烤瓷牙缺损。
对人来讲，牙齿是我们最重要的器官之一，牙齿担负切咬、咀嚼等功能外，还起保持面部外形和辅助发音等作用。生活质量的高低，和牙齿关联在一起，爱牙和护牙，要从小建立起意识和习惯。下面是小编为大家整理的《针对软硬组织缺损的口腔种植理念》，仅供大家参考，如果喜欢可以收藏！
针对软硬组织缺损的口腔种植理念
受植区的解剖条件是种植体义齿能够成功恢复咀嚼功能的决定因素。软、硬组织缺损的越大，修复重建和美学修复的难度也就越高。通过开发出创新的软、硬组织增量方法，如根据缺损的大小来决定在种植部位是利用自体骨还是骨替代材料（KEM）进行相应的骨增量术，使受植区域达到足够量的体积，这样可以进一步扩大种植修复的适应症范围并提高成功率。此外，一个特别重要的挑战是：形成一个稳定的为修复做准备的种植体周围软组织袖口。下面将概述目前被应用的软、硬组织增量技术，特别强调对种植治疗结果的可预测性。
背景
造成口腔软硬组织缺损的因素是多种而复杂的。拔牙后在牙槽嵴上会形成一个三维性的体积缺损。因为在牙槽骨重建领域“束状骨”起着至关重要的作用，而“束状骨”作为一个与牙齿有关的结构，无论采取何种治疗方式都会在拔牙后丢失[2, 3, 4]。而牙槽嵴的前庭骨板来源于牙周韧带纤维[6]。
牙槽嵴三维体积萎缩的大部分发生在拔牙后前3个月。其中水平的骨质丧失比垂直的丧失高近三倍[23]。
由于支持黏膜的硬组织发生萎缩，会造成膜龈交界线向舌侧的推移[27]。这种“生理性萎缩”通过牙槽图1D: OPG 图像。
图1：单颗种植修复26 牙。
图1C: 显示牙拔除后的初始状况。在进行上颌窦提升后同步植入种植体。在戴上种植支持冠后的口内图像。
图1A: 口内检查。
图1B:骨重建（牙槽窝保存术，牙槽嵴保存，牙槽窝封闭）
结合即刻或者延期种植也无法完全恢复原有组织的量，但对萎缩可以有补偿作用[2]。特别是针对造成牙槽骨创伤、先天性畸形，例如肿瘤根治手术造成的软、硬组织的缺损有良好的补偿作用。
近年来，出现了很多种方法用于形成足够的种植骨量和稳定种植体周围的软组织，这些方法甚至在复杂的初始状况应用，也可以达到长期的咀嚼功能和美学效果。
硬组织增量
为了形成一个具有足够骨量的种植床，有多种植骨术：嵌入式植骨术、外叠式植骨术和骨劈开植骨术。嵌入式植骨术适用于种植体周围骨缺损的情况。上颌窦提升术属于嵌入式植骨成形术的一种特殊情况。上颌窦提升的适应症是：上颌骨余骨的垂直高度< 7mm并且具有正常颌间距离。外叠式植骨术适用于余骨的垂直高度< 7-10mm，并且颌间距离> 30-40mm。骨劈开植骨术适用于水平骨宽度< 4-6mm。
一系列成骨和骨诱导特性的结果是自体无血管骨移植的“黄金法则”。口内供骨区有上颌结节、下颏、下颌角、磨牙后垫区和无牙颌的牙槽嵴部分。在截取下颏移植骨块后在下牙槽神经/ 颏神经分布区出现持续性感觉障碍的比例很高（> 10%），因此，磨牙后垫区被优先考虑作为供骨区[18, 20]。通常情况下，在口腔内给2-3 个种植体区骨增量，可以为单侧上颌窦提升或者一个外叠植骨术和/ 骨劈开植骨术提供足够的骨。对于较大的缺损，髂骨的单皮质松质骨移植特别适合的[21]。为了缩短手术时间，减少术中和术后的患者反应以及防止自体骨吸收，常常在种植中加入人工骨替代材料。这些异体的、异种的或者合成的人工骨替代材料具有骨引导和小部分的骨诱导特性。目前，人工骨替代材料主要被应用于嵌入式骨成形术，可以单独或者以与自体骨混合的形式使用。
剩余的原骨高度> 4mm，进行上颌窦提升，因为可以获得一个初期的骨固稳定性，所以可以同步在该位置植入种植体（图1A 至1D）。如果该处余骨高度小于4mm，那么就要在提升后3 至12 个月后才能植入种植体。对于这种同步的方法，我们进行的一项前瞻性研究（n=30 名患者，n=62 颗种植体）中显示在愈合期间3 颗植体失败，在之后的两年咀嚼负荷期间无种植体失败。因此，成功率为94% [22]。而二期种植过程在文献中显示经过3 年咀嚼负荷后的成功率介于89% 和97% 之间[29]。在外叠式植骨术和/ 或骨劈开植骨术中，如果能够获得一个理想的初期稳定性，也可以同步进行种植。如果是二期种植也需要3 至12 个月愈合期，但是建议在愈合期间不戴修复体（图2A 至2I）。用这种骨增量方法植入种植体并功能性负荷3 年后成功率为90% [19]。
对于外叠式植骨术和骨劈开植骨术来说，最主要并发症之一是位于增量骨上方的黏膜瓣会发生收缩和裂开。特别是患有复杂疾病的患者在头部—颈部放射治疗后由于其唇黏膜的血管数量[24] 和纤维减少[17] 而发生这种并发症的风险则更高。因此，为了保证增量的长期的成功疗效，要在增量体的上方形成无张力的切口缝合[15]。
软组织增量
