固定桥烤瓷牙。
人要想健康长寿，不可能没有好的牙齿，牙齿的功能很多，主要是咀嚼、辅助发音和保持面部外形的作用。要想获得比较好的生活质量，我们就必须重视牙齿的健康，所以我们一定要持之以恒地爱牙和护牙。小编已为您准备好了《15例固定义齿桥体区域黏膜组织慢性炎症的原因分析》，希望小编的分享能给大家带来一些帮助。
【摘要】 为了探讨固定义齿修复后桥体所在区域出现黏膜组织慢性炎症的原因,作者对2002年1月～2006年1月间因桥体所在区域黏膜组织慢性炎症而造成修复失败的固定义齿修复病例15例进行分析。结果，15例失败病例均因桥体设计不当而造成所在区域的黏膜组织慢性炎症,其中桥体龈面形态设计不合理7例,龈面与黏膜接触过紧6例,龈面的材料选择不当1例,桥体唇侧龈轴角过锐和过于伸展1例。造成固定义齿修复后桥体所在区域黏膜组织慢性炎症的主要原因与桥体的设计、制作有密切关系。
【关键词】 固定义齿;桥体;失败原因
固定义齿较可摘局部义齿有着诸多优越性，具有稳定、舒适、耐用、咀嚼效率高、患者无需自行取戴,但固定义齿在设计制作方面也有着严格的要求，若把握不好,就会出现一系列并发症,甚至导致修复失败，作者对2002年1月-2006年1月间进行的固定义齿修复失败病例进行了统计,报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2002年1月～2006年1月间共有15例固定义齿修复后半年出现桥体所在区域黏膜组织慢性炎症,表现为局部黏膜组织红肿、增生、溃烂、出血，其中男9例,女6例,年龄25～50岁。前牙桥体14颗,后牙桥体6颗;采用金属烤瓷桥14例,金属固定桥1例。
1.2 修复方法 常规检查,比色,牙体制备,取模,灌注超硬石膏模型,临时桥佩戴,送加工厂制作,2周后试戴并黏固。
2 结果
15例固定桥修复后出现桥体所在区域黏膜组织慢性炎症而返工的主要原因与桥体的设计制作有关,其中龈面形态设计不合理7例;龈面与黏膜接触过紧6例;龈面的材料选择不当1例;桥体唇侧龈轴角过锐和过于伸展1例。15例失败病例返工后，观察1年以上，未出现桥体区域黏膜组织慢性炎症，结果满意。
3 讨论
本组病例因桥体设计制作不合理而造成桥体所在区域黏膜组织慢性炎症,经保守治疗未缓解,最终拆除、重新修复,究其原因,有以下几个方面:
3.1 龈面形态设计不合理
龈面形态设计选择是根据缺牙区齿槽嵴的形态而决定的，根据缺牙区齿槽嵴的形态,临床上常把龈面形态分成:(1) 鞍式(盖嵴式);(2)改良盖嵴式; (3)卫生桥(悬空式桥体); (4)圆锥形; (5)卵圆形[1]。至于桥体的龈面形态分类有多种,田村胜美等[2]认为桥体龈面分为五类：鞍形、偏侧型、牙槽嵴顶型、船底型、离底型。马轩祥等[3]将桥体龈面分为:偏侧型、改良盖嵴式、船底式、悬空式;作者认为第一种分类简单、明了，较为合理，其中鞍式桥体由于龈面面积过大不利于自洁,常常导致食物嵌塞和菌斑附着,继而产生黏膜组织慢性炎症,现在已不再临床应用。临床上应用较多的是改良盖嵴式桥体(又称牙槽嵴顶型桥体)。该设计要求桥体与牙槽嵴的接触不能越过牙槽嵴的中线,即舌隆突延长与牙槽嵴顶接触，其特点是具备天然牙的视觉效果,同时舌侧面有轻微的弯曲以防食物嵌塞,而且龈面呈微凹形,易于自洁,面积较小,易于被组织接受。上下颌固定桥都可以采用该种设计。卫生桥主要应用于下颌第一磨牙牙槽骨吸收较明显的病例,而且此处不影响美观;圆锥形桥体(又称船底型桥体)主要用于下颌牙槽嵴狭窄的病例;卵圆形桥体适用于宽而扁平且有凹陷的牙槽嵴。本组病例中7例均采用了鞍式桥体,并没有根据齿槽嵴形态而采用相应的正确的桥体设计,导致修复失败。
3.2 龈面与黏膜接触过紧
临床上桥体根据其与齿槽嵴黏膜是否接触分为接触式桥体和非接触式桥体，而接触式桥体应用多,其优点是桥体随着基牙的生理动度对牙槽嵴黏膜起到按摩作用,减缓牙槽嵴的吸收,此外,还有助于恢复颈部外形和发音;为了使得桥体龈面与齿槽黏膜组织间紧密接触,曾经一度流行在模型上刮除部分缺牙区牙槽嵴的做法已不再使用,因为作用于牙槽嵴的压力很可能导致牙槽嵴黏膜炎症;现在普遍接受的观点是桥体不应对牙槽嵴施加任何压力[1]。本组6例均是由于技术员对缺牙区石膏做了部分刮除处理,导致桥体与黏膜接触过紧,继发黏膜炎症。具体到临床操作上,要求对原始模型缺牙区牙槽嵴不宜做缓冲刮除,应保持原样，同时要求桥体龈面应与相应的模型区域紧密接触,这样就保证了桥体在病人口腔内与缺牙区黏膜紧密接触,同时又不会对黏膜产生压力。而有一些学者认为桥体不应与齿槽嵴黏膜接触,而应与牙槽嵴上的唾液层接触[1-2],这样的做法就使得桥体龈面与黏膜之间并没有接触,而是有一定的间隙,容许唾液自由通过,具体到临床这一间隙的把握上,作者认为把间隙控制在0.3～0.5mm比较适当，这样即便有少量的食物泥滞留此处,也可以通过病人自洁达到清洁目的;本组6例经返工后1～2年的观察未见黏膜炎症的产生。
