通科牙医诊所的速度还较慢。对于牙髓科医生而言，根管显微镜的最初吸引力在于它可以提高根尖外科手术的疗效，有意思的是，我们发现根管显微镜的应用明显提高了传统根管治疗方法的治疗能力，实际上降低了临床上实施根尖外科手术的必要性。试着问问你附近的应用根管显微镜工作的牙髓科医生，如果没有显微镜的话他们如何进行根管再治疗或实施根尖手术，你将看到他们脸上会出现惊愕的表情。
没有根臂显微镜的帮助无法精确地评估垂直向根裂的裂纹根向延伸位置。如果一颗刚做了根管治疗。进行了冠修复的患牙被检查出有根折，需要拔除，医生的脸面可能就不那么好看了。因为进行这种检查只应用放大镜是不够的，要排除劈裂牙是否存在根折至少需要12倍的放大率。
在打开根管人路的过程中，牙医还可以利用显微镜寻找上颌磨牙的MB2根管，去除根管内的桩或断针。最后，在最棘手的情况下，当我们用ProRoot MTA根管水泥(Dentspty／Tulsa)修复侧穿时显微镜是最得力的助手。
和我们在牙髓病专科治疗中遇到的情况—样，已经开始使用显微镜进行根管治疗的通科牙医已经渐渐发现它在修复治疗的操作中也是必不可少的。瓷贴面修复需要精细的牙体预备和粘结，邻面的沟槽预备非常细小，如果不在真正的放大视野下操作的话，即使是简单的窝沟点隙龋的去除和充填也达不到同样的保留健康牙体组织的精确效果。 比起裸眼视野来，放大镜已经大大提高了观察效果，但它的放大能力和显微镜相比还十分初级，完美的光源和比放大镜高许多倍的放大率赋予显徽镜更大的优势。加之显微镜的应用可以促进医师调整操作时的坐姿，可见它的好处不仅仅是辅助打开根管人路。
人路车针
打开根管口时最常见的错误是选用了错误的车针。最容易出现的错误是用平头裂钻进入髓腔和／或进行根管口精修。这种车针会在报管壁上形成很多台阶，妨碍预备器械和充填材料进入根管，即使将来用圆头的金刚砂车针将根管壁修整光滑，一些小齿槽还是会存在的。所以最好使用圆头的人路车针。
车针选择的另一个常见错误是所选车针的切割头过大。牙医打开髓室进入髓腔时，所有根管人路的精确性都会有一些偏差。如果牙医选用了较大的初始进入车针，一点点小的方向偏差都会导致精修台阶凹痕，平滑根管壁时不得不过量地去除牙体组织。
作为进入髓腔的初始钻，在前牙和双尖牙四号球钻未免太大了，六号球钻对于磨牙也过大。初始钻越小；精修根管口人路时越容易形成完全光滑的洞壁，更便于接下来各步操作的进行。
记住这几点，接下来让我们看着我目前常用的车针，其中包括我最近为Sybron Endo设计的几只新车针。
传统人路车针：按功能分类
切割瓷 水冷却下使用十字形圆头钨钢裂钻。
切割牙本质或非铸造修复体
前牙和双尖牙 正确尺寸为外科长度的二号钨钢钻。四号球钻用于这些牙位进大了。
磨牙 最理想的是外科长度的四号钨钢球钻。六号球钻过大不适用于磨牙开髓；而且用它切割金属会发出和链锯一样难听的声音。
去除龋坏组织 外科六号钨钢球钻是适宜的工具。
人路精修
过去；在用适当的球钻完成髓腔的最初打开后，多半情况下我用圆头、外科长度的锥形金刚砂车针完成人路预备。锥形金刚砂车针可以有效地平整髓室壁，使入路线角平滑地从根管口延伸到窝洞表面：操作中一定要小心控制车针方向；以免切割工作尖进入错误的方向。积极的一面是，在必须去：除髓室钙化或进入钙化的单根牙时，它是我最得力的高速车针。但是，这种锥形金刚砂车针插入高速手机时，由于手机头部阻挡，车针的可见长度可能会不足。
新型人路车针
我的开髓车针盒中的第一支改良车针很简单，它是一支超长的锥形金刚砂钻，以解决上文提到的问题。增加的车针长度使手机头部可以离开患牙咬合面，这样在打开较深的根管钙化时可以有更好的操作视野。
LA Axxess(线角延展)钻：第二支新车针的设计更具新意。随着旋转镍钛锉在专科和通科牙医中迅速地被接纳使用，形成理想便利的根管人路也变得越发重要。用手动根管锉操作时，即使根管口预备不佳，牙医也可以凑合操作，但如在使用机用根管锉进出现同样的问题，牙医马上就会得到沉痛的教训。在使用旋转镍钛锉时，根管冠二分之一存在的自然人为形成的弯曲是最危险的。
器械在根管拐弯处发生弯曲，弯曲内面的金属会受到压力 ，外侧金属受到牵张力。在机头旋转力的作用下，压力和张力按手机的RPM频率反复变化，形成加速的循环疲劳。
这种力量在旋转镍钛锉直径较大的部位破坏力更大，因为这里所受的压力和张力之差更大。因此，根管弯曲的部位越向冠方，避免发生器械在根管内的折断就越具挑战性。因此，充分延展根管人咱线角，形成直线型的根管人路十分关键。在前牙根管口预备时牙医要特别重视形成直线型根管人路：在下颌磨牙，近中颊侧的线角延伸十分重要。
LA Axxess是专门为解决这一问题而设计的。在它的切割刀顶端有一个圆钝的引导尖，这样可以避免在根管口处形成台阶，降低根管弯曲处过度预备的风险。位于非切割性引导尖之后的alpha槽区域是3mm长的弧形成理想的漏斗形态，根管锉可依此引导而无阻力地进入车针预备达不到的深部根管。然后此抛物线切割刀区域过渡到。05mm/mm锥度的beta刀区域。在SybronEndo Axxess车针套装中有两种LA Axxess车针：一支高速金刚砂车针和一种抓持槽型不锈钢车针，后者有三个不同尺寸。(图2，3)
