根管治疗牙龈萎缩。
牙齿是我们与生俱来的重要器官之一，牙齿承担的功能很多，除了切咬，咀嚼主要功能外，还能辅助发音等。牙齿是我们健康长寿的守护神，我们一定要重视日常生活中的爱牙与护牙。小编帮大家整理了根管治疗临床热点问题”，敬请阅读，希望能给大家提供一些帮助！
根管治疗临床热点问题
根管治疗术是目前治疗牙髓病和根尖周病的最有效手段，其质量控制的主要指标是根方封闭和冠方封闭的严密程度。因此，根管治疗后的牙体修复应作为根管治疗术的一部分予以强调，“冠根一体化”的治疗理念正逐步为临床医生所重视。
传统观点认为，根管治疗后的牙齿应行全冠或桩核冠修复。近年来，随着微创美学修复理念的逐渐深入，人们开始反思并提出了多样化的粘接修复方案。临床上，根管治疗后牙齿行粘接修复时常面临一系列问题，如根管口的封闭、牙本质表面预处理及髓室垫底等，本文就此类问题及对策做一介绍。
1.根管口的封闭
越来越多的研究显示，冠方微渗漏是导致根管治疗失败的主要原因之一，而根管口的封闭是影响冠方微渗漏的一个重要因素。目前，无论是冷侧压还是热牙胶充填技术，单纯依靠牙胶和根管封闭剂并不能完全阻止唾液及细菌微生物渗透至根尖周组织；而且若修复体直接与牙胶尖对接，粘接效能下降，发生微渗漏的风险增加；此外，为观察根管治疗疗效而行过渡性修复期间亦不可避免地存在微渗漏的问题。基于此，学者们提出了根管内屏障（intraorifice barriers，IBs）的概念，即在根管口放置一定厚度、具有较强封闭能力的材料，以减少冠方微渗漏的方法。许多报道也证实了这一方法在抗微渗漏方面的有效性。
理想的根管内屏障材料需符合以下要求：（1）便于临床操作；（2）能够与牙体粘接；（3）能有效防止冠方微渗漏的发生；（4）容易与天然牙体组织区分；（5）不影响永久性修复体的应用。常用的根管内屏障材料有磷酸锌水门汀、树脂加强型玻璃离子水门汀和流动树脂等。研究显示，树脂加强型玻璃离子水门汀和流动树脂在抗微渗漏性能上明显优于磷酸锌水门汀。临床上选择屏障材料要综合考虑其封闭性能、修复方案及永久修复体材料类型等因素，既要保证封闭良好，又不会妨碍冠方永久修复，最好能与永久修复材料固化成整体以增加固位。
不同的永久修复方案可以采取不同的诊疗措施，因此，在早期制定治疗计划时就应该缜密分析、妥善安排。术前经评估可行嵌体等微创修复的病例，建议将牙胶充填至根管口下2 mm左右，然后用屏障材料进行根管口的严密封闭。而对于需要行桩核冠修复的病例，全科医生可不用热牙胶回填根管中上段，直接预留桩道空间；而专科医生应使用比较容易识别的屏障材料行根管口封闭以方便修复科医生定位。在进行根管口封闭之前，必须将髓室内多余的牙胶及根管封闭剂彻底清理干净。需要指出的是，若使用流动树脂行根管口封闭时，建议使用不含丁香油酚的根充糊剂，因丁香油酚会影响树脂的聚合。
2.牙本质表面的预处理
牙本质粘接的耐久性与粘接界面密切相关一。，牙体粘接面的微形态和化学特征被认为是影响粘接力的重要因素，而髓腔内环境、根管治疗中使用的化学冲洗液种类、根管封闭剂种类及暂封材料等都会不同程度地影响牙体粘接面的状态。在窝洞预备过程中，切割后的牙体组织表面常形成一层玷污层，一般的喷水冲洗、擦拭均不易去除，不利于粘接界面的形成。另外，根管封闭剂的残留势必会对髓室底牙本质粘接造成一定的影响，尤其是含有丁香油酚类的封闭剂会降低牙本质粘接效果。在临床上，当根管治疗和牙体永久修复不能一次完成时，必须用暂封材料将髓腔入口严密封闭以尽可能减少约诊期间的冠方微渗漏。研究表明，氧化锌丁香油酚黏固剂（ZOE）暂封窝洞时释放的丁香油酚会进入牙本质小管，污染粘接界面，干扰树脂粘接剂的聚合反应，从而对树脂一牙本质的粘接强度产生不利影响。而且，Carvalho等指出，ZOE对不同类型粘接系统的粘接力亦会产生不同影响，其中全酸蚀系统的粘接力降低9.6%，2瓶和1瓶自酸蚀系统分别降低22.3%和22.1%。
除此之外，根管治疗中使用的化学药物等可能会影响牙本质表面的湿润能力进而影响粘接剂渗透至牙本质小管的能力。
综上所述，嵌体粘接前对牙本质表面进行有效的处理，改善牙本质表面形态，获得理想的粘接界面至关重要。目前牙本质表面预处理的方式主要有酸蚀法、化学冲洗法、超声法、激光法及空气喷砂法等。
2.1化学冲洗法
临床上，牙齿冠部玷污层的去除常使用酸蚀和化学冲洗液处理。关于酸蚀系统的研究甚多，本文不再赘述。目前常用的冲洗剂有次氯酸钠、EDTA及氯己定等。茅彩云等指出，次氯酸钠与EDTA联合使用去除玷污层效果显著，但在去除玷污层的同时也有可能导致牙本质过蚀，造成胶原纤维网塌陷，不利于树脂粘接，在临床上建议谨慎使用这种组合进行粘接修复前的髓腔冲洗。
其他研究同样发现次氯酸钠可能会改变胶原蛋白的初级结构而使胶原蛋白溶解从而使牙本质变性，而且其在组织溶解过程中释放的氧亦会抑制树脂粘接系统的聚合反应，因此不建议使用次氯酸钠行粘接前牙本质表面预处理。而有学者指出，EDTA用于处理牙本质可提高其与复合树脂问的封闭性能，因其与钙离子螯合可使牙本质脱矿，进而有效去除玷污层，开放牙本质小管。氯己定可通过抑制混合层的内源性基质金属蛋白酶活性而阻止其对牙本质一树脂粘接界面的破坏作用，从而提高树脂粘接的持久性。有研究显示，0.2%和2.0%的氯己定均可明显降低6个月后牙本质树脂粘接强度的下降幅度，减少微渗漏的发生；Breschi等也得出了相似的结论。
