根管治疗牙龈萎缩。
牙齿是人体最硬的器官，牙齿担负切咬、咀嚼等功能外，还起保持面部外形和辅助发音等作用。要想长寿，没有牙齿的健康那就是空想，所以我们一定要持之以恒地爱牙和护牙。根据大家的需求，小编特意准备了“根管治疗工作长度确定之惑及解决之道”，欢迎阅读，希望能给大家提供一些思路！
根管治疗工作长度确定之惑及解决之道
牙髓根尖周疾病是一类细菌感染性疾病，疾病晚期细菌常定植于整个根管系统。临床治疗该类疾病的主要方法是根管治疗术，彻底清除根管内感染是该技术的核心，也是取得治疗成功的关键，其中准确的根管工作长度是彻底清除根管内感染的前提和保证。
根管工作长度（working length）即牙齿冠部参考点到根尖止点的距离，是根管治疗过程中根管预备、根管消毒以及根管充填时所用器械、药物、材料在根管内的操作长度。根管治疗时所用器械、药物、材料需局限于该长度内，以彻底清除感染，减少术后疼痛并促进根尖周病变组织的愈合。数十年来，如何准确确定根管工作长度，尤其是确定根尖止点的位置一直是牙髓专科医生讨论的热点话题，并常常给许多临床医生造成疑惑。本文就牙齿根尖解剖结构的复杂性、根尖止点确定存在的疑惑以及根管工作长度确定方法作简要介绍。
1牙根尖解剖之惑
众所周知，根管系统解剖复杂，不仅包括主根管，还包括根尖分歧、侧枝根管、根管峡部、根尖三角区以及牙本质小管等解剖结构，细菌在复杂根管系统内的定植给彻底清除根管内感染提出了巨大挑战，也常常引起牙髓及根尖周联合病损迁延不愈。Kim等发现，93%的侧枝根管以及98%的根尖分歧存在于根尖约3 mm的牙根范围内，而根管工作长度的根尖止点通常被确定在根尖1/3内，以使根管预备、消毒及充填的过程能彻底清除感染来源，因而对于根尖区特殊解剖结构的熟悉和正确理解，对确定根尖止点及工作长度尤为重要。
1.1牙本质-牙骨质-根管内交界处（cemento-dentinal-canal junction，CDCJ）
CDCJ是组织学概念，代表根管内牙髓组织和根管外牙周组织的分界部位，牙髓组织终止于此而牙周膜由此开始，根管空间通常在该处存在狭窄。Ponce等指出同一牙齿不同部位根管壁上牙骨质长度存在差异，因而根管内各根管壁CDCJ并非处于同一水平面上。随着根尖发育的成熟，漏斗形根尖开放关闭，牙骨质在根尖沉积，并贯穿于整个生命过程，代偿牙齿由于酸蚀、磨损、磨耗而导致的冠部结构丧失，随年龄的增加，CDCJ与解剖学根尖孔（apical foramen，AF）之间的距离也将增加。Kuttlert观察到18～25岁年轻人中CDCJ距解剖学根尖孔平均距离约为0.524 mm，55岁以上约为0.659 mm，随着牙位不同，该距离还有可能达到2.13 mm；而CDCJ在根管壁的两侧也可能会相差3 mm以上。
1.2根管根尖缩窄处（apical constriction，AC）
根尖缩窄处是根管在根尖段长约0.1 mm或更长距离的缩窄区域。研究指出，根尖缩窄处可分为单一缩窄型（19%）、平行延伸型（35%）、喇叭口型（18%）、锥型（15%）以及三角洲型（12%）。根尖缩窄处至解剖学根尖（anatomic apex，AA）的平均距离为1 mm（变化范围为0～2 mm），解剖学根尖孔至解剖学根尖的距离约为0.5 mm（变化范围为0～1.5 mm），而根尖缩窄处至解剖学根尖的距离则很少被报道。Kuttled首次提出根尖缩窄处至解剖学根尖孔的距离为0.52～0.66 mm，且18～25岁年轻人中CDCJ与根尖缩窄处53%重合，直径0.306 mm；而年龄大于55岁时，CDCJ与根尖缩窄处60%重合，直径0.274 mm，当根管锉短于解剖学根尖约0.5 mm时，通常指示根尖缩窄处的位置。Vertuccit在对前牙的研究中提出该距离为0.8～l mm。但近年来，有学者提出根尖缩窄处有可能不存在。
1.3解剖学根尖孔
解剖学根尖孔是根管在牙根尖端表面的开口，由牙骨质在牙根表面形成，也是牙髓组织与根周组织联系及根管感染进入根周组织的主要通道。研究显示，不是所有牙齿的解剖学根尖孔和解剖学根尖相一致，而是位于解剖学根尖侧方或者距离其冠向3 mm处。
解剖学根尖孔和解剖学根尖的距离与牙位和年龄密切相关，通常后牙大于前牙，并随年龄增加而增大，后者可能与牙骨质的增龄陛变化有关。解剖学根尖孔直径也大于CDCJ处根管直径，约为0.5～1.5 mm。此外，解剖学根尖孔的形状多样，可呈现为圆点型、椭圆型及凹槽型；根尖孔的数目也具有极大变异性，扫描电镜可见单根多根尖孔及根尖三角洲的形成。
1.4解剖学根尖
牙根解剖学根尖是指牙根外形的末端，通常情况下是牙根距离牙尖最远的部位，但当牙根在根尖部急剧弯曲，解剖学根尖到牙尖的直线距离不是最长，而可能是牙根弯曲外侧最凸点。
A、B：直牙根解剖学根尖及其贼影像；C、D：直牙根解剖学根尖孔及其x线影像；E、F：根尖急剧弯曲牙根的解剖学根尖及其x线影像；G、H：根尖急剧弯曲牙根的解剖学根尖孔及其x线影像。A、B、E、F图箭头所指为解剖学根尖，C、D、G、H图箭头所指为解剖学根尖孔。
2根尖止点确定之惑
根管根尖段解剖结构的复杂多样，常常给临床医生确定根管工作长度造成了巨大困惑，也给根管治疗术治疗牙髓根尖周疾病的有效性造成了阻碍。那么根尖止点的正确位置应该在哪里?
