牙矫正手术。
牙齿对人的重要性是不言而喻的，但凡从口腔进入的东西，或者发音等，都和牙齿关连在一起。牙齿伴随我们一生，它的健康良好与否，决定我们的生活好坏与否，我们应该从小就要特别关注牙齿的保护和清洁。为此小编特意整理了“牙周非手术治疗与手术治疗的比较分析——潘亚萍教授”，仅供大家参考，如果喜欢可以收藏！
牙周非手术治疗与手术治疗的比较分析——潘亚萍教授
【牙周非手术和手术治疗手段】
牙周治疗的主要方法有非手术治疗和手术治疗两种。
非手术治疗在临床得以大量应用，是每位牙周病患者都必需的最基本治疗，口腔医师应予以高度重视；手术治疗是牙周病治疗的重要组成部分，牙周炎发展到较严重阶段，非手术治疗不能解决全部问题，因而引入手术治疗。
非手术治疗
非手术治疗主要包括6个方面：菌斑控制、口腔卫生宣教；去除菌斑、牙石等病原刺激因素（龈上洁治、龈下刮治、根面平整）；抗菌治疗；咬合调整；拔除无保留价值的患牙；治疗龋齿、牙髓病变及不良修复体等。
控制菌斑的方法又可分为机械法和化学法。机械法，例如刷牙以及使用牙线、牙签、牙间隙刷等，效果最确切。化学方法，一般使用洗必泰漱口液，为辅助性措施。
龈上洁治术是牙周病治疗的最基本措施，是指用洁治器去除龈上菌斑、龈上色素，并磨光牙面，防止和延迟龈上菌斑和龈上牙石的再沉积。
龈下刮治和根面平整是使用精细器械刮除龈下菌斑、牙石、病变牙骨质，形成光滑、平整，具有良好组织相容性的根面，从而有利于牙周组织与根面的结合。
大量研究显示，手动器械和超声波器械治疗的效果相同，超声波器械治疗能够节省时间（大约节省20%~50%的时间），但是超声波器械不能完全替代手动器械。
手术治疗
手术治疗的目的包括消除病因，停止炎症过程；矫正牙周病造成的组织破坏或病损；保持长期疗效，防止复发；促进牙周新附着。
常用的手术治疗方法有：牙龈切除术及牙龈成形术、翻瓣术（最常用、最基本）、植骨术、牙冠延长术、引导性组织再生术、膜龈手术以及牙种植术。几种常用切口术式见图1~5。
【牙周非手术和手术治疗疗效文献分析】
国内外已有大量研究发现，牙周非手术治疗和手术治疗均可获得无菌斑和牙石的根面，成功治疗牙周炎。以下为列举的几项临床研究。
研究1
研究纳入15例患者（32~47岁），按照随机化半口对照设计，给予患者相应牙周治疗。左侧或右侧半口，接受龈下清创联合牙周翻瓣术（手术治疗组）；对侧半口，仅接受刮治和根面平整（非手术治疗组）。积极治疗阶段后6、12、24个月，进行牙周临床指标检查。
结果为，与基线相比，两组在积极治疗后6个月时各项牙周指标均有明显改善（P＜0.001），两组间所有时间点菌斑指数均无显著差异；与基线相比，两组的牙龈状态在治疗后明显改善，两组间所有时间点牙龈指数均无显著差异；与基线相比，两组的牙周探诊深度在治疗后明显减少（P＜0.001），手术组探诊深度的减少幅度有大于非手术组的趋势，二者间差异仅在积极治疗后6个月时间点有显著性（P＜0.001）；对于附着水平变化，手术组与非手术组间无显著差异。
小结
非手术治疗与非手术治疗联合改良Widman翻瓣术在获得临床健康的牙龈形态以及防止进一步附着丧失、牙周病复发方面，短期内疗效相同。
研究2
研究纳入15例患者（32~57岁），按照分区治疗，给予相应牙周治疗。一侧接受龈下刮治和根面平整术联合改良Widman翻瓣术（MWF组），对侧仅接受刮治和根面平整（RPL组）。积极治疗阶段后6、12、24个月时，进行牙周临床指标检查（复诊间隔3个月）；积极治疗阶段后36、48、60个月，进行牙周临床指标检查（复诊间隔4~6个月），并按复查时菌斑指数（PLI）=0的频率分组：＞90%（口腔卫生维护好）为第1亚组，＜50%（未能始终保持较好口腔卫生）为第2亚组。
结果为，①两组不同治疗组的附着水平变化无明显差别，但邻面的附着丧失较颊面更普遍：第1亚组，2%~3%出现附着丧失≥2mm，95%以上的位点均保持不变或临床附着获得；第2亚组，20%出现附着丧失≥2mm，多发生于邻面，没有出现附着获得的位点。②初诊探诊深度≥4mm位点从基线检查至术后60个月复查期间的探诊深度和附着水平变化：第1亚组，约85%最初袋深≥4mm的深牙周袋减少，多数减少幅度均超过2mm；第2亚组没有普遍出现牙周袋变浅的变化，约60%的位点探诊深度保持不变。第2亚组发生附着丧失的位点的比率较第1亚组高，发生附着获得的位点较第1亚组少。③探诊深度减小、临床附着获得主要发生在口腔卫生保持良好的患者（第1亚组）；探诊深度进一步加深，出现新附着丧失则主要发生于未能采取措施保持较好菌斑控制的患者（第2亚组）。
小结
患者的个人口腔卫生水平对于远期疗效有决定性的影响，远期疗效非由消除龈下感染的不同技术（手术或非手术）所决定。
研究3
研究纳入11例患者（29~65岁），按照对侧对照设计，给予相应牙周治疗。一侧采用内斜切口翻瓣刮治术，对侧仅接受龈下刮治和根面平整。积极治疗阶段后，在每侧分别选取2个深袋（PD≥5mm）的单根牙进行为期16周的临床观察和微生物检测。龈下刮治根面平整+翻瓣术，龈下菌群中，革兰阴性菌数量下降，革兰阳性杆菌、球菌数量上升。
结果为，术后4周内，手术治疗与非手术治疗均导致口腔链球菌的相对比例升高，随后向基线水平回弹，但仍高于基线。与基线相比，手术组第2、4、16周检测结果有显著差异，而非手术组只有第4周的结果有显著差异（P＜0.05）。第2周时手术组链球菌的相对比例显著高于非手术治疗组（P＜0.05）。
