根管治疗牙龈萎缩。
牙齿是我们身体的重要组成部分，咀嚼、切咬是牙齿的第一功能，还有其它一些功能如辅助发音。有了牙齿的健康，身体的健康才有了保证，因此，爱牙护牙，要从小就树立起这个意识。为此小编特意整理了“现代根管治疗知情告知（医院类）”，欢迎阅读，希望能给大家提供一些思路！
现代根管治疗是国际公认治疗牙齿疼痛（牙髓病，根尖病）保存牙齿的最好办法，也是进行烤瓷冠桥修复需要的一种处理方法。它是是通过根管处理，消除感染物质和根管充填手段保存牙齿的最有效方法。其成功率在90％以上。
适应症：不可复性急慢性牙髓炎；急慢性根尖周炎；烤瓷冠桥修复的需要。
治疗过程：1.首先把根管内的感染牙神经和腐败物质清除；2. 扩大及预备根管（后牙可有3－4个根管）3.用根管充填糊剂＋牙胶尖严密堵塞根管或用其他方法处理，以防止炎症复发。
需要说明的是：
★治疗时间：需就诊1－4次左右，每次复诊间隔3-10天左右，总体治疗时间约2-3周左右。每次操作约需半个小时到一个小时左右。
★治疗费用：根管治疗难度大且费时，需要精细配套的根管治疗器械，因而根管治疗术费用相对较高。按国家三级甲等医院标准收费：前牙200元左右，前磨牙260元左右，磨牙330元左右。同一牙齿每增加一个根管另加收40元（具体费用视情况而定）。每张牙片另加收费20元。另外为了提高治疗效果，也可能使用现代根管治疗机器，如根管长度测量每根管另收10元，超声波机器清洗根管每根管另收10元，进口Vitpex糊剂另收100元（以上是三级甲等医院收费标准）。
★拍X光片是必要的辅助手段：医生常常要求患者在根管治疗时拍X线片，以帮助诊断，了解髓室的位置和根管数目及形态，测量根管工作长度及日后随访和评价疗效提供对比的依据，请病人予以合作与理解。这种牙片放射剂量极小在口腔科门诊完成。
★治疗过程中和治疗后可能出现不适：这是因为治疗对牙根周围的牙槽骨的刺激所引起的。这种反应可以是轻微的不适，有时也可以是剧烈的疼痛，常常在就诊后的2天左右达到高峰，以后逐渐减轻。此种根管治疗后疼痛发生率可以高达50%。
★要求同一医生完成治疗过程：同一医生完成治疗既是我们医疗质量管理和首诊负责制度要求，也是治疗操作技术连贯性的要求，特殊原因造成不同医师接诊情况，首诊医师必须向接诊医师交代病情治疗情况并尽量对治疗过程实施监控。
★复诊预约注意事项：请要求医生书写病历或复诊卡片并注意保存，根管治疗往往要求每次的治疗要相互之间衔接配合，病历的记载提供了每次治疗的依据，请您按时复诊并带好病例或复诊卡。尽量按时复诊并注意和医生做好预约工作（如电话联系等）。
★根管治疗成功率：标准完善的根管治疗成功率90％左右。
★根管治疗完成后千万不要忘记冠套修复：根管治疗后的牙齿经常需要金属或烤瓷冠修复，以保证牙齿不破裂，不继续腐烂使补牙材料不脱落并恢复咬合关系。冠套是根管治疗后保护牙齿的最佳措施，根管治疗后牙齿因为无神经血管供给营养，会越来越脆，咀嚼时易致牙折裂，根管治疗后的牙齿有时不易恢复牙体外形或充填物不牢固，所以根管治疗后要做冠套保护。注意金属或烤瓷冠修复
牙科吧扩展阅读
根管治疗的现代进展
根管治疗的现代进展
近年来，对根管治疗方面的研究，不论国内外，均有显著进展，总的趋势是：①临床实践与基础科学相联系；②保留患牙的范围愈来愈大；③提高疗效、缩短疗程；④重视局部治疗与全身健康的关系。
牙髓活力测试与X线检查
牙髓活力测试是用温度和电流刺激牙髓，帮助诊断牙髓病变和活力的方法。温度测试常用冰水或氯乙烷进行冷测试，用热红胶或牙胶进行热测试，选对称牙做对比。电测试是将电流引入人体，使牙髓成为电路中的一段，在根尖孔附近，通过牙髓的电流形成最大密度，引起牙髓的神经反应。电刺激对临床判断根髓有无活力最有意义。
X线摄片检查对牙髓病和根尖周病有重要的诊断价值，尤其对根管治疗来说更是不可缺少的方法，利用它可对根管治疗整个过程进行监测。X线摄片检查显示根尖周组织病变，可明确牙根数目、根管的位置、大小、形态、弯曲情况及牙根的形态，还可以判断根管治疗后根管充填质量。但是X线摄片有时也会引起判断上的错误，为了解决这一问题，目前采取水平移动球管摄片，增加拍片次数，将重叠的解剖标志物（牙根或根管）的影像向相应的颊侧或舌侧移动错开，以便显示真实的情况。
超声在根管治疗中的应用
超声在根管治疗中的作用机制是由于超声的高频振荡，活化了根管内的冲洗液，产生了空化效应、化学效应、热效应，这些效应协同作用的结果，加上冲洗液本身的杀菌效果和机械冲洗作用，使管内的细菌得以杀灭，有机物予以清除。同时超声锉的切割作用，除去了根管内的感染牙本质，完成了根管成形。同时还可帮助取出根管内的堵塞物，如折断的扩大针、桩钉等。
提高麻醉效果，废用砷剂失活
砷剂封药时间过长会引起化学性根尖周炎，若操作不慎，如封药不严，砷剂漏入牙间隙，则可以导致牙周组织坏死。病人因咀嚼致使封药脱落，并将其误吞入者也不少见，目前大多数国家已经废除使用砷失活剂。
牙髓急性炎症时有时麻效不理想，牙髓治疗对牙髓的麻醉要求较高，现在普遍选用利多卡因或布比卡因作为麻醉药物。多采用牙髓内注射麻醉或牙周膜注射麻醉。牙髓内注射麻醉是将麻药注射到髓室或根管内；牙周膜注射麻醉是围绕牙根在牙周膜多点注射。
使用橡皮障
现代牙髓治疗学要求根管治疗在装置橡皮障的条件下进行，医生操作方便，提高效率，避免操作时唾液污染根管。若采用纱卷隔唾法，钻磨牙齿时的碎屑，从感染根管内冲洗出来的细菌和污染物全落入病人口内；再者根管冲洗液有一定的气味和刺激性，病人在治疗过程中频繁嗽口，降低了工作效率。此外，使用橡皮障可防止根管器械误吞和药物烧伤黏膜的情况发生。
根管的预备
根管预备是根管治疗的基础工作，直接关系着预后，对根管治疗成功与否起着至关重要的作用。根管预备的主要目的是：清除根管内坏死残屑、微生物及其代谢产物，祛除感染的、不规则的牙本质，成形根管以利消毒和充填。包括对工作长度的测定、X线摄片法、电测法、根管预备器械、根管预备等方面。
根管充填
根管充填是使用根管充填材料填塞经过处理、成形和消毒的根管，以阻断根管和根尖周组织的交通，防止再感染。根管充填的目的是：①阻止冠向渗漏，阻断口腔与根尖周组织的联系；②包埋根管系统中残存的活细菌；③阻止来源于根尖周的组织液到达根管系统。
根管充填材料：目前充填材料有固体类和糊剂两类。固体类应用最多的是牙胶尖；糊剂类充填剂主要有氧化锌丁香油类、氢氧化钙类、树脂基质类、玻璃离子类等。
根管充填的时机：根管预备和消毒后，如无自觉症状、无明显叩痛、无严重恶臭、无大量渗出液，即达到不痛、不臭、不湿时就可进行根管充填。
根管充填的方法：目前临床上根管充填的方法主要是牙胶结合根管封闭剂的加压充填法。根据加压充填的的主要方向可分为侧方加压充填和垂直加压充填，根据牙胶是否加热可分为冷牙胶充填和热牙胶充填。临床应用最广泛的是冷牙胶侧方加压充填和热牙胶垂直加压充填。
冷牙胶侧方加压充填法：根据根管预备后主尖锉的大小，选择相应号码或小一号的标准型牙胶尖并用测量尺测量修整，用糊剂充填器、K型扩孔钻或纸尖蘸封闭剂后在根管壁涂一薄层，再将主牙胶尖蘸少量封闭剂插入根管至工作长度标记，再选择合适的侧方加压器顺一侧根管壁插入根管，抽出加压器后，选和加压器大小合适的副尖插入间隙，反复操作至不能向根管深部插入为止。