LA Axxess的高速金刚砂车针的设计理念采用单一尺寸，用适宜球钻完成初始开髓后就可以使用这只车针。这只车针可以亳不费力地拉开从各个根管口到开髓孔咬合面的线角，通常我工作中85％的人路预备可以在一分钟之内完成，车针引导尖起到和刨槽机引导一样的作用，根管口处的牙本质壁像模具一样固定住车针的方向。这支车针已成为我的车针盒中最重要，最有用的一支。
LA Axxess车针的把持糟设计是为了适用于转速为5，000 20，000rpm标准慢速手机。它们有两个没有平台区的不锈钢槽刃，可以有效地切割牙本质壁。除了切割面外，其他部分和金刚砂车针特性相同，包括圆钝的引导尖，抛物线型切割刃，0.05的车针杆锥度，和12mm的切割槽长度。
车针使用的是不锈钢材料，有些有悖于当前越来越流行的使用镍钛材料制作根管治疗切割器械的趋势。其中有两个原因：不锈钢更容易磨制成尖锐的槽刃，应用中我们要用它切割形成进入根管的直线入路，不锈钢较高的硬度比镍钛的挠曲性更适用于这—要求。
这种LA Axxess车针有三种尺寸，主要是其尖端直径不同：l ，2，和3号车针的引导头尖端直径分别为；2，，4mm，和 .6mm。不同尺寸分别用于小，中，大直径的根管。这种车针的应用和LA Axxess金刚砂车针相似。它们可以平滑地进入根管口，然后在旋转中向需要的人路线角方向倾斜提拉，从而形成理想的线角扩展延伸(图4)。和金刚砂车针不同的是，不锈钢车针可用于切割根管壁。这样可以更好的去除人路线角髓腔部分的不规则牙本质壁，这样在下面的治疗步骤中根管预备器械和治疗用药可以无阻力地进入根管内。
在实验阶段我们偶然发现了槽型LA AXXess车针的另一优点--它可以十分快捷地打开没有颈部弯曲的根管。转速为5，000~20，000RPM时，这种车针可以在不到5秒钟内完成对根管冠1／2段的基本塑型，这样可以大大降低在楼下来的修整中镍钛锉的使用疲劳(图5)。SybronEndo这种车针的上市产晶有两种包装形式，附带一个车针消毒盒。(图6)
超声工作尖
自从圣地亚哥的Dr、Gary Carr将超声设备引入根管外科抬疗以来，该设备在其他根管再治疗处理中
超声技术在根管治疗中的应用
超声技术在根管治疗中的应用
一、 超声技术应用于根管治疗的历史回顾
1957年Richman最早将超声技术应用于根管治疗，描述了通过超声技术扩大根管的方法，1971年Nossek也介绍了超声在根管治疗中的作用，但这些报告没有得到临床医师重视和推广。1976年Martin报告了超声的根管杀菌作用，对超声的根管清理能力作了较为深入的研究，并与Cunningham合作，提出“根管超声协同系统”（the ultrasonic synergistic system）理论，由此引起了广大学者的重视。自上世纪80年代中期开始，国内外学者通过微生物学、组织病理学、根管形态学等方面的研究，明确了超声技术在根管杀菌、根管清理、根管内堵塞物去除中的作用，为超声技术在根管治疗中的广泛应用打下了基础。 随着研究的深入和根管治疗器械的更新，纠正了早期对超声根管治疗的错误认识，否定了超声技术在根管扩大中的应用。
二、 超声根管治疗器械
用于根管治疗的超声仪器很多，例如：Cavitron超声仪（Dentsply,USA），Enac超声仪（OSADA ELECTRIC CO., LTD. Japan），SUPRASSON超声仪（SATELEC, FRANCE）， Odontoson超声仪（GOOF， DENMARK）等。国内较常用的主要有Odontoson超声仪和SUPRASSON超声仪（P5、P-MAX等），两者在超声发生系统上有很大区别，前者采用了磁致伸缩原理，后者则为压电陶瓷技术。磁致伸缩产生的超声振荡频率较高，易产热，工作尖振荡时不够稳定；压电陶瓷发出的振荡频率相对较低，不易产热。Odontoson超声仪大多使用超声根管锉，而SUPRASSON超声仪除超声根管锉外，还配有除去钙化物或异物的专用工作尖（图1、图2）。Odontoson超声仪在超声根管锉的颈部设计有专利性的防折断弯曲，可以防止根管锉的尖端折断于根管内。
三、 超声技术在根管治疗中的主要作用
(一) 根管清洗
超声通过空化作用、声流作用、协同作用在根管清洗时可以达到以下目的：
1、有效去除牙本质碎屑和玷污层；
2、有效溶解根管内有机物质，有一定的杀菌能力；
3、改善狭窄、弯曲和复杂根管的冲洗效果；
4、冲洗时推出根尖孔外物减少
研究发现超声本身的杀菌力较低，但切削效率高、清理效果好，与冲洗剂协同使用可以有效杀灭细菌。超声波的空化作用、声流作用可以促进生物组织分解，甚至分解DNA，裂解细胞，破坏红细胞、血小板，与NaOCl一起使用具有协同作用，促进NaOCl溶解组织、杀灭细菌。实验证明超声清洗中不是超声波产生的空穴作用杀灭细菌，而是声流效应的存在促使侧副根管内的细菌进入主根管，良好的冲洗可将根管内的细菌、碎屑冲出。另外超声产热也可以增强冲洗液的消毒灭菌和溶解有机质的作用。
超声的震荡方式也可以增强冲洗剂的去屑能力，声流效应可以更大的振幅、更快的速度到达超声锉的尖端区域，空穴作用发生在根尖处，使超声波冲洗液到达根尖区。
大量研究证实，超声和NaOCl冲洗液的协同作用最好。EDTA能螯合Ca离子，溶解有机质，比较适用于细小弯曲的根管。