近期研究发现，在冠部牙本质中存在一种半胱氨酸组织蛋白酶，其同样参与混合层中的胶原降解作用，而氯己定对粘接力的保持作用可能与它对此种酶有抑制作用有关。另外，氯己定可避免牙本质的微硬度和粗糙程度的降低，有助于增强EDTA与钙离子的螯合作用，安全性好，且存在于牙本质小管的时间长，可以持续发挥作用，因此推荐将其用于粘接前牙本质表面处理。此外，相关研究证实，乙醇的使用亦可显著增强牙本质的粘接效果，提高粘接界面的长期稳定性，延长树脂一牙本质粘接修复的寿命。因此，在临床上推荐使用乙醇棉球或氯己定棉球清理牙本质表面及修复体。
2.2超声处理
超声处理法是通过超声仪的高频振荡和冲洗液的机械冲洗共同作用，达到清理牙本质表面的目的。关于其作用机制，目前的主要观点是声流效应、化学效应、空穴效应和热效应协同作用。临床上经常使用超声结合冲洗液进行牙本质表面的清理，而且效果显著。
2.3激光照射
近年来，激光在口腔治疗中的应用日益广泛，其中在根管治疗、口腔黏膜病、牙周疾病及牙本质敏感等方面疗效显著。激光处理法是采用不同的激光在一定的能量参数、照射距离和照射时间下对牙本质表面进行照射，从而改善牙本质的表面形态，达到提高粘接性能的目的。有关激光照射对牙本质粘接性能影响的研究甚多，然而结果尚存在争议，可能与操作条件、激光参数设置、牙体组织本身的特性及粘接系统不同等因素有关。
有研究报道，应用激光照射和磷酸酸蚀联合的方法处理牙体组织表面，剪切强度测试结果显示激光联合磷酸的处理方法显著低于单独磷酸酸蚀；Caneppele等也得出激光照射会降低牙本质粘接强度的结论。上述实验的结果可能是由于激光照射后牙本质表面极性和湿润性改变，抗酸性增强，而且激光照射的瞬时热效应使牙本质胶原纤维变性、塌陷，不利于树脂单体的渗透，影响混合层和树脂突的形成。然而，有许多学者持相反的观点，他们认为Er：YAG激光照射可增强牙本质与修复材料的粘接效果，这种结果可能与其使牙本质表面粗糙化、开放牙本质小管口、去除表面玷污层并形成许多密集且边缘不规则的凹坑结构有关心，这些改变有利于促进底胶和粘接剂的渗透而形成微机械固位。
杨佳佳等研究表明，单纯使用Er：YAG激光照射并不能达到理想的粘接效果，激光照射后联合磷酸酸蚀可以增强牙本质的粘接强度。近期的一项研究显示，不同能量的Nd：YAG激光形成的牙本质表面形貌不一致，并发现用低能量密度的激光照射后使用全酸蚀系统粘接效果较好，而高能量密度的激光照射后则使用自酸蚀系统较好。综上所述，由于多重因素的影响，激光照射法的研究结果存在一定的分歧，需要继续探索实践。
2.4空气喷砂技术
空气喷砂（air-abrasion）技术是应用压缩空气驱动氧化铝或碳酸氢钠等晶体颗粒形成高速粒子流，通过细小的喷嘴作用于牙齿或修复体表面，利用粒子流的动能来改变牙齿的表面形态或进行切割。Pahlavan等研究证实，空气喷砂短时间处理牙釉质与牙本质，可以形成密集不规则的凹凸状改变，使表面粗糙化，增加粘接面积，产生类似酸蚀的效果，因此在临床上使用空气喷砂的方法预处理牙体组织，可提高粘接效果。Silva等亦证明空气喷砂结合酸蚀可提高复合树脂与牙齿的粘接强度。
此外，空气喷砂技术还可去除根管充填后多余的牙胶、糊剂等，对根管治疗后的髓室表面起到清洁作用。然而，近期有研究认为喷砂后残留于牙体组织表面的晶体颗粒可能会影响混合层的质量并妨碍树脂的渗透，但这一结论需要进一步的研究证实。必须指出的是，喷砂颗粒大小、距离、角度、时间及喷砂压力等都会影响最终的粘接效果，临床使用时应综合考虑。
3.髓室垫底
嵌体或牙体组织发生折裂是嵌体修复中临床医生面临的一大难题。造成嵌体或牙体折裂的原因有很多，其中应力过度集中是重要因素，而垫底材料会影响嵌体与牙体组织的应力分布。垫底材料的使用既能较好地承托冠部修复体，使其在咬合力作用下抗折强度不受太大影响，也能缓冲来自修复体对牙体组织的应力，还可以避免髓室底穿孔后修补材料对修复体粘接的影响。临床上常用的垫底材料有磷酸锌水门汀、玻璃离子水门汀和复合树脂等。磷酸锌水门汀因具有和牙本质接近的弹性模量而曾被广泛用于垫底，然而因其与牙体组织缺乏化学性粘接，仅仅依靠物理性机械结合，粘接强度尚不如玻璃离子水门汀，目前临床上已很少使用。
研究显示，垫底材料的弹性模量和垫底厚度均会对应力分布产生影响，因此建议选择垫底材料时应综合考虑，如采用弹性模量较小的玻璃离子垫底时，应尽量减小材料厚度，而采用弹性模量较大的复合树脂时则可适当增加垫底厚度。Yamamoto等发现，低弹性模量的树脂垫底材料在牙体和修复体中产生的张应力要大于高弹性模量者；张丹等研究指出，采用与牙本质弹性模量相接近的垫底材料，对嵌体和牙体的保护有利，同时对粘接剂层的完整性和维护嵌体的边缘封闭也有利。此外，有研究指出，使用低弹性模量的垫底材料（如流动复合树脂）能减少边缘微渗漏，增加粘接强度和抗力。
近年来，低黏度大块充填树脂如SDR被广泛用于垫底，因其聚合收缩力低，具有自动调平性能，可以更好地适应洞型，减少边缘微渗漏；相较于流动树脂，其固化深度可达4 mm，简化了操作程序，提高了充填质量。临床上，根管治疗后牙齿行微创粘接修复时建议使用流动树脂或SDR封闭根管口，酌情垫底，优化洞型便于修复。