3.3 龈面的材料选择不当
桥体与齿槽嵴黏膜接触的部分即龈面,它的材料选择是根据材料的生物相容性好坏来定的,生物相容性佳的材料不会对口腔组织产生刺激和腐蚀,因而引发其炎症反应的几率大为减少,口腔材料中瓷的生物相容性要好于金属和塑料,所以,临床上多选用瓷来做桥体龈面的材料。有研究发现,金属桥体下黏膜感染部位中间拟杆菌检出率明显高于烤瓷桥体,因此桥体组织面以烤瓷修复较好,且应保持表面高度光洁[4];本组有1例桥体使用了镍铬合金做龈面修复材料,导致修复失败,后改用烤瓷,观察至今,使用良好。
3.4 桥体唇侧龈轴角过锐和过于伸展
桥体在制作过程中,其唇侧龈轴角应稍圆钝且不能妨碍唇颊组织的活动,即不能过于伸展至唇颊沟黏膜反折处。否则就会引起局部黏膜溃烂,长期不能愈合,表现为局部黏膜组织红肿、疼痛、出血等症状,本组病例中有1例为烤瓷固定桥修复后出现上述并发症而返工,目前使用良好。
在一个成功的固定义齿的评价标准中,最重要的一项就是义齿带入口腔中,应与口腔环境和谐,共存,不能侵犯牙及牙周组织的健康。通过上述分析,作者认为桥体的设计制作在整个固定义齿的制作过程中处于一个非常重要的环节，若桥体的设计制作上出现了问题,就容易导致相应区域的黏膜组织损害。
【参考文献】
[1] Shillingburg HT.固定义齿修复学精要[M].北京:人民军医出版社,2005：429-435.
[2] 田村，胜美,陈吉华译.金属-烤瓷桥[M].西安:陕西科学技术出版社,1997:16-17.
[3] 马轩祥.口腔修复学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2003:165-168.
[4] 张富强.口腔修复基础与临床[M].上海:上海科学技术文献出版社,2004:83.
延伸阅读
影响固定义齿的固位的几种原因分析
影响固定义齿的固位的因素分为以下几类：
(一)上下颌牙的排列关系
正常情况下，上颌牙列覆盖下颌牙列，咀嚼时，下颌后牙的颊尖循上颌后牙颊尖的舌斜面滑动，即从颊尖的舌斜面滑向中央凹。下颌前伸时，下颌切牙的切缘在上前牙舌面滑动至切对切关系。在承受轴向与非轴向的咀嚼力时，下颌牙有推上颌牙向唇颊侧移动的力。其结果，上颌牙逐渐向唇颊向移动，失去与邻牙近远中接触关系。这种情况在上颌前牙尤为明显，因上前牙均为单根牙，而其排列本身有不同程度的唇向倾斜，切割食物时又受剪力的作用，使上前牙向唇向移位的可能性增大。
而上颌磨牙有腭侧根增强抵抗非轴向力，能减少颊向移位。因此，这种上颌牙唇颊向的移动，不利于固定桥的固位。由于上颌牙受非轴向力的作用，产生扭力，迫使上颌固定桥的固位体舌向扭转脱位。上前牙固定桥受该因素影响更容易引起脱位。下颌牙列位于上颌牙列的舌侧，下颌牙的排列轴向比较垂直。在咀嚼时，下颌牙之间的近远中相互接触更紧，使承受的he力更为垂直，有利于阻止下颌牙的近远中及颊舌向移位。对下颌固定桥的固位影响较小。
(二)基牙受力的运动方式
牙列中的每个牙在正常情况下，受颊舌方向、近远中方向和垂直方向的外力，形成三个方向的生理运动。固定桥与基牙形成一个整体，作用于固定桥上任何部位、任何方向和任何大小的力，都会影响到每一个基牙。一端基牙的运动，将受到另一端基牙的制约，形成有别于单个牙受力时的运动方式。由于固定桥所在牙列上位置、桥的长度、各基牙的条件不同，作用于固定桥上的力大小、方向、着力点的部位不同，使固定桥的基牙受到复杂的力作用，产生不利于固位的因素。
以双端固定桥受力时基牙运动方式为例。1.颊舌向运动；2.近远中向运动；3.垂直向运动。
颊舌向运动
固定桥两端基牙稳固，固位体的固位力良好，当固定桥受到均衡的舌向或颊向耠力时，则两基牙受第一类杠杆作用形成颊侧或舌侧旋转运动，其支点线位于两基牙根尖1/3与中1/3交界的连接上。此时，固定桥能保持较好的固位。如固定桥的一端受到舌侧向颊侧的外力，使牙冠向颊侧移动，形成一类杠杆作用，其支点位于根尖1/3与根中1/3交界处。但由于固定桥将两基牙连为一体，又会产生固定桥的整体旋转移动，迫使另一端基牙向舌侧移动。