小结
手术治疗和非手术治疗均有利于术后口腔正常菌群的植入，手术治疗略优于非手术治疗。
研究4
研究纳入4例进展性牙周炎患者，各10颗单根牙（无保留价值），深牙周袋单纯龈下刮治、根面平整，拔出牙齿行扫描电镜检测。
结果为，75%的根面器械未能达到牙周袋底，残留的菌斑和牙石主要位于线角根面沟及凹陷处。深牙周带应在直视下治疗，即采用保守翻瓣法。
小结
轻度、重度牙周炎通过非手术治疗能够达到理想的治疗效果，重度牙周炎后期建议行牙周手术治疗。微创治疗是未来的发展方向。
荟萃分析
研究者对牙周手术治疗（翻瓣术）与非手术治疗（龈下刮治、根面平整）进行荟萃分析。通过Medline数据库检索合适的医学主题词及查看有关牙周治疗的原著和文献，选择22篇文献进行初步评估，审阅后最终5篇随机对照试验被纳入研究（1979-1988年）。收集7次随访时间点，探诊深度和附着水平的测量值用以分析数据。
结果为，不论牙周袋深度如何，当用探诊深度作为结果变量时，各随访阶段，牙周手术治疗优于非手术治疗；对于Ⅰ度（1~3mm）和Ⅱ度（4~6mm）牙周袋，各随访阶段非手术治疗组的附着水平均高于手术治疗组，但随着时间的推移，该优势逐渐减少。相反，对于Ⅲ度（7mm以上）牙周袋，手术治疗组的附着水平获得量高于非手术组。
小结
当以减少探诊深度为目标时，对于各种严重程度的牙周病，手术治疗均优于非手术治疗；但当以改善附着水平为目标时，对于轻度和中度牙周炎，非手术治疗优于手术治疗，对于重度牙周炎，手术治疗占优。与手术治疗相比，非手术治疗优点为创伤小，操作简单，缺点为对深牙周袋治疗效果略差，完善的龈下刮治和根面平整需时较长，约为手术治疗的2倍。
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牙周病非手术治疗的研究进展
牙周病非手术治疗的研究进展
1. 牙周病基础治疗
1.1 龈下刮治和根面平整的频次和方法
龈下刮治疗方法和根面平整治疗方法，主要是指使用龈下刮治器械对牙周袋内根面上的牙菌斑和牙结石进行去除。在治疗的过程中可以根据病情来确定治疗的频率和次数，可以进行一次性刮治或是进行分区刮治，手工刮治和超声刮治是常用的刮治方法。
1.1.1 SRP的频次
在使用SRP治疗使，是将患者的口腔进行分区处理，可以分成四个区也可以分成六个区，每个星期对一个区进行治疗，一般情况下需要四至六个星期完成治疗。在进行机械性刮治三至七天后细菌可以再次生长和定植。对全口腔进行一次性牙周治疗，主要是可以使牙周袋内的细菌在短期内不再生长，有效的降低再次感染的可能性同时可以使感染的周期变长。
很多专家在对一次性牙周治疗方法、对慢性牙周病治疗后的效果进行分析和研究后，并将七篇和十二篇研究结果进行临床的试验，再进行三个月至半年的回访。在对统计结果进行分析后可知，牙周病在使用一次性治疗后的效果要好于分区刮治但是其治疗的范围较小。在使用不同的研究方法进行研究时我们所得到的研究结果也不禁相同。有大部分专家认为，在对治疗方案进行选择时，首先应考虑病人所选择的治疗方法，然后在对医生的实际技术和所获得的效益等进行考量。在近些年来，又有一部分专家对分区治疗和一次性牙周治疗的临床表现和感染的周期进行了对比和分析，在对探疹的深度和出血量等临床表现和指标的改善上，还是对牙周治病菌的控制能力上，一次性牙周治疗和分区治疗的效果统计学差异不明显。
1.1.2 SRP的方法
在对牙周病进行治疗的过程中，目前最常使用的方法是手用器械进行SRP，在对根面和后牙进行治疗，由于位置和形态比较特殊，所以在使用手术器械进行治疗时治疗的角度回给治疗者带来一些麻烦，比如，不能连贯的进行治疗、达不到预期治疗的效果、会给患者带来不舒服的感觉、手术后牙根面会变得比治疗前敏感等。超声刮治的方法主要的优势有，操作简单、治疗效果好、可以有效的减轻患者的疼痛感并对牙根部进行更好的清理，这种方法也是目前经常使用的方法。
在进行临床治疗后可使患者的各项指标得到明显的改善，例如，PD、BOP、菌斑指数和细菌的再生时间，在临床研究中超声龈下刮治法与手工刮治法在对比后物明显的统计学差异。在治疗中超声龈下治疗可以直接达到病灶部位，使治疗变得更准确。在研究中我们可以发现，在对中度牙周炎治疗的过程中，超声器械可直接到达牙周袋底部的0.78毫米处，在治疗的效果上要好于手工刮治法。在对牙菌斑进行治疗的过程中使用超声刮治法可以明显的将螺旋体和可动菌的数量减少。
1.2 松牙固定术
在进行牙周病治疗时，对牙齿松动的治疗时治疗的关键。在对医学著作进行考证后，大多数牙科医生都认为在治疗牙齿松动时最好的治疗方法是牙周加板固定法，这种方法在对中度牙周病治疗的过程中可以起到较好的治疗效果。牙周板在使用的时间上可以分为临时使用和终生使用，在治疗时一般先使用临时的牙周板对已松动的牙齿进行固定，我们较长用的是纤维加强复合树脂加板、不锈钢丝联合复合树脂加板或是Super-Bond粘合剂。在对牙周病进行基础治疗和手术治疗后应继续观察半年到一年的时间，在复查后病人的情况得到较好的控制后，可以用将临时性加板换可成终生使用的夹板，夹板的类型主要包括可摘取式固定夹板、人工牙冠套筒。
2. 药物治疗
2.1 抗生素类药物