超声清洗时注意锉尖尽量不接触管壁，提倡用15# 锉，用逐步深入法，适当增大根尖预备直径以发挥器械的荡洗功能，有利于碎屑和玷污层的清除。
(二) 根管钙化物的去除
超声根管锉具有高能量的超声震荡功能，能有效地去除根管内的钙化物。采用超声根管锉去除钙化物时，首先通过Ｘ线片以及手用扩大根管器械探查，确定根管堵塞的部位和主根管的方向，使用15#或25#超声根管锉，从堵塞处冠方轻轻上下移动，幅度在1-2mm左右，逐渐向根方深入将根管内的堵塞物逐步去除。操作时必须密切注意超声根管锉进入的方向及深度，以避免根管壁的侧穿。利用专用工作尖（ET20、ET40）去除根管内钙化物时，要充分暴露髓腔，形成直线入口，通过工作尖振荡去除钙化物。钙化物下段根管一般用小号手动或机动根管锉进行预备，以达到根管畅通。
(三) 根管折断器械或异物的取出
大量文献报告超声仪器在根管折断器械或异物的取出方面具有其他方法不可替代的优点。目前资料表明，超声器械是取出根管折断器械或异物最有效的方法。
根管内折断器械除根管锉外，还有螺旋充填器、扩孔钻、裂钻、拔髓针等。根管内异物常见有缝衣针、铅笔尖、牙签、充填不密合的牙胶尖、银针、水门汀、折断的桩钉等等。虽然很多文献报道超声根管锉在根管折断器械或异物取出方面取得很好的效果，但临床方面使用专用工作尖比根管锉更方便有效。本文以专用工作尖为例介绍超声治疗仪在根管折断器械或异物取出中的使用方法。
1、术前拍摄X线片，明确折断器械的直径、长度以及在根管内的位置。并了解根管解剖结构：根管的长度和弯曲程度；牙根的解剖形态：如牙本质的厚度，牙根外部凹陷的深度等。根据以上情况对取出的可能性进行判断，在建立明确的取出方案后再进行操作。
一般位于直根管部分的折断器械易于取出（成功率为100%），部分位于根管弯曲部的折断器械较困难，但如果可以在其冠方的区域建立直线通路，常常也可以取出。如果折断器械位于根管弯曲部的根尖端，不能建立安全的通路，则无法取出，需要通过其他方法进行治疗。另外折断器械的材质类型与取出的成功率有关，不锈钢器械在取出过程中不易折断，较容易于取出。而镍钛器械则有可能再次折断，必须有充分的思想准备。
2、 使用锥形金刚砂车针修整开髓口，要求形成直达髓腔的冠部直线通道。然后使用GG钻（Gates Glidden Drills）或镍钛根管锉制备根管入路，形成能够到达折断器械或异物断面的直线通道。
3 、“看得见才能摸得着”是根管折断器械取出的关键。借助根管显微镜或根管照明灯查看折断器械或异物，对于折断器械在其断面周围略做扩大，然后让工作尖在其侧方振荡，一般不需要旋转动作即可将器械取出。
4、关于根管器械折断取出中的几个问题的讨论
（1）是否需要在无水下操作：一些学者认为，采用超声工作尖取折断器械时，必须在无水下操作，理由是有水情况下出现“雾化效果”，影响视线，并可降低工作尖效率。但我们在临床应用中发现，无水下操作易导致工作尖在根管中产热，而使患者感觉疼痛。另外，无水下操作牙本质碎产生的“尘雾”更影响视野，粘附于口镜表面不容易清洁。我们体会是只要看清折断器械的断端，将工作尖准确放置在断针侧方便可以使折断器械通过振荡取出，水流有助于折断器械自根管内漂出。
（2）一些学者认为必须根据折断器械的螺纹方向确定工作尖的旋转方向，事实上工作尖如果在根管内旋转，会大量切削根管壁，造成侧穿或形成台阶的危险，并影响根部牙体组织的抗力。我们的临床资料证明，超声工作尖取出折断器械主要依靠其高频振荡作用，因此不做旋转时同样能取出折断器械。
(四) 显微超声根管外科
对于根管治疗失败的病例，首先应该考虑进行根管的再治疗。随着现代根管治疗技术的发展，非手术方法治疗牙髓病和根尖周病的适用范围日益扩大，绝大多数的病例可以治愈。对于少数根管治疗再失败的病例，则需要通过外科手术的方法去除根尖和根尖周的感染源，以达到治愈病变的目的。近年来，由于口腔显微镜和超声技术的广泛应用，根管显微镜和超声技术在根管外科中也逐渐发挥作用，创伤小、清除感染根管能力强、更有利于根尖封闭的显微超声根管外科成为根管治疗失败后再治疗的可靠保障。
显微超声根管外科手术是指在显微镜下使用特殊设计的超声器械对根管、牙根和根尖周进行治疗的手术。
1、显微超声根管外科的适应症：
（1）非手术根管治疗失败；
（2）非手术根管治疗后进行桩冠修复，随诊发现根尖病变区扩大或持续存在；
（3）根管系统解剖变异；
（4）根管治疗过程中出现的各种失误，如根管穿孔、根管内器械折断不能取出、折断的器械超出根尖孔且引起根尖周病变等；
（5）常规根尖手术失败。
2、显微超声根管外科的限制性因素：
（1）牙周组织健康不良；
（2）全身情况不良；
（3）过重的心理压力；
（4）局部解剖因素限制；
（5）医生的技巧和能力。
3、显微超声根管外科手术的分类：No.1、无根尖病变，但在非手术治疗后症状持续存在；No.2、有小的根尖病变，但无牙周袋；No.3、有大范围的根尖周病变并向冠方发展，但无牙周袋；No.4、临床表现近似于No.3，但有牙周袋；No.5、有根尖周病变，且有牙髓－牙周交通但无根折；No.5、有根尖病变且颊侧骨板完全丧失的患牙。
4、显微超声根管外科与常规根管外科的比较：
操作步骤 常规根管外科 显微根管外科
骨开窗区 大 小