固定桥产生旋转运动，使固位体与基牙之间的粘固剂受到剪力，容易导致粘固剂的粘结作用受破坏。如两端基牙稳固，粘固剂的粘结力强，固位体的固位力良好，则对固位的影响较小；如两端固位体的固位力相差悬殊，对固定桥固位影响较大，因固定桥整体运动，使固位体的固位力较差一端很容易引起松动和脱落；如两端桥基牙条件相差悬殊，但两端固位体固位力良好，则可能损伤条件较差的一端基牙牙周组织，引起基牙松动。因此在固定桥设计中，要求两端基牙的支持力与固位体的固位力都应基本相同。
近远中向运动
当固定桥受到向近中方向的斜向力时，两端基牙以支点F为中心向近中倾斜移位，所受he力将全部支持在基牙牙冠殆面的远中边缘嵴上。若全冠固位体高度过低或轴壁过分内聚，固位体因基牙的倾斜移动，而与基牙脱离，使固定桥松动脱落。一般来讲，在基牙向近中移位时，会受到邻牙和牙周组织的限制，特别是受牙槽突的限制，移位量很小。
基牙近远中方向移位与固位体固位力、桥体的长度、受力是否平衡、基牙稳固等有关。如固位体的固位力较差时，固位体将因基牙的移位而松脱；如基牙牙周情况不好，而固位力较好，其结果仍以基牙F为支点产生扭力，迫使基牙向近中倾斜移位，从而损伤牙周组织健康。
垂直向运动
固定桥受到均衡的垂直力作用时,两端基牙同时向根尖向移位。此时he力沿基牙长轴方向传递，此力有利于基牙牙周组织健康，对固定桥的固位无影响。如固定桥受到不均衡的垂直力，当力P从垂直方向加到磨牙上，由于固定桥将基牙连接成整体，此力也会影响另一端基牙B。BP间将以aF为半径，顺着aa+弧形移动。结果使磨牙的冠部向远中移位，而根部向近中移位，使固位体移动。
若磨牙上的固位体固位不良，就容易引起松动脱落。当磨牙上受到P力时，如前磨牙固位体的固位作用不良，则固位体离开基牙向远中和方移位，使固位体松脱；如前磨牙固位体固位力作用好，当受到磨牙上P力影响时，前磨牙的根尖将顺着支点F，以FD为半径，循ED弧向近中移位，导致根尖部的近中牙周组织和牙根颈部的远中牙周组织损伤，桥体越长，这种损伤越大。如固位体的固位作用良好，磨牙受力过大时，磨牙的牙周组织也有受到损伤的可能，若是前磨牙将产生更严重的后果。
对于有中间基牙的固定桥，若中间基牙选用邻he邻嵌体为固位体，颊舌尖无金属覆盖，当固定桥受到垂直力，并且将P力直接加在中间基牙的功能牙尖，则中间基牙会向牙槽窝内根尖方向移动。随着义齿使用时间的推移，中间基牙的固位体会松动，易发生继发龋，导致固定桥失败。因此，固定桥如有中间基牙，此基牙的固位体应选择全冠。
固定义齿的稳定性
固定桥的稳定性是指在生理咀嚼功能运动中，在承受来自各方向的咬合力时，仍然能保持义齿的平衡，无潜在的翘动现象。因为固定桥一旦出现翘动现象，最易破坏固位体与基牙各预备面之间粘固剂的密封作用，而导致义齿松动脱位。固定义齿的稳定性与义齿受力时产生的杠杆作用力有关。后牙双端固定桥的桥体，位于两端基牙连成的支点线上，桥体面承受垂直向力时。
垂直向力时，不易产生杠杆作用，故其稳固性好。前医学教育网搜集整理牙双端固定桥的桥体位于两基牙连成的支点线前方，当桥体受力时，易产生杠杆作用，其稳定性差，容易引起义齿固位体松脱。单端固定桥，由于桥体一端无基牙支持，形成游离端，当桥体承受咬合力时，最易产生杠杆作用力，对固位不利。连接前牙和后牙的多基牙固定桥，各基牙间连成的支点线形成了三角形或四边形的支持面，有利于保持固定桥的稳定性。当一处桥体承受力时，会受到远离桥体端基牙的牵制，而不易产生杠杆作用，义齿的固位效果良好有些类型固定桥的桥体受力时，产生较大的杠杆作用力，此力对义齿的固位造成影响。为减轻杠杆作用力，应增大抗力臂，如增加基牙数。另外，固定桥的固位体和基牙牙体预备面的密合度与固定桥稳定性有密切关系。因各种原因使固定桥一端固位体与基牙牙体预备面之间出现间隙，在固位体粘固时，面仍存在间隙，此时固定桥受力时会产生翘动，影响固定桥的稳定性，最终导致固定桥修复失败。
固定义齿常用的固定桥
1.双端固定桥：
又称完全固定桥。固定桥两端固位体与桥体之间的连接形式为固定连接，当固位体粘固于基牙后，基牙、固位体、桥体则连接成一个不动的整体，从而组成新的咀嚼单位。
2.半固定桥：
半同定桥的桥体一端的固位体为固定连接，另一端的固位体为活动连接。活动连接体在桥体的部分制成栓体，将嵌合于基牙固位体上的栓道内。