2.1学者观点
对于确定根尖止点这一争议颇多的问题，学者们做出了大量研究，并对根尖止点的确定提出了自己的看法。观点一：理想的根管工作长度根尖止点应该在CDCJ处，由于CDCJ是组织学结构，在临床工作中不能直接确定，故研究者将影像学根尖作为其位置确定的参考点，并提出CDCJ的位置距离影像学根尖0.5～1 mm。观点二：根据CDCJ不规则及多变的组织学结构，提出根尖缩窄处应该是根管预备和充填的止点，但由于根尖缩窄处位置和构造的高度可变性，以临床观念定位根尖缩窄处同样非常困难，因此工作长度则常常被认为比影像学根尖短0.5-1 mm，但x线根尖片所得到的工作长度实际上是基于根尖缩窄处到解剖学根尖孔的平均距离，并且在牙根吸收、根尖病态、根尖孔开放的状态下，根尖缩窄处可能不存在。观点三：根尖止点应穿出解剖学根尖孔到达或超过影像学根尖，其理由是CDCJ和根尖缩窄处解剖结构的可变性，以及到达根尖可将根管根尖部侧枝根管、根尖分歧中的感染彻底清理。
2.2临床流行病学研究证据
Strindberg对775个根管治疗后的根管追踪观察随访10年，发现根充物距影像学根尖疗效最佳。而Marin等在对1 200个根管治疗后的根管追踪观察随访5年后发现，根充物距影像学根尖0.5～1mm疗效最佳。根充物超出根尖孔与根充物距影像学根尖2 mm以内相比较，根管超填愈后成功率明显降低。以上结果提示根管工作长度的根尖止点距离影像学根尖l mill处可获得良好的治疗效果。
2-3组织病理学证据
组织病理学证据则表明根尖止点的确定及愈后和治疗前牙髓的状态密切相关，根尖止点将影响愈合方式。对不可复性牙髓炎，根尖止点距影像学根尖1.5 mm时，保存的健康牙髓组织仍然能够正常生存，此时将根尖止点经验性确定在距影像学根尖1 mill左右，以保护根尖周组织，促进牙骨质形成，减少纤维结缔组织修复及持续慢性炎症的存在。有根尖周病变存在的情况下，根管止点被推荐尽可能接近根管出口或比解剖性根尖孔稍短的位置，以彻底清除根管内感染，但根管治疗的根尖止点距影像学根尖1 mm也能实现根尖周病变的生物性愈合。超出根尖孔的牙胶或是充填糊剂，则将影响细胞外基质的矿化和碱性磷酸酶的活性，并最终刺激根尖周组织，引起病变的延迟愈合。
3临床根管工作长度确定方法之惑
3.1 x线根尖片
x线根尖片在牙髓诊断中常用来确定工作长度，经验性地认为，根尖止点距影像学根尖的距离为0.5～1 mm。但X线根尖片具有辐射危害、较长的拍片时间、不确定的放大率、观察者在读片上主观评价的偏移以及二维图像代替三维图像造成影像重叠等自身局限性。此外，x线根尖片的拍摄过程具有技术敏感性，球管射线和根尖形状、方向的关系，胶片感光度以及观察条件等，均能影响x线根尖片测量工作长度的准确性。
A：42牙术前x线根尖片示根充至距影像学根尖0.5～1 mm内；B：显微外科根尖手术术中切除根尖，体视显微镜×40。蓝色箭头示根尖段根管内残留坏死牙髓组织及感染物质，黑色虚线示根尖段根管，红色箭头示原牙胶充填止点。
研究表明，多张x线根尖片结合比单张评价时更准确，而在一些复杂根管治疗时，如C型根管系统，由于其根管系统的复杂型，x线根尖片对确定其工作长度的价值不大（图5）；而当根尖段存在不规则吸收以及吸收为颊舌向时，以x线根尖片测量工作长度时，容易造成根管超填。但x线根尖片作为术前检查具有必要性，它可提供患牙根尖周状态、牙根解剖形态以及邻近解剖结构的信息，可对工作长度进行初步估计。
A：37才术前x线根尖片不根充全距影像学根尖0.5～1 mm；B：37才行意向性牙冉植术，拔出后ⅡJ见根尖牙胶超填，解剖学根尖孔距解剖学根尖有一定距离；C：截取根尖3 mm，甲苯胺蓝染色示C型根管；D：47牙根管治疗1 0年回访，x线根尖片显示，虽充填物距离影像学根尖约3 mm，但愈后良好。
图5 X线根尖片评估复杂根管系统根管工作长度存在局限性
3.2电子根尖定位仪（electronic apex locators，EALs）
EALs的原理是基于根尖孔处牙周组织到口腔黏膜间恒定的电阻值为6.5 kQ，且患者的年龄、牙齿种类、牙齿形状、根尖孔的直径不改变该电阻值，在解剖上EALs测定的位置和CDCJ的距离相当接近。各项研究显示EALs 测定工作长度的准确性优于传统X线根尖片。EALs用于测定工作长度，可以减少患者的射线暴露量，且测定速度快，使用便捷。但EALs测定工作长度时没有绝对的稳定性，会受到根尖孔大小，测量引导锉的形状、大小与根尖孔直径的适配性，根管冲洗液以及髓腔导电性的影响。
根尖孔直径小于0.6 mm时，可使用EALs准确测量工作长度；根尖孔直径为0.7～0.8 mm时，引导锉尖大小不影响工作长度测量的准确性；但根尖孔直径大于0.9 mm时，则需要选择适合根尖孔直径的引导锉才能准确测量工作长度。高导电性液体如次氯酸钠（NaOCI）溶液会使工作长度测量值小于实际工作长度，甚至不同品牌EALs测量工作长度时也存在一定差别，Silveira等报告Root ZX的准确性最高。如果临床情况比较复杂，如根管口血液、溶液从开口溢出与牙龈相通，牙冠折裂导致龈沟液与根管相通，存在与牙龈接触的金属冠，牙髓牙本质碎屑堵塞根管以及牙胶充填根管再治疗患牙，将埘JI]EALs准确测量工作长度的难度。
3.3其他根管工作长度测定法
根据牙体解剖特点，临床医生常根据牙齿的平均长度对工作长度进行估计，通常前牙为20--25 mm，后牙为18～20 mm，此种方法仅可作为在疏通根管时对工作长度范围的初步估计，准确判断工作长度的可能性极小。手感法是利用器械探查根管根尖缩窄处来确定根管工作长度，其原理是将根尖缩窄处作为根管治疗的根尖止点。由于根尖缩窄处类型及位置多变，增龄性牙骨质的沉积，医生操作技术的敏感性，根管解剖结构的复杂性，以及使用初尖锉与根管间的适配性，严重影响手感法判断工作长度的准确性。
Seidberg等研究表明使用手感法根尖缩窄处的检出率仅有60%。此外，当根管内液体可完全干燥的情况下，可考虑使用纸尖法，但此种方法无法避免纸尖的毛细管作用，有明显出血或不是紧密压实的纸尖，血液在纸尖上扩散速度快，使处于根管内的纸尖也被血液浸湿，不能提供理想根尖止点的位置；且可由于根尖周的组织向根管内生长而导致测量的工作长度偏短，根尖段根管内残存活牙髓也会影响根尖止点的判定。因此纸尖法不能作为测定工作长度的常规使用方法。
患者感觉法是利用器械超出根尖患者有疼痛感进而确定工作长度的方法，适用于牙髓坏死的患牙，但易造成根尖孔破坏，并将感染带入根尖周组织，同时也给患者带来不愉快的就诊过程，不建议临床使用。近年来随着影像学的发展，以数字传感器代替传统胶片的数字根尖片，可成像速度快，减少患者受射线量⋯；锥形束CT实现了从j三维的角度观察牙根及根管形态学上的特点，被认为比传统的x线根尖片和数字根尖片有更强的优越性，可以减少周围解剖结构的重叠，为临床医生提供更为详尽的患牙信息。
4根管工作长度临床确定之道
根管工作长度的准确测量决定根管治疗的质量和疗效，理想的根尖止点是CDCJ。根管根尖段解剖形态的多样性、组织结构的复杂性、CDCJ的变异性、临床检测手段的不可靠性、治疗技术的局限性，导致临床上无法精准地以CDCJ作为根管治疗的根尖止点。目前临床上确定工作长度的主要方法有x线根尖片法和电子根尖定位仪法。研究表明电子根尖定位仪优于x线根尖片，但结合x线根尖片评估工作长度，可提高根尖定位的准确性。另外在预备弯曲根管时，当在根管冠段建立直线通道后，工作长度有可能会减少1 mm甚至更多。为了临床上能够获得可靠的根管工作长度，获得良好的治疗效果，特制定根管工作长度确定的临床路径和操作规范，供大家参考。