4.结语
随着技术和材料的不断进步，新观念认为根管治疗后牙体的修复方式可以更加多样化，要始终以保存更多的牙体组织、维持牙体强度以抵抗结构形变为目标。虽然根管治疗后牙体微创粘接修复技术已被广泛应用，但临床操作中仍然面临许多难点。本文对根管治疗后牙齿行粘接修复前常见的一些问题及对策进行了阐述，然而，尚有许多关键问题仍存在较大争议，提示我们需不断探索研究和实践。
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根管治疗-临床病例分析
一）、钙化根管的治疗
1、根管口的治疗，定位和穿通：
（1）寻找根管口的最重要的工具：直头的牙科尖探针。
髓室底：坚硬的牙本质，无卡住的感觉。
根管口：一定的压力，探针能进入少许，有卡住感，此时可再用X线确定根管口。用08#，10#锉，根管探针逐步扩通根管。对高度钙化根管，根管探针作用更大。
（2）显微镜或放大镜帮助找根管口。
（3）大多数根管口1-2mm弯曲，应去除颈部牙本质悬突；如果仍找不到根管口，可用2#长圆钻钻入根管口1-2mm。应注意随时干燥髓室底，黑色髓室底与白色的修复体牙本质的根管口是寻找根管口的标志。
（4）EDTA对寻找根管口有帮助。
（5）问题与对策
侧穿：表现--出血（应排除钙化根管活髓出血），也可以不出血。
尽早发现；06#，08#锉诊断丝照像。
处理：穿孔处用Ca(OH)2封闭+永久充填材料；或用MTA封闭。穿孔小于1mm（探针尖或10#锉），预后良好；大于1mm，长期疗效不肯定。穿孔发生后只能用生理盐水冲洗，不能封FC或CP，只能封Ca(OH)2糊剂。失败病倒表现：穿孔处牙周骨质吸收；可行牙周手术修补（MTA），或从根管内修补（显微镜下，MTA）。
2、根管通畅和预备：
21mm长的08#或10#K锉是最有效的穿通根管的工具；注意将锉尖端1mm预弯。
根管畅通时大量NaOCl冲洗溶解碎屑。
每次1-2mm锉入根管，NaOCl冲洗，反复重复每次加深1-2mm。当08#锉达到工作长度时，应照X片确定；并作上下提拉动作，扩大根管，直到10#锉可自由到达工作长度。
EDTA，超声波根管预备有帮助。
3、钙化根管预备注意：
（1）NaOCl大量冲洗
（2）根管锉缓慢进入根管
（3）每次清洗根管锉的碎屑，检查根管锉
（4）到达工作长度时，应照X线确定
（5）使用EDTA糊剂或液体辅助预备
（6）超声波辅助预备
（7）充分扩大根管口和已扩通的根管部分。
二、根管预备中的问题
1、工作长度的丧失
原因：根管堵塞，肩台形成，器械折断，根尖区牙本质碎屑堆积等。
预防原则：
参考点固定
止动片位置固定
预弯所有根管锉
根管锉的弯曲应与根管弯曲一致
X线投照角度要一致
保持根管的原形预备
反复用小号的锉通畅根管
逐号预备根管
2、根管堵塞：
原因：牙本质碎屑，充填材料堵塞根尖区
预防原则：
开髓之前去净龋坏组织和无基釉等
根管口预备要充分
大的充填体，全冠开髓时要喷水
大量冲洗可去除碎屑
根管锉再次进入根管应清洁
根管锉不可跳号
反复使用小号的锉通畅根管
根管锉不可过度旋转或用力
处理方法：
试用15#K锉或扩大器通过堵塞处
10#K锉尖端3-4mm弯成45度角，沿堵塞物周缘旋转进入，寻找卡住的感觉，一旦卡住，采用向根尖部旋转和少量提拉的动作，通过堵塞部。并照X线确定。EDTA有帮助。
如果堵塞部不能通过，应预备到堵塞部位，并做根充，定期观察；也可塑化根尖部，塑化加根充。必要时根尖手术。
3、肩台形成及肩台通过术：
原因：根管锉无预弯、肩台形成等。换锉过快，跳号。
预防肩台形成：
细小，弯曲，钙化根管的预备步骤
准确工作长度
髓腔内充满NaOCl
预弯06#，08#，10#根管锉，逐渐达到工作长度，采用逐步根管锉预备法，1-3mm短程提拉。
早发现肩台可去除，25#或30#锉产生的肩台去除较困难。方法同通过根管堵塞物。
4、器械折断及取出方法：
预防：
（1）及时更换新锉
（2）根管锉达到工作长度后，只能做锉的动作，1-3mm提拉；切勿旋转。
H锉的使用：H锉只能在宽松的根管内做提拉动作。
处理：
器械折断于根管口，可沿器械周缘用小钻针暴露器械2mm，用小血管钳取出。
器械折断于根管深部，用超声波方法。
折断器械如卡在根管内牢固，应行根尖手术。折断器械与根管壁牙本质紧密结合，预后较好，如果折断器械在根管内松散或出根尖孔，应手术。
5、根尖孔位置的改变
原因：未做根管锉预弯，根管弯曲部预备器械过大过硬。
表现：泪滴状
预防：根管锉预弯；向弯曲相反方向预备。
处理：泪滴状形成，可用各种方法充填；如有根尖孔偏移和穿孔，应使用含Ca(OH)2的糊剂；
肘状结构形成最好用垂直加压法根充。治疗失败应行根尖手术。
根管治疗临床操作心得
根管治疗临床操作心得
1.术前一定要和病人谈话,大体描述根管治疗的内容和步骤,费用以及病人可能的感觉,还有术后(N天,月,年)可能出现情况.说多了病人不会烦的，初诊的第一步应该是调颌，以避免在治疗中的劈裂。
2.根管治疗三张片:术前,术中,术后对于术前片,许多医生忽略了,我觉得很有必要,很多冷热刺激敏感,扣痛的牙齿不一定是根尖周问题,也可能是隐裂或根折,甚至是其它牙齿的毛病,术前片可有助于诊断.也有助于开髓和初次预备根管.
