根管治疗牙龈萎缩。
人最重要的器官之一就是身齿了，辅助发音，保持面部外形是牙齿除切咬、咀嚼外的其它重要功能。牙齿的健康关乎着生活质量和寿命的长短，所以保护牙齿，爱牙要从小做起。为此小编特意整理了“显微镜在根管治疗的临床应用”，敬请阅读，希望能给大家提供一些帮助！
随着时代的发展，显微镜已经被广泛的应用于我们牙科治疗中，传统的牙髓只能凭借医生的经验和手感进行。尤其是对于根管发育异常、治疗时器械折断于根管以及根管壁穿通等情况，传统疗法有很大的局限性，往往束手无策，致使一些患者在治疗后总觉得疼痛不适甚至使患牙不得已被拔掉。引进根管显微镜技术，医生可以清晰地看到折断器械的位置或侧壁穿通的位置，从而减少治疗的不确切性,提高治疗成功率，尤其对复杂根管，疑难根管体现出超越的优势，从而大大提高了患牙的保存率。
牙科手术显微镜在牙髓治疗中的应用主要包括根管治疗、根管再处理和牙髓外科，就遗漏根管、根管内金属堵塞物、根尖偏移、髓腔穿孔等的非手术显微治疗方法。
一、遗漏根管：根管治疗失败的原因是多方面的，遗漏根管是一个重要因素。造成根管遗漏的主要原因有根管上段钙化，根管口异位或髓腔入口过小。
根管钙化不通，X线片上常表现为根管影像中断或无根管影像，一直是临床医生感到棘手的问题。由于根管口细小或钙化，在开髓后找不到根管口或根管不通。传统方法是用小号钻针或机用扩大器等沿凭感觉和经验判断的根管方向钻入，结果常出现器械钻入方向偏离根管长轴，或侧穿出根管，并且在治疗过程中，需增拍X线片帮助确定钻入方向，又因为X线片仅反映二维影像，在颊舌向的偏离则很难诊断。
在显微镜下，术者可在放大的术区内精细的检查牙齿内部结构，寻找到细小的根管口；或通过对牙本质与修复性或继发牙本质不同颜色的判断，确定钙化根管的位置，并可在显微镜直视下，用小号锉或机用器械切削牙本质，疏通根管，因此，显微镜的应用在很大程度的避免钻入根管偏移和侧穿孔。
二、根管内金属堵塞物
1、根管桩的去除
已接受桩核冠修复的患牙，若原有根管治疗失败，首选的治疗方法是去除原有根管桩，进行根管再处理。有的病例原有根管治疗成功，但是患牙因美观、抗力或设计等因素欲更换修复体，亦需要去除现有的根管桩。在手术显微镜下，去除根管桩的方法主要有3种：超声技术、套管技术和PRS系统，其中最常用的是超声去除法。
2、根管内折断器械的处理
根管预备过程中器械折断的发生率为2.09％一2.61％，折断器械的类型包括根管锉、糊剂输送器、G形钻、拔髓针、光滑髓针、冲洗针头。传统的处理方法预见性较低，发生根管侧穿的几率高。随着显微镜、超声器械和显微套管技术的出现，折断器械取出的成功率大大提高，显微超声技术已成为处理根管内折断器械的主要方法。
器械折断的位置是影响治疗成功率和治疗时间的显著因素。无论何种类型的折断器械，位于弯曲根方的取出成功率明显低于位于根管弯曲冠方和根管弯曲处的折断器械，而且耗时增加；就器械取出后根管形态的改变而言，根管弯曲根方的折断物取出后造成的牙本质切削和根管偏移显著高于其他两种情况。器械折断的部位与其在根管显微镜下的可视度密切相关。能否充分暴露折断器械、使医生清晰观察整个治疗进程是显微根管治疗成功的先决条件。原则上只要折断器械全长的1／3能充分暴露，就能取出折断物。因此折断于根管弯曲冠方的器械取出的成功率较高；位于根管弯曲处的折断器械，若能建立直达折断物顶端的直线入口，也有可能将折断物取出；如果折断器械完全位于根管弯曲的根方、难以安全建立直达器械顶端的直线入口，则难以通过非手术方法去除折断物，这些患牙如有临床症状或异常体征，应进行手术治疗。
3、髓室底和根管穿孔的修补
不论是龋齿破坏性还是医源性的髓室底或根管壁穿孔，常因穿孔部位的出血，视野差，影响根管继续治疗，如寻找穿孔附近根管口较困难等；而显微镜的应用可精确地定位穿孔部位及辨认寻找附近的根管口。另外，采用非手术性修补术时，在显微镜下，可准确的将修补材料放于穿孔处，阻断与牙周组织的通连。在非手术性修补术疗效不佳或无法进行非手术性治疗时，也可采用手术性修补术。
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根管显微镜及治疗后的优点
根管治疗的成功率大概是90%左右，根管显微镜先进之处，在于可以看清牙齿内部的细微结构，减少治疗的不确切性，增加疑难牙病治愈的可能性。
牙病患者相当一部分人曾在某些医疗单位治疗过，有的牙齿甚至被基层医院判了“死刑”。在没有根管显微镜之前，只有凭借医生的经验和手感进行治疗。尤其是对于根管发育异常、治疗时器械折断于牙里面以及根管壁穿通等情况，传统疗法成功率较低，致使一些患牙不得已被拔掉。引进并采用根管显微镜技术后，医生可以清晰地看到折断器械的位置或侧壁穿通的位置，然后用超声根管预备系统取出折断器械或对侧壁进行修补，从而保留住患牙。
根管治疗的优点
1、可以保持天然牙齿排列的完整性，预防邻接牙齿的移位、蛀牙、牙周病的发生，可防止拔牙后的支持骨质丧失过多影响脸形的外观及假牙的稳定性，更由于牙齿的保持可解决若干假牙制作上的困难。
2、可避免因牙齿早期拔除所造成的咬合不正，进而免除矫正治疗的麻烦。
3、对于患者有严重的全身性疾病者，选用根管治疗可减少危险性，是一种好的治疗。
替硝唑在根管治疗中的临床应用
【摘要】 目的 探讨替硝唑治疗不可复性急慢性牙髓炎、牙髓坏死及根尖周炎中的临床效果。方法 对138例根管治疗的患牙应用替硝唑棉捻消毒根管。符合根管充填指征，经根管预备后，将替硝唑粉剂+根管糊剂调合成糊状导入根管作根管充填。结果 经3年多的观察有效率为97.1%。结论 替硝唑作髓腔及根管消毒与加入根管糊剂用以根管充填作根管治疗是一种有效的治疗手段。