2.1.1 局部用药
在对牙周病进行治疗时，对口腔局部治疗时可使用局部冲洗、含漱口水、涂布或是缓释等方法。在现在我们常使用的洁牙机可以将药品进行直接的放置，在进行超声龈下治疗的同时间药直接送达到患处进行冲洗，并可以持续给药，在一定的程度上使超声治疗的效果提升了，并达到患者所需的治疗效果。
2.1.2 全身用药
在对牙周病进治疗时，使用全身用药的主要的原因是对全身系统疾病进行治疗，比如说，免疫系统疾病、糖尿病、风湿性心脏病和人工瓣膜植入的病人，或者是在进行基础治疗时效果不明显的患者，还有就是在治疗中极易引起感染的病人。在临床治疗中主要使用的是含有硝基咪唑类的药物，具体的药品有：替硝锉、甲硝唑和奥硝唑；还可以使用四环素类药物，具体的药品有：多西环素、四环素和米诺环素；在治疗中青霉素类药物也是常使用的，具体的药品有：阿莫西林；大环内酯类药物在治疗中也较常使用，具体的药品有：罗红霉素、螺旋霉素和阿奇霉素。在进行临床治疗的过程中，经常使用的是联合用药的方式来巩固治疗的效果，可以防止细菌产生耐药性。
2.2 免疫调节类药物
2.2.1 多西环素和化学修饰性四环素
通过研究我们可以发现，在使用SPR治疗时，可以使用多西环素和化学修饰性四环素进行辅助性的治疗，使用的方法是每日两次，每次使用二十毫克，这种方法可以有效的减轻患者的病痛。
2.2.2 非甾体类抗炎药物
非甾体类抗炎药物的抗炎作用主要是通过阻断花生四烯酸转变为代谢的途径。在临床中常使用的药物有布洛芬、吲哚美辛等。牙周炎的病理变化主要体现在牙槽骨吸收，在牙周病发生病变和牙槽骨的吸收时可以起到重要作用的是前列腺素。要想在一定程度上控制前列腺素的分泌，可以使用NSAID，在一定程度上可以对牙周病进行治疗；但是这类药物也有一定的缺点，在临床上较少使用，需要在临床上对不良反应和治疗效果进行评估。
2.2.3 阿齐霉素
阿奇霉素中的主要成分是十五元环内脂类抗生素，可以有效的治疗中重度牙周病。（1）其主要的优点是使用的疗程短并可以有效的对抗革兰阴性菌；（2）阿奇霉素可以更好的长期的起到抗炎的作用。巨噬细胞的变态反应是导致牙周病患病的主要原因，炎性细胞因子的产生主要是因为细菌产物和脂多糖对巨噬细胞的刺激，阿奇霉素在治疗牙周病的过程中可以发挥出有效的作用；（3）阿奇霉素对牙周组织进行治疗时可以达到较好的效果，帮助牙周组织的重建。阿奇霉素可以很好的控制免疫系统功能，但是如果服用小剂量多西环素，长期服用会给病人带来不良的反应，效果没有阿奇霉素明显。
3. 新技术辅助牙周病治疗
3.1 牙周内镜
在对牙周病进行治疗时，目前临床常使用的是老旧的SPR，还具有一定的局限性，因为在对牙周袋内进行治疗时，一般都是盲法操作，在对牙菌斑和牙石进行清理后，没有办法对是否清理干净没有进行准确的判断，在操作的过程中医生对技术的娴熟程度和治疗的经验都可以影响到治疗的结果。在使用牙周内径技术后，可以使治疗者更准确的对龈下刮治的位置进行确定。牙周内镜可以多角度、多方位的对牙周袋进行直观的影像观察，操作人员可以更直观、更清晰的使用龈下刮治法对牙周病进行根治，在对牙石进行清理时，所得到的效果要好于之前所使用的SPR。在对牙周病进行治疗时，被治疗者可以避免牙龈被切开的疼痛，不用进行麻醉，这也规避了患者因使用麻药所带来的风险和对牙龈组织的伤害。
3.2 激光治疗
在临床中，治疗牙周病所使用的激光治疗的方法，激光治疗的种类主要有CO2激光、半导体二极管激光、铒：钇-铝石榴石激光和铒、钕：钇-铝石榴石激光、铬：钇-钪-镓石榴石激光等。使用CO2激光、半导体二极管激光和Nd：YAGL治疗后，可以有效的治疗牙周病，改善口腔内的环境，如果将其直接作用到牙根面可以有效的去除牙面的菌斑但是会引起根面发热受到损伤。使用Er：YAGL激光技术，可以将牙面上的牙菌斑有效的去除并改善口腔内的微生物的生存环境。
在进行治疗时可以减少对口腔内组织的伤害，在治疗中应用价值较高，但是在临床中的效果还不能确定。通过相关的研究我们不难发现在临床中使用激光治疗，只使用SRP进行牙周病治疗的效果没有通过Er：YAGL进行辅助治疗的效果好。在对治疗结束后的患者进行回访后，可以发现老旧的机械治疗方法和Er：YAGL治疗的疗效方法无明显差异。还有专家通过研究后发现，在对牙周病进行治疗时，使用超声仪器的治疗效果要好于激光治疗。如果将这两种方法结合使用，治疗效果会更加明显。
3.3 光动力疗法
在现代对牙周病进行治疗时，单独的或是辅助的使用SPR的光动力治疗方法，被运用到实际的牙周病的治疗过程中。在波长达到要求的时候，对多种致病微生物进行去除的过程中，使用低功率激光的光敏治疗会起到较好的效果，可以有效的防止病菌因长期使用药物而产生的抗药性。有的专家讲七篇RCT的平行设计进行了综合分析，在进行分析后可知使用PDT对牙周病进行治疗时只能起到简短的治疗效果。
4. 结语
综上所述，现代社会中人们对治疗方法和治疗效果更加关注，在对牙周病治疗的过程中，牙周非手术治疗可以有效的提升治疗效果和患者的满意度，在对牙周病的基础治疗中可以起到非常中的效果并可以很好的根治牙周病，在进行临床治疗时非手术治疗方法在对牙周病治疗时取得了非常好的效果，值得在临床推广并使用。
来源：刘艳.牙周病非手术治疗的研究进展[J].全科口腔医学电子杂志,2017,4(17):11-12+14.