3.封失活剂要注意,切勿接触牙龈等软组织,且暂封要严密!如果开髓后流血多,可用棉球吸,等血少后再封药,但不要加压.我们医院多用进口小儿失活剂,一般封药10-15天,以完全失活牙髓,否则复诊时打麻药或再封药会引起病人不满.
4.开髓揭顶要完全,这样才易于找到和找全根管.注意,年轻人的髓室顶很厚,老年人髓腔钙化多,开髓后不易辨别髓室底,容易底穿哦!同时注意洞型,要符合预备洞型的原则.
5.常规法预备根管虽然简单易行,但是效果不是很理想,容易改变根管自然形态(侧穿,台阶等),且容易器械折断.建议采用逐步后退法或逐步深入法,虽然麻烦,但比器械折断和治疗失败好多了.H型锉只能做提拉,切削能力强!K型锉既能旋转又能提拉,很好用.最好边预备边冲洗(双氧水),防止把切削下来的推出根尖.根管口一定要预备的足够大,这样才容易插牙胶.
6.根管内糊剂可以多放.即使渗出根尖口,影响不是很大,糊剂还能渗入侧支根管.插牙胶时,对于根尖口大的牙齿(如年轻前牙),插入牙胶的长度一定要小于等于你预备的长度,因为在侧压充填时,常常会将牙胶再向下压.术后X片,据根尖0.5-2mm均可算是恰填.超充0.5mm时,如果是牙胶超出,估计得重做。
7.如果在扩到根尖的部位仍有疼痛，首先应当继续拔髓,也可以采用下面的方法,一边向根管口导干尸液一边扩通,效果很好,当然也可以选用利多或FC导入.这个是在实习中经常采用的办法~尽量减少病人的疼痛。
8.对慢性根尖周炎的疼痛感觉氢氧化钙+生理盐水调，根管冲洗后加几滴到玻璃板上调，水多点，调稀点封药。千万不要用氢氧化钙+CP或FC，否则一封第二天准疼 。氢氧化钙的封药常见的有这几种，一个是手调，常用蒸馏水或者甘油，后者更为理想。
9. 一般来说如果是急性牙髓炎无叩痛可在局麻下开髓,拔,扩,冲后如无渗血或少量出血可拭干后Ca(OH)2+碘甘油糊剂放如根管,封闭一周后做根管充 填(无临床症状,根管无渗液).尖周炎封药如CA(OH)2加碘仿不错，严重的，如叩痛++渗出+的可在换药1-2次后用VITPEX导入，感觉效果不错。牙髓炎失活后可直接用氰氧化钙导入根管
10.有瘘管无症状的一次扩管,一次根充,根充糊剂用碘仿加氢氧化钙和根充糊剂,超填少许,牙胶尖适填，有瘘管有症状的一次扩管,当即封药,封碘仿加氢氧化钙15天。
11.对于慢性根尖周炎急性发作的患者，如果初诊有明显的扣痛,建议封FC棉球,丁氧暂封,配合抗菌药.切记不可预备根管,会加重肿痛,也不会获得患者信任。还有很重要的一点要强调一下 每次操作之前不要忘了检查器械，以及注意器械的使用次数，器械老化引起的断针是临床上很棘手的问题。
“根管治疗”解决牙痛问题
“根管治疗”解决牙痛问题
“牙痛不算病，痛起来真要命”，一句俗语道出了许多人牙疼的经历。一旦牙疼大家都会想到“烂神经”（干髓治疗），所谓“烂神经”就是用药物使神经失去活性，然后直接充填牙齿的治疗方法，然而这种方法治疗不彻底，牙根内的神经可能失活不完全，细菌等感染物质仍会存留在牙根内，很容易诱发再次疼痛。根管治疗为您提供了更彻底的治疗方法，根管治疗俗称“抽神经”，是指去除根管内残余牙神经及感染物质，再经过药物消毒和严密的充填根管以防止再感染。
根管治疗的过程十分精细且复杂，它包括精确的测量与不断的扩大，冲洗根管，通常需要三四次的治疗才能完成，在治疗过程中常常需要拍摄Ｘ光片来辅助医生了解牙根的解剖形态和治疗状况，在接受根管治疗的过程中，可能会出现不适或疼痛，经过一段时间大部分患者会得到自行缓解，如果治疗后有较严重的症状，可立即向诊治医生咨询。正在接受治疗的牙齿应避免咀嚼，以防止咬裂牙齿或诱发疼痛。
根管治疗术是目前治疗牙髓病及根尖周病最有效的治疗方法，治疗难度大且费时，需要精细配套的根管治疗器械，因而费用相对较高，但长期治疗效果明显优于传统的“烂神经”治疗方法。
现代临床根管治疗的研究
【摘要】 慢性根尖周炎的治疗主要是根管治疗，根管治疗主要分三个步骤:根管预备、根管消毒、根管充填。本文主要从根管预备及根管充填材料予简述各家观点。
【关键词】 根管治疗；根管预备；根管充填；充填材料
根管治疗技术强调对整个根管系统（包括主根管、侧支根管、副根管、根管支以及各种根管不规则区等）的彻底清理、消毒和三维严密充填。慢性根尖炎是以厌氧菌为主的混合感染，消除根管内混合感染菌丛是其治疗成功的关键。通常，为确保充填时根管内的“无菌”状态，许多学者主张在根管内放置具有抗菌性能的氢氧化钙，患者需就诊多次，疗程较长，部分患者常因种种原因无法完成治疗［1］。
1 根管预备的比较
