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正畸治疗与颞下颌关节紊乱病发病的关系
颞下颌关节紊乱病（TMD）是一组疾病的总称，发病原因不清，原称为颞下颌关节紊乱综合征。关节内微小创伤与精神心理因素为本病的主要致病因素[1]。多数学者认为TMD是多因素疾病，?因素，免疫因素，关节负荷过重，关节解剖因素乃至不良习惯造成的颈部肌肉张力不平衡，均为本病发病的相关因素[2]。
正畸治疗疗程较长，是一个复杂精细的过程，对?、咬合及整个颅颌面系统都会产生影响。随着对TMD及正畸治疗研究的深入，一些学者提出正畸治疗可能导致颌间垂直距离丧失，髁状突后移位，前牙早接触等异常，进而引起颞下颌关节（TMJ）疼痛，弹响及开口受限等症状及髁状突损害，从而认为正畸治疗是诱发TMD的发病因素之一。而正畸治疗的常用方法之一 ——减数拔牙与TMD发病的关系更是倍受学者们的关注。然而也有许多学者对此表示异议，认为正畸治疗及正畸过程中减数拔牙均不会引起或加重TMD[3.4.5]。本文即就此探讨正畸治疗，特别是正畸减数拔牙与TMD发病的相关性及其影响因素。
一、正畸治疗与TMD发病的相关性
正畸治疗可以改变患者的咬合关系，影响下颌髁状突的位置，甚至打破口颌系统肌肉原有的平衡状态。而且疗程较长，使其可能成为TMD发病的病因之一。
简垣林等研究201例无TMD史的患者正畸治疗后关节弹响、酸痛、张口困难等症状及体征的发生率（其中178例拔牙），认为正畸治疗伴咬?重建，持续时间较长，?关系的暂时错乱使TMJ受力不均，一侧关节负担过重，造成关节内损伤[7]。
但大量文献报道认为正畸治疗不会引起或加重TMD[3.4.8.9.10.24]。
Henrikso等学者研究60例Ⅱ类错?正畸患者（其中55例拔除2－4个前磨牙）及58例未经治疗Ⅱ类错?患者、60例正常人，三组关节弹响的发生率，结果无显著性差异，得出正畸治疗不会引起或加重TMD症状[11]。
Olsson等比较210 例正畸患者治疗前后下颌功能状态，认为正畸治疗可阻断TMD发展，对TMD有治疗作用[12]。
二、正畸减数拔牙与TMD发病的相关性
一些学者认为拔除前磨牙后，磨牙前移，将导致垂直距离丧失，髁状突向后向上移位，对关节区软组织产生持续压力。而减数拔牙后切牙内收的过程中，上下前牙有过萌的趋势，产生?干扰，下颌被迫向后移位，关节盘有向内侧或向前方移位的趋势，易引起关节结构紊乱[3.4.5.13.14]。
Kirveska等学者研究898例男性及87例女性牙齿缺失与TMD的关系，认为后天由于各种原因造成牙齿缺失后（包括正畸减数拔牙，牙周病，外伤等），可能产生?干扰、余牙过长及口周肌功能障碍，进而引起TMD。其中上颌第一前磨牙缺失与TMD症状的出现有显著相关性。但该组病人并未均因正畸治疗失牙，所以不应作为正畸减数拔牙与TMD发病相关性的依据[6]。
但Sadowsky等学者研究160例患者正畸治疗前后关节弹响及杂音的变化。患者中54％拔除第一前磨牙或第二前磨牙，卡方检验证明拔牙或不拔牙的正畸治疗与患者关节弹响及杂音的改变均无显著相关性，而拔牙组与不拔牙组数据也无显著差异[15]。
John等利用62 项与TMD相关的颅颌指数来评价TMJ的功能状态。对63例Ⅱ类错?正畸患者（其中33例拔除2－4个前磨牙，30例未拔牙）进行14 年追踪调查，认为拔牙或不拔牙患者颅颌指数无显著差异[16]。
有学者针对正畸减数拔牙引起TMD的可能机制进行研究，结果如下：
1. 垂直距离改变
Stagger等学者通过比较45例Ⅰ类错?不拔牙病例与38例Ⅰ类错?拔除第一前磨牙病例，正畸治疗前后头影测量图的差异，得出拔牙与不拔牙病例颌间垂直距离改变无显著性差异。同时平均颌间垂直距离，两组病人治疗后均较治疗前有所增加。作者认为（1）在Ⅰ类错?矫治中只要给与足够的支抗，后牙前移很少，不会引起假设的垂直距离丧失；（2）作者推论在Ⅱ类、Ⅲ类错?病人中,拔牙间隙部分或全部用于调整磨牙关系，尽管治疗前后磨牙位置改变,不意味着垂直距离一定丧失。若髁状突转动轴心不变，则垂直距离并无改变，只是最后一颗磨牙咬合面与转动轴心的角度发生改变[13]。
有学者认为在Ⅱ类、Ⅲ类错?减数拔牙后，即使上、下颌第一磨牙向近中移动，牙弓后段牙齿垂直向自然萌出趋势可以代偿可能发生的垂直距离丧失[17]。
可是颞下颌关节是由左右两侧四个关节即两个铰链关节和两个滑动关节组成的复合关节，是具有转动和滑动多个瞬间运动轴的连动关节。在功能运动中，转动轴心必然发生改变。所以正畸治疗后垂直距离是否丧失，仍需进一步研究。