牙周基础治疗之翻瓣手术
牙周基础治疗之翻瓣手术
翻瓣手术是常见的牙周病基础治疗手术之一，该手术方法是将牙周袋内壁先分离，然后泛起粘骨膜瓣让病损部位充分暴露，再清除牙结石、牙菌斑等内容物，以消除刺激物以及平整根面，若有需要，还可与骨手术同时进行，手术结束时将龈瓣按原位复瓣。
翻瓣手术适应症：
1.牙周袋较深的患者，用普通洁治术难以彻底清除的牙周病损。
2.多个牙面的牙周袋，牙周病变范围较大的患者。
3.骨形态异常或者有骨缺损需作骨成形术或植骨术者。
4.牙周袋深度超过龈膜联合者。
5.牙周瘘管距龈缘较远，不易切除者。
翻瓣手术是减轻以及控制牙周病病情的一个常见门诊手术，术后24小时内冷敷，不适宜进行剧烈运动，手术区当天不得刷牙，养成良好的口腔卫生习惯，加速伤口愈合。
重度牙周炎非手术治疗的研究进展
重度牙周炎非手术治疗的研究进展
牙周炎是由菌斑生物膜引起的炎症相关性疾病，导致牙齿支持组织（牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质）破坏，牙周袋形成、附着丧失和牙槽骨吸收，严重时会导致牙齿松动，甚至丧失，是我国成人牙齿丧失的首位原因。由于牙周炎早期症状不明显，大多数人没有定期口腔检查的习惯，缺乏对口腔健康的重视，所以导致重度牙周炎患病率较高。根据最新的专家共识，个体水平重度牙周炎的诊断标准为2颗及以上患牙具有下述前三项临床特征（如果仅有2颗患牙，则必须为不相邻患牙且位于不同象限）：①探诊深度（probing depth，PD）＞6mm；②附着丧失（attachment loss，AL）≥5mm；③牙槽骨吸收超过根长的1/2；④牙齿松动；⑤炎症较明显，可伴有牙周脓肿；⑥后牙存在Ⅱ度或Ⅲ度根分叉病变。
牙周非手术治疗目的是消除局部及系统性致病因素，消除危险因素，使炎症降低到最轻程度，也是下一阶段治疗的基础。本文拟从菌斑控制、机械治疗、牙合治疗、药物治疗、激光等5个方面，就重度牙周炎非手术治疗的主要内容及研究进展进行综述。
1.菌斑控制
每次就诊都应对患者进行口腔卫生宣教，教育并指导患者自我菌斑控制方法，戒除不良习惯如吸烟等，并消除菌斑滞留因素及其他局部刺激因素，如充填龋洞、改正不良修复体等。菌斑控制是预防和治疗牙周病的必需措施，是牙周基础治疗的重点。因为菌斑是牙周病的始动因子，即使除去之后还会不断地在牙面重新形成，因此必须坚持每天彻底地清除菌斑，才能预防牙周病的发生和复发。Cortellin等研究认为，良好的口腔卫生、牙周支持治疗计划的依从性以及戒烟是维持积极牙周治疗后长期稳定疗效重要条件。菌斑控制的方法较多，有机械性和化学性方法，目前仍以机械清除菌斑效果最为确切。
自我菌斑控制方法包括改良Bass刷牙法以及应用牙线、牙间隙刷、家用冲牙器等。化学方法将在药物治疗中详述。从上世纪80年代开始，碳酸氢钠粉末喷砂设备开始在牙周治疗中应用，它可以高效安全的清除龈上菌斑，但因为其对根面组织和牙龈上皮损伤较大，并不适合清除龈下菌斑。
近年来，随着低研磨性的甘氨酸粉末和龈下喷嘴的应用，喷砂技术逐渐开始应用于清除龈下菌斑，因其具有一些优势，因而对牙周病患者维护期的菌斑控制尤为适宜。根据第7届欧洲牙周病学大会会议共识，甘氨酸粉末龈下喷砂能够比手用器械和超声器械更有效的去除龈下菌斑生物膜，且治疗时间更短，患者舒适度更高，然而远期临床和微生物学结果并无明显不同，对于牙石仍需超声或手用器械清除。
2.机械治疗
机械治疗包括龈上洁治、龈下刮治和根面平整（scaling and root planning，SRP），是牙周非手术治疗的核心内容。根据使用器械不同，可以分为手动刮治和超声刮治。手用器械是传统的治疗器械，也是多数临床研究评价和比较新治疗方法有效性的“金标准”。但其用时较长、操作者较费力，虽然刮治后的牙根表面更为光滑，但根面物质丧失较多。
现今充足的临床证据表明，以往SRP刻意去除牙根表面感染牙骨质的概念不再合理，而应该采取更为轻柔和保守的根面清创。根据第一届欧洲牙周病学研讨会，根面清创的定义是在龈下轻柔的使用器械进行治疗以扰乱或去除获得性生物膜。根面清创仅推荐在PD≥5mm的位点进行。根面清创贯穿牙周治疗的各个阶段，但主要是在牙周支持治疗阶段应用。