1）采集术前x线根尖片。利用术前X线根尖片了解牙根的形态、髓室的形态、根管形态，初步测量根管长度。2）根管的定位与疏通。参考术前x线根尖片估计的根管工作长度减去3 mm，作为探查根管和疏通根管时锉针进入根管的长度，避免根管内感染物被推出根尖孔。3）根管口的敞开与根管上段的预备。利用GG钻或镍钛开口锉去除根管口处的牙本质颈领，并对根管上段初步预备，建立器械进入根管下段的直线通道。4）测量根管]二作长度。选择与根管直径相适应的锉在根尖定位仪引导下，逐渐到达根管根尖区的根尖止点。5）X线根尖片验证测量的根管T^作长度。按照根尖定位仪测量的长度插入诊断针，采集x线根尖片，测量诊断针尖端距牙根影像学根尖的距离。当两者间距离在0.5～2.0 mm之间，则按该长度进行根管预备和充填；当距离大于2.0 mm时，则需结合其他方法，再一次评估根管工作长度。 www.K428.Com
牙科吧延伸阅读
探讨两种根测法确定根管长度对根管治疗期间疼痛发生的影响
目的对比研究电测法、X线片法测量根管工作长度对根管治疗期间疼痛发生的影响。方法采用电测、X线片两种方法测量牙体根管工作长度，比较牙体牙髓病根管治疗期间发生疼痛反应的情况。结果 采用电测法测量根管工作长度组病例在根管治疗期间发生疼痛反应的概率明显低于X线片法组。结论 电测法测量工作长度能明显降低根管治疗期间疼痛的发生，值得推广。
【关键词】 电测法;X线片法;根管治疗;疼痛
牙髓病、根尖周炎是口腔科最常见的多发病，根管治疗是首选的最有效治疗方法。但多年来一直困扰术者的就是根管治疗期间急性疼痛的发生，这个并发症的发生应该是多种原因造成。本文通过笔者两年多的临床经历，在此探讨一下电测法、X线片法测量根管工作长度对根管治疗期间出现疼痛的影响，为临床提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2009年8月开始随机抽取在本科门诊就诊的150例拟行根管治疗的患牙，其中牙髓炎80例，根尖周炎70例;其中切牙10例，尖牙16例，第一双尖牙30例，第二双尖牙26例，磨牙68例;年龄22～75岁，平均40岁左右。将上述病例按就诊先后顺序编号，奇数组为电测组(A组)，偶数组为X线片组(B组)。所有患牙术前均摄X线片，显示根尖孔发育完全，无根折、髓底穿通、明显侧支根管等发生。
1.2 方法
1.2.1 A组
患牙常规(活髓牙在局麻下)去腐、揭顶、拔髓(深度适中)、冲洗、吹干牙冠部表面形成绝缘状态，在根管内放入少量生理盐水。将根管电测仪(森田医疗器械有限公司，ROOTZX)参考电极小钩挂于患者口角与黏膜接触部，将测量电极夹持8号扩大针(阳极锉)金属部分的根部，使其缓慢进入根管(此时应注意不要强行进入根管、动作应轻柔)，观察屏幕指针到达APEX位置时立即停止进入，用橡皮片记录其位置，测出根管工作长度。
1.2.2 B组
用8号或10号扩大针插入根管，以术者的手感和患者的痛感来判断进针的深度，当扩大针进入有阻挡感，再用力有落空感或患者有痛感时后退1mm，在扩大针上做标记，再摄X线片，以确定根管工作长度。两组患牙都采取Protaper手用镍钛锉行冠根向技术进行根管预备，根管内FC棉捻封药，记录封药1周内出现疼痛的情况，通过复查及电话回访。
1.3 疼痛程度的评判标准
重度：封药后患牙出现难以忍受的疼痛，伴有患牙松动，局部肿胀等表现，患者一般立即复诊处理;中度：疼痛可以忍受，咬合可加重疼痛，一般自行口服抗生素后可好转;轻度：患牙封药后数小时内出现轻微疼痛，后自行好转;无痛：封药1周内无任何疼痛等不适。
2 结果
见表1。表1 两组患者术后疼痛出现的情况比较
3 讨论
在治疗中不能单纯为了治疗一颗牙而去治疗，应将牙齿与人结合起来，要顾虑患者看病的感受，尽量将治疗的痛苦降到最低，这样才能得到患者的认可。根管治疗目前是治疗牙体牙髓疾病的首选方法，但治疗期间出现的急性疼痛也是无法忽视的问题，有时往往会成为医疗纠纷发生的原因。出现了疼痛，很多患者就会怀疑治疗，从而产生不信任感，直接导致下一步治疗的中断。根管治疗期间疼痛的发生一般考虑以下原因[1]：(1)根管长度测量不准，导致根管预备不在工作范围内进行，无法将根管内感染物清除;(2)扩大针进入根管时将根管内的感染物质推出根尖孔;(3)根管内封药刺激以及其他一些原因。因此应该采取一定的措施将这种并发症尽量降低，使治疗能够顺利完成。通过上述两种方法的比较，笔者认为电测法测量根管工作长度在根管治疗期间可降低疼痛的发生。研究表明根管长度测量仪测量根管工作长度的准确率可达94%[2]，它的意义不仅在于根管充填时能够准确把握工作长度，其真正的意义更在于根管预备的开始就对根管治疗有了把握。这种根管治疗叫做可控制根管治疗。根管预备严格按照工作长度进行，这样根管内的感染物质就不会被推出根尖孔，研究表明这是避免根管预备后疼痛发生最重要的因素。X线测量根管长度一般要结合术者的手感，扩大针进入时较盲目，往往会超出根管，而将根管内的感染物推出，疼痛的发生在此就埋下了隐患;同时，据相关研究报告约有53.59%的牙根其根尖孔不在根尖末端而在根尖旁侧[3]，但X线片只能从一个平面显示，这样往往会导致测量长度的较大误差。而电测法在测量时一般根管锉到达根管狭窄部时它就可以精确的显示，避免了根管锉超出根尖孔而将感染物推出，同时获得更为精确的工作长度，这对治疗期间降低疼痛发生起了重要作用，故临床应该大力推广。使用根管测量仪两年多以来，体会到在临床使用中需要注意以下几点：(1)临床上牙冠缺损至龈下的牙齿在行根管治疗时，如有牙龈息肉则仪器的使用将受到限制，必须将牙龈息肉切除，以保证阳极锉不与牙龈接触;(2)测量过程中应保证根管锉不与金属修复体接触，否则影响数值的准确性;(3)扩大针的手柄不能为金属，否则将影响测量的准确性;(4)由于牙周组织的慢性炎症导致根尖区吸收破坏或根尖孔尚未发育完成呈喇叭口状的年轻恒牙，用根测仪探测的工作长度将小于根管的实际长度。这是由于根尖孔过大时，根尖狭窄区的消失，测量中所使用的初锉在根尖孔位置不能接触到根管壁，使得根管测量仪不能准确地测量到根尖孔阻抗的改变而造成误差[4];(5)根管内若血性渗出较多也会影响其测量的准确性; (6)根尖周病变形成的间隙会影响锉尖与牙周膜的接触，造成测量的数值变大; (7)电量不足对测量结果也有一定的影响;(8)根测仪禁用于戴心脏起搏器的患者。
根管治疗解决牙疼
很多患者遇到牙疼一贯的态度便是忍，忍，忍，等到无法忍受时，才到牙科医院进行治疗，然而这种情况下的牙齿多数需要进行根管治疗才可以。常见的情况是牙周病患者，他们牙髓疼痛产生种种疑难牙根病变。在以前只能依靠拔牙，现在在显微镜的配合下，根管治疗可达到出神入化的神奇效果。
“根管治疗”是医师用根管治疗专用器械通过彻底去除感染的牙髓以及感染的牙本质和毒性分解产物，经过根管冲洗、消毒和严密填塞根管，隔绝细菌进入根管再感染，防止根尖周病变的发生或促进根尖周病的愈合。
根管治疗能够保持患者牙齿，那么有哪些情况需要进行根管治疗呢?