3.单端固定桥：
又称悬臂固定桥。此种固定桥仅一端有固位体，桥体与固位体之间为固定连接。固定桥粘固在一端基牙上，桥体受力时由该端基牙承受，桥体另一端与邻牙接触或无邻牙接触，形成完全游离端。
4.复合固定桥：
是将两种或两种以上的简单固定桥组合成复合固定桥。如在双端固定桥的一端再连接一个半固定桥或单端固定桥。
固定义齿修复并发根尖周炎38例分析
后并发根尖周炎，导致修复失败病例分析，提出作为一名修复科医生，对固定义齿修复前的牙体治疗和基牙制备后可能出现的并发症要引起高度重视，避免并发症的发生。方法对38例患者发病时间、年龄、主要临床表现和治疗情况进一步分析造成根尖周炎的主要病因：（1）根管治疗不完善；（2）修复牙体时的微渗漏；（3）义齿带入后的食物嵌塞；（4）未调合；（5）基牙预备时过多地磨除牙本质。结果 患者均恢复义齿功能。结论在临床修复过程中，认真仔细对待每一个修复环节，才能使固定义齿修复的义齿少出或不出现并发症，对已出现的并发症，要迅速去除固位体修复体，进行牙体牙髓的治疗，在牙体预备时要尽量多保留基牙的牙本质，佩戴义齿时要严格消毒、粘接、调合，最后要告知患者佩戴义齿时要养成良好的口腔卫生习惯，使固定义齿这类修复体发挥最大的功效。
【关键词】 固定义齿；根尖周炎
固定义齿修复作为牙体缺损、缺失最常用的修复方法，广泛地应用于临床，尤其是在当今全烤瓷修复、烤瓷熔附金属全冠修复、前后牙的长桥固定修复等各个方面。但在临床修复后常遇到固定修复体并发急、慢性根尖周炎等问题，现将4年来我科接诊的38例分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例来源 均为2003年2月～2007年2月口腔门诊修复患者。来自我科修复室12例，来自其他医院和个体诊所26例，共38例。其中男21例，女17例，年龄22～70岁。
1.2 就诊时间与临床表现 修复前基牙无痛，无伸长，牙周无红肿，龋坏的基牙均做过根管治疗，修复后出现急性根尖周炎最短时间为24 h，慢性根尖周炎最长为6个月以上。急性根尖周炎就诊时主要临床表现为：修复时所用的基牙或保留的残根有明显的疼痛，患牙麻木，叩痛（+++），牙周红肿，牙龈充血，X线显示根尖部有不同程度的透影区。慢性根尖周炎患者，多数为半年以上的来就诊，自述咀嚼不适，修复牙的牙周边常反复起脓疱，询问病史多有过疼痛但能忍受，X线显示有不同程度的根尖区骨质的阴影。
1.3 治疗方法 （1）迅速拆除固定修复体；（2）对基牙和残根重新做根管治疗，主要是重新建立起引流通道，双氧水+生理盐水+2%甲硝唑溶液冲洗，止痛，消炎棉捻于根管内，每日一换，并口服消炎药、止痛药，主要以罗红霉素+甲硝唑，红肿甚者加地塞米松片。止痛用布洛芬600 mg/6 h，也可静脉给药，主要是以消炎、消肿为主；（3）对慢性根尖周炎患者，如患者不愿去除固定修复体，也可参考X线片，对患牙进行牙合面开窗，去除牙髓或牙体内的充填体，同样是三液冲洗，根管内可上牙用碘酚棉捻，每日1次根管内换药，也可口服消炎药抗感染，待根尖周炎完全愈合再做完善的根管充填，最后用含银粉加强型的玻璃离子充填，调合，恢复其功能。（4）对形成根尖脓肿者，可行根尖脓肿切排术。
2 结果
38例经过1周～1个月完善的根管治疗后，患者重新制作固定义齿修复，恢复义齿的功能。
3 讨论
3.1 根管治疗不完善 急、慢性根尖周炎是细菌经过牙髓根管内、外引起根尖组织的炎症，由于修复过程中基牙根管治疗不完善，造成根管内细菌未被完全清除，有时甚至是在带菌的情况下，就将修复体戴上，这就引起根尖周炎，所以说在做固定义齿修复前对基牙一定要进行严格完善的根管治疗，这是固定修复最有效果的保障。因为这两者是相辅相成、相互渗透，彼此密切相关的组成部分，只有这样修复的固定义齿才不会出现急、慢性根尖周炎这样严重的并发症。
3.2 微渗漏 微渗漏是造成固定义齿引发急、慢性根尖周炎的又一因素，这与根管治疗充填材料有关，由于充填材料收缩性大，牙本质不密合造成渗漏，细菌带入根管内，另外在粘结固定义齿时义齿内冠未作消毒处理，有时活髓基牙未做脱敏和消毒处理。这些都有可能将细菌经牙本质带入根管内造成根尖周组织感染形成根尖周炎。
3.3 食物嵌塞 固定修复体戴入后与邻牙形成的微小间隙，造成食物嵌塞，时间一长，加上不注意口腔卫生，细菌微生物易于生长，造成牙周组织长期慢性炎症，最终将导致慢性根尖周炎。