牙根表面的检查困难 简单
截根的倾斜角度 大(45°) 小（<10°）
峡部的发现 不可能 简单
倒预备 近似 平行于根管
倒充填 不准确 准确
显微根管治疗技术的要点解析
显微根管治疗技术的要点解析
随着口腔医疗设备和材料的进步以及牙髓病学理论的更新，手术显微镜（surgical operating microscope）在根管治疗中的应用逐渐受到牙髓病医师的重视，显微根管治疗（microendodontics）的理念和技术已被牙髓病医师接受，越来越多的医师在临床工作中使用手术显微镜。显微根管治疗与显微根管外科手术（endodontic microsurgery）不同，根管治疗过程中很难在手术显微镜直视下操作，大多数情况下需要借助显微口镜才能观察到髓腔和根管内的解剖结构或形态。显微根管治疗技术的实质是手术显微镜辅助下的根管治疗技术，除了必须掌握常规根管治疗器械和设备的使用技巧之外，还必须熟悉手术显微镜的操作方法。
我国自上世纪90年代末开展显微根管治疗的基础和临床应用研究，显微根管治疗技术正在大力普及和推广。但有些医师由于显微镜的操作培训时间或机会有限，在未充分掌握显微镜使用方法的情况下操作，不仅达不到应有的治疗效果，反而会浪费临床治疗时间并增加劳动强度。因此，进一步规范显微根管治疗的技术操作，加强操作技术培训非常必要。
一、口腔显微镜的发展史
手术显微镜于20世纪50年代最早应用于耳鼻喉科手术。1981年口腔显微镜（dental-operating microscope）"Dentiscope"问世，1982年，哈佛大学牙学院首次举办了只有5位口腔医师参加的口腔显微镜操作培训班。早期的口腔显微镜配置较差，且在设置上不符合人体工学要求，令当时的医师无法广泛接受。直到1993年，美国宾夕法尼亚大学牙学院召开了第一届显微根管外科研讨会，口腔显微镜才重新引起关注。1995年，使用显微镜的牙髓病专科医师显著增加，并出现各种品牌的口腔显微镜。1997年，美国牙髓病专科医师协会（The American Association of Endodontists，AAE）将口腔显微镜培训作为牙髓病专科医师认证中的一项标准，成为资格考试的必考内容，从而使口腔显微镜的教学培训和临床应用更加规范。
虽然口腔显微镜能带来良好的照明和放大的视野，但在牙髓病治疗中的应用并非一帆风顺。1999年美国的一项调查表明，当时有48%的牙髓病医师拒绝使用口腔显微镜。最常见的原因是使用显微镜时体位困难、使用不方便、操作时间延长等。术者操作时患者的头位、牙椅角度、术者和助手的位置都会对显微镜的使用产生影响。2007年的调查结果表明，使用口腔显微镜的牙髓病医师由1999年的52%增加至90%，但是体位困难、操作受限等制约因素仍然存在。
1999年显微镜在牙髓病学领域的应用尚处于起步阶段，显微镜应用技术的不熟练是影响其使用的最主要原因，而费用因素在此时期还未被考虑。2007年，随着显微镜应用的逐渐普及，技术因素的影响明显降低，四手操作的助疗方式也得到完善，但设备和技术的成本仍影响部分医师的选择。
调查发现，在牙髓病治疗中显微镜最常用于定位根管口、侧穿修补、取折断器械、根尖切除术、根管倒预备和倒充填。77%的操作者在各个牙位都会使用显微镜，而12%的操作者多用于上颌牙列。调查表明，接受培训时间长、培训次数多的医师使用显微镜的次数也会增加，因此显微根管治疗技术的开展与技术培训密切相关。
尽管一些教科书或培训教材中有描述显微根管治疗技术的章节，但关于显微根管治疗技术的专著还较少见，比较多见的仍是显微根管外科手术方面的专著。2014年由凌均棨教授主编的《显微牙髓治疗学》出版，为国内显微根管治疗技术的推广提供了指导。
二、显微根管治疗的技能要求
经过长达20多年的探索和总结，目前认为，显微根管治疗过程中术者应该掌握4个基本技能，即符合人体工学的体位调节、手眼协同操作的能力、获得合适的放大倍数以及显微口镜的使用技巧。
1．符合人体工学的体位调节：
在进行非手术牙髓病治疗时，术者通常容易处于肩膀抬高和躯干扭转的强迫体位。这种低头的工作姿势，颈部受到肌肉持续的静力作用将对颈部和脊柱造成不可逆的损伤。临床调查显示，与工作相关的肌肉、骨骼功能失调和疼痛广泛困扰着口腔专科医师。显微根管治疗操作时间一般较长，保持符合人体工学的姿势和良好的操作体位非常重要。在使用手术显微镜时不仅要降低身体的物理压力，还需要能产生较高工作效率的体位，当术者处于人体工学上放松的位置时，才能避免因工作带来的职业伤害。
显微根管治疗时，术者一般位于患者头部正后方即接近12点的位置，应调整医师椅的高度使术者小腿与地面垂直，大腿与地面接近平行，双脚平放于地面，眼睛与目镜筒平齐。医师背靠椅背使背部呈直线，有些医师椅的靠背设计成前倾约5°以适应腰部的曲线，增加对腰部的支撑。调整座椅高度使术者前臂自然弯曲约90°时肘部靠近患者头部，术者手部与患者的口腔位于一平面。带有肘托的医师椅可以使术者的前臂和手部获得相应的支撑，既可以增加操作的稳定性，也会舒缓术者的腿部肌肉。但是，由于肘托与患者头部平齐，使用中术者身体转动时肘托可能会撞击患者头部，因此操作中需注意安全。