根管治疗需要在显微镜的使用下进行，因为人体牙齿的牙髓腔隙是非常小的，自显微镜被引入牙科以来，大大提高了治疗的成功率。手术显微镜的应用使临床操作更为方便、视野更清晰，极大地增强了临床医师操作的方向感。残冠残根的保守性治疗不仅对于牙槽骨的健康有利，也将会使牙齿的修复效果更为理想。在显微镜集中的照明、放大效果及可旋转的镜头的便利条件下，医师可以在直视下疏通钙化不通和塑化再治疗的根管，使根管治疗的效果更为理想。
在以前，伴有根管壁穿孔的牙齿被认为只能拔除，利用牙科手术显微镜的优点，并采用一些新材料对穿孔区进行修补可使患牙得以保留。根管内折断器械是根管治疗过程中较为棘手但却较为常见的问题，一旦器械断入根管，没有显微镜的帮助是很难将器械取出的，目前可以在手术显微镜下，结合使用一些显微器械及超声技术可以将折断的器械从根管内取出，从而可以继续完成治疗。在根尖外科中，手术显微镜和根管超声治疗仪的使用可以帮助术者进行精确的根尖预备和倒充填，为该类患牙的预后提供了有利的保障。
“治牙疼”之根管治疗
“治牙疼”之根管治疗
牙科医生最早、最重要的使命，不是把牙齿弄白、弄好看，也不是镶牙、种植牙，而是 "治牙疼"。
首先，"疼痛"本身就是神经受到不良刺激后将信号传导至大脑而构成的一种看不见、摸不着的"感觉"。
而牙疼，就是直接牙髓神经痛，直达大脑，所以强度要远高于一般的皮外伤。
附：《牙齿构造图》
因牙髓神经的脆弱，它被牙齿坚硬的外壳（牙釉质和牙本质）保护其中，只有在偶尔吃火锅、冰激凌等极限温度食物时才会有反应，提醒人们别"烫着"或"冻着"。
坚固的堡垒，就这样一点一点的"被攻破"，龋洞越来越深，洞内细菌、毒素开始渗透进入牙髓，甚至将脆弱的牙髓暴露于外界直接刺激中，Ding Ding Ding ... ...牙疼开始了... ...
过去由于对牙齿疾病的认识有限，医学技术发展也有限，对于牙疼，牙医也没有太多的选择，很多牙齿因此被拔掉。牙齿拔掉了，牙髓不存在了，自然也就不疼了。
后来，又出现了针对牙髓的治疗，用药物直接作用于牙髓：杀死牙髓。
这种处理问题的思路没有问题，不过牙髓虽然死了，但是导致牙髓感染的细菌可能因为药物抗性等原因还是存在，另外牙髓的坏死组织也存在，它们在牙齿里继续发酵，最后顺着牙神经生长的路径不断扩散，蔓延至患牙周围的骨头甚至健康的牙齿，将导致更严重的感染和新一轮更悲剧的疼痛。
当代-治牙疼之"根管治疗"
主要解决以下两个问题：
一、清理细菌和被感染的牙髓组织；
二、将牙齿内部原来由牙髓占据的空间，用生物相容材料填满、充实，以封闭根管系统，避免细菌进入后造成再次感染。
《根管治疗流程五步曲》
如果龋齿不及时治疗，可能会发展成牙髓炎，甚至牙根尖的炎症，不仅会引起更严重的疼痛不适，牙髓也保不住了，需要彻底治疗牙髓，俗称杀神经（“根管治疗”）。
而牙齿一旦失去了牙髓的营养供应，脆性就会增加，牙齿就容易折裂，那时就得考虑做牙冠。
算一笔账：因为看牙晚了，不仅治疗复杂，看病次数增加，费用增加，后续风险也会翻倍，实在是不划算啊。
所以，当你的牙齿开始出现疼痛的感觉，请尽快到医院进行检查哦
“根管治疗”解决牙痛问题
“根管治疗”解决牙痛问题
“牙痛不算病，痛起来真要命”，一句俗语道出了许多人牙疼的经历。一旦牙疼大家都会想到“烂神经”（干髓治疗），所谓“烂神经”就是用药物使神经失去活性，然后直接充填牙齿的治疗方法，然而这种方法治疗不彻底，牙根内的神经可能失活不完全，细菌等感染物质仍会存留在牙根内，很容易诱发再次疼痛。根管治疗为您提供了更彻底的治疗方法，根管治疗俗称“抽神经”，是指去除根管内残余牙神经及感染物质，再经过药物消毒和严密的充填根管以防止再感染。
根管治疗的过程十分精细且复杂，它包括精确的测量与不断的扩大，冲洗根管，通常需要三四次的治疗才能完成，在治疗过程中常常需要拍摄Ｘ光片来辅助医生了解牙根的解剖形态和治疗状况，在接受根管治疗的过程中，可能会出现不适或疼痛，经过一段时间大部分患者会得到自行缓解，如果治疗后有较严重的症状，可立即向诊治医生咨询。正在接受治疗的牙齿应避免咀嚼，以防止咬裂牙齿或诱发疼痛。
根管治疗术是目前治疗牙髓病及根尖周病最有效的治疗方法，治疗难度大且费时，需要精细配套的根管治疗器械，因而费用相对较高，但长期治疗效果明显优于传统的“烂神经”治疗方法。
各种根管长度测量技术
根管长度测量技术讲座提要
牙齿的根管系统的复杂性远远超出了我们的想象。根管治疗的成败，在很大程度上与决定于我们对根管长度的准确定位和清理成型。而完善的清理成型的前提条件是获得准确的根管工作长度。
根管工作长度定位的四大方法：
一、手感法（Tactile）
二、X线定位（Radiographic）
三、电子测量法，根尖定位仪（EAL，Electronic Apex Locator）
四、纸尖法（Paper point）
上述四大方法各有利弊，我们在选用不同的测量方法时，必须对此有一个全面的了解和掌握。组合运用上述方法会取得更理想的结果。
四种技术的特点：
1、手感法（tactile）：
对细、弯根管缺乏可靠性。根尖孔太大时缺乏手感。对医生的经验依赖性强。
2、X线定位（radiographic）：
目前依然是根管长度定位的“金标准”。往往需要多次重复摄片确定，耗费时间多。
3、电子测量法（EAL）：根尖定位仪
方便，准确性依不同品牌有差异，但总体准确性、可靠性高。需要一些技巧和学习才能用好。
4、纸尖法（paper point）：
适用于特定状况的使用。
基本步骤：
1、开髓：彻底清理龋坏组织和充填体，降低咬合高度，有一个良好的进入通道。
2、初步预备：确定根管数量，了解、预估根管长度和形态（弯、细根管判断），根管进入通道预备，确定测量主尖锉，清理根管内容物。
3、选择不同的测量方法进行测量。
尤其应该注意的是根管进入通道预备，对整个工作长度的测量有着非常大的影响，而这点我们却时常忽视。
根尖基本解剖形态的了解
1、 常用解剖名次
2、 33％的根尖孔不在根尖端点。
3、 根管长度及根管数量解剖统计参考值的意义。
如何取得准确的工作长度？
手感法（Tactile）：
经验的累积和体会，参考解剖统计数据。
X线定位（Radiographic）：
结合手感法和其他方法使用可提高准确性。
尖端影像失真问题：锉尖不小于1mm。ISO15#以上才能获得准确影像。