3.4 调牙合 固定义齿戴入时一定要进行调牙合，以免造成创伤性根尖周炎。
3.5 基牙预备 在做基牙预备时，过多地磨除牙本质、对活髓基牙未做脱敏治疗、不做临时冠这些因素都会引起根尖周病。
4 小结
综合上述五点，固定义齿修复并发急、慢性根尖周炎，是一种可防可治愈的义齿并发症，只要我们在修复前进行完善的根管治疗，基牙预备时不过多地磨除牙本质，严格地消毒、粘结、调牙合，就可以避免和减少固定义齿并发症的发生。
固定义齿修复与牙组织的关系
（一）在固定义齿修复前改善牙周组织状况
牙周组织的修复前处理健康的牙周组织是修复体良好预后的保证。因此，在任何修复治疗之前，必须对牙周组织状况进行全面的评估。对多数患者来讲，可进行一系列的预处理，如通过洁牙来去除牙菌斑和牙结石；局部应用含氟凝胶等。古氟凝胶中释放的氟离子可使牙釉质及牙本质再矿化，降低牙釉质表面的润湿性，从而减低苗斑的附着率。一般较少使用外科手术的方法切除增生的软组织，因为多数患者在消除感染之后，牙龈就会自然回复正常。
(二) 口腔内不良充填物的处理
口气内充填物不良的外形也会影响到牙周组织的健康。因此，在进行义齿修复之前，临床医生需要对所有不良充填物进行调磨，特别是对腐蚀严重的银汞、形态不良的复合树脂充填体要重新塑形、抛光，使患者能用牙线或牙间刷自行清洁。不良充填物的重新塑形一般选用细长的金刚砂车针，中高速带水打磨，然后用一系列金刚砂片来抛光。在打磨时，一般无需局部麻醉。由于受到炎症感染的牙龈容易出血，通常建议在未控
制牙龈炎的情况下不要去除整个充填物，因为此时仍然难以保证重新充填的质量，即使是暂时充填也不可取，因为暂时充填体难以形成租墚持鱼好的邻轴面外形，且大部分暂时充填物相对容易破裂，可能对牙周组织形成刺激。
3·口内现存修复体的处理对口内已存的冠、桥进行重新塑形较为困难，但有时也可通过适当的饲整来达到缓解牙周组织炎症。一般瓷冠可选用金剐砂车针，金属修复体则选用钨钢材料的裂钻。在实际的临床操作中．由于这些修复体质地较硬，在调磨后舍在修复体表面凿上印迹．难以达到预定的磨光效果。因此，需小心仔细地调磨需要保留的原修复体；若计划将来更换该修复体，可首先对原有的修复体进行重新塑形。在一般情况下，牙龈组织对修复体的重新塑形反应很敏感，1周内就可以看到牙周组织炎症得到明显的改善。此时可以再根据修复体边缘的预定位置，重新制作一个良好的临时修复体。
4．改善黯关系在后牙修复时，黯与牙周组织的关系尤为密切，一般在修复设计时需考虑以下两个方面：
(1)避免形成功能性开放接触(functionally opening contact)食物嵌塞是修复后的常见症状之一，牙齿之同食物的储留会造成牙周组织的损害。食物嵌塞发生的原因多数是邻牙或对颤牙骆面上存在不合理的牙斜面，少数是由于边缘嵴的外形不当引起。例如，患者在咀嚼食物，上下须牙齿处于正中关系位时，如果下领磨牙的远中斜面和上颁磨牙的近中斜面接触，在黯力的作用下．上颔磨牙向远中移动并与邻牙失去接麓。此时纤维性食物就容易进入
邻接区，开口后上颌牙齿又回复向近中移动，食物就嵌塞在邻间隙中见图2-1。这种情况通常发生在牙弓的最后～颗牙，但对于牙列缺损的息者，也可能在牙弓的任一牙齿上出现。
对于经常出现食物嵌塞的患者，必须检查其症状牙与其对颌牙之间是否有此接触关系存在，特别是在上下颌牙齿闭合后，上下领处于正中关系位时，有时可能会是一个主要的功能牙尖与相对两颗牙产生此类接触。大多数牙尖斜面引起的食物嵌塞与接触面积大小无关，通过适当调磨牙尖斜面即可解决此同题。
(2)尽量保目后牙，均匀分配胎力上下颌如果缺少后牙支持，将加重余留牙的咬台负担。如果余留牙原本存在牙周疾病，这种过大的聒力负担则会持续加重。保留或是重建至少8个单位的后牙，同时结合适宜的牙周治疗，将把黯因索引起的牙周问题减至最低。
(三)修复过程中尽可能地藏少牙周组织的创伤
I．修复治疗过程中对牙龈组织的保护修复过程的每个步骤都要保证牙龈组织能在修复后恢复到正常状态。即使修复前牙龈组织非常鲢康，在修复时对牙龌的任何破坏都可能造成牙周组织的感染。牙龌组织水肿使得牙龌的外形发生丁改变，而在牙龈组织藏染控割后，牙馥的外形也随之发生变化，这样使得牙龈最后的外形与牙体预备前的外形不一致。感染后牙龈回复位置是不确定的，往往很难保证修复体边缘的美观，从而影响修复质量。保护牙
龈免受损伤的方法有以下几种：