关键词 替硝唑 不可复性牙髓炎 急慢性根尖周炎 根管治疗 根充
笔者对138例需根管治疗的患牙应用替硝唑棉捻消毒根管，并用替硝唑粉剂+根管糊剂做根管充填治疗，效果较好，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 使用替硝唑棉捻消毒根管及替硝唑糊剂根管充填138例，年龄5～65岁。其中乳牙26例，恒牙112例。急慢性牙髓炎及牙髓坏死者97例，急慢性根尖周炎者41例。
1.2 材料 替硝唑粉剂，武汉制药厂出品;根管糊剂，上海二医大医药材料厂出品。
1.3 方法 常规开髓、除髓室顶、拔髓、扩管、用3%双氧水及生理盐水冲洗根管并以棉捻吸干（急性炎症期应开放根管引流），再置替硝唑棉捻（以棉捻浸生理盐水粘替硝唑粉剂），丁香油粘固粉暂封，有牙槽脓肿者应做脓肿切开引流术，3～5日复诊，特殊情况时以FC棉捻暂封。复诊时如达到根充指标，则去除暂封材料，再次清洁干燥根管，以替硝唑粉剂+根管糊剂调合成糊状，用1号或2号扩大针将糊剂导入扩大的根管，完全充实根管并使髓室内糊剂厚约2mm，然后用粘有替硝唑粉剂的小棉球轻压使根管内糊剂与下方的空隙密合，并将髓室壁上多余的糊剂擦干净，丁香油氧化锌及磷酸锌水门汀双层垫底，银汞合金永久充填。
1.4 疗效评价标准 临床疗效根据充填后3个月～3年的效果评价:良好，患者无自觉症状，牙无叩痛，无明显松动，牙龈粘膜正常，咀嚼功能正常，X线片示根尖周无明显异常，骨质阴影明显缩小或消失。显效:无主客观症状，咀嚼功能较好，X线片示根尖周阴影略有缩小。无效:患牙治疗后仍有叩痛，明显松动，牙龈粘膜肿胀，X线片示根尖周阴影无变化甚至扩大。
2 结果
见表1，表2。
表1 替硝唑根管封药次数 略
本组观察封药次数:一次完成根充为74.64%，平均1.3次，提示替硝唑具有良好的根管消毒作用且疗程较短。
表2 替硝唑粉剂+根管糊剂根充疗效略
3 讨论
传统常用的消毒药多为酚类或其衍生物，虽然能够有效地消除感染，但对人体组织刺激性较大，药物一旦溢出根尖孔将引起根尖周组织炎症反应，造成药物性根尖炎。尤其是乳牙及年轻恒牙等病例，因根尖孔较大，更容易发生根尖周组织的炎症反应。替硝唑对各种厌氧菌有明显杀灭作用，能够抑制根管内及根尖周的厌氧菌，而对根尖周组织无明显刺激作用 ［1］ 。它用于根管消毒，局部浓度高、作用强、显效快、毒副作用少。
根管感染及尖周炎症是以厌氧菌为主兼有需氧菌的混合感染，越来越多的研究证明厌氧菌在牙髓病及根尖周病中有着重要的病原学意义 ［2］ 。替硝唑与根管糊剂调和成糊状用于根管充填，能够持续抑制和消灭存留在根管内牙本质深层及根尖周的厌氧菌，防止再感染。本法操作简便、疗程短、易充填，充填药物易取出，不会引起根尖部药物性炎症，故认为对感染性根管及根尖周病变的治疗是有效而实用的。
参考文献
1 邓惠姝，赵雪梅.急性根尖周炎患牙根管内厌氧菌的细菌学研究.华西口腔医学杂志，1993，11（2）:148.
2 姚世红.根管治疗难治病例临床分析.口腔医学纵横，2000，5（2）:142-143.
显微根管治疗术在干髓根管再治疗的临床疗效观察
[摘要] 目的 通过对干髓术后患牙进行根管再治疗，观察显微根管治疗的临床疗效。方法 选取临床上干髓术后需要根管再治疗的磨牙，在牙科手术显微镜下，配合超声器械进行治疗，并记录治疗过程中患者症状改变及充填效果。结果 52个患牙根管中无根管偏移、台阶形成，根管形态良好。有3例根管超充。结论 干髓术后患牙行显微根管治疗术时，可以提高临床治疗质量，能取得良好的治疗效果。
[关键词] 显微牙科技术；干髓术；根管；再治疗
[Abstract] Objective Through retreat the root canal of diseased teeth after pulp mummification, to observe the clinical efficacy of microscopic root canal therapy. Methods select the molars that need root canal re-treatment after pulp mummification, under the microscope in the dental surgery, treatment with ultrasound equipment, and record the change of patients?symptoms, the effect of filling in the course of treatment. Results 52 root canals of diseased teeth without deviation, formation stage, form a good root canal. Have 3 cases of root canal super filling. Conclusion When do the microscopic root canal therapy after pulp mummification, it can improve the quality of clinical treatment and made good therapeutic effect.