X线片定位锉尖与根尖±1mm认为到位，≥2mm必须重新定位，再次摄片确认。
纸尖法（Paper point）：（Buchan LS，1991）
准确性：±0.25mm
最适合于更尖孔异常粗大或丧失的根管定位
程序：电测或预估→减去1mm→纸尖放入根管干燥→适合大小纸尖插入至尖端染色→取出观察→测量长度。
电子测量法（EAL，Electronic Apex Locator）
已经被广泛地接受和使用，准确性不容置疑。
取得准确读数的方法：
1、 选择合适的初始根管锉。
2、 测量前去除根管内容物至少2/3以上。
3、 髓腔干燥，跟管内保持湿润和润滑，没有金属碎屑。
4、 确保冠部无金属物或软组织触碰到根管锉。
5、 初始根管锉略超出后回抽至根尖点为准确长度。
6、 反复多次测量验证。
7、 进入侧枝根管会出现“误读”。
8、 结合其他方式或解剖参考值、X线片等资料综合判断。
根尖定位仪的诊断价值：对侧穿和根折患者可用于辅助诊断。
根管治疗及步骤说明
牙髓炎是牙髓因受到病源刺激而引起的牙髓炎症，其主要症状时疼痛，急性牙髓炎的发生常常让患者难以忍受，坐卧不安、饮食难进、痛苦不堪。据深圳口腔医院专家介绍，治疗牙髓炎的方法有很多，有活髓保存治疗法(直接盖髓术、间接盖髓术、活髓切断术等);还有感染牙髓治疗法(开髓术、拔髓术、干髓术、冠髓切断术等)。
深圳口腔医院专家介绍，牙髓炎的治疗方法根据患者的年龄、患才的具体病情等情况的不同，需选用的治疗方案也不同。
牙髓炎治疗方法一：根管充填术。是用药物失活牙髓后，去除牙冠部及根部的牙髓，再用根管充填剂严密封闭根管的方法，是临床上最常用的保留患牙的方法。
牙髓炎治疗方法二：开髓术。是用高速牙钻钻开髓腔顶部，以减轻髓腔内的压力，适用于牙髓炎剧烈牙痛时的应急处理。
牙髓炎治疗方法三：拔髓术。是在开髓后牙髓无痛情况下用拔髓器械拔除全部感染牙髓的方法。
牙髓炎治疗方法四：干髓术。是用药物失活牙髓后，去除牙冠部的牙髓，再用药物覆盖根髓断面，使根髓被药物固定，并长期保持无菌状态，根尖孔逐渐闭锁，根尖周组织得以维持正常功能，病牙得以保留。
牙髓炎治疗方法五：活髓切断术。是在严格消毒和无菌条件下将有炎症的冠髓组织切除，用药物覆盖于根管口的牙髓断面上，诱导修复性牙本质形成，封闭根管口，达到保存根髓的活力和功能。适用于年轻恒牙的早期或限于冠髓的牙髓炎等。
牙髓炎治疗方法六：间接盖髓术。是用盖髓剂覆盖于牙髓充血或近髓的龋洞内，待症状缓解或消除后永久充填的一种方法。适用于早期可复性牙髓炎等。
牙髓炎治疗方法七：直接盖髓术。是用盖髓剂直接覆盖于牙髓的穿孔处，使局部形成修复性牙本质，穿髓孔得以封闭，达到保存牙髓活力的目的。适用于早期年轻恒牙牙髓炎或离替换期较远的乳磨牙牙髓炎炎等。
底穿磨牙之根管治疗病例
底穿磨牙之根管治疗病例
磨牙底穿一般常见于两种情况——长期龋蚀导致底穿或医生开髓意外底穿。底穿是一个让很多医生感到恐惧的事情。本人通过近十例成功的治疗观察发现，底穿其实是能够挽救的，而且临床证实了加强型玻璃离子是一种不错的修补材料。有些大面积底穿的病例，看似无法挽救，其实只要用心处理，奇迹是能够发生了。关注我QQ空间的一些朋友可能会记得我以前修补的几个大面积底穿的病例，到目前为止，患者没有出现任何异常反应，当然更长期的效果还有待观察！MTA 是一种比较理想的修补材料，遗憾的是目前为止我还没有用到。两种加强型玻璃离子（GC Fuji IX ； 3MKetac Molar Easymix) 通过临床观察，其修补效果也是不错的。个人分析磨牙底穿修补材料的性能应达到以下要求——1，生物性能好；2，牙本质粘接力强；3，抗压强度高。这三个要求，以上两种材料基本符合。下面一下颌磨牙底穿病例选择了“3MKetac Molar Easymix” 进行尝试。。。
初诊情况：左下第二磨牙在本市一家诊所做根管治疗，不知如何折腾，将髓底舌侧弄穿，而且面积不小，大约3X2mm ，医生反复换药一个月，结果还是疼痛无法缓解，后来去了另外两家医院，医生均建议拔除。。。
修补穿孔——注意要点：1，修补前对窝洞进行消毒，大量双氧水，生理盐水进行冲洗，然后干燥窝洞及根管；2，玻璃离子调合时不要过干，应有一定的流动性，但也不要过稀！有流动性利于边缘封闭，过稀则降低了抗压强度！以上两种加强型玻璃离子在固化后期是可以加压充填的，在此阶段应适当加压，以提高封闭性能！
根管治疗之常用冲洗液的选择
1，双氧水
大家用的冲洗液基本是双氧水和生理盐水。在国外次氯酸钠似乎用的比较普遍。
这是执业医师考试的题。
双氧水就不说了，大家都用的很多。注意点儿，别冲出根尖孔就好了，那样会气肿，很疼很麻烦的。
2， 次氯酸钠
书上讲的比较多。因为橡皮障大家用的非常少。所以我们也就很少用了。
对黏膜的刺激大。
至于浓度，5%的应该来说消毒能力和速度，和溶解牙髓的能力是最强的。但是刺激也是最强的。
所以经常用的浓度是1~3%的比较普遍。
因为冲洗的量比浓度重要。冲洗要充分。每次扩锉后都要冲洗。
3，氯已定
也就是漱口水的成分。0.5~2%消毒效果都不错，2%的速度能快些。刺激也小。
消毒效果很好，
最近的《世界牙科论坛》上有一篇有关根管治疗的文章，
是这样推荐的：活髓牙用次氯酸钠，死髓牙用氯已定。
原因我大概是这么理解的：
次氯酸钠的溶解牙髓作用很强，止血也很好，用于活髓很好。
死髓牙的根管中常有链球菌，氯已定效果很好。
4，EDTA
根管治疗过程中，配合着其他冲洗液使用，
常用剂型有液体的，和凝胶的，浓度也有差异。
凝胶的用起来比较方便，也容易保存。
溶解和润滑作用很好。
能够溶解根管壁上的玷污层，
润滑作用也很好，可以延长根管锉的寿命。
而且这东西很便宜，几十块一支，可以用好久。
5，氯亚明，也较常用，我觉得作用类似于氯已定，死髓牙比较合适。
6，超声荡洗
书上说，配合超声并不能确切的增加根管消毒的效果。
但是我还是觉得配合超声冲洗一下还是比较好，毕竟对于一些碎屑的冲洗很有帮助。
特别是死髓牙，和再治疗的情况，对于髓腔和根管内碎屑，超声冲洗后，根管里干净多了。
并不是大家都配有专用的超声荡洗的尖，但是可以用比较细的龈下尖。至少能把根上1/2清洁洗好。
很多治疗台上都配有洁牙机，用起来也很方便。
现代根管治疗讲座之四·根管治疗的特殊问题与对策