超声器械是目前SRP的主要器械，包括磁致伸缩式和压电陶瓷式。众多临床试验表明，手用器械和超声器械治疗慢性牙周炎，其临床反应具有一致性，相比之下，超声器械更省时省力，效率更高，微流和空穴效应还可产生抗菌作用，保存根面物质较多，且与Gracey刮治器相比，超声工作尖能够探入牙周袋更深位置。根据治疗频次可分为常规SRP、一次性全口刮治（full-mouth scaling，FMS）以及全口抗感染治疗（full-mouth disinfection protocols，FMD）。常规SRP将口腔分为4个或6个区段进行，每次间隔1～2周，在此期间袋内细菌可能会再次生长和定植。FMS指在24h内完成全口SRP，防止余留的未经治疗牙周袋再次感染已治疗的牙周位点。
FMD由Quirynen等在1995年最先提出，除了考虑余留牙周袋，同时也考虑了其他口内间隙，如舌及扁桃体引起再感染的风险，进而在治疗中包括了舌面清洁和使用氯己定进行广泛的抗菌治疗，具体方法为24h内分2次就诊进行SRP，每次半口，每次就诊时间在1h内，每次刮治完使用1%氯己定凝胶刷舌背1min、0.2%氯己定溶液漱口2min（最后10s漱口清洁扁桃体）、所有牙周袋内注入氯己定凝胶，每天2次用氯己定溶液含漱1min并持续2周。
Santuchi等研究表明，常规SRP和FMD的临床效果相近，在患者就诊前后恐惧、焦虑、疼痛等方面体验相似，口腔健康相关生活质量也无明显差异。Preus等进行了一项为期5年的随机双盲对照试验，发现SRP组和FMD组失牙数、失牙原因和时间等均无明显差异，2种方法对牙齿保留效果相近。FMS和FMD有利于减少患者就诊次数，提高复诊率。Quirynen等认为，FMD方案对于有高度交叉感染风险的患者更有利，例如菌斑控制不佳、重度牙周炎以及未治疗区域菌斑牙石较多的患者。
Eberhard等对于以上3种治疗方式进行系统回顾，包括12个随机临床对照试验，共389例患者，具体指标为失牙数、PD、探诊出血（bleeding on probing，BOP）、临床附着水平（clinical attachment level，CAL）等，结果显示对于慢性牙周炎而言，3种方式的治疗效果无明显差异，并建议临床上应根据患者意愿和治疗计划实施的便利性来选择治疗方式。我国有学者认为，由于重度牙周炎患者病情较重，如果一次性完成治疗，所需时间较长，易造成医生和患者疲劳，往往导致清创不彻底，需要再次刮治，因此更建议分区刮治，以便减少每次就诊的工作量。此外，多次就诊也有利于反复进行口腔卫生宣教。
传统SRP在临床工作中存在局限性，因为在牙周袋内盲法操作，无法准确判断是否清除所有的菌斑牙石，且操作者自身的经验和熟练度也会影响最终的治疗结果。牙周内窥镜技术和设备的发展，为在直视下进行龈下刮治提供了可能，理论上清创效果优于传统SRP。廖雁婷等研究认为，使用内窥镜辅助SRP对前牙PD≥6mm的位点，治疗后3个月时与对照组相比平均PD分别为3.2、3.7mm，平均AL分别为2.9、3.6mm，差异有显著性，认为使用内窥镜进行牙周治疗能改善深袋和单根牙中长期预后。但Michaud等研究发现，使用内窥镜辅助SRP对多根牙进行刮治与传统SRP相比，根面残余牙石只有在PD≤6mm的邻间隙有显著减少，在较深的部位和深根分叉病变处，两组间无明显差异。
Blue等研究发现，使用内窥镜辅助SRP虽然降低了BOP位点数，改善了牙龈炎症，但在减少PD和AL方面与传统SRP相比并无明显优势。以上各研究结果不一致，仍需长期观察的大样本临床试验进一步研究。Poppe等研究发现，使用牙周内窥镜进行牙石探查与牙周探针相比，没有发现引起明显焦虑或疼痛。Osborn等研究认为，使用牙周内窥镜辅助传统触觉探针进行可视化牙石探查，能够在再评估阶段更精确的探测牙石，因此辅助使用内窥镜对牙周治疗的再评估阶段是最有帮助的。
3.牙合治疗和松牙固定术
牙合治疗是指通过多种手段达到建立起平衡的功能性咬合关系，有利于牙周组织的修复和健康。牙合创伤可加重和加速牙周炎的破坏过程。重度牙周炎患者由于牙槽骨严重吸收，牙周支持组织减少，即使原来可以耐受的正常强度咬合力也可能超负荷，造成继发性牙合创伤。因此，在牙周组织炎症控制后应进行必要的咬合调整，以建立平衡的咬合关系，有利于牙周组织愈合和修复。
常用方法包括选磨法、牙体牙列修复、正畸治疗、正颌手术、牙周夹板、牙合垫和拔牙等。重度牙周炎常伴有牙齿明显松动，经过SRP，炎症消除并建立平衡牙合后，多数患牙松动度能减轻，但动度较大的牙齿很难恢复正常，因而影响咀嚼功能，或产生继发性牙合创伤。通过牙周夹板将松动患牙连接，并固定在健康稳固的邻牙上，可分散牙合力，减轻患牙负担，有利于牙周组织修复及提高咀嚼效能。常用方法分为暂时性和永久性两种，暂时性包括传统钢丝结扎、钢丝联合复合树脂夹板、光固化树脂粘接、纤维条带加光固化流动树脂、Super-Bond粘接剂等。在牙周基础治疗及手术治疗完成后，观察6～12个月，如炎症控制、病情稳定，可更换成永久夹板，包括各种可摘式、固定-可摘联合式和固定式永久夹板。