[Key words] microscopic dental technology; pulp mummification; root canal; re-treatment
牙髓病是牙体牙髓科的常见病和多发病，根管治疗术是目前公认的最佳治疗方法。随着修复技术的提高，对残根、残冠和无髓牙保留认识的提高，大量干髓术后患牙需进行根管再治疗。现代显微牙科技术借助显微镜打破了传统治疗方法仅凭感觉和经验来做治疗的局限，显微根管治疗可以将牙齿局部放大，并提供充足的光源进入髓腔及根管，使临床医生能够看清髓底及根管内部结构，确认手术位置，从而提高了牙髓病和根尖周病治疗的质量，减少创伤[1,2]。我院开展显微技术进行干髓根管再治疗，取得显著效果，现将临床体会总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取2007年1月～2008年12月来本院就诊的干髓术后52个磨牙，其中男28个，女24个，年龄20～57岁，为干髓术后1～7年，其中根尖周暗影46例，占88.46%。
纳入标准：①曾进行过干髓术治疗，并通过清理髓腔和根管时进一步确认；②经干髓术后又出现有冷热刺激痛或自发痛、肿胀、咬合痛等自觉症状；③临床检查有叩痛，存在瘘管及/或x线片显示根尖周存在骨质破坏区；④因冠折、充填物松动脱落或继发龋齿导致牙体缺损过大；⑤因修复需要重行根管治疗。排出标准：①有严重全身性或系统性疾病不能合作或不同意再治疗者；②牙纵折；③重度、进行性牙周炎患牙[3]。
1.2 设备与仪器 牙科手术显微镜(Leica M300 DENT，德国Leica公司生产)；超声根管治疗仪(奥丹，丹麦Odontoson公司生产)、超声工作尖(Prophy Max，法国Satelec公司生产，ET20/ET40/S07/5AE，15～40#K锉等)；显微扩锉针(micro-opener，瑞士Dentsply公司生产，10～20#)；牙髓探针(美国Hu-Friedy公司生产，DG-16)；根管手术显微镜专用面反射口镜(Stoma，德国)；橡皮障及橡皮障夹(Lexicon，美国Dentsply公司生产)；其他：GG钻、长球钻、VDW的C锉、10#及15#K锉等。
1.3 治疗方法 首先祛除患牙冠部充填物，充分暴露髓腔，确定根管口位置及数目。调整光源，在牙科根管显微镜下，先使用超声工作尖(ET20、ET40、超声锉等)去除钙化牙本质，显露根管(口)，采用超声根管锉扩通根管上段及中段，至根管下段时，换用小号手动H锉，探通根管直至根尖孔；在根尖部细小或堵塞的根管内，配合使用EDTA溶液疏通根管。用1～3号G钻敞开根管中、上段，用双氧水和生理盐水交替冲洗，根管内封入氢氧化钙。复诊时祛除暂封物和根管内氢氧化钙后，用电子根尖定位仪测量工作长度，采用Propater镍钛根管锉预备根管，侧向加压充填法充填根管；以上操作均由同一名医生完成。
所有病例均拍摄术前、术中、术后X线片，记录操作时间，部分病例术中录像。成功病例确定根管工作长度后进行常规根管预备、根管消毒及根管充填。
1.4 疗效评价 根管预备的评价标准[4] 形态好：维持根管原形态，形成冠方大、根端小的连续锥形，无根管形态偏移等并发症；形态不佳：根管走向改变，有台阶等形成，或出现圆柱状根管，锥度、根管壁不流畅。
根管充填的评价标准[5] 适充，充填材料距根尖≤2mm，充填严密。欠充：充填材料距根尖>2mm，或充填不严密。超充，充填材料超出根尖。
准确记录症状改善程度以及根管疏通情况；治疗前及治疗后行X线片检查，从而评价根管预备和充填效果。
2 结果
52个根管完全疏通，患牙在根管预备时形态良好；根管充填结果：除3个根管有少量糊剂超充外，其余根管均为适充，见表1。充填效果见图1、2。
3 讨论
根管治疗术是目前治疗牙髓疾病和根尖周疾病最有效的方法，由于牙根埋在牙槽骨内，肉眼无法看见，且根管系统很复杂，治疗前需要行X光片检查确定位置，传统治疗方法，医生多凭借有限的肉眼所见及临床经验去治疗，但是根管内的牙髓组织会随着增龄性等变化以及对龋坏、牙周病等刺激的反应，不断形成继发性和修复性牙本质，导致髓腔及根管体积逐渐变小，而常规治疗往往成功率很低，尤其基层根管治疗技术落后，材料的局限性加之牙髓炎的病变程度难以判断，临床上常因治疗而失败。加之干髓术后牙齿硬组织变脆易折裂，继发龋形成导致牙体缺损较大，多数患者需作根管治疗。
上世纪八、九十年代，显微镜开始引入到牙科治疗中，1996年美国开始把口腔手术显微镜应用于根管治疗，1998年1月美国牙医学会规定所有的ADA认可的牙髓学课程必须有口腔显微镜在牙髓治疗方面的内容。口腔显微镜的实用价值在国际口腔领域中开始得到承认。医生们逐渐认识到在根管治疗的各环节都应该用显微镜。
根管显微镜能提供良好的照明，同时具有放大功能，可以观察到根管系统的纵深结构，特别适用于失败病例的再治疗。应用根管显微镜能在清晰的视野下分辨牙齿的细微结构和颜色差异，同时结合超声工作尖和超声根管锉，可准确定位作用于根管内的细微结构，对根管口进行准确定位；观察根管预备情况和清洁程度；髓腔的钙化情况；髓室的预备情况；检查根管是否变异；是否有遗漏根管等，相应提高了根管治疗的成功率，减少治疗的不确定性，降低根管治疗失败的风险，提高了对操作的可控制性和可预见性[6,7]。
从临床研究可以看出，曾行干髓术的患牙，根管容易发生钙化而变得细小或闭锁不通，给根管再治疗带来困难。在显微镜辅助下，可确定根管方向，去除钙化组织，从而进行完善的根管治疗，提高患牙的保存率[8]。
参考文献
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[3]徐琼,凌均檗,王红.干髓术失败患牙的根管再治疗[J].临床口腔医学杂志,2005,21(8):477-479.