第四讲 根管治疗的特殊问题与对策
一．遗漏根管的发现
遗漏根管是导致根管治疗失败的常见原因之一。X线根尖片是判断遗漏根管的主要手段。不论X线透照角度如何，当牙根内只有一个根管时，根管的影像总是位于牙根的中央。当X线片显示根管影像不在牙根中央时，应高度怀疑有其他根管的存在。X线偏移投照(近中或者远中)最能有效显示和判断遗漏根管的存在，并能确定遗漏根管的位置（颊或者舌）。此外，X线偏移投照还能将重叠的根管影像分开，判定根管弯曲的方向和弯曲度，判断根管内异物和穿孔的位置，以及定位钙化根管的走向等。
对于单根牙，如果根管影像突然变化，提示以下情况存在：从宽大的髓腔分出两个根管；一个宽大根管分成两个根管；前磨牙和下前牙重叠的双根管开始分开。
采用X线诊断丝照相时，如果根管中上部存在与诊断丝平行的另外一条透射线（根管影像），应该高度怀疑另外一根管。
此外，熟识髓腔根管系统的解剖，观察根管口的位置变化也将有助于发现遗漏根管。
二．钙化和弯曲根管的治疗
根管钙化是根管治疗中经常遇到的问题，它能造成根管不通畅，甚至根管口寻找困难。牙髓钙化是牙髓受到外界刺激的病理改变过程，钙化程度与不同刺激有关，临床治疗难度也不一样。
1．对于弯曲钙化根管开髓孔应该尽可能采取便利型，去除全部髓顶，有时需要牺牲更多的牙体组织，开髓孔的壁应该与根管壁形成直线通道。
2．寻找和确定根管口：是处理钙化根管关键的第一步。最重要的工具是直头牙科尖探针和根管口探针。髓室底是坚硬的牙本质，探针在一定的压力下能在根管口位置进入少许，有卡住感，此时再用X线确定是否是根管口，必要时候应该使用显微镜确定。大多数根管口1～2mm处弯曲，应该去除颈部牙本质；如果还找不到根管口，可以用2＃长圆钻或者超声进入根管口1～2mm。黑色的髓室底与白色的修复性牙本质是寻找根管口的标志。根管润滑剂（含EDTA）对寻找根管口有帮助。
（1）钙化根管的通畅和预备：08＃和10＃锉是最有效的扩通根管的工具，注意将尖端1mm预弯，用止动片标识锉的弯曲方向，锉尖端蘸根管润滑剂，用大量冲洗剂冲洗，根管锉逐渐锉入，反复重复，每次加深1～2mm。当锉达到工作长度时，应照X线片确定，并做上下提动作，使根管扩大到足够的工作长度。根管通畅后可采用各种方法预备。
（2）弯曲根管的预备：首先要预弯根管锉，预弯的根管锉易于通过弯曲处，能滑过障碍点到达根尖区。预弯分两种，锉尖端预弯和全锉预弯，采用向弯曲相反方向预备。根管口和根管冠2/3的预先扩展和预备便于预弯的根管锉顺利进入。选择中间号根管锉如12＃， 17＃，22＃，27＃，32＃，37＃。小号锉充分预备后再换下一号锉。弯曲根管预备时候，每扩大3＃应该注意重新确定工作长度。严重弯曲根管，初锉能反映根管的弯曲方向和程度，应仔细观察，随时注意根管的形变。根管锉造成的一次根管形变不明显，但多次预备效果的累加会产生较大的根管形变，致使根管预备后狭窄处不在根尖区，而是远离根尖区几毫米，呈泪滴状。为避免根尖孔拉开，最好去除根管锉尖部外侧的切割能力。选择中间号根管锉，根管冠部先扩展，采用逐步深入法或冠向下预备法。注意要有足够冲洗并使用根管润滑剂；不要过度旋转器械；根管锉进入困难时候，一定要使用中间号；预备时候要缓慢进行。
双弯根管预备时根管冠部要充分扩展，尽可能去除或者拉直冠部弯曲，获得进入根尖区的良好通道；一旦细小根管锉到达根尖区，不要将锉完全提出。而要用锉作几毫米的上下提拉，直到阻力消失。否则，即使同一根管锉再次进入也可能有困难。
三．上磨牙近中颊根第二根管(mb2）的发现和治疗
临床上，一些上颌磨牙根管治疗后，近中颊根根尖病变依然存在或者形成新的病变，常常是由于遗漏MB2所致。以往报道MB2的发生率在离体牙为51.5%~95.2%，临床为18.6%~77.2%应用显微镜可使mb2的临床治疗率达90％以上。
上颌磨牙近中颊根根管可分4型：1型：从一个根管口至一个根尖孔；2型：从两个根管口进入，但在根尖孔以上融合成单根管形成一个根尖孔；3型：两个根管口和2个根尖孔形成独立的2个根管；4型：从一个根管口进入根中分开形成2个根尖孔。
MB2根管口位于近中颊根根管口舌测，MB2和MB距离为（0.93~2.01）mm。MB2根管口位于近中颊根和腭根（MB－P）连线的近中，与MB－P连线的垂直距离为（0.25~0.81）mm;MB－MB2与MB－P连线的夹角为9.99~36.15度。
MB2 的临床检查：X线片平行或者偏移投照发现根管影像或者诊断丝不在根管中央时，应高度怀疑MB2的存在，应遵循MB2和其他根管口的关系，应用超声方法或者长圆钻沿MB－P连线的近中侧，适当去除牙本质1～2mm，就可用DG16探针或者根管口探针找到根管口，最好采用08＃或10＃k锉结合根管润滑剂扩通根管。应注意避免过度寻找造成底穿或者侧穿。
四．下颌磨牙c型根管的发现与治疗
C型根管多发生在下颌第二磨牙。我国人群中下颌第二磨牙C 型根管系统发生率很高，为15.8%~45.5%，明显高于欧美人群（8％以下）。由于根管形态复杂，及较高的副根管，交通支根尖三角等根管变异的发生，容易造成遗漏根管或根管充填三维不完善，因此c型根管的治疗被认为是对临床医生的一项挑战。
由于C型根管的形态特殊，为了表明C型根管的特点， 1991年Melton等对C型根管离体牙横加面形态进行了分型，1999年Haddad参与其分型将C型根管分为三型:1型：根管口到根尖孔为连续的C 形；2型：根管口呈分号形，有牙本质将独立的近中根管口与远中C形根管口分开；3型：根管口不连续，排列成C形，向下分为独立的2，3个根管。
C形根管由于发生在融和根中。很多学者认为无法用X线对其进行诊断，但我们通过研究发现，C形根管术前水平投照X线具有以下特点：
（1）牙根特点：a 呈现单根、根尖锥形、方圆形或者结节状，中间有条索或者纺锤状X线密度降低区。b似双根，根尖呈较宽的方圆形，“双根”根尖之间有牙周膜影像相连；“双根”之间骨小梁、牙周膜和“根分歧”显示不清。
（2）髓腔特点a在锥形单根中常可见两根管影像在根尖1/3区靠拢并汇入X线低密度区内。b在近远中根管影像之间可见细小模糊的第三根管影像。
（3）这些X线特点有助于临床术前判断C形根管的存在。