一些不同的研究证明：种植体周围固定的角化牙龈的合适宽度为2mm，可以达到理想的红白美学效果[11]，并能够降低炎症发病率和提高生存率[1, 5, 12]。软组织的增量治疗可以根据治疗的目的在种植前和种植期间进行，也可在二期手术或者戴上修复体后进行。
在二期手术时目前有多种软组织处理方法，切除手术，如牙槽嵴顶切除或者借助环钻的软组织环切，切除治疗手术适用于具有足够宽的固定的角化牙龈和厚牙周生物型，在这种情况下，手术创伤降至最低[25, 26]。在对小型猪的研究中发现，经过冲压技术，种植体周围组织愈合相关的炎症显著减少，三个月后二期手术采用环切方式，可以看到嵴上结缔组织区域检测到的纤维化介质很少。此外，记录到的胶原纤维元素的密度也减少。这些数据与其他工作组的结果相一致，在这些工作组中发现嵴上组织的血管数量增加[10]，而且结合上皮的封闭更加靠近冠上方[30]。在进一步的临床研究中发现，软组织的组织学结构与低炎症、适度的龈沟流体流率与较少的牙槽嵴骨质流失之间有相互联系[8, 9]。
然而，对于许多患者来说，由于软组织不足而不能进行切除手术。在这种情况下采用软组织增量措施，除了局部转瓣外，例如根向复位瓣术和前庭成形术结合游离瓣移植重建软组织（图3A 至3D），在硬腭取自体组织进行移植一直被作为“黄金法则”。但自体移植主要的缺点之一是只能提供有限的可用组织。根据Monnet-Corti 等人的研究表明，游离黏膜转移的最大面积平均为3×1cm [14]。通过以前的上腭手术，如唇裂，颌骨裂及腭裂手术的患者，在组织提供方面会被进一步地限制。自体移植的另一个主要缺点是手术时间延长，以及通过供区的发病率诱导术后病人负担的增加[7]。由于这一原因各种异体和异种膜被作为自体移植的替代品。然而在系统评价中证明，使用异体、异种或者复合材料只能获得很少的角化牙龈宽度[28]。在我们工作组的一个实验研究中被证实一个纤维挛缩的组织改建作为形态学的临床数据基础[16]。这里有一个有趣的新的选择：“组织工程”，它是自体细胞、生物材料和生长因子的结合，能够体外产生生物的组织替代体[13]。
结论
通过利用自体骨和/ 或KEM 进行的嵌入式骨成形术、外叠式植骨术和骨劈开植骨术能够改善垂直和/ 或水平骨量的不足，而成为一个成功种植的先决条件。为了恢复垂直向/ 或水平向骨缺损，选择合适的骨移植技术与自体骨和/ 或人工骨材料配合，也是一个成功植入的先决条件。软组织转瓣和移植角化牙龈特别是是在二期手术时被用于形成稳定的种植体周围软组织，也是一个种植成功的先决条件。WwW.K428.cOm
延伸阅读
种植牙的软组织处理要点
种植牙的软组织处理要点
随着目前种植牙在中国的迅速发展，越来越多的牙齿缺失者开始接受种植牙治疗，也有越来越多的医生开始进行种植牙的临床操作，但是种植牙对于医生的要求其实是超越任何一种牙科治疗，需要医生具备颌面外科、修复科、牙周科甚至矫正科等多个方面的知识。在此，我想详细阐述一下种植牙在牙周方面所需要注意的要素，尤其是软组织处理的重要性。
常常有修复医生抱怨，外科医生成功的把种植体植入并长牢后便功成身退，患者也非常满意，但是他们却叫苦不迭，因为修复时会发现诸多问题，比如前牙的种植体位置太过偏向唇侧,造成修复时做出的牙齿只能是个大暴牙，又比如前牙种植体时没有植入充足的骨组织和进行适当的软组织处理，导致牙龈乳头丧失，出现黑三角等等多种美学问题，但最后却是修复医生成了替罪羊。所以种植体跟骨形成完全的骨结合显然是种植体外科成功的首要因素，但是种植体长牢了是不是就没有问题了呢？当然不是，影响种植体周软组织健康及美学性的外在因素中包括了：种植外科方法、种植体设计和表面特征、种植体位置、种植体植入深度、种植体在牙槽骨中位置的突度、骨增量方式、修复体位置、基台类型、修复体边缘和材料、生物学宽度等等多种因素。
作为一个合格的种植医生，首先必须完全掌握的一个概念就是：生物学宽度。但是很多医生还会在多年的临床治疗忽视这个概念，目前，天然牙或穿龈种植体的生物学宽度被定义为牙槽骨上方结缔组织附着和结合上皮附着的联合宽度，平均值是2.04mm，当然这个宽度还是会因人而出现一定的变化，但生物学宽度的数值是恒定不变的，即一旦随着年龄增长或病理状况出现牙槽骨萎缩丧失，牙龈的位置也会随之发生改变以保持恒定的生物学宽度。在临床上，发生率最高的医生人为破坏生物学宽度造成问题的就是烤瓷冠做得过于深入龈下，一旦超过了正常龈沟的深度，即会破坏正常的软组织附着，破坏牙齿周围的生物学软组织封闭，出现牙槽骨萎缩，牙龈自然也会跟着萎缩，以保持恒定的生物学宽度不变。所以在修复牙科学中，临床医生必须知道修复体边缘距离龈沟底一定要有安全距离，和牙槽嵴之间也应有一定的距离，通常修复体边缘距离龈沟底的安全距离是0.5-1.0mm。这也就是为什么我常常在临床上看到老外的后牙烤瓷冠一般都是修复到龈上的，后牙不处于美学区域，虽然不是特别美观，但绝对健康，虽然是个很简单的道理，但是却是值得我们向国外医生学习的。