4.药物治疗
药物治疗是牙周病的辅助治疗手段。对于以下情况如个别感染部位器械不易到达，难以彻底刮治，残留炎症不能控制，或为了防止口腔内其他部位的微生物再定植于牙周袋，或对于牙周病易感患者，为了巩固疗效、防止复发，或由于出现牙周组织的急性感染，或对于伴有某些全身疾病的患者，均可适当局部或全身用药。但药物治疗只能作为机械治疗的辅助手段，一般只在龈下刮治后视需要而用，绝不能取代机械治疗。
4.1局部用药
局部用药治疗可避免全身用药的诸多副作用，且具有较高浓度的药物直接作用于病变部位的优点。目前常用的局部药物有：含漱及冲洗药物、涂布消炎收敛药物和缓释及控释抗菌药物。有些超声洁牙机上配有给药装置，在进行机械治疗的同时用药物溶液冲洗。含漱及冲洗药物常用的有0.12%～0.20%氯己定溶液、3%过氧化氢溶液、甲硝唑或替硝唑含漱液、臭氧水溶液等，具有抑制菌斑堆积、减轻牙龈炎症等作用。
常用的涂布消炎收敛药物包括碘甘油、聚维酮碘等，碘酚因其腐蚀性较强，现已少用。抗菌药物局部应用与全身应用相比，其优点：位点特异性给药、低剂量需求、绕过药物首过代谢、减轻胃肠道副反应、降低给药频率等，可增强患者依从性。临床常用的有盐酸米诺环素软膏、盐酸多西环素凝胶、甲硝唑药棒、氯己定片、四环素纤维等，其中以盐酸米诺环素软膏应用最广。
Soeroso等研究认为，SRP后辅助应用盐酸米诺环素软膏可抑制牙周病原体的再生，降低牙周病原体复发风险。Gonzales等研究发现，在洁治和刮治后立即在PD≥5mm的牙周袋内插入氯己定片，6个月后实验组CAL增加1.17mm，而安慰剂组增加0.79mm，差异有统计学意义，且实验组龈下微生物中红色复合体显著减少。Marjolein等研究认为，带有化学药物冲洗的超声器械在改善CAL、PD等反映牙周炎症的临床指标上并无明显额外作用。
4.2全身用药
全身用药主要药物包括抗菌类药物、免疫调节类药物及中药等。
4.2.1抗菌药物
全身用抗菌药物可到达深袋底部及根分叉等器械难以到达区域，杀灭侵入牙周袋壁微生物，清除口腔中牙周生态系以外的病原体，防止病原菌在牙周袋内再定植，多用于中重度牙周炎、伴有全身系统性疾病的患者以及对常规治疗反应差的患者，但其到达牙周袋内药物浓度相对较低，易诱导产生耐药菌株，可能带来胃肠道反应、全身过敏反应，长时间大剂量使用还易引起菌群失调。临床常用的主要药物有硝基咪唑类药、四环素类、青霉素类及大环内酯类药物。
Zandbergen等对28篇研究进行系统综述，发现成年的牙周炎患者使用阿莫西林和甲硝唑辅助SRP与对照组相比，平均加权差值PD为1.41mm，CAL为0.94mm。研究表明，四环素类药物除对多种牙周可疑致病菌的抑制作用外，还能抑制胶原酶及其他基质金属蛋白酶的活性，抑制结缔组织破坏，阻断骨吸收，促进牙周组织再生，此作用不依赖于其抗菌性。Preshaw等认为，亚抗菌剂量多西环素（subantimicrobialdose doxycycline，SDD）（20mg，2次/d）辅助SRP治疗与对照组相比，可更多地获得CAL和PD的改善，不会导致细菌耐药性，且其他不良反应发生率低。Sgolastra等的系统综述也支持这一观点。
2015年美国牙科学会对SRP伴或不伴辅助治疗进行系统回顾，结果发现全身应用SDD或全身应用抗菌药物可使CAL增加约0.35mm，局部使用氯己定片可使CAL增加约0.4mm，使用二极管激光的光动力疗法可使CAL增加约0.53mm，以上四项结果的证据具有中等把握度。结合证据水平以及权衡治疗的获益和潜在风险，相关指南对SDD推荐强度为支持，其余3种辅助治疗手段均为弱推荐。
4.2.2免疫调节类药物
菌斑是牙周病的始动因子，但是组织破坏的程度和严重性主要取决于宿主－微生物的相互作用，当宿主免疫炎症反应活性不足或过度则导致疾病发生，牙周破坏。应用免疫调节类药物可减轻组织炎症，抑制牙槽骨吸收和附着丧失，延缓疾病进展。小剂量多西环素可起到调节宿主基质金属蛋白酶作用。全身应用米诺环素亦可起到调节宿主免疫炎症反应作用。