C 形根管由于存在比较高的副根管、交通支、根尖三角等根管变异的发生率，因此在进行根管预备的过程中要注意机械预备和化学预备的结合，如果有条件预备后可用超声锉加冲洗液进行根管内荡洗。完善的根管预备后，最好采用热牙胶垂直加压法根充，以便能更好地充填交通支和根管郏部。
五．根尖未发育完成的牙齿地治疗
根尖未发育完成地情况可以在炎症牙髓、牙髓坏死或根尖兵变的患牙中可见，应根据牙髓地状况和牙根发育水平确定治疗计划。活髓切断术使用于年轻恒牙外伤或龋病去腐露髓地情况，可用Ca（oh）2或者根管水泥（MTA）盖髓，定期观察，牙根形成一般需要2～3年，如果失败，要进行根尖诱导成形术或者根管治疗术。根尖诱导成形术适用年轻恒牙根尖未发育完成地病例。
Ca（oh）2根尖诱导成形术步骤：开髓后拔髓，根管完善预备，工作长度要短于X线根尖长度，成品Ca（oh）2糊剂或Ca（oh）2与BaSO4（9：1）加生理盐水调和后，严密充入根管，并进行冠部地严密充填，定期观察。根尖区的渗出液可能溶解根管内的Ca（oh）2，一旦X线发现根管区的Ca（oh）2不致密，应重新处理后再次充入Ca（oh）2。根尖形成后，取出Ca（oh）2糊剂，进行根管充填。
MTA根尖诱导成形术步骤：根管预备完成后，用Ca（oh）2糊剂封闭消毒一周，讲MTA放在根尖区3～4mm，严密充填，于MTA表面放置湿棉球暂封一周后，上部用牙胶根充以及冠部严密充填。
根尖诱导成形术对有些病例在早期成功后有可能再次失败，可能由于髓腔根管系统封闭不够严密，细菌以及毒素再次侵入，或者根管壁纵裂或者横折等。因此至少应该观察4～5年。应该注意，根管系统地完善清洁和预备、冠部的严密充填与Ca（oh）2或MTA根尖诱导材料的作用同等重要。
六．根尖手术
根管治疗失败后应首先根管再治疗，根管再治疗的成功率在60％以上，因此，只有少数病例学要根尖手术。根尖手术适应症：a解剖因素：如根管钙化堵塞和严重弯曲等，不能进行完善根管预备和充填，以及根尖区广泛吸收导致治疗失败。b治疗中的意外：器械折断、肩台、穿孔、过度超填导致治疗失败。C根管不能通畅：如桩核、银针、不可取出根充物和银汞等阻碍根管再治疗。d症状持续：完善根管治疗后，症状持久不见好转，排除各种可能因素后，可考虑根尖手术探察，寻找和处理可能的病因：如根纵裂遗漏根管遗漏副根尖孔、根尖分叉、穿孔、超填和其他原因。
根尖手术的禁忌症：首先应注意患者的全身情况、排除非手术适应症。其次患牙和上颌窦和下颌神经管的位置远近以及患牙的牙根过短和严重牙周病均是禁止根尖手术。
根尖手术的注意事项：1根尖切除的长度和角度：根尖区平行切除3mm可以去除93％以上大的侧副根管，是适当的切除长度。传统切除斜面是45度，便于观察和操作，目前认为小于10度的切除面是理想的。2根尖倒预备：理想方法是用超声倒预备头，沿根管走向预备3mm，去除根管内容物和预备根管的郏部，形成倒充填的固位形。3根尖倒充填材料：倒充填材料很多，如银汞、玻璃离子水门汀、IRM、Super－EBA和MTA等。目前最理想的材料是MTA。4根尖手术过程中止血非常重要，可使用含肾上腺素的麻药，将含肾上腺素的纱布压入骨腔，可以用硫酸亚铁溶液或者硫
根管治疗步骤及注意点
一. 根管治疗的发展过程
尽管牙髓根尖周病的治疗历史悠久, 但是根管治疗是牙科中最为年轻的专业学科之一。Grossman 将1776年至1976年的200年根管治疗史分为四个阶段：
1776-1826年：水蛭治疗脓肿牙齿，用烧红的金属丝烫死牙髓，用金箔充填根管。
1826-1876年：全麻，橡皮障，牙胶尖的出现，原始的拔髓针和根管锉的产生，砷剂用于杀死牙髓。
1876-1926年：X线的发明，局麻的应用，根管内消毒（CMCP）的应用。
1926-1976年：X线，局麻和根管治疗方法的逐步提高。Ca(OH)2 EDTA制剂的广泛应用，砷剂和银针应用逐渐减少。
1976年至今，20多年的发展，根管治疗技术有了明显的进步：
最新发展:
1．显微镜根管治疗和显微根尖手术
2．机用镍钛旋转根管预备器械：如Profile Protaper等
热牙胶垂直加压技术：如obtura Ⅱ, ultrafil 3D， Thermafil等；逐步深入法(step-down)和冠向下预备法(crown-down)应用。
3．根管修补新材料如MTA的应用
4．根管长度准确测量技术如数字X线即刻成象，根管长度测量仪的普及应用。
5． 超声根管治疗技术如：异物取出，钙化根管的治疗，根尖手术，根管荡洗等。
6．Ca(OH)2根管内封药的应用
二．临床治疗步骤及注意点
1． 开髓孔的要求（髓腔预备）：
去除全部髓顶；
开髓孔的壁应与根管的根尖1/3成直线，器械与冠部根管壁无阻力；
使暂封药固位良好；
提供冲洗液存流的空间，尽小破坏牙体组织。
步骤：局麻---上橡皮障---去除所有腐质---揭髓顶---形成与根尖1/3的直线。
2． 根管长度的确定：做根尖1/3预备之前，一定要有准确的工作长度。
（1） 术前片减去2mm作为估测根管长度（IL）
（2）06或08#锉并做尖端预弯插到估测根管长度，预备根管到10或15#锉进入根管，并有嘬住的感觉，如果开始根管直径大于10或15#锉，可直接选择可嘬住的锉做诊断根长测量。
（3）平行投照X片。
（4）WL=IL±d-1，+如器械短于根件孔，-如器械超出根件孔。
（5）如果器械距离根件孔4mm以上，应重新调整诊断丝照相。
（6）照诊断丝前如用根长测量仪调整诊断丝的长度，可避免诊断丝距离根尖孔过大。
3．根管冲洗的原则：冲洗应包括冲洗的次数，冲洗的液量和冲洗的深度。根管预备前、每次换锉、试主牙胶之前及封药之前均应冲洗，每次冲洗液量在1-2mm以上。冲洗液的作用：冲洗，消毒，润滑，溶解有机物，漂白。最常用的冲洗液是NaOCl。 根管预备一定要在湿润的条件下进行。冲洗器应为尖端侧面开口，冲洗器应疏松地置于根管内。机械冲洗作用只发生在冲洗器达到的部位，因此，冲洗器应放到足够的深度，冲洗的速度不要过快，力量不要过大。