(1)橡皮障和木楔：橡皮障在一定程度上可以保护软组织．但易撕破或缠绕车针。在靠近邻面牙龈边缘进行牙体预备时，一般把木楔置于两牙之间，以分隔和保护橡皮摩。木楔还可以使牙齿近远中向移位，使邻面制各相对容易，同时也能改善修复后的牙间接触关系。
(2)收缩龈线：另一保护牙龈组织的方法是在龈沟内放置一小段预含有收敛性成分的龈收缩线。通过仔细放置收缩龈线，在机械作用和收敛剂的化学作用下推开软组织，这样．钻针在牙体预备过程中就不易伤害到牙龈。 2局部去除增生的龈组织轻度的牙龈慢性炎症迁延一段时间后将会自行缓解成一种相对健康的，但外形肥厚的纤维性增生组织。不修整或去除这种增生的牙龈组织，将影响到修复体的外形，同时在牙体预备过程中也易使牙龈出血。用于去除此类组织，或控制其出血倾向的方法有许多，如局部应用三氯乙酸可有效地控制出血，同时去除一定程度上的组织增生；电外科手术和激光手术多用来去除范围较大、增生较多的增生组织。
3牙体预备过程中的辅助洁治如前所述。尽管在修复前通常要求进行全口洁治，但在牙体预备过程中发现邻间隙打开后．邻面与现有修复体的边缘下仍有结石存在，这时可用手工洁牙器或超声洁治器去除龈缘下的结石。此外，由于邻接触的开放，可较容易抛光原有修复体的邻面．保证了原有的修复体与现在的修复体之间有良好的邻面接触关系，为以后修复体的维护创造条件。
4放置型片如果牙龈组织健康，那么放置型片一般不会造成牙龈组织的损伤。但是需要注意的是．型片一定要保证稳定，常常使用术楔或印模膏来帮助其固位。操作过程中还应注意售整形片的外形，磨光粗糙的边缘，使其与术楔一起隔离牙齿，稳定而有效地恢复与邻牙的接越。
5．正确的邻面外形正确恢复要t它将大大地减少菌斑的滋生和附着，从而控制感染源。如前所述·任何部分的牙体组织解剖外形恢复不当都会有助于蔼斑的滋生，使得龈边缘的健康和外形难以保证。
龈向牙体外形(卸吨r啪ce pT0丘k)是指在位于龌边缘和龈沟的那部分牙体外形。如果这一部分恢复过大，胃9与基牙之间形成悬突-患者要去除苗斑就较为困难。任何材料制作的修复体形成悬突后，都会改变龈向牙体外形的形态，造成口腔卫生清洁困难．即使是瓷这种不利于菌斑附着的材料，也会引起大量的菌斑附着。
6·邻接触点的恢复冠的邻面外形的恢复是修复中的难点．特别是邻接触点的恢复。理想的修复体邻面光滑，于邻面的卫生清洁，而且与邻牙有良好的接触。在恢复邻接触时需要注意以下几点：
(I)天然牙的邻接触点一般位于边缘嵴最高点下大约1—2ram。
(2)邻接触的范围一般雒胎向不超过2ram，颊舌向一般为邻牙宽度的25％。
(3)对于上颌牙弓，邻接触一般偏近远中中线的颊佣。
(4)对于下额弓，邻接触一般位于近远中的中线。
(5)年轻患者邻接触是颊舌向。随着年龄增长，邻接触加大增宽。
总的来说，邻接触面要尽可能地开放．并配合协调的邻面接触租光滑的垂直向龈向牙体外形。
7·正确的黯面解剖外形骆面的解剖外形，特别是边缘嵴部分，对维持牙龌组织的健康非常重要。在恢复黯面解剖外形时需注意以下几点：
(1)邻接触区以上的边缘嵴要求边缘圆滑，以便于牙线的清洁。
(2)通常边缘峙上有一些瓶向和舌向的浅沟，引导食物的走向，避免嵌A邻接触。
(3)年轻人牙斜面陡直，随着年龄增长，骆面的牙尖斜度趋于平缓。
(4)不宜与对镊牙形成很深的牙尖交错位。因为过探的牙尖交错位，使得非工作尖受到较大的侧向力，引起邻接触关系不良和造成食物嵌塞。对于过高的牙尖，在罄复过程中应当适当调磨上下额牙的黯面，减少牙尖交错程度，从而减少在侧方运动中工作侧和非工作侧的胎干扰。
(四)修复后牙周组织健康的保持和维护
整个修复治疗计划还应该包括修复体戴用后的维护。其核心是通过积极的口腔卫生保健措施，如正确的刷牙方法，应用牙线和邻间刷，保证修复后牙周组织的健康和修复体的长期使用效果。对患者进行口腔卫生教育和定期的跟踪复诊、洁治，适当地对患者进行支持和鼓励，这些对修复体的预后极有帮助。
固定义齿修复体边缘设计
固定义齿修复体边缘设计
刃状边缘：采用刃状边缘的修复体牙体组织磨除量少，但修复体边缘的位置不易确定，边缘薄，其蜡型易变形，修复体边缘强度不足，只能用强度高的金属材料制作。一般用于倾斜牙的倾斜面，如下颌磨牙近中倾斜面或舌面。年轻恒牙有时也用于刃状边缘以免伤及牙髓。对操作空间受限的部位也可采用刃状边缘，如上颌磨牙远中邻面。
斜面边缘：-般为45°斜面。当龋、楔状缺损或以前的修复体已经形成了颈部斜面时，修复体可选用斜面边缘，其优点是能消除无基釉。斜面只能用于强度高、边缘性能良好的金属边缘。斜坡多用于嵌体洞形的(牙合)面洞边缘，嵌体邻面形的颊舌轴面和3/4冠邻面轴沟的颊舌轴面的竖斜面。