热牙胶垂直加压充填法：热牙胶加压充填法是将牙胶加热软化，用垂直加压器加压充填根管预备的空间。选用一根非标准型牙胶尖作为主牙胶尖，，根充时先在根管壁涂一薄层糊剂，主牙胶尖仅在根尖段涂少许糊剂放入根管内到达试尖的深度，用加热的器械将牙胶尖冠段烫断并去除，然后用热携带器或电加热器将保留的主尖部分加热软化，用预选的最大号冷垂直加压器向根尖方向加压，再加热软化牙胶，用小一号的垂直加压器加压充填，继续加入牙胶段，加热加压充填，如此反复操作直至充满根管。
根管治疗知情同意书
同意书
拟定治疗方法：口1．拔除牙齿；口2．根管治疗；口3．修复美容治疗；口4．
根据您的病情，您需要进行上述治疗(以下称操作)。该操作是一种有效的治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证治疗效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：
口1．麻醉意外 口2．损伤血管，出血不止 口3．损伤神经
口4．损伤牙齿 口5．上颌窦穿孔 口6．诱发全身并发症
口7．肿痛加重 口8．侧壁穿孔 口9．器械折断
口10．穿髓 口11．牙髓炎 口12．损伤涎腺导管
口13．颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近
口14．术后感染 口15．术后出血 口16．干槽症
口17．异物不适感 口16．牙龈炎 口17．牙齿龋坏
口18．牙体脆性变大，容易折断 口19．面部疤痕或畸形
口20．其他
我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定——接受此操作。
我明白在该项诊疗技术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其他操作或变更治疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者／法定监护人／委托代理人／签名
(需附有效证件复印件、授权文件
现代临床根管治疗的研究
【摘要】 慢性根尖周炎的治疗主要是根管治疗，根管治疗主要分三个步骤:根管预备、根管消毒、根管充填。本文主要从根管预备及根管充填材料予简述各家观点。
【关键词】 根管治疗；根管预备；根管充填；充填材料
根管治疗技术强调对整个根管系统（包括主根管、侧支根管、副根管、根管支以及各种根管不规则区等）的彻底清理、消毒和三维严密充填。慢性根尖炎是以厌氧菌为主的混合感染，消除根管内混合感染菌丛是其治疗成功的关键。通常，为确保充填时根管内的“无菌”状态，许多学者主张在根管内放置具有抗菌性能的氢氧化钙，患者需就诊多次，疗程较长，部分患者常因种种原因无法完成治疗［1］。
1 根管预备的比较
根管预备的目的是清理根管内残留的坏死牙髓组织，细菌及其产物，清理感染的牙本质，对根管进行一定程度的扩大成形并冲洗洁净，为根管消毒和充填奠定良好的基础。临床上常用的手用K 锉常规法、Profile逐步深入法、超声法以及Profile与超声技术相结合进行根管预备对热塑牙胶高温热塑充填法充填根管微渗漏的。A组采用常规法预备根管：选用K型根管锉，自15#器械开始，逐号进行，均预备至根尖止点，主尖锉预备至40#。 B组采用逐步深入法预备根管：逐步深入法预备根管至主尖锉。 C组采用超声法预备根管：分别使用15#﹑25#﹑40#超声扩大锉预备根管至工作长度。D组采用Profile结合超声技术预备根管。各组预备过程中，交替使用3%双氧水﹑生理盐水冲洗根管。牙齿根管预备结束后吸干，固定。将一支古塔胶装入材料盒，打开Obtura Ⅱ电源开关，温度设定在 160℃加热。等温度显示仪显示古塔胶温度已达到预定温度后，选择4号注射针，旋紧。挤出注射针内的少许低温度牙胶，将注射针伸入根管内，距根尖孔3mm 左右。加压注入牙胶至根尖1/3根管，然后用平头充填器加压完成根尖1/3根管充填，再次注射热塑牙胶至根管口。水门汀充填器在根管口垂直加压1min，使牙胶充分压实。热挖匙去除髓室内多余牙胶，磷酸锌水门汀封闭窝洞。结果发现，手用K锉组产生的根管微渗漏最大，其余3组微渗漏均小于手用K锉组，与沙鑫家［2］、王晓仪等［3］结果一致。但超声组微渗大于Profile，其机理尚不清楚，有待进一步的研究探讨。同时结果显示超声加Profile组预备并充填根管的微渗漏明显小于其他组别，提示两种预备器械联合可使根管壁更加洁净，提高根管充填的封闭性能［4］。
2 根管充填材料
根管充填是根管治疗中最重要的一步，其目的是封闭根管系统，尤其是根尖1/3，以防止细菌进入造成根管的再感染。而糊剂的使用是根尖封闭质量的关键［5］。据统计，根管治疗失败有近60%是由于根管封闭不完全造成的［6］。因而研究者一直都在寻找理想的根管充填材料和方法以彻底封闭根管系统。
2.1 根充材料的主要作用 是提供根尖封闭，以防止细菌的侵入和细菌产物从根管系统扩散进入到根尖周组织［7］。理想的根充材料应该具有易操作、阻射、体积稳定、不被吸收、对温度不敏感及能粘附于牙本质，无毒，生物相容性好等特点［8］。影响根充材料封闭效能的因素很多，除了与根管壁的清洁度﹑湿度﹑根管预备状况有关外，最重要的因素还是材料的理化性能。临床上选用何种材料作封闭剂，一般是基于材料的封闭性能以及材料的生物相容性两方面考虑。本实验通过国外常用的 Cortisomol糊剂与传统的氧化锌丁香油糊剂采用美蓝染色法对其根尖孔的封闭能力进行对比研究。结果阳性对照组美蓝渗入明显，说明亚甲蓝有良好的渗透和染色作用，阴性对照组无美蓝渗入，表明本实验所用保护剂封闭能力良好，从而保证该实验的可靠性。Cortisomol是目前国外常用的一种根管充填材料，现在国内也开始使用，关于其减轻根尖术后的疼痛及对治疗牙髓和根尖周病有较好的疗效［9］已有报道，而其对根尖孔的封闭能力报导较少。 ortisomol糊剂与氧化锌丁香油糊剂同属氧化锌类根管封闭剂，已知氧化锌不溶于水，颗粒细小（<200目），流动性好，凝固时间长（24h），具有一定的X线阻射力，因而其根尖封闭效能颇佳。它是目前临床应用最广泛的根充糊剂，疗效肯定，以它作对照组对于评价一种新的根充糊剂是合适的。Cortisomol根充材料主要含1.1%醋酸强的松龙盐、多聚甲醛、氧化锌、红色氧化剂及赋形剂，其工作时间为30min，凝固时间2～6h，溶解度≤3%。同国内常用的氧化锌丁香油糊剂相比，主要增加了醋酸强的松龙盐和赋形剂成分。醋酸强的松龙为糖皮质类激素，根管内用药可减轻根充术后根尖周围的肿胀和疼痛；多聚甲醛可使根尖残留的牙髓组织干燥硬化和消毒根管；红色氧化剂便于清楚操作；而其赋形剂可增强糊剂与根管壁的粘附，从而增强糊剂封闭根尖孔的能力。Cortisomol根管糊剂不可吸收，吸水性小，能长期固定在根管中［10］，也可防止因微渗漏引起的根尖周炎的复发。从以上两组实验结果也说明了Cortisomol糊剂对根尖孔的封闭性能优于氧化锌丁香油糊剂。可见Cortisomol这种新型的根管糊剂具有止痛、根管消毒、减轻炎症反应［10］和根管封闭性能好等多种作用，是一种较理想的根管充填剂。