2. 髁状突位置改变
Kundinger等利用TMJ矢状体层片研究TMJ在关节窝中的位置。对29例正畸患者治疗前后（拔除上颌，下颌或双颌第一或第二前磨牙），及29例未经正畸治疗也未拔除任何牙齿的健康口腔学生的关节体层片进行比较，结果显示正畸患者治疗前后TMJ前间隙及后间隙，与对照组相比无显著差异[18]。
Artun等也利用矢状体层片比较29例拔除前磨牙的正畸患者与34例未拔牙患者髁状突的位置，得出两组无显著性差异。认为正畸拔除前磨牙不会引起髁状突后移位[19]。
3. 前牙?干扰
有文献报道减数第一前磨牙的正畸患者与不拔牙的正畸患者或与未治疗的错?畸型患者相比，TMD发病率无显著差异。减数拔牙患者下前牙内收过程中的过萌趋势，可通过排齐整平牙弓和关闭间隙，减小覆盖而控制，不会导致?干扰，更不会引起髁状突位置改变[13]。
三、正畸治疗与TMD发病相关性的影响因素
Dibbets等学者自70年代末期对172例正畸患者（45％男性，55％女性）TMJ主诉不适发生率，客观检查TMD体征阳性率及X线颞下颌关节经颅侧斜位片（许勒氏位）髁状突形态异常发生率三项指标，行了长达15年的追踪研究。治疗开始时患者平均年龄12.5岁，其中Ⅰ类错?14％，Ⅱ类错?69%，Ⅲ类错?17%。使用活动矫治器者占39％，Begg固定矫治器者占44％，颏兜者占17％。拔除4个第一前磨牙者占29％，拔除其他牙齿（包括2个侧切牙，2个上颌第二前磨牙或四个第二前磨牙，第一或第二磨牙）占37％，未拔牙者占34％。作者先后发表数篇文章，分析了正畸治疗与TMD发病相关性的一些影响因素。
1. 拔除不同牙齿
按拔除不同牙齿分组研究表明，拔除第一前磨牙组在研究第五年TMJ主诉不适发生率，客观检查TMD体征阳性率显著高于不拔牙组及拔除其他牙齿组；而第十五年TMJ三项指标三组无显著差异。作者认为TMJ主诉疼痛、开口受限等症状及X线片TMD表现与是否拔牙，拔除第一前磨牙或其他牙齿无显著相关性[20]。
2. 不同矫治器
按矫治器类型分组研究表明，五年内无论使用哪种矫治器，TMJ主诉不适发生率治疗后均较治疗前增加，客观检查TMD体征阳性率治疗后活动矫治器组，Begg固定矫治器及颏兜组均增加，但与治疗前相比无显著性差异，三组之间也无显著性差异。而研究第十五年，三项指标治疗前后相比三组均无显著性差异，所以作者认为不同类型矫治器不会增加正畸治疗对TMJ的不利影响[20.22.23]。但该研究不能排除正畸治疗短期内致患者产生TMD症状，却因TMJ已自行修复或已经适应新的平衡状态，使得症状及体征在检查间隔较长时表显为阴性或失去统计学意义。
还有一些学者也认为不同矫治技术不会引起TMD或加重原有症状[3.4.21]。
3. 年龄
Dibbets比较治疗前不同年龄患者（7.5岁至19岁,平均年龄12.5岁）上述三项指标，结果为年龄较高者显著高于年龄较低者。同一患者治疗后上述三项指标与治疗前相比，也呈上升趋势。为区别TMD症状与体征的出现与年龄增长相关还是与正畸治疗相关，Dibbets等人比较Begg固定矫治器组治疗后患者（疗程2－3年）上述三项指标与治疗前同年龄不同患者上述指标，得出两组无显著性差异（因使用活动性矫治器组及颏兜组患者疗程短，年龄分布集中，难以取得足够样本数，故舍弃）。作者认为年龄增大而非正畸治疗本身，可能是导致研究早期阶段患者三项指标显著增高的因素。而且青少年时期年龄因素对TMD症状及体征发生阳性率的影响远大于20岁以后[22.23]。
Sadowsky等学者在研究关节弹响与拔牙或不拔牙正畸治疗的关系时，通过卡方检验证明患者治疗开始时年龄与音频视频检查关节弹响阳性率间有高度相关性，即年龄较高患者关节弹响发生率显著高于年龄较低组[15]。
综上所述得出以下结论：（1）正畸治疗不会引起或加重TMD；（2）正畸减数拔牙不会引起或加重TMD；（3）拔除不同牙齿及选用不同矫治器不会增加正畸治疗中患者TMD的发病率；（4）患者年龄增大与正畸治疗中TMD症状及体征发生率的增加可能存在相关性。但由于TMD的发病存在很多相关因素，正畸治疗又是一个复杂长期的过程，任何一个实验都很难排除混杂因素的干扰。而且不同研究的样本间存在很大差异，不同个体TMJ对正畸治疗的反应难以精确预测，这些问题都需继续探索。此外上述规律主要以青少年正畸患者为样本，随着成人正畸的开展，正畸拔牙在这一全身背景更为复杂，混杂因素更多的群体TMD发病中有无作用？有何作用？也需进一步探讨。
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颞颌关节病与错颌有什么关系?