根管预备的目的是清理根管内残留的坏死牙髓组织，细菌及其产物，清理感染的牙本质，对根管进行一定程度的扩大成形并冲洗洁净，为根管消毒和充填奠定良好的基础。临床上常用的手用K 锉常规法、Profile逐步深入法、超声法以及Profile与超声技术相结合进行根管预备对热塑牙胶高温热塑充填法充填根管微渗漏的。A组采用常规法预备根管：选用K型根管锉，自15#器械开始，逐号进行，均预备至根尖止点，主尖锉预备至40#。 B组采用逐步深入法预备根管：逐步深入法预备根管至主尖锉。 C组采用超声法预备根管：分别使用15#﹑25#﹑40#超声扩大锉预备根管至工作长度。D组采用Profile结合超声技术预备根管。各组预备过程中，交替使用3%双氧水﹑生理盐水冲洗根管。牙齿根管预备结束后吸干，固定。将一支古塔胶装入材料盒，打开Obtura Ⅱ电源开关，温度设定在 160℃加热。等温度显示仪显示古塔胶温度已达到预定温度后，选择4号注射针，旋紧。挤出注射针内的少许低温度牙胶，将注射针伸入根管内，距根尖孔3mm 左右。加压注入牙胶至根尖1/3根管，然后用平头充填器加压完成根尖1/3根管充填，再次注射热塑牙胶至根管口。水门汀充填器在根管口垂直加压1min，使牙胶充分压实。热挖匙去除髓室内多余牙胶，磷酸锌水门汀封闭窝洞。结果发现，手用K锉组产生的根管微渗漏最大，其余3组微渗漏均小于手用K锉组，与沙鑫家［2］、王晓仪等［3］结果一致。但超声组微渗大于Profile，其机理尚不清楚，有待进一步的研究探讨。同时结果显示超声加Profile组预备并充填根管的微渗漏明显小于其他组别，提示两种预备器械联合可使根管壁更加洁净，提高根管充填的封闭性能［4］。
2 根管充填材料
根管充填是根管治疗中最重要的一步，其目的是封闭根管系统，尤其是根尖1/3，以防止细菌进入造成根管的再感染。而糊剂的使用是根尖封闭质量的关键［5］。据统计，根管治疗失败有近60%是由于根管封闭不完全造成的［6］。因而研究者一直都在寻找理想的根管充填材料和方法以彻底封闭根管系统。
2.1 根充材料的主要作用 是提供根尖封闭，以防止细菌的侵入和细菌产物从根管系统扩散进入到根尖周组织［7］。理想的根充材料应该具有易操作、阻射、体积稳定、不被吸收、对温度不敏感及能粘附于牙本质，无毒，生物相容性好等特点［8］。影响根充材料封闭效能的因素很多，除了与根管壁的清洁度﹑湿度﹑根管预备状况有关外，最重要的因素还是材料的理化性能。临床上选用何种材料作封闭剂，一般是基于材料的封闭性能以及材料的生物相容性两方面考虑。本实验通过国外常用的 Cortisomol糊剂与传统的氧化锌丁香油糊剂采用美蓝染色法对其根尖孔的封闭能力进行对比研究。结果阳性对照组美蓝渗入明显，说明亚甲蓝有良好的渗透和染色作用，阴性对照组无美蓝渗入，表明本实验所用保护剂封闭能力良好，从而保证该实验的可靠性。Cortisomol是目前国外常用的一种根管充填材料，现在国内也开始使用，关于其减轻根尖术后的疼痛及对治疗牙髓和根尖周病有较好的疗效［9］已有报道，而其对根尖孔的封闭能力报导较少。 ortisomol糊剂与氧化锌丁香油糊剂同属氧化锌类根管封闭剂，已知氧化锌不溶于水，颗粒细小（<200目），流动性好，凝固时间长（24h），具有一定的X线阻射力，因而其根尖封闭效能颇佳。它是目前临床应用最广泛的根充糊剂，疗效肯定，以它作对照组对于评价一种新的根充糊剂是合适的。Cortisomol根充材料主要含1.1%醋酸强的松龙盐、多聚甲醛、氧化锌、红色氧化剂及赋形剂，其工作时间为30min，凝固时间2～6h，溶解度≤3%。同国内常用的氧化锌丁香油糊剂相比，主要增加了醋酸强的松龙盐和赋形剂成分。醋酸强的松龙为糖皮质类激素，根管内用药可减轻根充术后根尖周围的肿胀和疼痛；多聚甲醛可使根尖残留的牙髓组织干燥硬化和消毒根管；红色氧化剂便于清楚操作；而其赋形剂可增强糊剂与根管壁的粘附，从而增强糊剂封闭根尖孔的能力。Cortisomol根管糊剂不可吸收，吸水性小，能长期固定在根管中［10］，也可防止因微渗漏引起的根尖周炎的复发。从以上两组实验结果也说明了Cortisomol糊剂对根尖孔的封闭性能优于氧化锌丁香油糊剂。可见Cortisomol这种新型的根管糊剂具有止痛、根管消毒、减轻炎症反应［10］和根管封闭性能好等多种作用，是一种较理想的根管充填剂。
2.2 甲硝唑碘仿糊剂充填根管 根尖周炎是以厌氧菌为主兼有需氧菌的混合感染，甲硝唑加根管糊剂充填根管能继续抑制和杀灭存留在根部牙本质深层及根尖周的厌氧菌。碘仿是强防腐剂，游离的碘对根尖周炎有消炎、杀菌作用。因此，加用碘仿调成糊剂充填根管，也起到了消除根尖周炎的功效［11］。
2.3 碘仿氧化锌糊剂充填根管 氧化锌丁香油糊剂是临床广泛使用的根管充填材料，因为其pH值呈弱碱性，对组织刺激小，无毒，具有安抚、收敛和轻度抑菌作用；而碘仿作为一种杀菌防腐剂，与氧化锌及丁香油共同调制成糊剂封入根管内可缓慢地释放游离碘，杀菌及减轻炎性渗出，促进肉芽生长，消除死腔，使窦道闭合［12］。
2.4 氢氧化钙封入根管 根管内封入氢氧化钙后，可以使根尖周组织的炎症反应得到进一步控制。已有学者作过临床观察，氢氧化钙碘仿糊剂用于根管消毒可以缓解根管封fc后的疼痛。另外氢氧化钙碘仿糊剂作为乳牙根管充填材料已经有报道，其成功率为85%［13］。
3 根管充填的比较