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[8]侯本祥.显微根管治疗技术的临床应用[J].武警医学,2008,19(8):677-680.
超声技术在根管治疗中的应用
超声技术在根管治疗中的应用
一、 超声技术应用于根管治疗的历史回顾
1957年Richman最早将超声技术应用于根管治疗，描述了通过超声技术扩大根管的方法，1971年Nossek也介绍了超声在根管治疗中的作用，但这些报告没有得到临床医师重视和推广。1976年Martin报告了超声的根管杀菌作用，对超声的根管清理能力作了较为深入的研究，并与Cunningham合作，提出“根管超声协同系统”（the ultrasonic synergistic system）理论，由此引起了广大学者的重视。自上世纪80年代中期开始，国内外学者通过微生物学、组织病理学、根管形态学等方面的研究，明确了超声技术在根管杀菌、根管清理、根管内堵塞物去除中的作用，为超声技术在根管治疗中的广泛应用打下了基础。 随着研究的深入和根管治疗器械的更新，纠正了早期对超声根管治疗的错误认识，否定了超声技术在根管扩大中的应用。
二、 超声根管治疗器械
用于根管治疗的超声仪器很多，例如：Cavitron超声仪（Dentsply,USA），Enac超声仪（OSADA ELECTRIC CO., LTD. Japan），SUPRASSON超声仪（SATELEC, FRANCE）， Odontoson超声仪（GOOF， DENMARK）等。国内较常用的主要有Odontoson超声仪和SUPRASSON超声仪（P5、P-MAX等），两者在超声发生系统上有很大区别，前者采用了磁致伸缩原理，后者则为压电陶瓷技术。磁致伸缩产生的超声振荡频率较高，易产热，工作尖振荡时不够稳定；压电陶瓷发出的振荡频率相对较低，不易产热。Odontoson超声仪大多使用超声根管锉，而SUPRASSON超声仪除超声根管锉外，还配有除去钙化物或异物的专用工作尖（图1、图2）。Odontoson超声仪在超声根管锉的颈部设计有专利性的防折断弯曲，可以防止根管锉的尖端折断于根管内。
三、 超声技术在根管治疗中的主要作用
(一) 根管清洗
超声通过空化作用、声流作用、协同作用在根管清洗时可以达到以下目的：
1、有效去除牙本质碎屑和玷污层；
2、有效溶解根管内有机物质，有一定的杀菌能力；
3、改善狭窄、弯曲和复杂根管的冲洗效果；
4、冲洗时推出根尖孔外物减少
研究发现超声本身的杀菌力较低，但切削效率高、清理效果好，与冲洗剂协同使用可以有效杀灭细菌。超声波的空化作用、声流作用可以促进生物组织分解，甚至分解DNA，裂解细胞，破坏红细胞、血小板，与NaOCl一起使用具有协同作用，促进NaOCl溶解组织、杀灭细菌。实验证明超声清洗中不是超声波产生的空穴作用杀灭细菌，而是声流效应的存在促使侧副根管内的细菌进入主根管，良好的冲洗可将根管内的细菌、碎屑冲出。另外超声产热也可以增强冲洗液的消毒灭菌和溶解有机质的作用。
超声的震荡方式也可以增强冲洗剂的去屑能力，声流效应可以更大的振幅、更快的速度到达超声锉的尖端区域，空穴作用发生在根尖处，使超声波冲洗液到达根尖区。
大量研究证实，超声和NaOCl冲洗液的协同作用最好。EDTA能螯合Ca离子，溶解有机质，比较适用于细小弯曲的根管。
超声清洗时注意锉尖尽量不接触管壁，提倡用15# 锉，用逐步深入法，适当增大根尖预备直径以发挥器械的荡洗功能，有利于碎屑和玷污层的清除。
(二) 根管钙化物的去除
超声根管锉具有高能量的超声震荡功能，能有效地去除根管内的钙化物。采用超声根管锉去除钙化物时，首先通过Ｘ线片以及手用扩大根管器械探查，确定根管堵塞的部位和主根管的方向，使用15#或25#超声根管锉，从堵塞处冠方轻轻上下移动，幅度在1-2mm左右，逐渐向根方深入将根管内的堵塞物逐步去除。操作时必须密切注意超声根管锉进入的方向及深度，以避免根管壁的侧穿。利用专用工作尖（ET20、ET40）去除根管内钙化物时，要充分暴露髓腔，形成直线入口，通过工作尖振荡去除钙化物。钙化物下段根管一般用小号手动或机动根管锉进行预备，以达到根管畅通。
(三) 根管折断器械或异物的取出
大量文献报告超声仪器在根管折断器械或异物的取出方面具有其他方法不可替代的优点。目前资料表明，超声器械是取出根管折断器械或异物最有效的方法。
根管内折断器械除根管锉外，还有螺旋充填器、扩孔钻、裂钻、拔髓针等。根管内异物常见有缝衣针、铅笔尖、牙签、充填不密合的牙胶尖、银针、水门汀、折断的桩钉等等。虽然很多文献报道超声根管锉在根管折断器械或异物取出方面取得很好的效果，但临床方面使用专用工作尖比根管锉更方便有效。本文以专用工作尖为例介绍超声治疗仪在根管折断器械或异物取出中的使用方法。