颞颌关节病是口腔常见病之一，主要症状有关节疼痛、弹响、张口受限等功能紊乱表现。也可出现关节结构异常和关节病理损害。引起该病的原因是多方面的，包括神经精神因素，其中尤以咬合因素为突出。
因为错颌畸形都可能同时有咬合关系异常，所以错颌是颞颌关节病的重要病因之一。在各种错颌中，一些有明显咬合干扰和阻碍下颌正常运动的错颌，最易导致颞颌关节病。如内倾型深覆颌和后牙的锁颌，都可使下颌向前或向侧方运动受阻，有时哪怕只是个别牙反颌，也易造成明显的咬合干扰，成为颞颌关节病明确的病因。如果颞颌关节病是由于错颌的咬合障碍引起的，通过正确的正畸治疗，消除咬合障碍，可使该病得以治愈。另外还应早检查、早治疗，如关节已造成病理性破坏，治疗将变得复杂。
从另一角度看，我们也发现在错颌的矫治过程中，个别患者可能出现颞颌关节症状。这是因为错颌的形成是长期发育异常的结果，颞颌关节及下颌运动肌群已对其适应。矫治错颌时牙位及咬合关系发生一个变化过程，在没有达到新的平衡状态之前，可能出现咬合障碍现象。如未能及时消除这些咬合干扰因素，则可引起颞颌关节症状。所以在矫治过程中，患者如感到咬合有明显的不适，个别牙齿有过旱接触或引起疼痛、松动等情况，应向正畸医生述说，以便及时进行牙尖调磨或调整牙位。另外患者切不可自作主张加大颌间牵引力，以免引起后牙加长而诱发关节症状。虽然正畸矫治过程中出现的关节症状大都是暂时的，但应尽量把这种医源性因素的发生降至限度。
颞下颌关节炎做正颌手术好吗
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颞下颌关节炎是常见的口腔颌骨疾病，患者常常有咬合关系不正的情况，出现关节疼痛、下颌骨咀嚼时异常。治疗颞下颌关节炎的方法有很多，外科手术就是其中一种，颞下颌关节炎做正颌手术好吗？
颞下颌关节炎可以根据实际的病情来进行牙齿的矫正、服药、外科手术等来治疗。而正颌外科手术是以改善性为主的治疗类型。做治疗是为了更好的改变现在的状态，提高生活质量，通常用于严重的牙颌骨发育畸形问题的矫正。
正颌手术可以改善哪些问题呢？
改善颌面脸部美观：面下部侧貌或正面不协调也就是反颌、地包天；骨性牙齿排列异常如单纯正畸无法解决的牙齿排列异常如骨性深覆合；牙龈显露如微笑时牙龈显露过多也就是我们常说的龅牙。
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外科正牙通过手术方式，使用领先的微创局麻方式，减少了手术的痛苦，有利于术后的恢复。矫正成人地包天、龅牙、深覆合、偏颌等多种牙颌骨发育异常问题，大大改善了患者的颌面美观和矫正牙齿咬合功能。
龅牙的发病原因与各类
龅牙学名安氏II类1分类或者前牙深覆盖，是指上前牙和下前牙的水平距离超过3mm。这是一种很常见的错牙合畸形。龅牙对于颌面美观的影响是很大的，因此很多人都会进行龅牙矫正。下面我们来介绍一下龅牙的发病原因及各类。
龅牙的发病原因：
1、遗传因素：研究表明，这种类型的患者牙齿上颌的牙齿相对于下颌牙齿不成比例的偏大。另外，受遗传控制较强的上前牙区域的多生牙、下前牙先天缺失也可以导致龅牙。严重的骨骼的畸形，比如下颌发育过小，上颌发育过大也受遗传因素的影响。
2、环境因素：
①全身因素：鼻咽部疾患，例如慢性鼻炎、腺样体肥大等造成上气道狭窄而以口呼吸代之，逐渐形成口呼吸习惯。长期的口呼吸可以形成上牙弓狭窄、前突、腭盖高拱，最终表现为龅牙。
②局部因素：包括口腔不良习惯和替牙障碍。一些口腔不良习惯如长期吮拇指、咬下唇等可造成上前牙向外倾斜、拥挤，前牙突出，龅牙；而由于龅牙继发的覆盖下唇习惯可加重畸形的发展。