一次性根管和多次性根管治疗，孰优孰劣，长期以来一直是人们不断探讨的一个。主张选择次疗法的学者认为该方法能保证根管充填前的根管彻底清理，减少临床疼痛症状的发生率；然而亦有学者认为该方法不仅疗程长，且存在冠部暂封材料微渗漏、根尖或牙周病菌再次感染根管、根管间和牙本质小管内的细菌不能被完全杀灭等弊端，而采用一次性根管治疗，则能够缩短疗程，使更多患牙接受到完整的治疗，提高患牙保存率，同时避免了上述多次法根管治疗的弊端如冠部微渗漏等，而且能够满足修复治疗中即刻桩腔的要求［1］。
关于一次性根管治疗法，人们更多的是考虑其术后的疼痛反应。结果显示一次性根管治疗术后疼痛与多次法根管治疗相比，术后1天差异有显著性，且与其他一些研究结果一致［14，15］。这是由于在根管治疗中，采用了改良双敞技术和平衡力法预备根管，这两种方法的结合，极大程度上减少了碎屑出根尖孔的量，进而减少了术后疼痛的发生率［16］：次氯酸钠结合EDTA进行根管冲洗，避免了一种冲洗液不能彻底清除机械预备根管时的有机物和无机物的不足，使根管内的有机和无机残屑及微生物得以去除，能够较彻底地清理机械预备不能到达的区域如侧支根管等，尽可能地减少了根管充填前根管内的细菌量，因此其疼痛的发生率与采用激光消毒根管的结果相近［15］。亦有研究［17］报道一次性根管治疗充填术后疼痛发生率明显较多次性根管治疗者少，可能是因其在多次疗法中虽采用了逐步后退技术预备根管及用3%次氯酸钠溶液冲洗，但在根管预备后未封入消毒药物如氢氧化钙，而代之以无菌棉球，复诊间隔期根管内残存的细菌又在根管内滋生，致根充后疼痛发生率明显多于一次性疗法。一次性根管治疗与多次性根管治疗相比，其成功率无明显差异，但对于根管治疗中存在的某些复杂情况，如钙化根管、重度弯曲根管等可能仍需多次治疗才能完成治疗［1］。
总之，根管治疗的每个步骤都很重要，预备好根管有利于根尖周围炎性渗出的引流，方便下一步的操作；根管消毒彻底，避免细菌再生；每一种根充材料都是为了封闭根管，使之成为密闭的无菌的根管系统。
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11 徐洪全. 甲硝唑碘仿糊剂根管充填的疗效观察. 牙体牙髓牙周病学杂志， 2003，8：482.
12 朱广胜. 碘仿氧化锌糊剂一次法
228例根管治疗的临床探讨
为探讨根管治疗的疗效，笔者将228例根管治疗临床诊治经验总结如下。
1 临床资料
本组患者228例234颗牙，男110例，女118例。诊断:根尖周炎有瘘型;根尖周炎无瘘型;牙髓炎。三者的牙体损坏均以龋病居首共155例（68%），其次为楔状缺损、逆行感染、磨耗、外伤等。
2 方法及结果
2.1 根髓情况记录
2.1.1 牙髓分解 拔髓时无根髓或液化。
2.1.2 牙髓不成形 肉眼观拔除的牙髓不成形或不完整包括无痛的坏死牙髓，拔髓有痛的变性牙髓。
2.1.3 牙髓成形 肉眼观拔除的牙髓完整呈锥形。
2.2 观察根管口与根管的关系 牙根管口与根管，分为单根管牙，包括上、下颌中、侧切牙、尖牙、第2双尖牙及下颌第1双尖牙。根管口的正常分布是上颌第1双尖牙颊、腭各1，上颌磨牙颊2，腭1。下颌磨牙远中1，近中2。
2.3 X线片记录 ［1］ 见表1，表2。
2.3.1 根管通畅 X线片显示根管透射。
2.3.2 根管闭塞 X线片显示根管阻射。
2.3.3 根尖口通 X线片显示根尖孔透射。
2.3.4 根尖闭塞 X线片显示根管阻射。
表1 X线片显示与年龄的关系（略）
注:与50岁以下比较， * P<0.01
表2 X线片显示与牙根数的关系（略）
注:与单根牙比较 * P<0.01， ** P>0.05
3 讨论
（1）根管治疗术在单根牙中，颌位的分布有显著差异。中青年组上颌显著多于下颌，老年组下颌略多于上颌。（2）牙髓分解主要发生在尖周炎，与瘘管形成无关系。根管治疗期的急症发生率为13%～50%，在感染根管治疗时坏疽牙髓切忌首次封药，必要时切开造瘘。（3）单根牙直视管口与实得根管数无差异，但上颌第2双尖牙，管、口异常，常有发生。（4）根管闭塞、根尖钙化随年龄增长而增加，尤其是根尖钙化 ［2］ 。X线片示根管闭塞与牙根数有关。本组治疗234颗牙，摄片204张，根管闭塞者58例，但在治疗中除个别实属闭塞不能行根管治疗，其余均行治疗，故X线片示根管不通只能作临床参考，尤其是后牙。（5）关于后磨牙的根管治疗 ［3］ 。根管治疗术是除去全部牙髓的治疗方法，效果肯定。但由于磨牙根管较多，根管细且有时弯曲，去除全部牙髓有一定困难，目前大多用于前牙治疗，用于后牙治疗的较少。根管治疗失败的主要原因是对根管的解剖掌握不准确，扩大针超出根尖孔，根管充填时欠冲或超冲，由于后牙根管较多，有些根管细小、弯曲，且根管形态变异较多，所以扩根时要仔细检查根管数目、形态，准确测量根管长度，既要避免扩根时未扩到根尖也要避免扩根时超出根尖孔。治疗失败的另一个原因是患者有尖周炎症者未经完善治疗或充填后未做适当磨改等。（6）磨牙干髓治疗由于操作简单，节省时间，在我国仍被广泛采用。但在日本认为该疗法的疗效为50%左右，在美国一直反对应用。目前对干髓剂的研制也存在着争议，干髓剂能否使失活的根髓真正干尸化和干髓剂的成分是否对机体有害还有待于进一步研究。