1、术前拍摄X线片，明确折断器械的直径、长度以及在根管内的位置。并了解根管解剖结构：根管的长度和弯曲程度；牙根的解剖形态：如牙本质的厚度，牙根外部凹陷的深度等。根据以上情况对取出的可能性进行判断，在建立明确的取出方案后再进行操作。
一般位于直根管部分的折断器械易于取出（成功率为100%），部分位于根管弯曲部的折断器械较困难，但如果可以在其冠方的区域建立直线通路，常常也可以取出。如果折断器械位于根管弯曲部的根尖端，不能建立安全的通路，则无法取出，需要通过其他方法进行治疗。另外折断器械的材质类型与取出的成功率有关，不锈钢器械在取出过程中不易折断，较容易于取出。而镍钛器械则有可能再次折断，必须有充分的思想准备。
2、 使用锥形金刚砂车针修整开髓口，要求形成直达髓腔的冠部直线通道。然后使用GG钻（Gates Glidden Drills）或镍钛根管锉制备根管入路，形成能够到达折断器械或异物断面的直线通道。
3 、“看得见才能摸得着”是根管折断器械取出的关键。借助根管显微镜或根管照明灯查看折断器械或异物，对于折断器械在其断面周围略做扩大，然后让工作尖在其侧方振荡，一般不需要旋转动作即可将器械取出。
4、关于根管器械折断取出中的几个问题的讨论
（1）是否需要在无水下操作：一些学者认为，采用超声工作尖取折断器械时，必须在无水下操作，理由是有水情况下出现“雾化效果”，影响视线，并可降低工作尖效率。但我们在临床应用中发现，无水下操作易导致工作尖在根管中产热，而使患者感觉疼痛。另外，无水下操作牙本质碎产生的“尘雾”更影响视野，粘附于口镜表面不容易清洁。我们体会是只要看清折断器械的断端，将工作尖准确放置在断针侧方便可以使折断器械通过振荡取出，水流有助于折断器械自根管内漂出。
（2）一些学者认为必须根据折断器械的螺纹方向确定工作尖的旋转方向，事实上工作尖如果在根管内旋转，会大量切削根管壁，造成侧穿或形成台阶的危险，并影响根部牙体组织的抗力。我们的临床资料证明，超声工作尖取出折断器械主要依靠其高频振荡作用，因此不做旋转时同样能取出折断器械。
(四) 显微超声根管外科
对于根管治疗失败的病例，首先应该考虑进行根管的再治疗。随着现代根管治疗技术的发展，非手术方法治疗牙髓病和根尖周病的适用范围日益扩大，绝大多数的病例可以治愈。对于少数根管治疗再失败的病例，则需要通过外科手术的方法去除根尖和根尖周的感染源，以达到治愈病变的目的。近年来，由于口腔显微镜和超声技术的广泛应用，根管显微镜和超声技术在根管外科中也逐渐发挥作用，创伤小、清除感染根管能力强、更有利于根尖封闭的显微超声根管外科成为根管治疗失败后再治疗的可靠保障。
显微超声根管外科手术是指在显微镜下使用特殊设计的超声器械对根管、牙根和根尖周进行治疗的手术。
1、显微超声根管外科的适应症：
（1）非手术根管治疗失败；
（2）非手术根管治疗后进行桩冠修复，随诊发现根尖病变区扩大或持续存在；
（3）根管系统解剖变异；
（4）根管治疗过程中出现的各种失误，如根管穿孔、根管内器械折断不能取出、折断的器械超出根尖孔且引起根尖周病变等；
（5）常规根尖手术失败。
2、显微超声根管外科的限制性因素：
（1）牙周组织健康不良；
（2）全身情况不良；
（3）过重的心理压力；
（4）局部解剖因素限制；
（5）医生的技巧和能力。
3、显微超声根管外科手术的分类：No.1、无根尖病变，但在非手术治疗后症状持续存在；No.2、有小的根尖病变，但无牙周袋；No.3、有大范围的根尖周病变并向冠方发展，但无牙周袋；No.4、临床表现近似于No.3，但有牙周袋；No.5、有根尖周病变，且有牙髓－牙周交通但无根折；No.5、有根尖病变且颊侧骨板完全丧失的患牙。
4、显微超声根管外科与常规根管外科的比较：
操作步骤 常规根管外科 显微根管外科
骨开窗区 大 小
牙根表面的检查困难 简单
截根的倾斜角度 大(45°) 小（<10°）
峡部的发现 不可能 简单
倒预备 近似 平行于根管
倒充填 不准确 准确
显微根管治疗技术
根管显微镜在牙髓根尖周疾病诊治中的应用，主要包括根管治疗、根管再治疗和根管外科等方面。通过显微根管治疗可以直接观察根管的细微结构，确认手术位置，减少治疗的不确定性，显著提高了牙髓病和根尖周病治疗的质量。本文着重就应用显微根管治疗技术寻找遗漏根管、疏通钙化根管、去除折断器械、断桩、修补根管壁穿孔等进行简要介绍。
一、遗漏根管：临床上最常发生遗漏的是上颌磨牙近中根MB2根管和下颌前磨牙的多根管系统，可在牙科手术显微镜和显微治疗器械的辅助下，结合透照法、染色法、沟槽法和发泡试验等诊断遗漏根管并完成根管治疗。