2.2 甲硝唑碘仿糊剂充填根管 根尖周炎是以厌氧菌为主兼有需氧菌的混合感染，甲硝唑加根管糊剂充填根管能继续抑制和杀灭存留在根部牙本质深层及根尖周的厌氧菌。碘仿是强防腐剂，游离的碘对根尖周炎有消炎、杀菌作用。因此，加用碘仿调成糊剂充填根管，也起到了消除根尖周炎的功效［11］。
2.3 碘仿氧化锌糊剂充填根管 氧化锌丁香油糊剂是临床广泛使用的根管充填材料，因为其pH值呈弱碱性，对组织刺激小，无毒，具有安抚、收敛和轻度抑菌作用；而碘仿作为一种杀菌防腐剂，与氧化锌及丁香油共同调制成糊剂封入根管内可缓慢地释放游离碘，杀菌及减轻炎性渗出，促进肉芽生长，消除死腔，使窦道闭合［12］。
2.4 氢氧化钙封入根管 根管内封入氢氧化钙后，可以使根尖周组织的炎症反应得到进一步控制。已有学者作过临床观察，氢氧化钙碘仿糊剂用于根管消毒可以缓解根管封fc后的疼痛。另外氢氧化钙碘仿糊剂作为乳牙根管充填材料已经有报道，其成功率为85%［13］。
3 根管充填的比较
一次性根管和多次性根管治疗，孰优孰劣，长期以来一直是人们不断探讨的一个。主张选择次疗法的学者认为该方法能保证根管充填前的根管彻底清理，减少临床疼痛症状的发生率；然而亦有学者认为该方法不仅疗程长，且存在冠部暂封材料微渗漏、根尖或牙周病菌再次感染根管、根管间和牙本质小管内的细菌不能被完全杀灭等弊端，而采用一次性根管治疗，则能够缩短疗程，使更多患牙接受到完整的治疗，提高患牙保存率，同时避免了上述多次法根管治疗的弊端如冠部微渗漏等，而且能够满足修复治疗中即刻桩腔的要求［1］。
关于一次性根管治疗法，人们更多的是考虑其术后的疼痛反应。结果显示一次性根管治疗术后疼痛与多次法根管治疗相比，术后1天差异有显著性，且与其他一些研究结果一致［14，15］。这是由于在根管治疗中，采用了改良双敞技术和平衡力法预备根管，这两种方法的结合，极大程度上减少了碎屑出根尖孔的量，进而减少了术后疼痛的发生率［16］：次氯酸钠结合EDTA进行根管冲洗，避免了一种冲洗液不能彻底清除机械预备根管时的有机物和无机物的不足，使根管内的有机和无机残屑及微生物得以去除，能够较彻底地清理机械预备不能到达的区域如侧支根管等，尽可能地减少了根管充填前根管内的细菌量，因此其疼痛的发生率与采用激光消毒根管的结果相近［15］。亦有研究［17］报道一次性根管治疗充填术后疼痛发生率明显较多次性根管治疗者少，可能是因其在多次疗法中虽采用了逐步后退技术预备根管及用3%次氯酸钠溶液冲洗，但在根管预备后未封入消毒药物如氢氧化钙，而代之以无菌棉球，复诊间隔期根管内残存的细菌又在根管内滋生，致根充后疼痛发生率明显多于一次性疗法。一次性根管治疗与多次性根管治疗相比，其成功率无明显差异，但对于根管治疗中存在的某些复杂情况，如钙化根管、重度弯曲根管等可能仍需多次治疗才能完成治疗［1］。
总之，根管治疗的每个步骤都很重要，预备好根管有利于根尖周围炎性渗出的引流，方便下一步的操作；根管消毒彻底，避免细菌再生；每一种根充材料都是为了封闭根管，使之成为密闭的无菌的根管系统。
【参考文献】
1 张元旌. 慢性根尖周炎一次法根管充填的临床疗效观察. 口腔医学研究（新），2005，20（4）:243-244.
2 沙鑫家，吴补领，林媛.两种根管预备器械根管清洁能力的扫描电镜观察.牙体牙髓牙周志，2003，13（6）:295
3 王晓仪.根管治疗学.北京:人民卫生出版社，2002，8.
4 张丽萍，吴补领，朱文忠. 口腔医学研究（新）， 2005，20（4）:246-247.
5 Are GM， Bou Dagher BF. Sealing ability of the verical condensation with different root canal.JEndodontics，1996，22（1）:6.
6 Martin CL， Luque F， Rodriguea G， et al. J Endod， 2002， 28（6）:423-426.
7 Fogel H M， Peikoff MD. Microleakage of root-end filling materials. J Endodon， 2001， 27:456-458.
8 刘敏川综述，邓惠妹审校.根管充填方法的现状述评.国外医学，1995，22（5）:285.
9 Gartner AH， Dorn SO. Advances in endodontic surgery. Dent clin North Am，1992，36:367-379.
10 陈蕾，尹仕海，邹玲，等.慢性根尖周炎根尖生物膜的扫描电镜观察.口腔医学研究，2005，21（2）:147-149.
11 徐洪全. 甲硝唑碘仿糊剂根管充填的疗效观察. 牙体牙髓牙周病学杂志， 2003，8：482.
12 朱广胜. 碘仿氧化锌糊剂一次法
现代根管充填技术
一、冷牙胶侧向加压充填技术
1、选择侧向加压器：侧向加压器应能无阻力地插入至距工作长度1～2mm。
2、试尖：根管充填前需进行试尖，并拍X线片确认。
3、涂根管封闭剂：将封闭剂均匀地涂布到根管壁上。
4、放置主尖：将选定的主牙胶尖蘸取根管封闭剂缓慢插至工作长度。
5、侧向加压：将选定的侧向加压器紧贴主尖缓慢旋转插入至距工作长度1～2mm处，放置15秒钟以上，旋转180°后退出侧向加压器；沿形成的空隙插入副牙胶尖，如此反复操作直至整个根管充填紧密。
6、垂直加压：用烧热的挖匙将多余的牙胶从根管口切断去除，选用合适的垂直加压器对根管口软化牙胶垂直加压。
二、热牙胶垂直加压充填技术
1、选择加压器：选3根垂直加压器，最小一根能自由到达距工作长度3～4mm。
2、试尖：将选定的主牙胶尖插入至距工作长度0．5mm。
3、放置主尖：涂少量封闭剂于根管壁上，主尖涂根管封闭剂后插入根管。
4、充填根管上部侧支根管：用携热器齐根管口切除多余主尖，并将根管上段牙胶软化，用最粗的垂直加压器对根管上段进行垂直加压。
5、充填根管中部侧支根管：将加热后的携热器插入牙胶中并保持2～3秒，取出携热器同时带走部分牙胶，迅速将中号垂直加压器放入根管内加压。
6、充填根尖部主根管及侧支根管：将加热后的携热器插至根尖部分，并带走部分牙胶，迅速用最小号垂直加压器加压。
7、充填中上段主根管：用Obtura II注射式充填方法完成，注射2-3次，每次用合适的垂直加压器压紧。
三、热牙胶连续波充填技术
1、选择携热加压器头：携热加压器头能自由达到距工作长度5～7mm。
2、试尖：同上。
3、放置主尖：同上。
4、去除上端牙胶尖：用已加热携热加压器头平根管口去除上端牙胶尖，用冷的垂直加压器向下轻轻加压。
5、热加压：开启加热器，携热加压器头向根方进入牙胶，直到距参照点2～3mm，关闭加热器。
6、连续加压：继续向下加压直到参照点，保持加压状态10秒钟。
7、退出热压器头：开启加热器1秒钟，迅速退出热压器头，再用冷的垂直加压器向下加压。
8、充填根管上部：用Obtura II注射式充填方法完成。
四、其他技术
1、Thermafil充填技术