非甾体类抗炎药（non-steroid-anti-inflammatory drugs，NSAIDs）可通过抑制环氧化酶活性，阻断花生四烯酸代谢为前列腺素，抑制炎症细胞释放前列腺素等作用，抑制牙槽骨吸收，理论上对牙周炎治疗有效。目前关于NSAIDs用于治疗牙周病的大样本临床对照研究尚少，这类药物的副作用也不容忽视，仍需进一步观察及评估。牙周炎是一种炎症相关性疾病，临床和组织学观察以及动物实验研究表明，补体系统参与牙周炎发生发展。一些补体特异性药物已经在临床试验中用于其他炎症性疾病治疗，其中C5aR抑制剂PMX-53能抑制牙龈卟啉单胞菌及其他口腔微生物的过度生长，且具有良好的安全记录，它和其他潜在的补体靶向药物在将来有望成为牙周炎的辅助治疗手段。然而，宿主免疫反应调节药物通常仅被推荐作为治疗牙周炎的最后手段。
4.2.3中药
根据中医理论，用于治疗牙周病的中药主要由补肾、滋阴、凉血等成分所组成。目前应用于牙周病治疗的主要有各种不同成分的中成药制剂、中草药方剂、局部应用制剂、中草药提取物等。孟凡利等研究发现，对中老年慢性牙周炎治疗过程中，以古方六味地黄丸为基础的补肾固齿丸配合牙周基础治疗，其疗效优于单纯牙周基础治疗组，可能与其能促进牙槽骨新骨形成、降低炎症因子有关。童钰鑫等通过系统评价，结果显示黄芩类制剂局部应用辅助治疗慢性牙周炎，在降低PD、改善牙龈出血及细菌学指标方面，疗效优于单纯基础治疗，未出现明显临床不适，而对于AL的改善则有待观察。有研究发现，基础治疗加翻瓣术后，在病损区植入黄芪粉末，与单纯基础治疗加翻瓣组相比，PD、CAL改善有显著性差异，认为黄芩类制剂局部辅助慢性牙周炎的治疗是一种有效的手段。
马玥等进行体外实验，发现适宜浓度的丹酚酸B（中药丹参主要活性成分）能有效促进人牙周膜细胞成骨分化。陈利娇等研究表明，中药黄芩提取物黄芩素能促进人牙周膜细胞的骨向分化能力，具有辅助牙周再生治疗的潜能。中药作为牙周病治疗中的一种辅助方法，有待于进一步研究和发掘。
5.激光
口腔科常用的激光按工作介质可分为三类，一是气体激光，如CO2激光；二是固体激光，如铒，铬：钇-钪-镓-石榴石激光（erbium，chromium：yttriumscandium-gallium-garnet laser，Er，Cr：YSGGL，又称水激光）、钕钇铝石榴石激光（neodymium：yttrium-aluminium-garnet laser，Nd：YAGL）和掺铒钇铝石榴石激光（erbium-doped：yttrium，aluminium-garnet laser，Er：YAGL）；三是二极管激光（gallium-aluminum-arsenide diode laser）。光动力疗法（photo dynamict herapy，PDT）是用光敏药物和激光活化治疗疾病的一种新方法，其作用原理是光敏剂（如甲苯胺蓝、亚甲蓝）能够首先被组织中的细菌吸收，在接受可见光照射后产生游离氧或自由基，具有细胞毒性，从而杀灭细菌。
对激光的研究表明其具有选择性减少生物膜环境、去除牙结石和中和内毒素、去除龈沟上皮以利于再附着和降低袋深、促进伤口愈合的生物刺激效应等作用。激光的应用可以减轻疼痛、降低牙本质敏感、减少出血等，患者舒适度较高。一项循证医学研究表明，在PD≤5mm的慢性牙周炎患者中，二极管激光（800～980nm）辅助SRP比单独SRP疗效更好。Saglam等研究发现，Er：YAGL和Nd：YAGL联合治疗慢性牙周炎，3个月后与基线相比临床参数显著改善，在≥7mm的深袋激光组平均PD和CAL分别为2.62、2.25mm，SRP组分别为3.25、2.91mm，激光组相对改善更多。Kelbauskiene等研究发现，使用Er，Cr：YSGGL辅助SRP与单独SRP相比，3个月后颊舌侧PD降低分别为2.03、1.96mm，SRP组为0.99、0.94mm，激光组在改善PD方面更有效；该作者另一项为期1年的研究发现，以轻到中度牙周炎患者的单根牙为研究对象，1年后Er，Cr：YSGGL辅助SRP组平均PD为2.75mm，CAL为2.8mm，SRP组PD为3.31mm，CAL为3.4mm，激光组优于SRP组。
Gupta等发现，使用Er，Cr：YSGGL辅助SRP的闭合清创术与传统开放翻瓣清创术相比，基线后6个月CAL降低相似，激光+SRP组与翻瓣组相比，PD平均为4.47、3.33mm，牙龈退缩平均为1.60、2.93mm，牙龈指数治疗前后差值分别为0.52、0.95，改良龈沟出血指数差值分别为0.53、0.85，尽管翻瓣组在降低PD、牙龈指数、改良龈沟出血指数方面更有效，但激光+SRP组因其牙龈退缩较少，在前牙美学区或许可以替代传统翻瓣术。多位学者认为，使用Er，Cr：YSGGL多次照射可延迟牙周袋内壁上皮愈合，去除牙周袋外壁游离龈缘下5mm宽牙龈上皮可延迟牙龈上皮向袋内壁方向迁移，延迟长结合上皮愈合，使牙周膜细胞优先占领根面，以利形成新附着。