二、钙化根管的疏通：根管钙化常见于外伤后的患牙，主要表现为X线片上根管系统的影像不清晰或消失。沿牙长轴方向切削牙本质，逐渐向根尖方向探查根管的传统方法对于后牙细小、弯曲的根管容易造成根管偏移、台阶、根管壁侧穿等并发症。在根管显微镜的引导下，可根据钙化根管和正常牙本质之间颜色和质地的差别对切削部位作更精确的判断，从而有效减少根管偏移和根管壁穿孔的发生。
三、修补穿孔：根管侧壁穿通是根管治疗过程中较为严重的并发症，可导致牙周组织炎症和牙周附着丧失，预后较差，最终多导致拔除患牙。根管显微镜具有良好的放大和照明功能, 是确定和评估穿孔部位的关键工具。术者可以在清晰视野下进行根管壁穿孔的更直接更准确的定位和治疗，从而严密阻断根管与牙周组织之间的交通，有利于根管系统的彻底消毒，促进受损牙周组织的愈合。提高了根管壁穿孔非手术治疗的预后。
四、折断器械及折断根管桩的取出：器械折断于根管内是根管治疗过程中较常见的并发症。多数情况下未取出的折断器械会导致根管预备无法到达工作长度，使根管治疗成功率下降。传统的处理方法预见性较低，发生根管侧穿的几率高。随着显微镜、超声器械和显微套管技术的出现，折断器械取出的成功率大大提高，显微超声技术已成为处理根管内折断器械的主要方法。
术前应通过拍摄平行投照X线片了解折断器械的长度、粗细、在根管内的位置及根管的直径、弯曲度和根管壁的厚度等，评估取出折断器械的难易程度；并在显微镜下定位折断器械，根据器械折断在根管中的确切位置及其在根管中的松紧程度选择不同的处理方式。
五、根尖周显微外科手术：与传统的根尖手术相比，根尖周显微外科具有以下特点：
1、良好定位根尖位置，减少颊侧皮质骨的破坏，从而减少骨组织的移除，缩短创口愈合时间。
2、在显微镜及超声器械的帮助下，根尖断面与牙体长轴的角度从传统的45度控制到0-10度间，从而减少根尖微渗漏的发生,使根尖手术有较好的预后。
3、能准确进行根尖倒充预备和充填并方便术后检查。
显微根管治疗的过程
显微根管治疗的过程
如果出现以下情况，就说明您需要接受“根管治疗”—— 牙齿自然疼痛，或咬食物时出现刺痛感，进食冷热食品时牙齿酸痛，蛀牙非常严重或牙冠受损，引起根尖脓肿(牙槽骨感染)。
显微根管治疗的过程
第一步：局部麻醉下磨去部分牙冠硬组织，打开髓室。
第二步：清除牙龈组织。
第三步：扩大和清理根管
第四步：在根管内填入化学材料，修补好牙冠。
第五步：做烤瓷冠或金属冠保护牙齿。
口腔专家表示，牙齿表面是人体最硬的组织，但牙齿里面却是充满了血管、神经、淋巴管和其它软组织的空腔。这个空腔分成髓室和根管两部分，里面的血管神经等组织称为牙髓。"根管治疗”就是在局部麻醉下将所有牙髓组织取出，彻底清理髓室和根管，用化学材料把髓室和根管填满，最后把牙齿外形修复好。
当牙齿的牙龈组织受到细菌或细菌毒素侵袭时，在这种情况下，根管治疗是唯一的治疗选择。
带环在隐裂牙根管治疗中的临床应用
牙隐裂是临床上较常见的牙体非龋性疾病，它是一种结构性裂纹病变，早期仅涉及釉质，临床症状不明显，随着病程的发展逐渐深入贯穿釉质，侵犯牙本质，最后累及牙髓并导致牙体折裂。由于它早期无明显症状或症状轻微，患者就诊时，多已发展为牙髓或根尖病变，需行根管治疗后全冠修复。本文对98颗隐裂牙在根管治疗过程中发生的继发性折裂情况进行了对比治疗，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
我院2004～2006年因牙髓炎或根尖周炎就诊的患者98例98颗牙。年龄24～65岁，其中男61例（62.24%)、女37例（37.76%）。所有患牙均符合隐裂牙诊断标准：牙冠完整，牙合面可见与发育沟吻合并延伸至边缘嵴的裂纹，合并有牙髓炎或根尖周病，对冷热检测或叩诊敏感，尤以裂纹处明显。均未做过任何牙体牙髓治疗，且未发生完全折裂，其中磨牙90颗（91.84%），前磨牙8颗(8.16%)。将98颗隐裂牙随机分实验组和对照组，每组49颗。两组年龄、性别分布等一般情况无明显差异。
1.2 治疗方法
对照组：患牙降低咬合，局麻下开髓揭去髓室顶，根管内封入消毒药物，1周后复诊行常规根管预备，根管内再次封入消毒药物，1周后复诊完成根管充填。术后观察1周，若无不适则行全冠修复。
实验组：先进行牙体简单预备，近远中邻面均匀磨除0.5 mm，留出带环的位置，选择成品带环，用玻璃离子粘固粉粘结。以后的操作同对照组。
2 结果
实验组在整个治疗过程中仅有1例因未及时全冠修复，于8个月后牙冠折裂而复诊。对照组有5颗牙发生完全裂开，纵裂部位均与原隐裂处一致，其中2颗在两次封药期间发生纵裂，1颗因开髓制备洞型完全裂开，1颗在根管治疗后的观察期间因咬合创伤而裂开，1颗未及时全冠修复于一个半月后裂开。
3 讨论