2、Obtura II充填技术
3、E-Q充填系统
4、NIT充填技术
5、超声冲洗技术
本文关键词：根管治疗 龋病 疾病大全 牙科医院
现代根管治疗讲座之四·根管治疗的特殊问题与对策
第四讲 根管治疗的特殊问题与对策
一．遗漏根管的发现
遗漏根管是导致根管治疗失败的常见原因之一。X线根尖片是判断遗漏根管的主要手段。不论X线透照角度如何，当牙根内只有一个根管时，根管的影像总是位于牙根的中央。当X线片显示根管影像不在牙根中央时，应高度怀疑有其他根管的存在。X线偏移投照(近中或者远中)最能有效显示和判断遗漏根管的存在，并能确定遗漏根管的位置（颊或者舌）。此外，X线偏移投照还能将重叠的根管影像分开，判定根管弯曲的方向和弯曲度，判断根管内异物和穿孔的位置，以及定位钙化根管的走向等。
对于单根牙，如果根管影像突然变化，提示以下情况存在：从宽大的髓腔分出两个根管；一个宽大根管分成两个根管；前磨牙和下前牙重叠的双根管开始分开。
采用X线诊断丝照相时，如果根管中上部存在与诊断丝平行的另外一条透射线（根管影像），应该高度怀疑另外一根管。
此外，熟识髓腔根管系统的解剖，观察根管口的位置变化也将有助于发现遗漏根管。
二．钙化和弯曲根管的治疗
根管钙化是根管治疗中经常遇到的问题，它能造成根管不通畅，甚至根管口寻找困难。牙髓钙化是牙髓受到外界刺激的病理改变过程，钙化程度与不同刺激有关，临床治疗难度也不一样。
1．对于弯曲钙化根管开髓孔应该尽可能采取便利型，去除全部髓顶，有时需要牺牲更多的牙体组织，开髓孔的壁应该与根管壁形成直线通道。
2．寻找和确定根管口：是处理钙化根管关键的第一步。最重要的工具是直头牙科尖探针和根管口探针。髓室底是坚硬的牙本质，探针在一定的压力下能在根管口位置进入少许，有卡住感，此时再用X线确定是否是根管口，必要时候应该使用显微镜确定。大多数根管口1～2mm处弯曲，应该去除颈部牙本质；如果还找不到根管口，可以用2＃长圆钻或者超声进入根管口1～2mm。黑色的髓室底与白色的修复性牙本质是寻找根管口的标志。根管润滑剂（含EDTA）对寻找根管口有帮助。
（1）钙化根管的通畅和预备：08＃和10＃锉是最有效的扩通根管的工具，注意将尖端1mm预弯，用止动片标识锉的弯曲方向，锉尖端蘸根管润滑剂，用大量冲洗剂冲洗，根管锉逐渐锉入，反复重复，每次加深1～2mm。当锉达到工作长度时，应照X线片确定，并做上下提动作，使根管扩大到足够的工作长度。根管通畅后可采用各种方法预备。
（2）弯曲根管的预备：首先要预弯根管锉，预弯的根管锉易于通过弯曲处，能滑过障碍点到达根尖区。预弯分两种，锉尖端预弯和全锉预弯，采用向弯曲相反方向预备。根管口和根管冠2/3的预先扩展和预备便于预弯的根管锉顺利进入。选择中间号根管锉如12＃， 17＃，22＃，27＃，32＃，37＃。小号锉充分预备后再换下一号锉。弯曲根管预备时候，每扩大3＃应该注意重新确定工作长度。严重弯曲根管，初锉能反映根管的弯曲方向和程度，应仔细观察，随时注意根管的形变。根管锉造成的一次根管形变不明显，但多次预备效果的累加会产生较大的根管形变，致使根管预备后狭窄处不在根尖区，而是远离根尖区几毫米，呈泪滴状。为避免根尖孔拉开，最好去除根管锉尖部外侧的切割能力。选择中间号根管锉，根管冠部先扩展，采用逐步深入法或冠向下预备法。注意要有足够冲洗并使用根管润滑剂；不要过度旋转器械；根管锉进入困难时候，一定要使用中间号；预备时候要缓慢进行。
双弯根管预备时根管冠部要充分扩展，尽可能去除或者拉直冠部弯曲，获得进入根尖区的良好通道；一旦细小根管锉到达根尖区，不要将锉完全提出。而要用锉作几毫米的上下提拉，直到阻力消失。否则，即使同一根管锉再次进入也可能有困难。
三．上磨牙近中颊根第二根管(mb2）的发现和治疗
临床上，一些上颌磨牙根管治疗后，近中颊根根尖病变依然存在或者形成新的病变，常常是由于遗漏MB2所致。以往报道MB2的发生率在离体牙为51.5%~95.2%，临床为18.6%~77.2%应用显微镜可使mb2的临床治疗率达90％以上。
上颌磨牙近中颊根根管可分4型：1型：从一个根管口至一个根尖孔；2型：从两个根管口进入，但在根尖孔以上融合成单根管形成一个根尖孔；3型：两个根管口和2个根尖孔形成独立的2个根管；4型：从一个根管口进入根中分开形成2个根尖孔。
MB2根管口位于近中颊根根管口舌测，MB2和MB距离为（0.93~2.01）mm。MB2根管口位于近中颊根和腭根（MB－P）连线的近中，与MB－P连线的垂直距离为（0.25~0.81）mm;MB－MB2与MB－P连线的夹角为9.99~36.15度。
MB2 的临床检查：X线片平行或者偏移投照发现根管影像或者诊断丝不在根管中央时，应高度怀疑MB2的存在，应遵循MB2和其他根管口的关系，应用超声方法或者长圆钻沿MB－P连线的近中侧，适当去除牙本质1～2mm，就可用DG16探针或者根管口探针找到根管口，最好采用08＃或10＃k锉结合根管润滑剂扩通根管。应注意避免过度寻找造成底穿或者侧穿。
四．下颌磨牙c型根管的发现与治疗
C型根管多发生在下颌第二磨牙。我国人群中下颌第二磨牙C 型根管系统发生率很高，为15.8%~45.5%，明显高于欧美人群（8％以下）。由于根管形态复杂，及较高的副根管，交通支根尖三角等根管变异的发生，容易造成遗漏根管或根管充填三维不完善，因此c型根管的治疗被认为是对临床医生的一项挑战。
由于C型根管的形态特殊，为了表明C型根管的特点， 1991年Melton等对C型根管离体牙横加面形态进行了分型，1999年Haddad参与其分型将C型根管分为三型:1型：根管口到根尖孔为连续的C 形；2型：根管口呈分号形，有牙本质将独立的近中根管口与远中C形根管口分开；3型：根管口不连续，排列成C形，向下分为独立的2，3个根管。
C形根管由于发生在融和根中。很多学者认为无法用X线对其进行诊断，但我们通过研究发现，C形根管术前水平投照X线具有以下特点：
（1）牙根特点：a 呈现单根、根尖锥形、方圆形或者结节状，中间有条索或者纺锤状X线密度降低区。b似双根，根尖呈较宽的方圆形，“双根”根尖之间有牙周膜影像相连；“双根”之间骨小梁、牙周膜和“根分歧”显示不清。
（2）髓腔特点a在锥形单根中常可见两根管影像在根尖1/3区靠拢并汇入X线低密度区内。b在近远中根管影像之间可见细小模糊的第三根管影像。
（3）这些X线特点有助于临床术前判断C形根管的存在。
C 形根管由于存在比较高的副根管、交通支、根尖三角等根管变异的发生率，因此在进行根管预备的过程中要注意机械预备和化学预备的结合，如果有条件预备后可用超声锉加冲洗液进行根管内荡洗。完善的根管预备后，最好采用热牙胶垂直加压法根充，以便能更好地充填交通支和根管郏部。
五．根尖未发育完成的牙齿地治疗
根尖未发育完成地情况可以在炎症牙髓、牙髓坏死或根尖兵变的患牙中可见，应根据牙髓地状况和牙根发育水平确定治疗计划。活髓切断术使用于年轻恒牙外伤或龋病去腐露髓地情况，可用Ca（oh）2或者根管水泥（MTA）盖髓，定期观察，牙根形成一般需要2～3年，如果失败，要进行根尖诱导成形术或者根管治疗术。根尖诱导成形术适用年轻恒牙根尖未发育完成地病例。