凹槽边缘：修复体边缘有一定的厚度，能保证边缘的精确性。牙体预备时，用鱼雷状金刚砂钻针牙体容易形成0.5mm宽的浅凹槽边缘。临**常用于铸造金属全冠、部分冠以及烤瓷熔附金属冠的舌侧金属边缘。
深凹槽边缘：增加凹槽边缘的宽度。修复体边缘具有足够的厚度，准确清晰。牙体预备时用圆头金刚砂车针容易形成深凹槽边缘，但应注意凹槽不要宽于所选金刚砂车针圆头的半径，防止无基釉的产生。深凹槽边缘是临**常用的一种设计，可用于烤瓷熔附金属冠的唇面边缘及全瓷冠的边缘。
肩台边缘：一般为90°直角肩台，宽1mm，边缘位置明确，能为陶瓷提供足够的空间，满足强度及美观的要求。常用于烤瓷熔附金属冠唇侧边缘及全瓷冠边缘。根据肩台内线角圆純与否又可分为内锐角肩台边缘和内純角肩台边缘，前者由于90°的内线角处可产生应力集中，修复体边缘瓷容易崩裂。多数情况下涉及瓷边缘设计时，避免采用内锐角肩台而采用内钝角肩台，甚至可用深凹槽边缘取代肩台边缘，这是因为凹槽边缘的预备比较容易达到要求。
带斜坡肩台边缘：斜坡与深凹槽及肩台边缘联合使用，形成冠周金属领圈，增加边缘密合度，保护边缘薄弱的牙体组织。斜面能消除无基釉，但同时也减少了肩台的厚度，致使颈部美观性受到影响。这种边缘可用于烤瓷熔附金属冠，但不能用于全瓷冠。
固定义齿加工常见返工情况分析
义齿返工是医生和义齿加工企业最不愿意见到的事情，它关系到医生的信誉，也关系到企业的信誉和成本核算。如何控制义齿返工，提高齿科修复信誉，是每个口腔修复医生和义齿加工厂不可忽视、必需解决的问题。义齿企业如果能妥善的解决返工问题，就能争得市场的主动权，为企业的快速发展创造良好的条件。笔者根据几年来的工作经验剖析义齿返工问题，以飨读者，不足之处请多多指正。
义齿返工分外部返工和内部返工。常见的外部返工有：
1、咬合面升高或降低
分析：医生制备牙齿后不为患者戴临时冠，造成患者基牙自然升高；技工调磨咬合时磨损对合牙；咬合不准确，如游离缺失，用蜡取颌位，蜡合容易变形；影响咬合的石膏小瘤技工没去除。
2、烤瓷桥无法就位
分析：医生取模脱模时过早，造成模型变形；复模时用两种石膏灌模，因其膨胀系数不一致，灌模时，印模后部没有悬空形成支点，造成模型变形；医生制备基牙时比较粗糙，基牙表面没抛光有小支点；制备牙齿后患者患者没戴临时冠，造成基牙生理性移位；代型切割变形；代型复位不准确；代型倒凹处理不正确；义齿打磨不到位，边缘长、邻接点太紧；医生取模边缘不清晰，技工边缘判断失误，造成义齿边缘长无法就位。
3、颜色不正确
分析：医生比色有误差，造成义齿颜色与邻牙有色差；基牙备牙量不足，透底层色；技工操作错误，看错单，拿错瓷粉；瓷粉颜色与医生比色板有差异。
4、牙齿外形不好看
分析：患者有特殊需求；技工和医生的审美观不一致；技工技术太差，义齿与患者的邻牙不协调。
5、颈缘不密合
分析：医生取模边缘不清晰，代型技工边缘判断失误；技工打磨不准确，边缘磨短了；
6、颈缘露黑线
分析：技工操作不规范，遮色层涂布时，底层冠边缘的遮色粉没形成水滴状；打磨时手机转速太快，造成义齿边缘瓷粉崩裂。
7、崩瓷
分析：患者口内有合干扰，医生没有注意调合；咬合空间太少，瓷层太薄；义齿设计不合理，瓷层太厚，金-瓷分界线处于咬合点上；医生设计不合理，牙桥太长，患者咀嚼时内应力太大。
8、其它原因：医生因多种原因想转嫁经济风险和损失，往往也有不合理的退货或返工。
常见的内部返工有：
1、和医生的要求不符
分析：制作单看错；技工缺少专业知识，不能理解医生的制作要求；医生要求有歧义。
2、桥体翘动
分析：跟蜡型制作、包埋和铸造有关。对于长桥在包埋前没做消除桥体蜡应力的处理；铸道设计不合理；包埋时造成人为的变形；包埋料的膨胀系数没掌握好；铸造时机没掌握好；代型摇动。
3、牙齿外形不好看
分析：技工没有科学的牙形雕刻训练基础；审美意识差；没有牙形空间经验。
4、颈缘露黑线
分析：技工操作不规范，遮色层涂布时，底层冠边缘的遮色粉没形成水滴状；打磨时手机转速太快，造成义齿边缘瓷粉崩裂。
5、铸造内冠有缩孔、砂眼
分析：内冠太厚没设储金球；包埋时混近杂物；坩埚不清洁；铸造时铸道口不清洁。
6、铸造不全
分析：蜡型太薄；铸造时机太早；薄的地方没放排气道；铸道设计错误。
上颌全牙列固定义齿修复1例