Berglundh和Lindhe进行的动物实验研究中，在动物的双侧植入了埋入式种植体，基台连接后，保持一侧的组织厚度4mm，但对侧则切除结缔组织使其降低到2mm或更少。菌斑控制6个月后，研究者发现，尽管基台连接处的组织厚度显著不同，6个月后，实验侧和对照侧的种植体周围结合上皮和牙槽骨上方的生物学宽度仍然相近似，但是组织变薄的一侧在创口愈合中存在骨吸收，即骨吸收是为了顺应生物学宽度的保持。说了这么多过于专业的描述，其实是为了引出一个临床原则：在种植修复过程中，必然涉及到二期放置愈合基台、连接基台等影响软组织健康的流程，所以最好要进行软组织增量。
种植体修复冠边缘和天然牙修复冠边缘一样，如果位于龈沟内对于种植体周围软组织也是一个很大的危险因素，容易造成种植体周围炎。如果必须这样做，应该保证种植体修复体周围有充分宽度和厚度的角化组织，所以进行软组织移植是非常重要的。
所以，临床医生必须在美学、种植体周围软组织稳定性和保存牙槽骨水平之间找到平衡，举例，前牙区种植体是牙齿种植中最难最有挑战力的，林野教授在授课中就曾经说前牙区如果按照最严格标准去评判美学指标，达标比例不会超过20-30%。为什么呢，因为前牙区一旦牙齿缺失后骨丧失对于种植体植入的影响远超过后牙区，我常常在临床上看到前牙区严重的骨丧失至不足4mm宽度，而且东方人的牙龈薄型的较多，所以缺失后的凹陷是很明显的。
种植体植入越深越容易制作一个具备自然龈缘轮廓的美学修复，因为植入位置较深的种植体伴随这种植体周围软组织的根向迁移，可以达到位点周围各面的生物学宽度要求。种植医生都知道，前牙区植入种植体后唇侧的骨量常常是不足的，而且大多都是楔形缺损，如果不进行良好的骨增量，修复后此处的牙龈必然会跟随牙槽骨高度出现严重萎缩，出现种植体暴露。
所以如果牙龈又属于薄型的，那从美学角度的话必然会影响美学，出现牙齿过长等问题，而进行软组织增量、增加角化组织量是一个非常重要的。
口腔种植技术成为牙缺损患者新选择
据新华社讯 从国际牙科种植组织12月2日在上海举办的首届亚太口腔种植大会获悉，随着老龄化进程加速和医师技术能力的提高，口腔种植技术正成为广大牙缺损患者的新选择。种植牙是指通过外科手术将人工牙根植入牙床内，经过一段愈合期后，人工牙根和颌骨结合，再在人工牙根上镶装义齿修复。目前……据新华社讯 从国际牙科种植组织12月2日在上海举办的首届亚太口腔种植大会获悉，随着老龄化进程加速和医师技术能力的提高，口腔种植技术正成为广大牙缺损的新选择。
种植牙是指通过外科手术将人工牙根植入牙床内，经过一段愈合期后，人工牙根和颌骨结合，再在人工牙根上镶装义齿修复。目前，我国主要在大城市医疗机构专科开展一技术。
上海交通大学附属第九人民医院口腔颌面外科张志勇主任表示，相对于传统的牙修补技术，种植牙具有显著的优点。首先不用磨改临近的牙齿，不损伤健康牙，而且咀嚼等功能和外观都类似天然牙齿，可以修复单颗或多颗牙齿，固定部分乃至全口义齿。临床研究显示，90％以上的种植牙可以安全使用15年。
在口腔骨骼上进行手术是否会带来巨大的痛苦？专家表示，种植牙的创伤和疼痛与普通的拔牙术相仿，创伤很小，但是也有明确的适应证：患者必须颌骨发育成熟，健康状况良好，种植部位有足够的骨组织；同时，种植牙和天然牙一样，需要进行正确的清洁和定期的检查。
引导组织再生即刻种植术的临床研究
评价引导组织再生(GTR)即刻种植术的临床效果，探讨影响其效果的临床因素。方法：将25颗种植立即植入25位患者的新鲜拔牙窝，聚四氟乙烯(PTFE)膜覆盖于牙槽嵴顶封闭拔牙窝，松驰唇颊侧粘骨膜瓣，严密缝合。术后当天、10天、1、2、3、4、5和6个月拍X光片检查种植体周骨缺隙骨再生情况。术后6个月拆除PTFE膜。完成修复后随访观察一年。结果：无种植体松动或脱落；术后2个月新生骨充满种植体周缺隙；术后6个月新骨完全成熟，并与种植体紧密结合；膜早期暴露可导致种植体周牙槽嵴顶骨明显吸收。结论：GTR即刻种植术能取得与延期种植相同的临床效果；膜的屏障作用最少应保持2个月，术后6个月是拆膜的最佳时间；膜早期暴露及其处理对GTR的效果有明显的影响。
［关键词］GTR；即刻种植；PTFE膜；种植体周骨缺隙
传统的种植术要求种植体与骨组织之间必须有紧密的接触，这就要求拔牙创必须经过6～12月的愈合期，充分钙化后，才能作为种植床［1］，结果延长了种植治疗疗程，牙槽骨发生吸收［2］。拔牙后即刻种植，不仅可以缩短疗程，防止牙槽骨的吸收，而且可使种值体以最佳的直径、长度和方向植入［3］。但种植体周骨缺损，必然会影响种植体的骨性结合。许多研究证实，GTR能有效地引导骨缺损的骨组织再生。GTR的基本原理是：采用机械性屏障(PTFE膜或胶原胶等)阻挡有干扰骨形成，无再生能力及迁移速率较快的龈结缔组织细胞和上皮细胞进入骨缺损，从而使有潜在再生能力、迁移速率较慢的骨细胞优先进入骨缺损区生长，并保护血凝块，减缓覆盖组织的压力，在膜下和种植体表面形成一个适当的空间，保护骨组织形成［4］。本研究的目的是评价GTR即刻种植术的临床效果，探讨影响其效果的有关临床因素。