临床经验表明根管治疗无论近期效果还是远期效果均明显优于干髓治疗。因此，我们提倡根管治疗，以提高治疗效果。
【参考文献】
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根管治疗可以治疗哪些牙齿问题
如今，根管治疗已经成为了一种常用的治疗方式，因为根管治疗的风险比拔牙要小，还能保留牙齿，所以很多人都会想要选择根管治疗治疗自己的牙齿问题。但是，根管治疗并不能治疗所有的牙齿问题。
根管治疗可以治疗的牙齿问题
1. 牙髓暴露：由于外力的撞击而导致牙齿开裂或者断开，牙髓暴露在外面很容易会受到感染，这时候就需要通过根管治疗的方式去除牙髓，防止对牙齿造成进一步的伤害和产生剧烈的疼痛。
2. 牙髓炎：如果牙齿龋坏治疗不及时的话，很容易使牙髓受到细菌感染，出现牙髓炎，这种情况下就要使用根管治疗的方式将坏死的牙髓拔除，保留完整的牙齿。
3. 根尖炎：牙髓炎不及时治疗的话，就很可能会发展成为急性根尖炎，此时患者会产生剧烈的、难以忍受的疼痛，这种情况可以进行根管治疗，将感染的牙髓去除，解决牙齿疼痛。
根管治疗-临床治疗步骤及注意点
根管治疗-临床治疗步骤及注意点
1、开髓孔的要求（髓腔预备）：
去除全部髓孔；开髓孔的壁应与根管的根尖1/3成直线，器械与冠部根管壁无阻力；使暂封药固位良好；提供冲冼液存流的空间，尽小破坏牙体组织。
步骤：局麻-上橡皮障-去除所有腐质-揭髓顶-形成与根尖1/3的直线。
2、根管长度的确定：
做根尖1/3预备之前，一定要有准确的工作长度。
（1）术前片减去2mm作为估测根管长度（IL）
（2）06或08#锉并做尖端预弯插到估测根管长度，预备根管到10或15#锉进入根管，并有嘬住的感觉，如果开始根管直径大于10或15#锉，可直接选择可嘬住的锉做诊断根长测量。
（3）平行投照X片。
（4）WL= IL ± d - 1，“+”如器械短于根尖孔，“-”如器械超出根尖孔。
（5）如果器械距离根尖孔4mm以上，应重新调整诊断丝照相。
（6）照诊断丝前如用根长测量仪调整诊断丝的长度，可避免诊断丝距离根尖孔过大。
3、根管冲洗的原则：
冲洗应包括冲洗的次数，冲洗液的量和冲洗的深度。根管预备前、每次换锉、试主牙胶之前及封药之前均应冲洗，每次冲洗液量在1-2ml以上。冲洗液的作用：冲洗，消毒，润滑，溶解有机物，漂白。最常用的冲洗液是NaOCl。根管预备一定要在湿润的条件下进行。冲洗器应为尖端侧面开口。冲洗器应疏松地置于根管内。机械冲洗作用只发生在冲洗器到达的部位，因此，冲洗器应放到足够的深度，冲洗的速度不要过快，力量不要过大。
4、根管预备的原则：
根尖1/3预备之前一定要有准确的工作长度；根管预备时一定要保持根管湿润，保证足够的冲洗；根管锉不可跳号；根管锉应预弯；根尖最小扩大为25#，便于充填；根据初锉的不同，每个牙的MAF不一，一般比初锉大2-3号。MAF小于60#，应做4mm的后退预备，每次1mm。如果MAF大于60#，应后退扩大2号。冠部2/3的预备:目的是提供足够的通道便于侧压器达到根尖区。侧压器应能达到根尖2mm，否则不能形成很好的根尖封闭作用。GG BUR 2#应达到不少于根尖6mm，或工作长度的2/3，GG BUR 3#比GG BUR 2#短2-3mm。根管壁的再修整：MAF锉预弯达到工作长度，使根管壁光滑。用侧压器检查根管预备的锥度情况。与MAF相应的侧压器应能自如地到距根尖1-2mm；根尖狭窄区明显，并有明显的停顿；根尖区几 mm内无碎屑沉积；根管壁光滑无台阶；根管冠2/3锥度足够，大于牙胶的锥度和相应的侧压器的锥度。
5、根管充填注意点：
根管充填方式：冷侧压，热侧压，垂直加压。
主牙胶尖的选择：可自由地进入距根尖1-2mm，并有紧缩感；与预备的MAF相一致或稍大；能达到工作长度0.5mm内；在根尖狭窄处被阻。
根充注意事项：根充糊剂应只涂于根管壁；使用纸捻或MAF相当的锉涂糊剂；主牙胶尖尖端蘸上糊剂插到工作长度；侧压器应能达到距工作长度1-2mm；一般插入2-3根与侧压器锥度一致的辅尖；术后根尖片发现如果主尖短或超2mm，应重新充填。
根管治疗难治病例临床分析
［摘要］ 目的：探讨根管治疗难治病例出现的临床因素。方法：以根管扩大至根管充填所增加的次数为指标，抽取作者1988年－1998年间根管治疗所出现的316例难治病例，分析造成难治病例出现的临床因素。结果：根管治疗难治病例以感染根管出现最多占68.99%；拔髓根管占31.01%；难治病例与牙齿病变的关系:根尖暗影占45.25%；根分叉暗影占18.99%；牙隐裂占24.68%；药物性尖周炎占4.43%；机械损伤占5.70%；不明原因占0.95%。结论：根管治疗难治病例的发生主要与牙体、根尖病变的程度有关，医生扩管操作不当也是造成难治病例的一个因素。