显微根管治疗时根据不同牙位，需要对患者的体位进行适当的调整。治疗上颌牙时，需要将患者调整至接近仰卧的体位，使上颌平面与地面接近垂直。针对治疗下颌牙时的体位则有不同观点，Kinomoto等提出治疗下颌后牙时需将下颌平面调整至与地面呈45°角的位置，而Schmidt和Boudro则认为，治疗下颌后牙时需将下颌平面调整至与地面约呈80°角的位置，这可能与研究对象分别为亚洲人及欧美人有关。治疗下颌前牙时，则需要将下颌平面调整至与地面呈60°至70°角的位置。受身高和张口度的影响，治疗下颌牙时的体位需根据具体情况调节。某些患者由于特殊原因无法充分仰卧时，则需要调整显微镜的物镜以获得合适的观察体位。
手术显微镜的物镜垂直于地面被认为是符合人体工学的最基本原则之一。忽视这一原则不仅会损害术者的健康，还会影响术者的视野。如果在操作中镜筒偏离垂直位置，术者的脊椎和上臂也随之无法保持垂直，这使得身体大部分肌肉处于紧张状态，当肌肉长时间处于收缩状态时，短期内可能出现局部疲劳，长期便可导致肌肉损伤。Bergenholtz等认为，在下颌前牙区可以调节物镜至直视状态进行观察，但临床实践证明，这种观察方法比较困难。
物镜和患牙之间聚焦的长度影响术者和患者之间的工作距离。物镜的聚焦长度范围一般为200~420 mm，200 mm是最短的工作距离，对于身材较矮小的术者会经常需要这种短焦物镜以维持最佳的人体工学体位。250 mm焦距则能提供较大的操作空间供医护之间传递器械。一名身高1.83米以上的医师则需要275~300 mm长焦物镜和加长目镜以达到最佳的人体工学体位。
2．手眼协同操作的技能：
牙髓病医师通常具备很强的手眼协同操作能力。但是在口腔显微镜的放大和照明条件下，对手眼协同的精细操作技能有更高的要求。研究表明，人裸眼的分辨能力仅为200 μm，但在显微镜的辅助下，医师能进行10~ 20 μm级的精细操作。
不仅如此，在对下颌牙进行显微根管治疗的过程中，镜面反射的图像会发生近远中向翻转，眼中观察到的近中向在操作时变成远中向，因此增加了操作的难度。这种镜像翻转操作的技能可以通过练习得以提高，同样也是手眼协同操作的基本要求之一。
3．选择合适的放大倍数：
口腔显微镜的放大倍数一般为2~ 30倍，通常采用低倍（2~ 8倍）进行术区定位，中倍（10~ 16倍）进行根管治疗操作，大于20倍以上则用于观察患牙及根管内较细微的部分。放大倍数的选择应该根据治疗内容和目的制定，合适的放大倍数可以使医师在清晰的视野下进行准确的操作。
在临床工作中，一台口腔显微镜可能有多名医师使用，此时在调节放大倍数之前，首先应调节出适合术者的瞳距，然后将显微镜目镜调至齐焦（parfocal）。齐焦是将左右目镜筒上的屈光度调节环调至适合术者的视力数值，从而保证目镜下所见影像在其他设备上同样保持清晰。齐焦也可以使某一倍率的观察图像在转换为另一倍率时，成像也基本清晰。
齐焦一般按以下步骤调节：①将显微镜放置到聚焦目标的位置；②将左右目镜筒的屈光度调节环均调至"0"，到第⑤步之前不做进一步的调节；③调节显微镜物镜至聚焦范围的中心；④调节显微镜至最大的放大倍数并垂直向移动镜体直至获得最清晰的图像；⑤保持显微镜在同样的位置，同时调节放大倍数至最小，分别调节左右目镜筒上屈光度调节环直到双眼均能看到清晰的图像，拧紧屈光度锁并记录设置备用；⑥如果术者视力发生变化，仍然要做齐焦的调整。
4．显微口镜的使用技巧：
显微根管治疗时口镜的使用技巧是四要素中最难掌握的。显微根管治疗操作一般都是在显微镜非直视下完成，光线通过显微面反射口镜进入根管，术者左手握口镜并调整方向以观察图像。有时口镜需靠近牙冠，但更多时候是远离牙冠甚至超出牙弓，以便为器械进入根管提供足够的空间，同时不干扰术者的可视性。
显微口镜的放置角度与患者体位、平面的角度有直接关系。相对上颌后牙而言，下颌后牙显微口镜的放置较困难。治疗上颌牙时，将患者体位调整至接近与地面平行，上颌平面垂直于地面，口镜在与垂直面呈45°角（镜面朝向术者）时可以得到清晰的髓腔和根管影像。治疗下颌牙时，口镜在与光源方向呈45°角（镜面朝向患者）时才能反射出清晰的影像。镜面角度越偏离，则越易出现椭圆形的反射影像。
三、显微根管治疗的设备和器械
除口腔显微镜之外，还有一些设备和器械是显微根管治疗中不可或缺的。
首先是橡皮障隔离系统，使用橡皮障隔离术区是显微根管治疗的重要步骤。应用橡皮障不仅能获得干燥、清洁和无菌的治疗区，预防患者的误吞、误吸，避免软组织受伤和化学物质损伤黏膜，还能通过隔离术区使患牙更突出，在显微镜放大的视野下更方便操作。
其次为高质量的面反射口镜。高质量面反射口镜是口腔手术显微镜最基本的辅助设备。面反射口镜与普通的底反射口镜不同，反射面在口镜表面，不会造成重影和扭曲，得到的图像更加清晰。
显微旋转口镜是近年出现的一种面反射口镜，其镜面通过马达产生高速旋转，通过离心力阻止水或碎屑黏附于口镜表面，确保镜面清晰。
超声根管治疗系统也是显微根管治疗必不可少的设备。超声工作尖可以减少显微镜下器械进入根管时对视野的遮挡。根据需要配备不同的工作尖，可以分别用于寻找根管口、清理成形根管、去除髓腔和根管内感染物以及根尖外科手术中的倒预备等。
此外，侧穿修补器、三氧化矿物凝聚体输送器、显微充填器、显微套管、显微冲洗器、显微手术器械等在显微根管治疗中也比较常用。