材料与方法
一、病例
25位患者因龋坏、外伤、死髓牙折裂而不得不拔除的患牙，其中前牙11颗、后牙14颗、上颌20颗，下颌5颗。
二、材料
1.PTFE膜：由WLCore&Assodiates.Inc生产。
2.圆柱型HA涂层种植体。
3.美国Park-O-Tron TM600型种植机。
三、方法
局麻下翻起唇颊侧粘骨膜瓣，仔细地拔除患牙，尽量减少骨的损伤，刮净牙槽窝内残留的牙周膜和肉芽组织，测量牙槽窝的深度，选择合适的种植体，制备种植体窝，放入种植体，种植体必须深入牙槽窝底部骨质内2mm以上，以保证种植体的稳固，其顶端应低于牙槽窝边缘骨嵴1～2mm。测量种植体周骨缺损的平均宽度为1～4.5mm，最大深度为4.5～15mm。将修剪好的PTFE膜盖于牙槽窝边缘骨嵴上。并超过边缘骨嵴3mm以上，但距邻牙至少0.5mm，松驰唇颊侧龈瓣，分别切除唇颊侧龈瓣和腭侧龈瓣边缘0.5mm，以去除其上皮组织，拉拢缝合，严密封闭PTFE膜。术后当天、10天、1、2、3、4、5和6个月拍系列X光片追踪观察种植体周骨缺隙骨生长情况，术后6个月切开牙龈，取出PTFE膜，并检查种植体周骨质生长情况和种植体松动度，完成种植义齿修复，随访观察1年。
种植体与龈组织间的界面
种植体与龈组织间的界面
牙龈软组织与种植体接触形成的界面即龈界面，上皮细胞粘附在种植体表面而形成生物学封闭，又称袖口（cuff）。种植体的成功与牙龈封闭的质量有直接关系。牙龈软组织细胞是通过其表面特殊的蛋白多糖与种植体表面的血清蛋白的吸附层相互粘附，上皮细胞分泌细胞外基质，然后在细胞膜和钛氧化膜之间形成半桥粒，从而附着。其具体机制目前尚无定论，1989年Steflik提出了上皮与种植体附着的动态过程，认为结合上皮胞浆内富含粗面内质网生成的氨基葡聚糖，通过高尔基复合体，将其装配在分泌性囊泡中，结合上皮先通过伪足与种植体形成初步粘附分泌性囊泡移至该部位后，泡内所含的氨基葡聚糖排出，在种植体表面形成一层无定形的胶样物，最后逐步形成与种植体表面平行的基底膜，其间为类似点溶合状的半桥粒。
所谓半桥粒其典型结构是：该区质膜下胞质中有一个由蛋白质构成的盘状附着板，其上有许多张力原纤维附着，板内侧伸出更细的丝，钩住并连接这些纤维，张力原纤维在附着板处反折成襻，并向细胞质方向散开，横穿细胞内部形成网状结构，就像是细胞内张力原纤维的抛锚点，将细胞锚定于基底上。近来有人通过试验证实，外源性利用基底膜基质（Matrigel）及牙骨质活性蛋白有助于种植体的龈结合。
在临床上，种植体与牙龈衔接的部分(即种植体基台)在生产加工上要求非常光洁，其表面粗糙度Rz值应在1.6μm ～3.2μm之间 , 主要是防止口腔牙垢及牙结石在基台表面附着。但是，由于口腔环境与外界相通，食物残渣又容易残留在口腔，如果患者每天不能对种植体基台进行很好的清洗，即使种植体基台非常光洁，但长时间牙垢的堆积，会使基台表面越来越粗糙，而粗糙面会导致更多的牙结石。如果健康的牙龈经常受到不良刺激，可能发生牙龈炎症，以至破坏种植体与牙龈之间很好的生物封闭状态，最终引起种植体的松动和失败。所以保持种植体基台的加工精度和清洁是非常重要的。
种植体周围组织病变治疗原则
种植体周围组织病变治疗原则
种植体周围一旦出现骨吸收，即不易逆转，目前尚无特效的治疗方法，所以特别强调种植术后的维护，对种植体周围炎的预防重于治疗。
治疗种植体周围组织病变的基本原则是持之以恒地彻底去除菌斑，控制感染，消除种植体周袋，制止骨丧失，诱导骨丧失，诱导骨再生。包括初期的保守治疗和二期手术治疗，与牙周炎的治疗方法相似，但有其特点。
1.初期治疗
去除病因有菌斑、牙石沉积的种植体，周围粘膜探诊出血阳性，无溢脓，探诊深度≦4mm，应进行机械除菌斑治疗。机械清除天然牙及种义齿各个部分如种植颈、种植基台、上部结构龈面等处的菌斑、牙石。必须用塑料器械或与种植体同样硬度的钛刮治器，使牙石碎裂，用橡皮杯和抛光膏抛光种植体表面以清除菌斑。由于钛种植体表面易磨损，传统的金属刮治器不能用于种植体，他们会损伤钛表面，形成粗糙面，促进菌斑沉积。
如果负载过重，则应除去过重的咬合负荷。
氯已定的应用在探诊出血阳性，探诊深度4-5mm，有或无溢脓的种植体部位，除机械治疗外，还应使用氯己定治疗。每日用0.12%-0.2%的氯己定含漱，种植体周袋部位用0.2%-0.5%的氯己定龈下冲洗，活在感染部位局部应用0.2%氯己定凝胶。一般需3-4周的抗菌剂治疗，可获得治疗效果。