Ca（oh）2根尖诱导成形术步骤：开髓后拔髓，根管完善预备，工作长度要短于X线根尖长度，成品Ca（oh）2糊剂或Ca（oh）2与BaSO4（9：1）加生理盐水调和后，严密充入根管，并进行冠部地严密充填，定期观察。根尖区的渗出液可能溶解根管内的Ca（oh）2，一旦X线发现根管区的Ca（oh）2不致密，应重新处理后再次充入Ca（oh）2。根尖形成后，取出Ca（oh）2糊剂，进行根管充填。
MTA根尖诱导成形术步骤：根管预备完成后，用Ca（oh）2糊剂封闭消毒一周，讲MTA放在根尖区3～4mm，严密充填，于MTA表面放置湿棉球暂封一周后，上部用牙胶根充以及冠部严密充填。
根尖诱导成形术对有些病例在早期成功后有可能再次失败，可能由于髓腔根管系统封闭不够严密，细菌以及毒素再次侵入，或者根管壁纵裂或者横折等。因此至少应该观察4～5年。应该注意，根管系统地完善清洁和预备、冠部的严密充填与Ca（oh）2或MTA根尖诱导材料的作用同等重要。
六．根尖手术
根管治疗失败后应首先根管再治疗，根管再治疗的成功率在60％以上，因此，只有少数病例学要根尖手术。根尖手术适应症：a解剖因素：如根管钙化堵塞和严重弯曲等，不能进行完善根管预备和充填，以及根尖区广泛吸收导致治疗失败。b治疗中的意外：器械折断、肩台、穿孔、过度超填导致治疗失败。C根管不能通畅：如桩核、银针、不可取出根充物和银汞等阻碍根管再治疗。d症状持续：完善根管治疗后，症状持久不见好转，排除各种可能因素后，可考虑根尖手术探察，寻找和处理可能的病因：如根纵裂遗漏根管遗漏副根尖孔、根尖分叉、穿孔、超填和其他原因。
根尖手术的禁忌症：首先应注意患者的全身情况、排除非手术适应症。其次患牙和上颌窦和下颌神经管的位置远近以及患牙的牙根过短和严重牙周病均是禁止根尖手术。
根尖手术的注意事项：1根尖切除的长度和角度：根尖区平行切除3mm可以去除93％以上大的侧副根管，是适当的切除长度。传统切除斜面是45度，便于观察和操作，目前认为小于10度的切除面是理想的。2根尖倒预备：理想方法是用超声倒预备头，沿根管走向预备3mm，去除根管内容物和预备根管的郏部，形成倒充填的固位形。3根尖倒充填材料：倒充填材料很多，如银汞、玻璃离子水门汀、IRM、Super－EBA和MTA等。目前最理想的材料是MTA。4根尖手术过程中止血非常重要，可使用含肾上腺素的麻药，将含肾上腺素的纱布压入骨腔，可以用硫酸亚铁溶液或者硫
现代口腔根管治疗 无痛高效精确省时
牙痛了怎么办，很多人都是先选择吃消炎药，痛得受不了，才考虑到医院就诊。看到牙科躺椅，听到“吱吱”的钻牙声，不少患者望而生畏，在“转身就走”和“留下来治疗”间纠结。那么，究竟该如何是好呢？带着读者反映最多的问题，记者走访了开封市口腔医院牙体牙髓病科主任张运祥。张主任说：“首先，牙痛大多是由于龋齿造成，也就是细菌通过龋洞侵袭牙髓，牙髓有炎症者便感到了疼痛，此种情况大多需要进行根管治疗根治患牙。”
但是，看病怕痛怎么办？如今，专业口腔医生找到了越来越多的止痛办法。在开封市口腔医院牙体牙髓病科，无痛治疗已经成为新的看牙理念，高效的德国进口碧兰麻，起效时间短、麻醉效果好，而且对于有轻度高血压、心血管疾病等不适合打传统麻药的患者也非常适用。此无痛治疗方法的关键是配合使用国际先进的机用旋转镍钛预备器械技术，清理根管更快、效果更好、效率更高，以往让人头疼的弯曲根管，治疗效果也十分满意。无痛、高效、精确、省时是无痛根管治疗的精髓。近年来，越来越多的患者选择这种现代口腔根管治疗方式，在轻轻松松间使口腔疾患得到最有效的治疗。
记者在采访中遇到一位接受了无痛根管治疗的患者。问及治疗效果，患者十分满意，还特别写了顺口溜送给医生以表谢意：“牙痛吃药总反复，口腔治疗才不误。打下一针碧兰麻，看牙疼痛再不怕。清理根管最琐碎，技术过关更可靠。无痛无菌效果妙，口腔医生真是好。”
现代根管治疗讲座之三·根管充填的方法、问题和对策
第三讲根管充填的方法、问题和对策
根管充填(以下简称根充) 是根管治疗全过程中又一关键步骤。根充目的是严密封填全根管系统,杜绝再感染。然而到目前为止,没有一种根充方法能完全封闭根管系统,阻止微渗漏的发生, 而且完善的根充必须建立在良好的根管预备的基础上。常用的根充方法有:侧压法、垂直加压法、注射热牙胶技术、热塑牙胶技术等。本文着重讨论临床最常用的侧压法和垂直加压法,以及相关的问题与对策。
一、根管充填的时机
患者的症状和体征、牙髓和根周组织的状况及治疗的复杂程度决定根管治疗的次数和根充的时机。一般认为,患者诊断为急性根尖炎,存在急性症状时,是根充的禁忌证。对于牙髓炎的病例,不管炎症的状态如何,在治疗过程中完全去除了感染的牙髓和完善的根管预备后,在时间允许的条件下,可以一次完成根充。对于牙髓坏死和慢性根尖炎的病例,也可以一次完成根充。但多数研究表明,在根管内封 Ca (OH) 2糊剂1 周后再进行根充有利于根尖病变的愈合和长期疗效。根管内无渗出,用纸捻将根管内完全干燥是根充的前提。对于根尖炎或根尖囊肿,根管内有持续渗出的情况下, 不能即刻进行根充,应在根管内封Ca (OH) 2 糊剂1 周,减低或控制渗出后再行根充。患牙临床检查无异常表现是可行根充的另一项条件。
二、根管充填应达到的标准
理想的根充应是根充材料将根尖区牙本质牙骨质交界处以上的根管三维空间严密封填。临床判断根充的质量只能用X 线根尖片按“恰填”、“差填”和“超填”评定。评定标准包括两方面: ①根充材料与管壁(仅能显示近远中壁) 紧密贴合,管壁无X 线透射影像; ②根充材料应达到根尖区牙本质牙骨质交界处。根据大量离体牙的测量发现:牙本质牙骨质交界处距根尖孔外缘约015～110 mm;根尖孔的位置不一定在牙根最尖处,根尖孔外缘距牙根最尖处(即X 线片的根尖) 约015～110 mm。因此临床上将标准定为根充物应距X线根尖015～210 mm。当上述2 条标准均达到,为“恰填”;当第1 条和(或) 第2 条标准未达到,为“差填”;当第1 条达到但根充物超出根尖孔时,为“超填”;当X 线片显示根充物距X 线根尖仅有1 mm 或115 mm ,而根尖部显示出未被充填根管的透射影像时,为“差填”;当根充物与X 线根尖平齐时,即为超填表现。临床研究证实,根充“恰填”患牙的疗效均优于“差填”和“超填”者。然而,尽管没有足够的证据,一部分学者在采用热牙胶垂直加压技术时,愿意将根充物充填到与X 线根尖平齐或稍微超填(apical puff) 的位置,作为根尖区和侧副根管严密充填的指征。
三、根充材料的选择