四、显微根管治疗的未来
"看得见才能做得好"是显微根管治疗遵循的最重要的原则。口腔显微镜能提供优秀的照明系统、稳定的视野和多级放大系统。与传统治疗方法相比，显微根管治疗局部视野放大，进入髓腔或根管的光源充足，使临床医师能看清髓室底及根管内部结构，不再仅凭感觉和经验治疗，能大大提高治疗的质量。因此，显微根管治疗已不限于处理复杂牙髓治疗，对于常规的根管治疗，显微镜的使用也可以提高治疗质量。
2012年，AAE发表了使用口腔手术显微镜和其他根管放大技术的推荐意见，强烈推荐在以下几种情况下使用显微镜，包括定位和寻找钙化根管，降低过度预备；取出根管内实心固体充填物或异物（如银针、核心载体），根管桩及分离器械；髓腔入路的精细预备，防止过多牙体组织丧失；修补穿孔；定位检查肉眼无法看到或显微探针无法探查到的隐裂纹；实施根尖手术，尤其是在根尖切除后根管的定位以及倒预备和倒充填过程中的观察。同时还强调，手术显微镜是现代牙髓病学领域中非常重要且必要的辅助设备，可以使高水平的现代根管治疗技术更加精益求精，鼓励所有的牙髓病专科医师学习该项技术并积极应用于临床工作中，同时预测未来10年内100%的牙髓病专科医师将会掌握该项技术。2015年，中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会制定了《显微根管治疗技术指南》，这意味着口腔显微镜的使用将在我国全面推广和普及，显微根管治疗技术将成为牙髓病专科医师必须掌握的技能之一。
目前，显微根管治疗设备和技术方面还存在一些不足，例如显微镜体积过大、操作复杂，三维成像和导航功能不完善，部分根管内操作器械因阻挡显微镜视野而导致使用困难等，开发更能满足人体工学要求、简单易学、符合微创和精准治疗要求的口腔显微镜及相关器械，将是显微根管治疗未来发展的方向之一。
专家解析口腔根管治疗技术
专家解析口腔根管治疗技术
牙髓病是人类最常见的口腔疾病之一，本文全面、系统、深入地介绍各类牙齿根管的结构特点，临床根管治疗器械的应用。各类根管锉的临床特点及在髓腔预备中的应用方法。通过临床实践应用，提高了治疗成功率，极大地减少了治疗失败病例。
口腔根管治疗技术在治疗牙髓炎和根尖周炎的成功率的作用已被证明。本文的宗旨在于向临床医师介绍牙齿根管结构特点及各类根管锉的应用要点。
1 根管形态
上前牙：单根管;下前牙：25%双根管;下尖牙：5%颊侧分支;上颌双尖牙：上颌第一双尖牙：87%双根管;上颌第二双尖牙：54%双根管;下颌双尖牙：下颌第一前磨牙：7.4%单根管;25.5%双根管;下颌第二前磨牙：97%单根管;2.5%双根管;上颌磨牙：第一磨牙：颊近中根管双管60%～95%，第二磨牙：38%。下颌磨牙：第一磨牙：近中根95%双根管，远中根46%双根管，第二磨牙：近中根2根管多;远中根约49%分为2个根管。
由于在根管预备中主要的操作技术是扩锉根管扩孔钻正日益被各种根管锉取代。根管的器材通常采用锉，但操作方式上采用旋转的方式结合锉提拉的两种动作。
2 分类
K、H、 鼠尾锉(Kasp)、 K-flex、flex-R、 umifile和S锉。
2.1 K锉 K锉的截面形状非常重要，截面为四边形的器械其硬度较大，三角形者切削能力强，柔韧性好，在临床操作中往往几种重要的器械交替使用。
2.2 H锉 它的提拉扩锉根管的能力较强。
2.3 鼠尾锉 它与拔髓针的区别不太，少用。
2.4 K-flex 是集K锉、H锉和R锉的优点。K - flex锉将K锉横截面设计的四边形改为三角形或鞭菱形，提高了器械的柔韧性，提高了狭窄根管内去除碎屑残渣的能力，不足之处在于切割功能丧失过快，更新率较高。
2.5 flex-R锉 它的改良在尖部设有切削功能，它与常规设计不同之处，可以控制切缘的角度，增加切缘的锋锐度和耐磨性。
2.6 umifile和S锉 也是通过锉磨对K锉和H锉加以改进。
2.7 CM器械 具有良好的引导作用。
3 预备
工作高度的确度预备后的根管末端形成点：STOP。
3.1 方法 (1)斜坡预备。(2)步退法80～90。(3)平衡力法：适用于flex-R，或CM器械。(4)Cron-down Pressureless：它是从根管口向根尖方向的预备方式：它的优点是感染物质进入根尖周围组织的机会大大减少，预备手感轻松一些。①根面的预备：注意每个器械的应用都尽量采用较少的压力;②预先暂定的工作长度;③工作长度的预备。这个过程从头开始选用的器械从35#锉开始一直到工作长度，第3个过程从40#开始，直到根尖的预备达到25#锉可以无阻力的进入，这样整个的预备过程完成。
3.2 优点 (1)能够减少进入根尖区的角度。(2)使冠2/3的根管宽敞。使尖端的预备更快，更有效。(3)在根尖预备前就已经使大量的感染物质移出根管，大大降低了根尖感染的机会。(4)冲洗的器械可以进入的更深一些。(5)工作长度：0.5mm。
4 充填工艺
包括传统的充填工艺和热牙胶两大类。在传统充填中重点牙胶尖的选用一定要插入根管后停止在狭窄部的stop、seat点嵌顿于这个位置，不能再进入。注射用支架热牙胶充填材料。
牙髓病是人类最常见的口腔疾病之一，本文全面、系统、深入地介绍各类牙齿根管的结构特点，临床根管治疗器械的应用。各类根管锉的临床特点及在髓腔预备中的应用方法。通过临床实践应用，提高了治疗成功率，极大地减少了治疗失败病例。