4．根管预备的原则：根尖1/3预备之前一定要有准确的工作长度；根管预备时一定保持根管湿润，保证足够的冲洗；根管锉不可跳号；根管锉应预弯；根尖最小扩大为25#，便于充填；根据初锉的不同，每个牙的MAF不一，一般比初锉大2-3号。MAF小于60#，应做4mm的后退预备，每次1mm。如果MAF大于60号，应后退扩大2号。冠部2/3的预备：目的是提供足够的通道便于侧压器达到根尖区。侧压器应能达到根尖2mm，否则不能形成很好的根尖封闭作用。GG BUR 2#应达到不少于根尖6mm,或工作长度的2/3，GG BUR 3# 比GG BUR 2#短2-3mm。根管壁的再休整：MAF锉预弯达到工作度，使根管壁光滑。用侧压器检查根管预备的锥度情况。与MAF 相应的侧压器应能自如地到距根尖1-2mm; 根尖狭窄区明显，并有明显的停顿（STOP）；根尖区几mm内无碎屑沉积；根管壁光滑无台阶；根管冠2/3锥度足够，大于牙胶的锥度和相应的侧压器的锥度。
5．根管充填注意点：
根管充填方法:冷侧压, 热侧压,垂直加压。
主牙胶尖的选择: 可自由地进入距根尖1-2mm处，并有紧缩感(TUGBACK); 与预备的MAF 相一致或稍大; 能达到工作长度0.5mm内; 在根尖狭窄处被阻。
根充注意事项: 根充糊剂应只涂于根管壁; 使用纸捻或与MAF 相当的锉涂糊剂; 主牙胶尖尖端蘸上糊剂插到工作长度; 侧压器应能达到距工作长度1-2mm; 一般插入2-3只与侧压器锥度一致的辅尖;术后根尖片发现如果主尖短或超2mm,应重新充填。
三．临床病例分析
（一）钙化的治疗
1．根管口的寻找，定位和穿通：
（1）.寻找根管口的最重要的工具：直头的牙科尖探针。
髓室底：坚硬的牙本质，无卡住的感觉（Stick）
根管口：一定的压力，探针能进入少许，有卡住感，此时可再用X线确定是否是根管口。用 08#，10#锉，根管探针（canal pathfinder）逐步扩通根管。对高度钙化根管，根管探针作用更大。
（2）．显微镜或放大镜帮助找根管口。
（3）．大多数根管口1-2mm处弯曲，应去除颈部牙本质悬突；如果仍找不到根管口，可用2#长圆钻钻入根管口1-2mm。应注意随时干燥髓室底，黑色髓室底与白色的修复性牙本质的根管口（white spots on the dark floor）是寻找根管口的标志。
（4）．EDTA 对寻找根管口有帮助。
（5）问题与对策
侧穿：表现---出血（应排除钙化根管活髓出血），也可以不出血。
尽早发现；06#，08#K锉诊断丝照像。
处理：穿孔处用Ca(OH)2封闭+永久充填材；或用MTA封闭。穿孔小于1mm(探针尖或10#锉)，预后良好；大于1mm，长期疗效不肯定。穿孔发生后只能用生理盐水冲洗，不能封FC 或CP，只能封Ca(OH)2糊剂。失败病例表现：穿孔处牙周骨质吸收；可行牙周手术修补（MTA），或从根管内修补（显微镜下，MTA）。
2．根管通畅和预备：
21mm长的08#或10#K锉是最有效的穿通根管的工具；注意将锉尖端1mm预弯。
根管通畅时大量NaOCl冲洗溶解碎屑。
每次1-2mm锉入根管， NaOCl冲洗，反复重复每次加深1-2mm。当08#锉达到工作长度时，应照X片确定；并作上下提拉动作，扩大根管，直到10#锉可自由到达工作长度。
EDTA、超声波根管预备有帮助。
3． 钙化根管预备注意：
1. NaOCl的大量冲洗
2. 根管锉缓慢进入根管
3.每次清洗根管锉的碎屑，检查根管锉。
4． 到达工作长度时，应照X线确定。
5． 使用EDTA糊剂或液体辅助预备
6．超声波辅助预备
7．.充分扩大根管口和已扩通的根管部分。
（二）根管预备中的问题
1.工作长度的丧失
原因：根管堵塞，肩台形成，器械折断，根尖区牙本质碎屑堆积等。
预防原则： 参考点固定
止动片位置固定
预弯所有根管锉
注意根管锉的弯曲应与根管弯曲一致
X线投照角度要一致
保持根管的原形预备
反复用小号的锉通畅根管 （recapitulation）
逐号预备根管。
2．根管堵塞：
原因：牙本质碎屑，充填材料堵塞根尖区等。
预防原则：开髓之前去净龋坏组织和无基釉等
根管口预备要充分；
大的充填体，全冠开髓时要喷水
大量冲洗可去除碎屑
根管锉再次进入根管应清洁；
根管锉不可跳号；
反复使用小号的锉通畅根管（recapitulation）；
根管锉不可过度旋转或用力；
勿在干燥情况下预备根管；
暂封完善；
处理方法：试用15#K锉或扩大器通过堵塞处
10#K锉尖端3-4mm弯成45度角，沿堵塞物周缘旋转进入，寻找卡住的感觉（catch），一旦卡住，采用向根尖部旋转和小量提拉的动作，通过堵塞部。并照X线确定。EDTA 有帮助。
如果堵塞部不能通过，应预备到堵塞部位，并做根充，定期观察；也可塑化根尖部，塑化加根充。必要时根尖手术。
3．肩台形成（Ledging）及肩台通过术：
原因：根管锉无预弯、肩台形成等。
换锉过快，跳号。
预防肩台形成：细小，弯曲，钙化根管的预备步骤
准确工作长度
髓腔内充满NaOCl
预弯06#，08#10#根管锉，逐渐达到工作长度，采用逐步根管锉预备法，1-3mm短程提拉（in-and-out strokes）。
早发现肩台可去除，25#或30#锉产生的肩台去除
较困难。方法同通过根管堵塞物。
4．器械折断及取出方法：
预防:：1.及时更换新锉：
2. 根管锉达到工作长度后，只能做锉的动 作，1-3mm提拉；切勿旋转
H锉的使用：H锉只能在宽松的根管内做提拉运动。
处理：器械折断于根管口，可沿器械周缘用小钻针暴露器械
2mm，用小血管钳取出。
器械折断于根管深部，用超声波方法。
折断器械如卡在根管内牢固，应行根尖手术。折断器械与根管壁牙本质紧密结合，预后较好，如果折断器械在根管内松散或出根尖孔，应手术。
5．根尖孔位置的改变（zipping, transposition, transportation）
原因：未做根管锉预弯，根管弯曲部预备器械过大过硬。
表现：泪滴状（teardrop）
预防：根管锉预弯；向弯曲相反方向预备（anticurvature filing）。
处理：泪滴状形成，可用各种方法充填；如有根尖孔偏移和穿孔，应使用含Ca(OH)2的糊剂；肘状结构形成(elbow)最好用垂直加压法根充。治疗失败应行根尖手术。
6．根管预备不足或过度
（三）根管充填中的问题与对策
1．主牙胶尖不能达到工作长度：
原因：牙本质碎屑堵塞根尖区；
肩台形成；
根管锥度不足或连续性差；
人造根管形成或弯曲根管变直，工作长度丧失；
牙胶尖过大或锥度不标准。
处理方法：再次用主锉预备根管达根尖区，每根锉均应适当预弯；诊断丝照相确定