抗生素治疗在探诊出血阳性，探诊深度6mm，有或无溢脓，并有X线片显示骨吸收的种植体部位，在机械治疗和应用氯己定后，还必须使用抗生素——甲硝唑或替硝唑全身给药，也可局部使用控释抗生素。
2.手术治疗
初期治疗成功地控制炎症后，有些病例可以进一步作手术治疗。手术可分为切除性和再生性。前者使袋变浅，修整骨外形，清除种植体表面的菌斑牙石使之光洁；而再生性手术除上述目的外，还在于使种植体周围的骨有再生。
种植牙针对的人群与成功率
种植假牙使用的年限对于每个病例来说是不尽相同的，首先受患者的自身条件、种植系统的选择、种植医生的专业经验等影响。
也并不是完成了牙齿的种植，发挥功能后就一劳永逸了，种植牙同您的真牙一样，需要精心的呵护和保养，才能最大限度地为您提供您所需要的服务。
种植牙的使用范围
单颗缺牙：在牙槽嵴植人种植体，在种植体上制作假牙，不必磨损缺失牙两旁的真牙，是目前为止能够恢复缺失牙形态和功能最好的修复方式
多可缺牙：植人多颗种植体后，在此基础上制作修复假牙。
全口或上、下半口缺牙：2碑颗种植体被植人牙槽骨后，可以在其上制作覆盖义齿，6颗以上的种植体植人牙槽骨后，可以作为固位体，制作固定或者活动假牙。
种植牙的成功率
一般来说，种植牙的10年成功率，可以达到医患均满意的结果。随着时间的推移．成功率也会相应的缓慢下降，而较为复杂的病例的成功率也会降低。
成功率相对较高，但失败也是有可能发生的，失败受多种因素影响，如病例选择不当、血糖未被控制的糖尿病、吸烟、口腔卫生差等。
而任何假牙完成后，都需有良好的口腔卫生保养，种植牙也不例外，与自然牙一样，需要使用牙刷、牙线及口腔清洁用品来清洁，良好的咀嚼习惯能延长种植牙的寿命。
最后，建议消费者在选择口腔机构时应该选择有资质的，最好到更为专业的数字化口腔机构，效果会更好，更安全。
种植体周围组织概述|病变病因
种植体周围组织概述|病变病因
一、种植体周围组织病变概述：
种植体周围组织病变是发生于种植体周围软硬组织的炎症损害，包括累及软组织的可逆性种植体黏膜炎和累及种植体植骨床、造成骨吸收的种植体周围炎。后者如果不及时治疗，将导致持续的骨吸收和种植体-骨界面原有的结合分离，最终使种植体松动、脱落。种植体周围炎是导致种植体失败的主要原因之一。
二、种植体周围组织病变病因：
目前认为种植体周围组织病变的主要致病因素是种植体上的菌斑微生物和负载过重，此外，其他一些因素也对种植体周围病变的发生起到促进作用。
菌斑微生物种植体周围组织病变和牙周病类似，菌斑聚集是导致疾病的始动因素。当软硬组织存在炎症病损时，种植体周的菌斑主要有革兰阴性厌氧菌、产黑色素厌氧菌及螺旋体等组成。
部分缺牙患者于无牙颌患者的种植体周围菌斑组成有所不同。前者菌斑中常见牙龈卟啉单胞菌、螺旋体等牙周致病菌。而无牙颌患者的菌斑组成更接近健康牙周的菌斑，主要含中间普氏菌、聚核梭杆菌等机会致病菌，而很少发现牙龈卟啉单胞菌和螺旋体。
生物力学负载过重咬合负载过重是种植体周围炎发病的重要促进因素。它导致种植体-骨界面产生微笑骨折，形成垂直性骨吸收，继而又上皮和结缔组织向根方增值移行，包绕种植体。如组织移行速度取决于政治题负载大小和叠加的细菌感染程度。负载过重并同时伴有细菌感染时，疾病进展会大大加速。
可能导致种植体生物力学过载的因素如下：
颌关系：义齿颌接触关系不正常，使种植体承受过大的侧向力。
义齿固位：上部结构固位差易造成种植体损伤。
种植体数目：种植体数目越多，每个基牙上承受的合力相对减少。
义齿设计：在种植体义齿设计中，如设计成单端桥，桥体长度越大，末端种植体上分布的应力越大。
牙周炎患者口腔内其他天然牙的牙周状况也会对种植体周的健康产生影响，未经治疗的牙周炎患者种植体失败率高，故施行种植义齿前必须彻底治疗口腔内存留牙的牙周炎，牙周炎控制后再进行种植修复。
吸烟：
是影响种植体周围炎三十的一个重要因素。有研究显示，吸烟者种植体边缘骨的年吸收量大于非吸烟者，如果吸烟者的口腔卫生状况不佳，其骨吸收更多。若吸烟者在种植术前后戒烟，牙槽骨吸收较不戒烟者减少。如果早期种植体周围炎患者在接受治疗能同时戒烟，治疗效果和预后会明显改善，而继续吸烟者的种植体周围组织仍可能进一步破坏。
其他影响因素：
1.种植义齿类型。
2.种植体形状及表面处理。
3.手术技术及术后处理。戴牙后龈沟内的粘接剂如果出去不干净，很容易引起种植体周围组织发炎，继而导致牙槽骨吸收，引起种植体松动。
4.骨的质和量。
5.软组织附着类型。
6.生物学宽度、种植体的深度、龈瓣的设计等也与种植体周围组织病变的发生发展有一定关系。
7.患者的全身健康状况：如果患者患有糖尿病等全身系统性疾病，会影响种植体的愈合，并可能影响种植体周围组织对菌斑微生物等刺激因素的反应。