牙胶是目前使用最广泛的根充材料,牙胶尖和根充糊剂(sealers) 结合是临床最常用的方法。单纯糊剂根充或银针与糊剂结合根充存在较多问题,是不可取的方法。牙胶尖的主要成分为20 %的牙胶、75 %的氧化锌和少量的蜡、松香、着色剂、抗氧化剂和重金属盐。牙胶尖有标准型和非标准型。标准型牙胶尖与ISO 标准的根管锉有相同的形状和锥度,如0102 、0104 和0106 锥度等,多用于侧压法充填。非标准牙胶尖一般尖端很细,而体部较粗,不同部位有不同的锥度,形状和锥度随型号变化而不同,多用于垂直加压技术或侧压法的副尖。牙胶本身不利于细菌的生长,可直接使用; 如果被污染,将牙胶尖浸入1 %或更高浓度的NaOCl 溶液中1 min ,即可起到灭菌作用。根充糊剂对形成严密根管封闭,包括侧副根管和牙本质小管的封闭具有关键作用。不论是侧压法或垂直加压法,均需结合糊剂使用,糊剂同时具有润滑牙胶的作用,可减小根充时的摩擦力。由于根充糊剂的凝固收缩、在唾液和组织液中的溶解、充填时易产生气泡及难以控制充填深度,单纯使用糊剂根充是不适当的,糊剂必须与牙胶结合应用。根据其主要成分,根充糊剂大致分为4 种:氧化锌基质如Tubliseal、氢氧化钙基质如Sealapex、树脂基质如AH2Plus 和玻璃离子如Ketac2Endo 等。
四、根充方法的选择
侧压法和垂直加压法是经典的根充方法,两者对根充的封闭效果相似,主要根据医生的意愿和习惯来选择。两种方法均需结合根充糊剂使用。对于一些特殊病例最好采用垂直加压法,如:根管内吸收、根尖狭窄处破坏、根尖孔开放、根侧病变需要封闭侧副根管或多根尖孔的封闭等。
五、侧压法技术(lateral condensation)
是目前临床最常用、牙科学校普遍教授的根充方法。适用于绝大多数根管,但对于严重弯曲根管、根管内吸收、根尖孔开放或破坏等有一定难度。一般要求预备后的根管为连续的锥形,并有良好的根尖止点。侧压法的优点:使用器械较少,操作简单,根管封闭效果良好,能有效控制根充牙胶尖的长度,再治疗容易,便于桩核制作。
1. 操作步骤和技术要点:
(1) 主牙胶尖选择:与主锉一致的主牙胶尖能进入根管,比工作长度(work length , WL) 短015 mm , 并在根尖区1～3 mm有紧缩感。否则,应逐次切除牙胶尖尖端015～1 mm ,直到获得合适的长度和紧缩感。然后,用主牙胶尖X线照相进行评价: ①合适的主牙胶尖:比WL 短015 mm ,在根尖区1～3 mm 有紧缩感,根管中下1/ 3 至根管口有侧压的空间。②主牙胶尖不能达到合适的长度:常见原因为根管中下1/ 3 预备后三维形态不足、根尖区牙本质碎屑堆积、肩台存在、根管弯曲及主牙胶尖选择过大等,应进一步进行根管预备或更换主牙胶尖。③主牙胶尖合适,但根管冠 2/ 3 无侧压空间,根充前应重新预备根管。④主牙胶尖超出根尖孔、在根尖区与根管壁不密合或呈弯曲状,说明主牙胶尖过小,应重新选择大号的牙胶尖。
(2) 侧压器的选择和预插:侧压器有带柄(hand spreader)和不带柄(finger spreader) 两种,由不锈钢或镍钛材料制成。规格有ISO 标准的0102 锥度(20 # 、25 # 、30 # 、40 # 、50 # 、60 # ) 和与非标准牙胶尖相应的大锥度侧压器。不带柄侧压器手感明确,便于控制,较带柄侧压器更常用。在根充前应预先试插(prefit) 侧压器;要求侧压器与主锉一致,能自如进入根管,比WL 短1～2 mm;对于弯曲根管应做侧压器预弯或采用镍钛侧压器;侧压器上应有止动片标识,侧压深度为WL 减去1 mm。侧压时力量的大小文献报道差异较大,约为1～3 kg。
(3) 糊剂充填:输送根充糊剂方法很多,如主牙胶尖、螺旋充填器、锉或扩大器、超声锉和光滑髓针等。对于侧压法,根充糊剂应放到WL ,涂满根管壁,而无需充满根管。
(4) 主牙胶尖充填:主牙胶尖蘸满一层根充糊剂,轻轻插入根管到达相应长度(WL 减去015 mm) ,停留20～30 s 使其稳定。此时,由于压力的存在,患者可能有轻微不适,属正常反应,应预先告诉患者。
(5) 侧压和副尖充填:预选的侧压器轻轻旋转垂直插入到相应长度(WL 减去1 mm) ,停留1 min 使主牙胶尖产生形变,旋转90°～180°冠向取出侧压器。副尖蘸上糊剂放到侧压器的深度,副尖大小应与侧压器一致或小一号,逐渐向冠方侧压充填,直到侧压器只能进入根管口下2～3 mm 为止。
(6) 充填完成和髓腔的处理:用加热的垂直加压器、挖匙、小号充填器或专门的加热设备从根管口切除牙胶,用垂直加压器压实根管口牙胶,形成良好的冠部封闭效果。用棉球清除髓腔内的根充糊剂和牙胶,拍X 线片判定根充情况。然后,根据不同情况选择暂封、永久充填或桩核制作。
2. 侧压法根充的问题与对策
(1) 适应证选择时应注意几种特殊情况: ①弯曲根管:事实上,所有的根管都有一定弯曲,侧压法对大多数弯曲根管的充填是适合的。但对于充填严重弯曲和分叉根管有很大困难,侧压器难以进入形成有效的侧压,采用热牙胶垂直加压技术更为可行、有效。②根尖孔未闭合或破坏:对于根尖孔未闭合的病例应进行根尖诱导成形,采用Ca (OH) 2 或MTA 充入根管根尖1/ 3 。如果进行根充,应选择和修剪大号主牙胶尖,以适应根尖区的形态,采用热牙胶垂直加压技术。对于根尖区外吸收、根尖孔破坏、根尖孔预备过度、根尖孔拉开、多根尖孔和根侧病变的病例最好采用热牙胶垂直加压技术。③“C”形根管:多发生于下颌第二磨牙,变异很大,有很多不规则的交通支,首选热牙胶垂直加压技术。
(2) 主牙胶尖不能达到工作长度:主要原因为牙本质碎屑堵塞根尖区,肩台形成,根管锥度不足或连续性差,人造根管形成或弯曲根管变直,WL 丧失,牙胶尖过大或锥度不标准等。处理方法:诊断丝照相确定问题所在,再次用主锉预备根管达根尖区,并大量冲洗。根管重新干燥后,应再次用主牙胶尖确定。
(3) 主牙胶尖无紧缩感:可能的原因:主牙胶尖过小,锥度不良;根管预备锥度不连续,根尖孔移位和变形;根管内牙本质碎屑残留等。处理方法:采用不同的方法改变主牙胶尖尖部的锥度,如使用牙胶尖尺,将过细的牙胶尖每次切去015～1 mm ,化学方法或加热方法。但是根尖区预备到25～40 # ,一般紧缩感不明显,主锉在40 # 以上时紧缩感才较明显。因此,主牙胶尖有无紧缩感不是根充的必要条件。
(4) 根尖区根充物不致密:原因为根尖区欠通畅或锥度不充分,侧压器不能达到根尖部;副牙胶尖未蘸根充糊剂,或长度不够,达不到侧压器所到达的深度,或根尖部过度弯曲;侧压器过大;根充糊剂过多;根尖区过多牙本质碎屑堆积。根据不同原因,采用相应的处理方法。
(5) 侧压器不能达到根尖区:原因有根管的形态和锥度不足,侧压器过大,侧压器未适当预弯等。在根充之前一定要预先试插侧压器,确保能自如进入根管比WL 短1～2mm ,并有足够的侧压空间。
(6) 侧压器带出牙胶尖:原因是糊剂太多,根管干燥不良,主尖过小,根管壁不规则,侧压器进入根管前未擦净糊剂,侧压器过度弯曲变形,在弯曲根管中过度旋转侧压器,在拔出之前侧压器未充分松懈等。
(7) 副牙胶尖不能进入:原因为副尖过大或锥度不良,侧压器太小或侧方压力过小不能形成足够的间隙,根管预备锥度不
现代根管治疗讲座之二·根管预备的方法、问题与对策
第二讲根管预备的方法、问题与对策
根管预备的方法很多，本文着重介绍最常用的3种方法和相关概念，髓腔和根管预备中的问题及相应的预防措施和处理方法。
一、根管预备方法的基本要求
1．根管预备的时机、髓腔预备、工作长度的确定和冲洗见第一讲。
2．初锉(initial file)：从细小根管锉(08#、10#、15#、20#、 25#)开始，能深入达到根尖狭窄处(距X线根尖约1 mm)，又在根尖狭窄处有紧缩感的锉，称为初锉。由于根管冠2／3的阻力存在，如修复性牙本质的形成、根管钙化、弯曲、根尖区根管形态不规则等，初锉并不能完全反映根尖狭窄处的直径。