非器械根管治疗技术的研究进展
[摘要] 非器械根管治疗技术（NIT）是利用真空原理完成根管预备和根管充填的一种根管治疗技术，其治疗原理、治疗装置均不同于传统的根管治疗技术。大量的实验研究结果显示，NIT 有优于传统根管治疗技术的特性，但也存在临床应用的局限性。
[关键词] 非器械根管治疗技术； 根管预备； 根管充填
非器械根管治疗技术（noninstrumentation technique，NIT）分为根管预备和根管充填两部分。Lussi等[1]报道了用非传统的根管预备技术进行根管清洗和根管预备，近几年也有不同学者进行了更为深入的研究。
1 NIT 根管预备
1.1 NIT 根管预备的原理与装置
运用非器械根管治疗技术进行根管预备是利用负压的原理使次氯酸钠（NaClO）冲洗液被吸入根管，甚至细小的副根管、侧支根管，溶解其中的有机物质。随着次氯酸钠冲洗液的不断交换更新充分地冲洗根管，而达到清洁、预备根管的目的。整个装置系统包括抽真空泵、电力活塞和起连接、密封作用的连接装置。装置系统工作时，抽真空泵使根管内产生负压并在- 0.7 ×105 Pa ～- 0.1×105 Pa间交替改变[2]，被吸入根管的次氯酸钠冲洗液形成大小各异的气泡，冲洗液流速的改变和气泡的破裂加强了次氯酸钠溶液清洁根管的能力，使之能更有效地溶解根管内的残余牙髓组织和坏死组织[3]。Lussi等[1]指出次氯酸钠溶液的浓度大于1%时适合NIT 的应用，Attin等[3]在进行体内实验评价NIT 根管预备的清洁效果时用的是3%的次氯酸钠溶液，也有报道[2]指出常用2%～5.25%浓度的次氯酸钠溶液作为冲洗液。
1.2 NIT 根管预备与传统根管预备技术比较1.2.1 对牙体的影响受根管系统的解剖形态因素所限，如今正在应用的手动根管预备技术及机动根管预备技术都无法实现整个根管系统，包括细小的副根管、侧支根管的彻底清洁[4]，并且，经制备后的根管内壁形成难以清除的玷污层，会影响根管的进一步清洁、消毒与充填[5]。运用NIT 根管预备则通过化学预备过程，在不去除根管内壁牙本质、不产生玷污层的基础上完成根管的清理、消毒。解决了因传统根管预备而造成的治疗后牙根抗折力下降，容易根折的问题。有不明处也可以加扣扣群：二三零九六一零一一。避免了传统方法预备后形成的根管内玷污层影响根管的清洁、消毒与充填的问题[5]。由于用NIT 进行根管预备，不扩大根管、不改变根管原解剖形态，所以也避免了弯曲根管在传统根管预备过程中产生的根尖偏移、形成台阶、根管侧穿等问题。
1.2.2 疗效评价Lussi等[6]通过显微镜和图像分析系统观察和评估，指出用NIT 预备根管5 min或10 min 后的清洁效果明显比只处理2.5 min 好，也比用传统方法处理的效果好。
1.2.3 操作性应用NIT 根管预备使根管清理与根管预备的时间大大缩短，提高了工作效率，降低了工作强度，也减少了医源性事故的发生[7]。
2 NIT 根管充填
采用NIT 预备后的根管形态不规则，未扩大至标准化，无法用传统根管充填方法进行充填。Portmann等[8]1994年提出了与NIT 根管预备相适应的NIT 根管充填。现将充填的原理、装置、充填材料及局限性介绍如下。
2.1 NIT 根管充填的原理与装置
NIT 根管充填是利用负压原理使根管封闭剂被吸入根管，包括细小的副根管、侧支根管甚至牙本质小管[9]以达到充填根管的目的。整个装置系统包括抽真空泵、根管封闭剂容纳器及起连接、密封作用的管道装置。装置系统工作时，抽真空泵使髓腔和根管内形成负压，根管封闭剂在容纳器内通过管道被吸入根管。根管封闭剂在使用前要经过5～10 min 的真空震荡处理以排除气泡，使充填更加严密。NIT 根管充填还可配合使用牙胶尖辅助封闭根管，同时便于进行修复治疗，如桩冠修复。但加入牙胶尖后根管少量超充的可能大大增加[10]。Lussi等[11]进行的体外实验证明负压达1 500 Pa 时，可实现X 线片显示的致密充填，而体内实验则要求负压达1 000 Pa 以下。
2.2 根管封闭剂
2.2.1 各种根管封闭剂AH26 属于环氧树脂类根管封闭剂，是最早开始使用的根管封闭剂[12]；随后AH Plus、Apexit、Pulp Canal Seal EWT 也相继应用于NIT 根管充填中；较新的用于研究的根管充填材料是以硅铜为基质的封闭剂，代表产品有Lee Endofill 和Rocko Seal Automix（RSA）。2.2.2 根管封闭剂的细胞毒性和致突变性近年有报道指出AH26存在遗传毒性和致突变性等问题[2]，Cohen等[13]认为AH26和AH Plus 均有一定的细胞毒性，Miletic等[14]进行的RSA和AH Plus 对人宫颈癌细胞和小白鼠皮肤成纤维细胞的细胞毒性实验显示AH Plus 有较强的细胞毒性，Bernath等[15]分析研究了各根管封闭剂引起的机体炎症反应，证明各种根管封闭剂由不同的化学物质组成，均会引起机体组织的反应，所以在进行根管充填时要避免超出根尖孔。