龅牙可分类为牙源性龅牙、骨源性龅牙、功能性龅牙：
1、功能性龅牙
功能性龅牙主要是后天的行为造成的，异常的神经肌肉反射使下颌后移而形成龅牙，这个对牙齿的咀嚼功能是有很大的影响的。
2、牙源性龅牙
牙源性龅牙主要表现就是上下切牙倾斜度异常，大多由于口腔不良习惯如口呼吸、咬下唇等不好的习惯导致的。
3、骨源性龅牙
骨源性龅牙主要是由于遗传或环境因素所致上下颌骨形态异常，也可由牙性、功能性畸形长期发展而来的。
突嘴与牙齿关系解析
突嘴大部分情况是因包括牙齿在内的骨骼(即牙床)向前突出导致嘴部前突。那么突嘴该怎么办？突嘴有什么影响？
嘴突的对于容貌的影响：
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嘴突跟牙齿有关系吗?嘴突怎么矫正呢?
医生表示，一般情况下，展露笑容时，嘴唇咧开宽度应达到脸部的1/2，上、下嘴唇应以脸部中间线为基准对称。完美笑容所需要的牙齿，是从中间到两边依次减小。门牙两边的牙齿应是门牙尺寸的61.8%，下一颗紧挨的牙齿又是前一颗的61.8%。门牙的宽度非常好是长度的80%，而长度非常好约为脸长的1/16。那么嘴突怎么矫正呢？
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牙齿松动与牙齿矫正的关系
总有的朋友认为牙齿矫正之后会加快牙齿掉落的速度，但看着自己一排歪斜扭曲的牙齿又想去做牙齿矫正。那么，牙齿松动与牙齿矫正真的有必然关系吗？下面我们就请来牙科医生来为大家解答一下吧！
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牙齿主要分成两个部分：暴露在口腔内的称之为牙冠，长在牙床里面的称为牙根。正常、健康的牙齿的牙根是完全埋在牙槽骨中的，所以非常坚固。其实，牙齿是利用牙周膜坚固在牙床中，有一定的弹性和韧性，不是完全固定住的。所以，牙齿是有它的生理性动度的。
在牙齿矫正的过程中，牙周膜、牙槽骨等结构都会发生相应的改建。部分病人会出现牙齿轻度松动、咀嚼无力、酸胀不适等等的症状，这些都是在治疗过程中属于正常反应。矫正结束后，这些现象都会随之消失，牙齿就会会恢复坚固的。
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正畸和骨骼的改变的关系
生长由于大多数患者要求牙齿正畸治疗的时机是青春期间，因此必须评价每个患者的生长潜力，生长预测的第一步确定发育龄以评价颅面生长的成熟状态。快速生长与身体或器官的成熟率密切相关，可以将每年生长增加值构成不同的曲线以确定每个患者的青春生长高峰。
确定颅面骨骼生长成熟状态，可以利用许多生长预测方法，例如头影测量的方法，将年增加率添加到正常个体的头影描绘图上来预测生长发育，也可以用来确定个体的异常生长状况，但这种分析仅仅只能确定或预测矢向生长发育，并且必须以正常个体作为参照。
旋转在正常垂直向生长期间，颌间生长可用空间能够利用来影响下颌的旋转。如果矫治器抑制了牙齿的正常萌出，下颌将反时针旋转而进入闭合位置，使下颌向前，也减少了垂直向高度。
这种情况适用于Ⅱ类骨性患者，它往往前面高过大，唇间裂隙较大，闭合困难。而另一方面，运用萌出机制，可以使下颌铰链式打开，这适用于改善上下颌根尖基骨关系，例如Ⅲ类骨型伴有前下面高减少的患者。
正颌外科严重骨骼关系不调的患者，可以通过正畸与正颌外科结合的方法进行治疗。改变或纠正颌骨间的矢向或垂直向不调。
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