3．主锉(master apical file，MAF)：根据初锉不同，每个根管预备后达到的主锉不一样，一般比初锉大2-3号，即根尖狭窄区预备后一般要比初锉直径大2-3号。为了便于根管充填，根尖狭窄处应最小扩大至25#。
4．根管锉预弯：预弯的根管锉是寻找根管原始通道，保持根尖狭窄处位置不变，通过钙化根管和肩台等的有效工具。由于X线只反映二维现象，难以表现根管颊舌向和S型弯曲，预弯的细小根管锉的探查能更好地反映根管的弯曲走行。一般是将根管锉尖端3 mm左右弯成钝性的圆滑弧度，采用往返旋转的方式进入和通过弯曲根管。应用预弯的根管锉首先将根管上部作充分的预备和成形，获得足够的弯曲部以上根管宽度，便于预弯的根管锉无障碍到达弯曲部。除平衡力法外，根管锉预弯普遍应用于各种根管预备中。
5．初始预备后进行封药的最小根管预备直径：每次根管处理时，如果进行根管预备，至少要预备到25#，才能有足够的空间，利于用拔髓针和根管荡洗以彻底去除根管内容物，然后进行封药。否则，根管内细菌及碎屑易堆积在根尖区，会造成根尖周的慢性炎症。
6．根管预备后应达到的要求：预备后的根管应具有连续的锥度；根管冠2／3锥度足够，应大于主牙胶的锥度和相应侧压器的锥度。与主锉相应的侧压器应能自如地到达距根尖1-2mm处；根管壁光滑无台阶；根尖区数毫米内无碎屑沉积；保持根管原始的解剖形态；根尖孔位置不变；根尖狭窄区明显，并有明显的停顿 (apical seat)。
二、逐步后退法(step-back technique)
Weine等最早采用逐步后退法。国内外牙科学校均将逐步后退法作为标准的方法教授学生。逐步后退法一般分4步。
1．根尖区预备：首先要探查和确定根尖狭窄处。采用细小的不锈钢锉(08#、10#、15#)，0.02锥度，预弯后往返旋转 2-3次，然后提出；清洁后重复往返旋转，直到预弯的锉插到工作长度。假设初锉为10#，根尖预备顺序为10#-15#-10#- 20#-15#-25#-20#，主锉预备到25#。根管锉预弯、使用润滑剂、足够的冲洗及前一号根管锉的再进入是保持根管通畅的重要因素。
2．逐步后退预备：当根尖区预备完成后，每增大一号锉，插入根管的长度减少1 mm。主锉小于60#，一般做4 mm的后退预备；主锉大于60#，则后退扩大2#。逐步后退时，每次都要用主锉插入到工作长度，维持根管通畅。
3．根管冠部2／3的预备：采用GG钻(1-6#)做冠部2／3的预备，常用GG钻2#、3#、4#。GG钻2#(相当于70#K锉)应达到工作长度的 2／3，或根管弯曲的上部；GG钻3#(相当于90#)比GG钻2#短2-3 mm；GG钻4﹟(相当于110#)只用于根管口部分的成形。
4．根管壁的再修整：用预弯的主锉达到工作长度，插入和提出根管(push-pull)，锉平根管壁上的台阶，使根管壁光滑，并保持根尖区的形态。完成后可用相应的侧压器检查根管预备后的锥度情况。
逐步后退法是最常用的根管预备方法，安全有效，优点很多。但有以下缺点：锉易被卡住；整个锉的切割面均工作，较费力；根尖区易有大量的碎屑堆积，造成根尖部堵塞，或将碎屑推出根尖孔；预备后可能造成根管变直、形成台阶或丧失工作长度。
三、逐步深入法(step-down technique)
1．冠部预备：用裂钻打开髓腔，形成无阻力进入根管口的直线通道。充分冲洗后用08#、10#锉探查根管，用H或K锉15#、20#、25#，预备根管到 16—18 mm，或遇到阻力处，或弯曲部以上。然后用GG钻预备。一般来说，GGl﹟进入根管16-17mm；GG2#14-16 mm，GG3#11—13 mm，逐渐后退2-3mm；GG4#进入根管口下2-3 mm；GG5#、GG6#仅做根管口以上部分预备，便于髓腔与根管口形成直线通道。GG钻进入根管的深度取决于根管的解剖形态和弯曲度;临床医生应根据临床表现、术前X线片及根管探查情况决定根管的预备方法。
2．工作长度的测定，根尖区预备和根管壁再修整的方法与逐步后退法相同。
逐步深入法在锉进入根尖1／3之前，已去除大部分的牙髓、细菌和碎屑等；能获得良好的进入根尖1／3的直线通道；避免冠部2／3的牙本质的阻力，减少根尖部碎屑的堆积；冲洗器和冲洗液能进入更深；减少工作长度的丧失。但也存在一些问题：不注意或过度预备会造成台阶，或牙根中部的穿孔；细小或闭锁根管应先做初始预备才能用逐步深入法；术前X线片要仔细研究，以防过度预备或根管壁侧穿。
四、冠向下预备法(crown-down technique)
冠向下预备法根据外科清创原理，先进行根管冠部的完善预备和清洁，逐步进入根尖区，根尖孔周围的预备和清洁最后进行。
1．根管冠2／3首先预备的优点：①易获得根尖区细微解剖和根尖狭窄区的手感反馈；②利于荡洗液进入根管的深部，冲洗更完善；③便于去除牙本质碎屑和牙本质泥(dentin mud)；④根尖区预备前已去除大部分根管内容物，降低了术后的并发症；⑤便于根管长度的准确测定；⑥有助于预弯的根管锉进入根尖区，减少根尖区堵塞，肩台形成和穿孔的发生。根管冠2／3可采用机械或手工预备方法，但多采用机械预备方法。然而，不注意会造成肩台、根管堵塞、细小的原始根管丧失及器械折断等。
2。GG钻预备法：应用GG钻预备根管冠2／3是有效和快速的方法，被多数临床医生所采用。粗大较直的根管GG钻能一次完成根管冠2／3的预备；而复杂的根管系统可能需要多次重复应用GG钻。
3。旋转机用镍钛器械法：旋转机用镍钛器械是预备根管冠2／3的良好器械，术者可采用Profile 0．04或0．06锥度的根管口成形钻(orifice shaper)；GT旋转锉；ProTaper旋转锉；也可将各种器械结合应用。
4。根尖区预备的要点：根尖区是根管弯曲和分叉的最多发部位，而且直径较细小，因此，根尖区是多数医源性问题 (如：根尖孔移位、根尖区侧穿等)发生的部位。根尖区预备的要点：①探查根尖区：用尖端预弯的细小不锈钢锉探查，获得根尖区的细微解剖信息，如根尖区的直径和弯曲方向等；②保持根尖孔的通畅；③准确工作长度；④保持根尖狭窄处的位置不变和适宜的直径，形成连续的锥度；⑤对于复杂根管，如过度弯曲，多重弯曲，融合或分叉，最好采用手用器械预备，或先用手用器械预备形成良好通道后，再用机用器械进一步预备成型。
五、根管预备过程中发生的问题与对策
1．髓腔预备意外：髓腔预备过程中出现的问题容易发现和处理，不是本文讨论的重点。主要包括髓腔预备不足造成根管口暴露不完善或未暴露，以致遗漏根管；开髓时原修复体破坏如烤瓷冠等；髓腔壁侧穿和髓室底穿孔；开髓时牙冠劈裂，多发生于原有隐裂的牙齿。