全口牙缺损种植
【适应证】
⑴下颌全口缺牙时牙槽严重吸收，戴用传统全口假牙有困难，功能差；
⑵戴用传统活动假牙固位差、无功能，粘膜不能耐受者；
【禁忌症】
1、口腔粘膜和颌骨周围组织的急、慢性炎症。如牙龈急性感染、口腔内急性炎症、上颌窦炎等，应治愈后行种植。
2、种植区有埋伏牙、残根。
3、颌骨囊肿、骨髓炎、良、恶性肿瘤及骨异常病变。
4、颞颌关节异常由于关节炎症、畸形以及咀嚼肌炎引起的张口障碍、疼痛、张闭口运动轨迹异常和明显弹响者。
5、咬合异常。各种错倪不能改善，习惯性咬合过紧者应避免行种植。
6、相邻的基牙牙周及骨质不良。
7、牙槽骨过度吸收萎缩，种植体植入时上颌易穿上颌窦；下颌易穿下颌管。颌骨严重吸收者不宜直接种植，应同时植骨。
8、颌骨骨折，包括病理性骨折和外伤性骨折，应在治愈后种植。
9、有严重磨牙习惯及口腔卫生不良者
10、有严重全身疾病患者
支抗微种植体对兔牙周组织损伤的影响
随着瑞典科学家BRANEMARK等［1］骨结合理论的提出和现代种植技术的快速发展，一系列的种植体支抗在口腔正畸专业得以开发应用并取得了成功［2～5］。近年来发展很快的微型种植体支抗（MIA），以其支抗性能稳定［6］、体积小、植入部位灵活、低创伤、手术操作简单等特点受到了广大正畸临床医师的欢迎，逐渐成为支抗研究的亮点和热点。MIA由纯钛制成，直径一般在1.2～2.0 mm，可植入相邻两牙的牙根之间、上颌结节处、腭部及磨牙后区三角，可以说，微型种植体有效克服了传统的种植体支抗所受到植入部位的限制，几乎能够植入正畸医师所需要的任何一部位。临床上最常用的植入部位是两牙牙根之间的牙槽骨中。但是，由于两牙牙根之间的牙槽骨骨量的限制，在操作中植入点和 植入方向稍有偏颇，就容易导致不必要的组织损伤，最容易导致的并发症之一就是两侧邻牙的牙周膜被损伤。本项实验通过建立兔牙周膜MIA损伤模型，观察其损伤后组织愈合、修复的过程和方式，并探讨这种损伤可能会造成的后果和影响。
1 材料与方法
1.1 材料 健康家兔12只，雄性9只，雌性3只，体质量为（3.0±0.4）kg，兔龄8～11个月。微型种植体12枚，西北中邦公司生产，非自攻型，直径为1.2/ 1.4 mm ，长度为7 mm。
1.2 实验方法应用0.2 mL/kg地西泮和盐酸氯胺酮混合液，对家兔进行麻醉后，局部消毒，选择5号尖刀片切开上、下颌中切牙之间的牙龈黏膜组织，切口长约 2 mm ，距龈缘约3 mm，用骨膜剥离器剥离牙龈组织，用微型种植体专用的慢速车针钻开骨皮质。然后用专用螺丝刀将微型种植体直接旋入牙槽骨中。旋入微型种植体时要使植入方向发生偏移，以确保能够损伤相邻牙齿的牙周膜。术后即刻用螺旋CT对手术部位进行断层扫描（层距为1 mm），然后利用三维软件进行该部位的三维重建，观察种植体所处的位置以及与邻牙牙根之间的解剖关系，如经检查方向有误，种植体与邻牙牙根无接触，则取出后变换方向重新植入，再次经CT检查与邻牙牙根有接触后为成功。即刻用专用螺丝刀直接将微型种植体直接从骨组织中旋出。将12只家兔分别在手术后的第1、5、28、56天处死，每次处死3只。
1.3 标本的制作及病理结果的观察 取下包含受损伤牙齿的上、下颌骨骨块，修整、固定、脱钙脱水，石蜡包埋，切片（厚3 μm），苏木精-伊红染色，光学显微镜下（100～200倍）观察受损牙周膜的愈合过程及其修复方式，并照相。
2 结果
手术后第1天，受损伤部位的牙周膜连续性受到破坏，产生机械断裂，牙周膜纤维与牙骨质的连接中断，牙周膜局部增宽。手术后第5天，受损伤部位开始修复，牙周膜的纤维结缔组织增生，排列稍乱；纤维母细胞增多，细胞核较大，胶原明显增多；牙周膜下方可观察到有化脓性炎症，周围有大量的中性粒细胞浸润。手术后第28天，受损伤部位的牙周膜内纤维结缔组织的修复已经基本完成，牙周膜纤维与牙骨质的连接重新建立，但牙周膜的宽度比正常情况下增宽，胶原纤维增多，排列稍有紊乱，炎症已经基本消退；牙周膜与牙槽骨之间的连接逐渐建立。手术后第56天，受损伤组织的修复已经基本完成。牙周膜、牙骨质及牙槽骨三者之间又建立了紧密的联系，但修复后的牙周膜宽度增加，胶原增多，可见比较粗大的胶原纤维带的形成，其细胞成分相对较少，与牙槽骨的连接仍欠平滑，束状骨板还未完全修复。
3 讨论