患者，女，69岁，1999年1月就诊要求镶固定义齿牙。口腔检查：缺失，残根。余留牙结石I度，龈炎，牙周盲袋2～3毫米，松动I度，死髓牙。原活动义齿咬合关系差，头面及颞下颌关节等未见异常。
义齿修复前对余留牙及根面行龈上洁治，死髓牙及余留牙根面行完善的根管治疗。下颌残根保留行覆盖义齿修复。
按金属烤瓷全冠要求进行基牙预备，特别注意基牙间取得共同就位道，此时可采用平行测量装置，各牙的轴向聚合度适当增加。常规用硅胶双重印模，双色板比色。记录垂直距离与咬合关系并上架，全牙列固定义齿修复咬合关系的建立及咬合力的控制是其成功的关键。在最适颌位之上重建正中咬合关系及合适的超覆是保持余留牙牙周健康，提高咬合功能及防止义齿折裂的重要条件。
技术室制作上颌全牙列固定桥，固位体及桥体支架整体铸造，最后熔附烤瓷。全牙列固定义齿整体铸造支架由于其收缩率不易控制会对就位产生困难，同时，工艺操作也比较复杂，基牙如发生继发龋、牙周炎、松动等会使整个修复体重做。因此有人采用分段制作支架，其间以附着体连接。但整体制作可以对牙列起到牙周夹板的作用，配色一致。所以我们认为应当根据缺牙情况、制作工艺水平、患者具体要求等选择制做方法。
修复体制做完成后，临床上进行调，检查修复体边缘，试戴2周。在此过程中注意牙龈健康情况及咬合关系，最后以粘固剂粘固，医嘱注意事项，定期复查。复查时除按固定义齿常规复查外，咬合关系的检查尤为重要，同时应定期作x线片检查观察基牙牙齿槽骨情况。老年人易出现牙龈萎缩、食物堆积、牙龈炎、义齿破损等情况，应及时处理同时指导口腔卫生保健。
图1上颌全牙列固定桥修复前
图2上颌全牙列固定桥修复后
固定桥是牙列缺损修复的常见方法之一。传统观点认为固定桥一般只适用于少量牙的缺失，且对基牙及齿槽骨的要求也较高。老年患者行活动义齿、覆盖义齿修复较多，其咀嚼效能及舒适程度等方面均不如固定义齿。保留残根、残冠及余留牙行全牙列固定义齿修复成为目前运用较多的修复方法之一，刘洪臣等报道11例经全牙列固定修复的患者经0.5～2.5年观察咀嚼功能好，舒适无异物感，使用方便，具有临床价值。老年人的缺牙情况复杂，缺牙数目较多。尽量保留不同区域的牙齿与经治疗的牙根很重要，保留的基牙应尽可能在各区分布，跨度适中，双侧应力尽量相等。此类修复体最初是以义齿夹板的形式出现的，随着修复工艺及修复方法的进步，这种修复方式已成为永久修复体的形式之一。这种修复体能够合理利用牙周支持力被削弱的牙齿，发挥集体牙周潜力，分散与减轻咬合力，以满足义齿支持和固位的需要，提高咀嚼效能。
固定义齿的固位
影响固定义齿固位的因素
1、上下颌牙的排列关系：主要影响上颌固定义齿。
下颌牙齿有推上颌牙齿向唇颊侧移动的力，尤其是上颌前牙。因此上颌固定义齿受此影响较大。
下颌牙齿排列轴向较为垂直，所承受的牙合力也更为垂直，有利于阻止下颌牙齿向近远中及颊舌向移位。因此下颌固定义齿受此影响较小。
2、基牙受力的运动方式：颊舌向运动、近远中向运动和垂直向运动。
1）颊舌向运动：当双端固定桥受均衡的颊向或舌向的牙合力时，两基牙受第一类杠杆作用，形成舌向或颊向旋转运动，其支点位于两基牙根尖1/3与根中1/3交点的连线上。此时如果两端基牙稳固，固位体的固位力良好，固定桥的固位良好。
如果固定桥的一端受到从舌侧向颊侧的外力，该基牙本身会受到第一类杠杆的作用，冠向颊侧移动，而根尖略向舌侧移动，其支点位于根尖1/3与根中1/3交点处。此时，①若两端基牙均较稳固，则固定桥的旋转移动度小，对固位影响较小；②若两端固位体的固位力相差悬殊，则固位力较小的一端很容易发生松动和脱落；③若两基牙的牙周条件相差悬殊，则很容易引起条件较差的一端基牙牙周组织损伤，导致基牙松动。
因此在固定义齿的设计中，要求两端基牙的支持力与固位体的固位力都应基本相等。
2）近远中向运动：当固定义齿受到近中方向的斜向外力时，两基牙将以根尖1/3与根中1/3交点为中心向近中移位，根尖略向远中移位，此时所受外力全部支持在基牙牙冠牙合面远中边缘嵴上，若冠高度不足或轴壁过度内聚，固位体将因基牙的移动而松动脱离基牙，导致固定桥的松动和脱落。
一般情况下，因近中有邻牙存在移动量是很小的。但是如果基牙牙周情况不好，牙齿松动或受力过大时，还是会发生以上情况。
3）垂直向运动：
固定义齿的稳定性与固位
固定义齿的稳定性是指固定义齿在咀嚼运动中，在承受来自各个方向的咬合力时，能保持平衡状态，无潜在的翘动现象。它与义齿受力时产生的杠杆作用力有关。这对义齿能否获得良好的固位有着密切关系。