多项循证研究结果表明，激光辅助的SRP与单独SRP相比，短期临床观察指标差异有显著性，长期临床结果改善并无明显优势。尽管有大量临床试验研究激光在牙周炎治疗中的应用，然而由于激光波长、使用时参数等不同，各研究结果不尽一致。目前没有足够的证据表明任何特定波长的激光优于传统的治疗方式。激光在牙周治疗中的有效性仍需进一步验证。
6.小结
重度牙周炎治疗较复杂，通常需要非手术治疗、牙周手术及多学科联合治疗，且预后判断较困难。随着牙周治疗技术的发展，各种高新技术层出不穷，新药物、新技术、新器械作为辅助治疗手段，其效果仍需大样本长期临床研究评估。
牙周外科手术
牙周外科手术治疗的原则是什么？
牙周外科手术包括牙龈切除术、袋壁刮治术、切除性新附着术、翻瓣术、膜龈手术、牙周骨手术、截根术、半牙切除术等。
其目的是彻底消除病灶，创造一个良好的牙周环境，以恢复牙列的健康和功能。
牙周外科手术无论术前或术后，均应进行菌斑控制。术中要充分暴露术区，使手术能在直视下进行。术前一定选择好适应症，凡属全身健康欠佳者，如有结核、肝脏疾病、心脏疾病、妇女妊娠早期或晚期、妇女月经期等均应延期进行手术。如患有血液病（白血病、血友病、再生障碍性贫血）或其他疾病的急性期，均为手术的禁忌症。手术应在无痛的原则下进行，选择局部麻醉，用药要足量、有效，注射部位要确切，单纯粘膜下浸润麻醉对牙周手术有时是不够的，必要时应增加阻滞麻醉或骨膜下麻醉。手术要求以无菌操作为原则。
牙龈切除术的适应症是什么？
牙龈切除术是切除肥大增生的牙龈组织或病理性牙周袋的手术方法。在术中将牙龈修整，仿成生理性的外形，以有利于菌斑控制。牙龈切除术的适应症有以下几条：①牙龈肥大或增生，牙冠显得矮短，有假性牙周袋存在者，或龈边缘肥厚，龈乳头圆钝，龈边缘不整齐，经基础治疗后，未能恢复正常形态者。②舌腭侧及后牙颊侧中浅度的骨上袋，但前牙唇侧应慎重对待，以避免术后牙根暴露过多。③位置偏近冠方的慢性牙周脓肿。④制备洞型或冠桥修复时，如牙龈覆盖过多而影响修复者。 注意：对于牙周袋过深超过膜龈联合时，或伴有骨下袋而需作骨修整时则不适宜做牙龈切除术。
怎样做牙龈切除术？
常规消毒麻醉后，根据袋的深度用牙周探针或牙周袋印记镊在牙龈表面作出溢血点，然后用1%美蓝连点成线作为切口标记。用斧形龈刀的后刀缘在距标记线约2～3mm的根方牙龈处以45°角作切口，根据组织的厚度及该区的解剖特征，可改变切口与标线之间的距离以及刀口与牙长轴所成的角度，但不要切在牙槽粘膜上。龈刀斜行切入时，恰恰能切到牙周袋袋底。切除舌(腭)侧病损时，切开线与标记线之间的距离可稍近，角度要求可以不必过于严格。用斧形龈刀随标记线进行切开后，再用牙龈乳头刀的尖端正对龈乳头，并与龈面成45°从切口中插入牙间隙，再向近远中推插切断龈乳头，并用刀尖剥离，使与牙面彻底分离，避免组织撕裂。然后检查切口，发现剩余的软组织及不整齐的牙龈边缘应剪去，残留的肉芽和牙石要彻底刮除。用斧形龈刀的中刀缘刃口修刮创面，使创缘与邻接的牙龈表面刮成过渡的组织面。用盐水冲洗，压迫止血。最后作牙周塞治。
术后24小时内进半流质或软食，嘱其用非手术侧咀嚼，暂时不刷牙，可漱口。24小时后非手术区可刷牙。要防止牙周塞治剂脱落，若术后1周内脱落，应令病人漱口后，局部涂布1%龙胆紫，再上塞治剂。1周后拆除塞治剂。嘱病人用食指蘸抗生素软膏按摩牙龈3～5天，用软毛牙刷做竖转动法刷牙。术后如牙根暴露而发生牙本质过敏者，可做脱敏治疗。
怎样做袋壁刮治术？
袋壁刮治术适用于4～5mm深的牙周袋，且涉及牙面少，不需要骨修整成形者。常规消毒，局部麻醉。右手持刮匙，将其插入牙周袋底，使刀口磨锐的一侧紧贴袋壁，左手手指掌面按住牙龈表面以作支撑，刮除袋壁的感染组织，术中要用手指感觉和体会牙龈的菲薄度，以免牙龈被刮穿。手术可根据牙周袋的不同形态和深度，匙刮由袋底向牙合面方向刮治，由远中向近中方向移动而刮除袋内感染组织。若袋壁肉芽已被刮出而仍与软组织相连时，可用弯头眼科剪刀插入牙周袋内，紧贴着袋壁把肉芽组织剪除。用盐水冲洗袋内后，用纱布压迫牙龈2～3分钟，使袋的内壁与根面紧贴，防止形成有碍新附着的大块的血块。最后覆盖牙周塞治剂。
术后1周内，不要用患牙咀嚼食物。保持塞治剂表面及周缘的清洁，非手术区仍要仔细刷牙。若塞治剂脱落，应重新放置；5～7天后去除塞治剂。还应教会患者正确应用竖转动法刷牙，用牙线、牙签去除菌斑，以巩固治疗效果，防止复发。