2．工作长度的丧失：工作长度丧失是根管预备过程中的常见问题，也是根管预备过程中一系列问题的结果。主要原因为根管堵塞、肩台形成、器械折断及根尖区牙本质碎屑堆积等。此外，止动片的移位、参考点的变化、X线投照角度的不准确及器械使用不当等也需注意。预防原则：恒定参考点，固定止动片位置，恒定X线的投照角度，预弯所有根管锉，注意根管锉的弯曲方向应与根管弯曲一致，预备过程中尽可能保持根管的原始形态，保持足够的冲洗并反复用小号锉通畅根管 (recapitulation)，逐号预备，切忌跳号，当小一号锉充分预备根管后，再换下一号锉。一旦工作长度丧失，应根据不同原因进行相应处理。采用逐步后退法进行根管预备时，工作长度在预备前确定，预备后由于根管冠2／3的充分扩大和弯曲的适度拉直，会有很小部分的工作长度丧失；对于中重度的弯曲根管，根管预备过程中应每扩大 3号，重新确定工作长度，以免造成根管预备过度。
3．根管堵塞：当根管锉不能进入根管全长，到达根尖狭窄处，称为根管堵塞。根管堵塞的原因很多。主要包括根尖区牙本质碎屑、组织碎屑堆积，充填材料堵塞，棉捻、纸捻、折断器械和粘固剂等堵塞。为避免根管堵塞的发生，最好遵循以下预防原则：开髓之前一定去净龋坏组织、无基釉和松动的充填体等；开髓孔预备要充分，特别是有全冠存在时，更要充分扩展；开髓孔的壁应能与根管的中下1／3形成直线，避免器械进入根管时的冠部障碍；大的充填体或全冠开髓时要喷水，避免金属或树脂碎屑的堆积；复诊时应去净髓腔壁上暂封材料；拔髓、根管探查和根管预备均应配合大量冲洗；根管锉再次进入根管应清洁；根管锉不可跳号；反复使用小号的锉通畅根管；根管锉不可过度旋转或用力；预备根管一定要在湿润的条件下进行；为避免异物进入根管，约诊期间暂封要完善。
对于原先通畅的根管在预备过程中不能获得已确定的工作长度，X线片显示诊断丝与根尖狭窄处有一定的距离，根管长度测量仪也显示根管锉未能达到根尖狭窄处，一般可以确定根管出现堵塞。根据堵塞物的不同，采用相应的处理方法，但多数情况下，术者很难知道堵塞物的性质。首先，将堵塞物以上的根管作充分的预备，便于器械无阻力到达堵塞部位，然后采用以下处理方法：①试用预弯10#和15#K锉或扩大器通过堵塞处：将10#、15#K锉尖端3-4 mm弯成45度角，沿堵塞物周缘旋转进入，寻找卡住的感觉。一旦卡住，采用向根尖部旋转和小量提拉的动作，多次反复，逐步通过堵塞部达到工作长度，
给要去做根管治疗的病人一些告知
给要去做根管治疗的病人一些告知
１）请不要以为牙不痛了就没事不回来复诊，不经过彻底的治疗的话牙齿有可能还会在某个时候发作疼痛．
２）如果你已经完成了根管治疗的话，虽然费用会高些，但最好是做个牙套，因为不做牙套的牙齿容易裂开，会使你之前的花费都浪费了．
３）做根管治疗需要病人长时间的张开嘴巴，长期有张口疼痛或者时耳朵前面会疼痛的人，最好是在平时注意对关节的保护，做做热敷之类的理疗．
(现代)显微根管治疗技术、疗效及影响因素(一)
牙科手术显微镜的历史可追溯到20余年前。1978年，美国的Apotheker博士和Jako博士设计了牙科手术显微镜的雏形，在此基础上，hayes-Virginia公司于1981年推出了第一部牙科手术显微镜Dentiscope，并在翌年与Apotheker博士和Jako博士联手，在哈佛牙学院举办了牙科手术显微镜的临床操作课程。当时仅有4—5名牙医参加了该课程，包括一名牙髓专科医师，可见当时牙科手术显微镜并未引起口腔界的关注，Chayes-Virginla公司也于1986年停止销售Dentiscope。1993年，在宾西法尼亚大学牙学院举办了首次显微牙髓外科的研讨会，这次会议引起了人们对牙科手术显微镜的广泛关注。到1995年，使用牙科手术显微镜进行临床治疗的牙髓专科医师显著增加。1997年1月，显微牙髓治疗成为美国牙髓专科医师培训和资格考试的必需内容。
牙科手术显微镜在牙髓治疗中的应用主要包括根管治疗、根管再处理和牙髓外科，本文就遗漏根管、根管内金属堵塞物、根管台阶、根尖偏移、髓腔穿孔等的非手术显微治疗方法及其疗效进行简要述评。
一、遗漏根管
根管治疗失败的原因是多方面的，遗漏根管是一个重要因素。造成根管遗漏的主要原因有根管上段钙化，根管口异位或髓腔入口过小。临床上最常发生遗漏的是上颌磨牙的MB2或MB3根管，上颌双尖牙的近颊或远颊根管，下颌切牙舌根管，下颌双尖牙第二或第三根管，下颌磨牙的第三近中根管以及第二或第三远中根管。对遗漏根管的处理，首选非手术根管再处理，因为非手术方法能对整个根管系统进行彻底的清
理、成形和充填。
1、器械和方法
在遗漏根管的处理中，常用的显微治疗器械有长颈球钻、压电超声尖、牙髓探针(DG一16)和显微K型根管锉(micro—opener)。采用的方法有透照法、染色法、沟槽法以及发泡试验。
(1)透照法
光导纤维透照法是寻找遗漏根管的常用方法。使用透照法时，宜将手术显微镜的光源关闭，然后用光导纤维从不同角度照射患牙，通过颜色和透光度的细微差别在显微镜下辨认根管。
(2)染色法
亚甲基蓝等染色剂的使用有助于显微镜下遗漏根管的寻找。操作时先用染色剂；中洗患牙．再用水；中洗髓腔以去除染色剂，干燥后在显微镜下检查有无着色的部位。多数情况下，根管口、管间峡区等结构会着色。
(3)沟槽法(Troughing method)
沟槽法常用于寻找上颌磨牙的MB2根管。选择一支大小合适的压电超声尖， 自MB根管向腭侧略偏近中的方向切割髓室底制备一条浅沟，然后用Stropko三用枪向术区吹气．显微镜下沟底的牙髓组织将呈白色，这条白线可引导操作者寻找MB2根管。
(4)发泡试验
次氯酸钠与牙髓组织接触后会产生气泡，对诊断遗漏和隐蔽根管有一定帮助。将1滴次氯酸钠滴在根管遗漏的可疑区域，显微镜置于高倍放大，观察气泡初起的位置，以确定根管口。
2、疗效及影响因素
关于遗漏根管的文献报道多集中于上颌磨牙MB2根管。研究显示，髓腔入口和放大照明系统的使用是影响MB2根管发现率的主要因素。Rampado等”报告手术显微镜的使用可显著提高本科学生制备髓腔入口和寻找根管的能力。Weller和Hartwe指出将经典的三角形髓腔入口改为斜四方形，以及加深MB和P根管之间的发育沟均可提高MB2的发现率。Kulild和Peter报告改良髓腔入口后MB2的发现率可由原来的54．2％提高到85．5％。
Baldassari-Cruz等对39颗离体上颌磨牙开髓，未使用显微镜的条件下，MB2根管的发现率为51％；使用显微镜后，发现率达82％；将标本切片和染色后，证实MB2的存在率为90％。Schwarze等收集了100颗上颌第一和第二磨牙，经组织学检查证实，未使用手术显微镜可发现41．3％的MB2，而使用手术显微镜后可发现93.7％的MB2。收集离体上颌磨牙550颗，手术显微镜下探查根管口，上颌第一磨牙和上颌第二磨牙的MB2发现率分别是78．24％和41．32％。高燕等通过髓底图的分析，总结了上颔磨牙MB2根管口的定位规律：MB2根管口位于MB和P根管连线的近中、距连线约0．5-1mm，距MB根管口1-2mm。Buhrley等调查了33名牙髓专科医生在使用手术显微镜前后定位MB2根管的几率．结果显示使用手术显微镜后MB2的发现率由41．4％提高到57．4％，二者有显著性差异。作者还对操作过程中所使用的器械和方法进行了统计，在88．6％的病例中使用了牙髓探针，76．9％的病例使用长颈球钻，7．1％的病例使用超声，49％的病例使用了发泡试验，2．6％的病例使用染色试验。从以上研究可见，手术显微镜的应用可不同程度地提高临床治疗中MB2根管的定位，减少遗漏。