2.2.3 根管封闭剂的封闭效果Lussi等[9]用染色渗透法比较AH26、AH Plus、Apexit和Pulp Canal Seal EWT 4 种材料，结果显示Pulp Canal Seal EWT 的渗漏明显高于Apexit，而其他2 种之间没有明显差异。另一实验的结果显示AH Plus、Apexit和Pulp Canal Seal EWT 3 种充填材料间的微渗漏无明显差异[7]。De-Moor等[16]报道，在使用相同充填技术完成根管充填后再用染色渗透法比较AH26、AHPlus 的封闭效果，得到两种材料的根尖微渗漏水平相当的结果。但Camps等[17]对染色渗漏法的灵敏度和可靠性提出质疑，认为有一定局限性。Miletic等[18]实验评价了细菌和真菌对已充填根管的穿越能力，认为充填了牙胶尖加AH26 或AH Plus 的根管均有细菌和真菌的渗入，两者无显著差异。
2.3 NIT 根管充填技术与传统根管充填技术比较2.3.1 微渗漏实验Lussi等[7]先将完成根管充填的离体牙人工老化，再进行墨水染料渗漏实验，证明NIT 根管充填的微渗漏水平明显低于传统侧压充填法。
2.3.2 二维和三维充填效果Lussi等[10]进行的体内实验将用传统方法预备了的根管分别用侧压充填法、NIT 根管充填法和NIT 根管封闭剂加牙胶根管充填法完成充填（充填材料为AH26）。然后拍摄X 线片，观察充填的致密度。结果表明，NIT根管封闭剂加牙胶根管充填法完成的充填致密度最高，但多数病例有少量超出根尖狭窄，侧压充填法也有超充现象，单纯NIT 根管充填法在根管冠部致密度较高而根中和根尖段欠佳。Ardila等[19]进行的体外实验将NIT 根管预备和根管充填与逐步后退预备加超声冲洗加ObturaⅡ热牙胶垂直加压充填比较，分别在距根尖区2、4、6、8 mm 的4 个横截面水平切开牙根，检测根管充盈率。结果显示两种处理的4 个横截面均有93%～100%的根管面积充满，无显著差异。
2.3.3 对牙体及周围组织的影响NIT 根管充填与NIT 根管预备相互适应。经过次氯酸钠冲洗液清洗、预备仍残留感染物质的根管，由于进入根管、副根管、侧支根管并固化的根管封闭剂切断了微生物的营养供应而阻止了微生物的繁殖[10]。2.3.4 应用于复杂根管实验证明[11]NIT根管充填使根管封闭剂在真空装置的协助下进入根管、副根管和侧支根管的各种不规则区，因此，这种新型的技术也可以用于各种复杂根管的充填，包括解剖变异而致的异形根管、弯曲度大的根管、C型根管、根管的内吸收区等。
2.3.5 操作性NIT 根管充填对根管预备的要求低，操作用时少，尤其在多根牙的充填时更加明显[19]。并且在未使用局部麻醉药的情况下患者无明显不适感[10]。
2.4 NIT 的局限性
2.4.1 对根尖周组织的影响 现今NIT 根管预备的成功运用仍局限于体外实验，体内实验的结果并不理想。在进行体外实验时离体牙的牙根是固定在印模材料中的，根尖孔被印模材料封住，使根管内容易形成负压，工作时次氯酸钠冲洗液不会从根尖孔外溢。而体内实验的情况复杂，次氯酸钠冲洗液有可能通过已被破坏的根尖孔外溢到根尖周组织，造成对根尖周组织的刺激。
2.4.2 装置系统 NIT 的装置系统比较复杂，应用的关键是在牙的髓腔和根管内形成负压，如果患牙的根尖孔或牙冠破坏严重则无法封闭形成有效负压。此外，根管内的血液等渗出液也会改变装置系统封闭的机械性能，从而削弱冲洗液的清洁和消毒的效果[3]。
2.4.3 操作性 Attin等[3]进行的首次体内实验选择的是智牙或患牙周病等需拔除的牙，在局部麻醉的情况下仍有个别患者因疼痛要求终止实验。经NIT 治疗的根管如果需要再治疗，彻底取出根管封闭剂比较困难，Erdemir等[20]的实验用氯仿和氟烷两种常用溶剂分别溶解AH26、AH Plus、RSA等根管封闭剂，结果AH26 和AH Plus 较RSA 更难以溶解。
2.4.4 治疗效果 体内应用NIT 根管预备的效果差于体外实验，其主要原因是次氯酸钠溶液对根管内有机物质的溶解能力依赖于溶液的浓度[21]。如果根管内持续渗血，就会不断稀释次氯酸钠冲洗液的浓度，削弱次氯酸钠溶液的清洁能力；经过次氯酸钠冲洗液预备仍残留感染物质的根管，虽然被根管封闭剂切断了微生物的营养供应而阻止了微生物的繁殖，但是否会影响根管治疗的效果仍需进一步研究；各类封闭剂材料硬固后均有不同的体积收缩，它们的溶解性能也各不相同，会不同程度影响治疗的远期效果。
3 结束语
NIT 是一种新兴的根管治疗技术，现有的实验室数据显示该技术比起传统的根管治疗技术有较大的优势，能更有效地达到彻底清洁根管和充填根管的目的，并且节省操作时间，但有限的临床实验结果却并不理想。NIT 能否推广应用于临床还需做更多深入的临床实验。目前，对NIT 研究的重点在于在现有基础上改进、生产符合口腔内进行NIT 根管预备及根管充填的装置系统；进一步摸索适应于临床治疗的NIT 方法步骤；进一步明确地评价NIT 在体内实验中的效果。
4 参考文献
[1] Lussi A, Nussbacher U, Grosrey J. J Endod, 1993, 19（11
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