牙周组织包括牙周膜、牙槽骨和牙龈。其中牙周膜的作用最为重要［7］。本文结果显示，牙周组织在受到损伤后基本可以顺利地进行自我修复。牙周膜的修复仍为纤维结缔组织的修复，在功 能上得到了最大程度的保护。但是牙周膜的修复并不是完全的、彻底的。正常的牙周膜纤维排列规则有序，含有大量的细胞成分，这对维持牙齿的正常功能具有重要的作用。而修复后的牙周膜，宽度略有增加，胶原成分相对增多，可见比较粗大的胶原纤维带的形成，其细胞成分相对较少，这些变化对受损伤牙齿的生物学行为会带来一定的负面影响。总体而言，微型种植体对家兔牙周膜所造成损伤的修复整体结果是较好的，因为这种损伤的范围较小，作用时间短，而且是在无菌手术操作的条件下发生的。有研究表明，牙周组织再生困难的可能原因是缺乏足够的活性细胞，残余的牙周膜及骨组织自身固有修复能力较弱［8］。本实验中，微型种植体致牙周膜损伤的范围较小，作用时间短，而且是在无菌手术操作的环境下发生的，所以有足够的剩余牙周组织进行修复。但是在临床上，如果微型种植体植入后损伤了牙周组织而没有被发现，或者手术时损伤的范围较大，损伤是否会加重，组织修复结果是否仍如本实验的结果，以及受伤牙齿在受到正畸力时是否还能够发生正常的移动，还需要进一步的实验和探讨。本实验是人为地用微型种植体造成兔牙周组织的损伤，损伤较为轻微，但是大部分的牙骨质都被不同程度的伤及，说明微型种植体已经和牙根发生了接触，可是在种植体植入的操作过程中，手术者并没有感觉到明显的阻碍感。提示，在临床操作中，尽管使用的微型种植体是非自攻型的，但是仅凭手感来确定微型种植体有无损伤牙根还是不确定的，必须拍摄X线片予以确认。当然，在的临床工作中，让每一个病人植入微型种植体后都做螺旋CT扫描和三维重建也是不太现实的，但是起码应该拍摄X线根尖片，对可疑与牙根有接触者，应再从不同角度拍摄，直至确定是否有接触。此外，许多学者认为，植入颌骨内的微型种植体在受到正畸力的作用下，会发生少量的位移，主要发生在垂直方向上［9，10］。虽然水平方向位移较小，但是随着治疗的进程，很有可能会使原本没有接触的牙根与微型种植体发生接触，这时病人可能会产生疼痛的感觉或者受力牙齿不再发生移动，重要的是微型种植体可能会伤害到一些重要的组织器官，如上颌窦、下颌神经管以及小血管等［11］。所以，定期拍摄X线片复查有一定的必要性，尤其是原本牙槽骨骨量较少或植入后的微型种植体与周围的组织器官比较接近者，而且如果选用的是自攻型微型种植钉则更要注意此类情况的发生。
综上所述，在进行微型种植体植入手术的操作过程中，必须对植入的位置和方向进行精确地控制，尽量避免伤及邻牙的牙周组织。
4种表面形态种植体对支持组织应力分布的影响
观察4 种常见不同形态种植体所支持的下颌覆盖义齿，在力作用下其支持组织——牙槽骨及种植体周围的应力分布状况，从生物力学角度为种植体形态设计提供参考。方法：用三维光弹应力冻结切片法，对光滑圆柱形、光滑圆锥形、螺纹圆柱形、螺纹圆锥形4 种不同形态种植体所支持覆盖义齿，在力作用下的应力状况进行应力冻结，并在相应部位进行切片观察，以了解不同情况下其支持组织的应力分布状况。结果：种植体不同的表面形态对支持组织应力分布有较大影响，圆柱形种植体比圆锥形种植体，带螺纹种植体比光滑种植体其牙槽骨及骨界面应力值小。结论：不同表面形态的种植体对种植体骨界面及牙槽骨的应力会产生不同的影响。
关键词牙植入体；形态、应力分析；三维；光弹性试验
将种植体植入颌骨内以支持义齿，目前临床应用日趋广泛。长期应用中分化出形态各异的多种类型种植体。据文献报道，用相同材料制作的不同形态的种植体，其种植效应存在很大的差别，良好的种植体形态设计，能明显提高种植的成功率；并且在功能状态下，能合理传导和分散力，较好地发挥其生理功能［1］。但目前关于哪种形态种植体的设计最为合理的问题尚无统一定论，有必要从生物力学角度对该问题进行研究。本研究应用三维光弹应力冻结切片法，分析了4 种不同形态种植体对牙槽骨及种植体骨界面应力分布的影响，为种植体的形态设计提供了参考。
1材料和方法
1.1实验分组
据文献［2,3］报道，圆柱形种植体机械加工方便，植入工具及术式也易规范化，在临床广泛应用；而带螺纹的种植体由于植入时对骨组织创伤小，初期稳定性好而倍受欢迎。本研究实验设计采用4 种钛种植体，即直径3.75 mm，长度13 mm 的光滑圆柱形(A)，光滑圆锥形(B)、螺纹圆柱形(C)、螺纹圆锥形(D)种植体，相同4 颗为一组，模型和义齿复制、制作方法及种植体种植方法参见参考文献［4］，制作出A、B、C、D 4 组模型。
1.2加载及应力冻结参见参考文献［4］。
1.3冻结模型切片的制取与测试参见参考文献［4］。
2结果
2.1在垂直载荷下，牙槽骨应力值测量结果见图1。
图14 种形态种植体各切片点应力值变化曲线应力水平100%=0.7471条纹级数/mm
2.2在垂直载荷下，种植体周围骨界面(根尖部和颈部)应力值测量结果见图2。
图24 种形态种植体骨界面应力值测量结果
3讨论
3.1不同形态种植体对牙槽骨应力的影响
实验结果来看，种植体形态对牙槽骨有较大的影响；总体来说，圆柱形种植体与锥形种植体相比，其牙槽骨的应力较小；而带螺纹种植体又比不带螺纹种植体其牙槽骨应力小。