［关键词］难治； 根管； 临床分析
根管治疗术是治疗牙髓坏死和各种尖周病的常用方法。常规根管治疗经扩管、封药，达到叩痛消失，棉捻干燥，无异味即可根充，一般根管治疗经2－3次换药，即可完成治疗，但常有根管治疗经多次换药仍不能达到根充标准，称为根管治疗难治病例。作者为了探讨根管治疗难治病例出现的原因，以根管扩大至根管充填所经历的治疗次数为指标，抽取难治病例，并分析造成难治病例出现的临床因素。
临床资料
研究对象是作者从1988年－1998年间根管治疗的2167例病例所出现的难治病例共316例，其中男193例，女123例。难治病例的定义为：符合根管治疗适应症的牙体、牙髓、根尖病变（排除根尖根分叉病变需外科手术治疗者），从着手扩大根管治疗后，换药5次以上仍不充填者。不能充填原因包括：叩痛不消、捻有分泌物、暂封后疼痛等。
结果
1. 316例难治病例在治疗方法和不同牙位的分布
316例难治病例在拔髓根管出现98例，占31.01%;感染根管出现218例，占68.99％。难治病例在两种根管治疗和不同牙位分布情况见表1。
表1316例根管治疗难治病例在治疗方法和不同牙位分布
表2临床因素分类的根管治疗难治病例在不同牙位分布
括号内数字为拔髓根管出现的难治病例数
2. 根管治疗难治病例的临床因素
造成根管治疗难治病例的常见临床因素有：叩痛、根尖压痛症状204例，占难治病例的64.56％；溢脓及分泌物不消失97例，占30.70％；封药后疼痛15例，占4.74％。按临床因素分类的根管治疗难治病例在牙位上的分布(见表2)。
3. 根管治疗难治病例中有根尖暗影143例，占 45.25％；根分叉暗影60例，占18.99%；牙隐裂78例，占24.68%；药物性尖周炎14例，占4.43%；机械性损伤18例，占5.70%；不明原因3例，占0.95%；316例根管治疗难治病例与牙体病变的关系在牙位分布(见表3)。
表3316例根管治疗难治病例与牙体病变的关系及牙位分布
讨论
以往探讨难治性根管治疗主要是以根管充填后经过不良作为研究对象。因此，必然侧重于根管充填的程度及紧密程度等方面的探讨。作者改变以往的探讨方法，以根管扩大至根管充填治疗次数的增加作为难治病例的指标，对根管治疗过程中使根管治疗发生困难的各种临床因素加以分析、探讨。
根管治疗在不同治疗方法出现的难治疗病例，以感染根管为多见，占难治病例的68.99%。主要是因为感染根管多伴有根尖周病变。表3显示：根尖暗影143例，根分叉病变60例，共计占难治病例的64.24%。这类病例临床可出现叩痛不消失或渗出物不消失，也可出现封药后疼痛。感染根管一般认为是厌氧菌为主的混合感染［1］。有研究表明：酵母菌可能在难治性根尖周炎中有不可忽视的作用［2］,现代根管治疗中对持续根尖周感染提倡用抗真菌剂,据报道次氯酸钠溶液对破坏厌氧菌效力最强,与拘橼酸联合使用效果更好［3］。笔者临床使用0.25％灭滴灵液冲洗根管，封戊二醛棉捻对减少分泌物消除叩痛有较好的作用。戊二醛具有较强的灭菌作用，对厌氧菌和真菌均有较强的杀灭作用。
拔髓根管中难治病例98例，仅占难治病例的31.01％。主要临床因素是叩痛不消，叩痛等临床症状的出现几乎都是由于器械操作不当引起的，其原因最为常见是所带进修生、实习生在局麻拔髓后扩管时，超出根尖孔造成机械性损伤，这类病例在容易操作的前牙比磨牙发生率高。因为前牙区的原始根管比磨牙区大，器械很容易超出根尖孔，而在局麻下，病人不能感觉超出根尖孔时的反应。为了预防出现器械操作不当的损伤，进修生、实习生最好不要采取局麻拔髓后直接扩管，或稍作扩管。现代根管治疗的新理论认为：只要充分清理根管，根管虽不扩大，但随后的消毒和充填根管，其治疗效果与扩大根管者无显著性差异［4］。拔髓根管中，叩痛不消失的另一个重要原因是药物性尖周炎。一类是封失活剂后不能按时复诊的砷性尖周炎，确保封失活剂后按时复诊是避免出现砷性尖周炎的唯一办法。另一类是消毒药液的剌激作用，有学者研究证实：FC对根尖有明显的剌激作用，初次使用FC可诱发保护层的形成，从而形成死腔，出现急性炎症的症状。因此，FC棉捻药液不可过多，放置离根尖孔1－2mm处或放于根管口处。2％戊二醛被认为对组织只有轻微的剌激，且戊二醛具有两个醛基，能和有机物形成不可逆结合，是根管消毒的最好的药物［5］。
根管治疗难治病例的另一常见病因为牙隐裂，大量的临床观察资料都提到隐裂的诊断是一个临床难点，特别是近远中隐裂，裂隙的深度不易确定，早期的牙隐裂仍以保守治疗为主，治疗前先进行调磨，降低咬 ，经多次换药仍不能消除叩痛或暂封后就出现疼痛加剧，隐裂可能已达根下，则只有拔除患牙。
从以上临床分析表明：根管治疗难治病例的发生主要与牙体、根尖病变的程度有关，医生扩管操作不当和消毒药物的剌激也是造成根管治疗难治病例发生的一个因素。
参考文献
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