牙隐裂多深达牙髓室而导致牙髓炎甚至根尖周炎，若不及时处理或处理不当，往往会造成牙齿完全纵裂，最终导致患牙丧失。隐裂牙在根管治疗过程中，牙合面备洞后使裂纹对牙合力的耐受降低，同时根管治疗后，无髓牙牙本质脆性变大，尽管在治疗时降低咬合，但由于咀嚼等原因极易发生牙体自裂纹处裂开，使根管治疗效果欠佳，甚至需要拔除。作者采用带环的根管手术治疗隐裂牙，无1例发生继发性完全折裂，而对照组有5例，实验组的治疗效果明显优于对照组。其原因可能是对照组在制备开髓口时的手术创伤、备洞后的抵抗力减弱，以及两次复诊期间可能遇到的咬合创伤，导致了牙齿完全折裂。与单纯降低咬合相比，实验组在治疗前戴带环，患牙呈轴面环抱的整体固定，使其所受的牙合力向带环分散，增加隐裂牙的抗力和密合性能，使患牙在治疗全程中得到保护，抵抗备洞和封药期间受到的再创伤，降低牙齿折裂率, 有效预防隐裂缝的进一步发展，防止患牙的继发性裂开, 提高了隐裂牙的治疗效果。
显微根管治疗技术指南
显微根管治疗技术指南
显微根管治疗术是应用口腔手术显微镜和显微器械进行根管治疗的方法。口腔手术显微镜能提供充足光源，放大根管系统，有利于术者辨认根管内部结构，显著提高根管治疗的精确度。通过口腔手术显微镜，不仅可以进行牙髓根尖周病的诊断和治疗，还可以处理疑难病例，包括探查遗漏根管和变异根管、处理钙化根管、取出折断器械、修补穿孔和显微根尖手术等，提高患牙的保存率。
口腔手术显微镜现已广泛应用于牙髓病学的临床、教学以及科研工作。中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会在广泛征求意见、参阅相关文献的基础上，经过反复讨论和修订，形成本项技术指南，以指导口腔执业医师规范运用显微根管治疗技术。
1.基本设备与器械
口腔手术显微镜又称牙科手术显微镜和根管显微镜，是一种为口腔临床治疗设计的特殊手术显微镜。用于根管治疗的手术显微镜主要结构包括：光学放大系统、照明系统、图像采集和资料保存系统。一般由目镜、物镜、放大系统、光源和支架组成，根据需要还可以配置助手镜、摄像机和照相机。口腔手术显微镜的辅助设备和器械主要包括：橡皮障系统、超声系统、显微口镜、显微探针、显微K型根管锉、三氧化矿物聚合体（mineral trioxide aggregate，MTA）输送器、微冲洗器和微吸引器。
2.适应证
不可复性牙髓炎、牙髓坏死、牙内吸收、根尖周炎、某些移植牙或再植牙，以及因其他口腔治疗需要摘除牙髓的患牙。
3.术前准备
3.1术前评估术前充分了解患者全身状况、口腔颌面部情况、牙列和患牙状况、治疗史以及患者的家族史、药物不良反应和过敏史等，进行全身和口腔健康评估。告知患者口腔治疗建议和患牙的治疗计划。问诊和检查结果应记录在病历中。
3.2术前检查常规拍摄患牙根尖X线片，包括术前及根管充填后即刻根尖X线片，必要时加拍诊断丝和试尖片，推荐使用平行投照技术。根尖X线片应真实反映患牙全长及根尖周不少于2 mm范围内的组织，以了解患牙的根管形态、数目、走向及根尖周病变组织情况。
对可能存在根管解剖变异、根管钙化、牙根吸收、根管侧壁穿孔、根折或纵裂、根管内器械分离和根尖周囊肿等情况的患牙，拍摄锥形束CT有助于了解患牙的三维解剖结构、根管钙化与阻塞情况、根管原有解剖形态的破坏情况、根管内分离器械的位置、根尖周病变范围及与周围组织的关系等。
3.3术前谈话术前告知患者显微根管治疗过程和预期结果、技术难度和治疗风险、后续修复及所需费用等，患者需签署知情同意书。
4.疼痛及感染控制
局部麻醉是常用和有效的疼痛控制技术，包括神经传导阻滞、骨膜上浸润麻醉、牙周膜麻醉和髓腔麻醉。使用一次性或消毒灭菌器械，避免交叉感染。橡皮障作为口内术区隔离的重要装置，是开展显微根管治疗的基本条件，以确保达到术野清晰并控制术中感染。
5.口腔手术显微镜的操作要点
5.1显微镜设置调节显微镜瞳距和物距。设置放大倍数，低倍数（3~8倍）用于定位视野，中倍数（8~16倍）适用于多数临床治疗，高倍数（16~30倍）用于观察患牙和根管内的细微结构。调节显微镜角度，显微镜物镜与地面呈80°~95°角，双目镜与地面呈165°~185°角。口镜与显微镜主体约呈45°角，并通过反射达到最佳视角。
5.2操作体位在进行显微根管治疗时，术者取坐位，头、颈和腰背自然直立，活动范围约位于10点至12点位置。患者取卧位或半卧位，调整患者头位使口镜与物镜约呈45°。根据不同的操作区调节相应椅位。
6.髓腔入口的技术要点
6.1去除腐质和修复体器械进入根管系统前，去尽龋坏组织、不良充填体或修复体，适当调磨高陡及薄弱的牙尖，必要时制作假壁。
6.2入口设计参考根尖X线片了解患牙髓腔结构、根管口位置、根管数目、形态及钙化程度等信息，确定开髓洞型，尽可能保存正常的牙体组织。