根据几何学原理我们知道，相同长度、相同直径的圆柱体和锥形体，其表面积是前者大于后者。较大的种植体表面积就会形成较大的骨结合面积，也就降低了骨界面的平均应力，相对而言也就增大了种植体承受载荷的能力，而该能力越大其牙槽骨受力也就相对减小。同理带螺纹种植体比不带螺纹者其牙槽骨应力值较小。
但相同长度、相同直径的光滑圆柱形种植体与带螺纹圆锥形种植体相比，由于种植体表面的众多螺纹有效地增大了种植体表面积，根据计算已超过了光滑圆柱形种植体的表面积，所以出现了光滑圆柱形种植体牙槽骨应力大于螺纹圆锥形种植体的情况。
而牙槽骨应力值在3、7 切片点最大的原因,是因为该切片点位于远中种植体周围。根据实验结果及以上分析，我们可以从影响牙槽骨应力值的角度，优化设计出最佳形态的种植体，即螺纹圆柱状钛种植体。
3.2不同形态种植体周围骨界面的应力分析
实验结果示，不同形态的远中种植体，其周围骨界面应力大于近中种植体，根尖部应力大于颈部应力。与前面实验结论一致，原因相同［4］。
而在本组实验中出现了圆锥形种植体根尖部应力大于圆柱形种植体。这主要是由于圆锥形种植体根尖部面积较小，尖端不圆纯，留有锐角，故容易在根尖部形成应力集中区，造成了圆锥形种植体根尖部应力大于圆柱形。这与文献报道及有限元法研究的结论一致［1,2,3］。
在本组实验结果中我们发现，几种形态的种植体中，其颈部骨界面应力相差较小，其原因可能是因为几种形态种植体颈部直径相同，所以该区域应力值相近。
根据本实验结果及以上分析，我们从种植体骨界面应力分析的角度可以得出结论，在4 种不同形态种植体中，以螺纹圆柱形钛种植体力学性能最佳，有利于降低骨界面的应力。
3.3关于种植体形态设计的生物力学问题
良好的种植体形态设计，不仅可促进骨融合的速度，提高骨融合的质量，而且可以使种植体在行使功能时，较好地传递和分散力，维护种植体长期稳定。
从本实验结果，我们可以就种植体形态设计的生物力学问题得到一些启示。首先，在可能的情况下，尽量增大与骨的结合面积，降低界面的平均应力；其次，在种植体的形态设计上尽量避免界面出现应力集中；再则，应保证在主要受力方向受载荷时，界面有足够的压力支持面积；然后，应注意种植体的形态设计，有利于传递和分散力；最后，因为种植体不良的形态设计不仅会导致界面的应力过大，而且会影响种植体自身强度，故应在形态设计时注意其自身强度。
4结论
4.1种植体不同的表面形态对支持组织应力分布有较大影响， 圆柱形种植体比圆锥形种植体、带螺纹种植体比不带螺纹种植体其牙槽骨及骨界面应力小；螺纹圆柱形钛种植体设计较为合理。
4.2在种植体形态设计时，应遵循一定的生物力学原则， 才能使种植体的设计合理、实用。
本课题为国家自然科学基金资助项目，编号 39600165
作者单位：西安第四军医大学口腔医学院 710032
参考文献
1 陈治清主编. 最新口腔材料学. 成都:四川科技出版社，1989.121
2 陈安玉主编. 口腔种植学. 成都:四川科技出版社，1991.234
3 Tsutsumi S. Biomechanical designing of implants. J Dent Res(special issue), 1989,68:766
4 张铁, 马轩祥, 张少锋,等. 不同连接设计种植全口义齿的三维光弹应力分析, 实用口腔医学杂志 1999,15(3):225
种植体周围组织病变临床分类及表现
种植体周围组织病变临床分类及表现
根据炎症累及范围分为两类：种植体周围黏膜炎和种植体周围炎。
1.种植体周围黏膜炎（periimplantmucositis）
1）病变局限于牙龈粘膜，不累及骨组织，类似牙龈炎。
2）主要是由于口腔卫生不良，菌斑刺激导致。
3）适当的治疗能使病变逆转。
4）临床表现为种植体周围粘膜红肿，探针出血甚至溢浓，但不伴骨吸收，其中有一类特殊表现为“增生性黏膜炎”。是由于上部结构长期覆盖或压迫软组织，两者没有保持适当的距离以利清洁，造成局部卫生状况不良，产生软组织增生性炎症。
2.种植体周围炎（periimplantitis）
病变已突破屏障累及骨组织，类似牙周炎。
主要是由于菌斑聚集或伴有咬合负载过重等。
适当的治疗可制止进一步骨吸收。
除了粘膜表现外，还有种植体周围袋的形成、溢脓和瘘管形成、骨吸收甚至种植体松动等表现。由于种植体周组织的防御能力较弱，炎症进展比牙周炎快，往往在数月内造成种植体松动。
骨吸收分期
根据X线片显示的骨组织破坏的严重程度，将骨吸收分为四期。
Ⅰ期：骨中度水平吸收伴轻度垂直吸收；
Ⅱ期：中到重度水平吸收伴轻度垂直吸收；
Ⅲ期：轻到中度水平吸收伴重度环状骨袋病损；
Ⅳ期：中到重度水平吸收伴重度环状骨袋病损，且种植体的颊侧和（或）舌侧骨壁完全丧失。