6.3髓腔进入参照根尖X线片上估算患牙切端或HE面到髓室顶和底的距离，并用车针定位，球钻或裂钻进入髓腔。开髓车针揭去髓室顶，修整入口外形，建立根管通路，显微镜下观察和辨认髓室的预备情况。
6.4根管口探查显微镜下分辨髓腔牙本质颜色的细微改变，用牙髓探针沿髓底图探查，超声工作尖清理髓室钙化物并定位根管口。
7.根管预备的技术要点
7.1根管疏通与工作长度确定使用小号根管锉探查根管走向、粗细及通畅度。预敞根管冠1/3，疏通根管，建立根管通路，测量工作长度。必要时结合诊断丝X线片辅助确定工作长度。
7.2根管成形与清理遵循工作长度，选择合适的根管预备器械清理成形根管，在显微镜下随时观察根管的清理情况。每次更换器械时进行足量冲洗，配合超声荡洗等方法彻底清理根管。
7.3根管预备并发症的显微处理
7.3.1 髓腔穿孔
显微镜下对根管壁穿孔的位置、大小及形态等多个方面进行定位和评估。建立冠方通路后，对发生于髓腔底部、根管冠1/3及中1/3处的穿孔，使用生物活性材料修补。穿孔位于根管根尖1/3的患牙，采用生物活性材料结合根尖屏障技术进行穿孔部位与根尖孔的严密封闭。穿孔范围大、外吸收造成的不规则穿孔、或无法使用非手术方法进行修复，推荐显微手术修补穿孔。
7.3.2 根管台阶
显微镜下检查台阶上段的根管，确定根管弯曲方向，超声器械适当扩大根管上段，预弯小号手用根管锉辅以根管润滑剂，来回捻动，越过台阶后小幅度上下提拉扩大和疏通台阶根方的根管，逐渐增大幅度直至根管通畅。其后依次使用后续器械预备根管。
7.3.3 根管内分离器械
显微镜下使用GG钻（Gates Glidden Burs）或有金刚砂涂层的超声工作尖敞开根管上端，形成能够到达折断器械断面的直线通路。采用超声工作尖围绕折断器械顶端磨除少许牙本质，形成与断针顶端大致平齐的平台，暴露器械断端。超声工作尖环绕折断物以逆时针方式（反螺纹设计的分离器械除外）逐步去除周围牙本质直至分离器械上部的数毫米游离，折断物受超声振动多会逐渐松动，并自根管内弹出。
7.4诊间封药与冠方封闭显微镜下用纸尖吸干根管，使用氢氧化钙制剂进行根管消毒，应用封闭性良好的材料对髓腔进行暂时充填。
8.根管预备的技术要点
8.1根管三维充填显微镜下观察和确认根管系统细微的解剖结构以及成形和清洁程度。试主尖、放置适量的封闭剂、采用冷或热加压技术，确保根管致密充填。
8.2困难根管的显微充填
8.2.1 内吸收根管
采用热牙胶垂直加压技术充填内吸收根管。如果内吸收过大、根管壁薄，应避免过度施加压力。若根管壁发生穿孔，显微镜下使用生物活性材料修补并根充。
8.2.2 根尖孔粗大根管
治疗根尖发育未完成以及根尖孔因炎症破坏而扩大的患牙，使用生物活性材料形成根尖屏障，封闭根尖孔。热牙胶垂直加压技术充填根管上段。
8.2.3 不规则根管
对位于牙根部多根管的变异根管（如牛牙症），利用显微镜辨别根尖区分叉的部位和方向，结合应用热牙胶垂直加压充填技术使牙胶加热软化后进入不规则的根管系统内，达到三维充填效果。
在显微镜下采用热牙胶垂直加压充填术进行扁形、椭圆形和C形根管充填，观察加压充填中牙胶与根管壁间的密合程度，以及牙胶是否充分进入根管峡区及不规则区。
8.3髓腔封闭与暂时充填根管充填后，严密封闭根管口和髓腔，防止根管的再感染。
8.4根管充填质量的即刻评价显微镜下见牙胶与根管壁间密合并充分进入根管不规则区。根尖X线片显示根充材料到达距根尖0.5~2.0 mm为恰填，不足者为欠填，超出者为超填。
9.牙体修复
根管治疗完成后应尽早行牙体修复，包括复合树脂直接粘接修复、嵌体修复、全冠修复和桩核冠修复等。
修复时应考虑剩余牙体组织的量，有效利用髓腔的固位与抗力。根据咀嚼力和功能的需求，对后牙采取覆盖牙尖的修复方法，避免牙体劈裂。
修复时应注意防止打开髓腔后对根管系统的再感染，显微镜下有效清理粘接界面。对于根尖病变范围广泛的病例，应适当延长观察期、择期行永久性牙体修复。
10.疗效评价
显微根管治疗成功的标准应结合患者感受、临床检查以及影像学检查3个方面进行评估。
患者无不适症状，咀嚼功能正常，患牙功能及外形良好，临床检查无叩痛，无窦道或窦道在治疗后1~2周内闭合。
影像学检查可见根管腔形成致密的三维充填，根充物距X线片的根尖0.5~2.0 mm；原有根尖病变缩小或消失，牙周膜间隙正常或轻度增厚。
根管治疗术后观察期为2年。无根尖周病变患者观察期可适当缩短为1~2年，有根尖周病变患者观察期应适当延长为2~5年。
11.资料保存
完整的病历资料是重要的医疗文书和法律证据，应规范书写病历记录，妥善保存患者术前术后X线片等影像学资料及显微根管摄像系统记录的图像、录像等数字化资料。