拔牙。
牙齿是人体最硬的器官，咀嚼、切咬是牙齿的第一功能，还有其它一些功能如辅助发音。要想长寿，没有牙齿的健康那就是空想，我们一定要重视日常生活中的爱牙与护牙。以下是小编为大家整理的“拔牙知情同意书”，敬请阅读，希望对您有所帮助。
拔牙知情同意书 姓名： 性别： 年龄：
诊断：
在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
1.药物及麻醉过敏史、手术史
2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)
3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等
4.口腔恶性肿瘤及放疗史
5.处于月经期或妊娠期哺乳期
在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。
拔牙注意事项
1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出
2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动
3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊
4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊
5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
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与患者关系：
年 月 日
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拔牙同意书
以下由牙科吧整理不同牙科医院的根管治疗同意书，仅供参考：
拔牙手术协议书
我的牙齿 经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿 。
医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。
我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：1、炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后。2、心脏病。3、高血压：高于180/100mmHg。4、血液病：贫血，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，肾炎，肝炎，妊娠，月经期，去肾上腺皮质功能病员。
我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：1、牙折断2、牙槽骨折断3、上颌结节折断4、邻牙或对合牙折断或损伤5、下颌骨折断6、颞下颌关节脱位7、牙根进入上颌窦8、出血9、牙龈损伤10、下唇损伤11、下颌管损伤12、颏神经损伤13、舌神经损伤14、舌及口底损伤15、上颌窦底穿孔16、拔牙术后疼痛17、拔牙术后感染18、干槽症19、颞下颌关节炎20、张口受限21、皮下气肿。同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。
医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求：1、所咬棉卷在30分钟后取出。2、当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。3、当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。4、勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。5、复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。6、当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。7、术后可根据医嘱口服止疼止血药。8、牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。 9、特殊情况与医生联系，医生电话：
我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。
有了这些深刻而全面的了解，我要求 医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。
对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、X线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。
我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。
拔牙手术程序和风险已由 医生向我解释。
日期 病人 证人 。
本文关键词:补牙镶牙指南 专家谈补牙镶牙 补牙镶牙的方式 补牙镶牙须知
总义齿修复治疗同意书
总义齿修复治疗同意书
姓 名： 性别： 出生日期： 年 月 日
病历号： 地址：
电话： 诊 断：
1．
总义齿俗称满口假牙，是患者上颌或下颌牙齿全部缺失后制作的可以自行摘戴的修复体，一般约需五次就诊才能戴上，戴入后还要复诊调改方可正常使用。总义齿咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、对异物过于敏感、耐受性差等都会降低使用效果。
2．
总义齿修复前需去除不能利用的残根、尖锐的骨尖及必要的软组织成形。
3．
总义齿初戴时有明显不适的异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。总义齿主要靠吸附力固位，使用不当易脱落及疼痛，需听从医生指导耐心使用。
4．
总义齿与粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴假牙。
5．
总义齿不用期间，应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。注意避免使假牙受较大外力造成的变形或折断。上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用，同意医生将我的病例资料及照片用于非商业意图的临床、教学研究及学术交流。
患者签字： 医生签字：
受委托人／法定监护人签字：
与患者关系：
年 月 日
可摘局部义齿修复治疗同意书
可摘局部义齿修复治疗同意书
姓 名： 性别： 出生日期： 年 月 日
病历号： 地址： 电话：
诊 断：
1．可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体，需要二～四次就诊才能戴上，戴入后还要复诊调改方可正常使用。活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。
2．可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。
3．可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。
4．可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴用假牙。
5．可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否则会造成基牙松动。戴用一段时间后卡环变松假牙容易脱落，及时到医院调整，切勿自行调改。需特别注意单个后牙缺失的活动桥修复体，固位不好时易误吞或误吸造成生命危险。
6．活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。注意避免因受较大外力造成的变形或折断。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用，同意医生将我的病例资料及照片用于非商业意图的临床、教学研究及学术交流。
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年 月 日
全口义齿同意书--医患关系必看
全口义齿同意书--医患关系必看
全口义齿修复治疗同意书
姓 名： 性别： 出生日期： 年 月 日
病历号： 地址： 电话：
诊 断：
1．总义齿俗称满口假牙，是患者上颌或下颌牙齿全部缺失后制作的可以自行摘戴的修复体，一般约需五次就诊才能戴上，戴入后还要复诊调改方可正常使用。总义齿咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、对异物过于敏感、耐受性差等都会降低使用效果。
2．总义齿修复前需去除不能利用的残根、尖锐的骨尖及必要的软组织成形。
3．总义齿初戴时有明显不适的异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。总义齿主要*吸附力固位，使用不当易脱落及疼痛，需听从医生指导耐心使用。
4．总义齿与粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴假牙。
5．总义齿不用期间，应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。注意避免使假牙受较大外力造成的变形或折断。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用，同意医生将我的病例资料及照片用于非商业意图的临床、教学研究及学术交流。
患者签字： 医生签字：
受委托人／法定监护人签字：
与患者关系： 年 月 日
总义齿修复治疗协议书
总义齿修复治疗协议书
姓 名： 性别： 出生日期： 年 月 日
病历号： 地址：
电话： 诊 断：
1．总义齿俗称满口假牙，是患者上颌或下颌牙齿全部缺失后制作的可以自行摘戴的修复体，一般约需五次就诊才能戴上，戴入后还要复诊调改方可正常使用。总义齿咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、对异物过于敏感、耐受性差等都会降低使用效果。
2．总义齿修复前需去除不能利用的残根、尖锐的骨尖及必要的软组织成形。
3．总义齿初戴时有明显不适的异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。总义齿主要靠吸附力固位，使用不当易脱落及疼痛，需听从医生指导耐心使用。
4．总义齿与粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴假牙。
5．总义齿不用期间，应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。注意避免使假牙受较大外力造成的变形或折断。上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用，同意医生将我的病例资料及照片用于非商业意图的临床、教学研究及学术交流。
患者签字： 医生签字：
受委托人／法定监护人签字：
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年 月 日
拔除阻生牙、复杂牙患者告知书
拔除阻生牙、复杂牙患者告知书
阻生牙、折列牙、死髓牙等拔除是拔牙中较为复杂、创伤大、术后局部反应及并发症较重的手术，拔牙术中和术可能出现下列情况：
1，术中牙根折断，可按具体情况手术取出或保留观察使其自然排异，有时需二次手术拔除。
2，术后出血不止，需排除血液系统或颌骨血管瘤病变，需使用止血药物或手术缝合，必要时可在医院观察或输血。
3，术后数天出现面部肿痛、开口受限、吞咽疼痛等须及时来门诊复查，需采取对症治疗，特殊情况者上述症状可持续较长时间。
4，术后感染、干槽症，需定期药于抗菌素等治疗。
5，术后有时半侧下唇或舌尖麻木，持续时间不定，给予药物、理疗等。
6，上颌后牙与上颌窦接近，取根时有可能牙根进入上颌窦内，需手术取出牙根，后行上颌窦瘘修复术。
7，其它手术意外及并发症，对症处理。
以上情况敬告患者，若同意手术请签名。
患者签名： 年 月 日
医生签名 ： 年 月 日
固定义齿修复协议书
固定义齿修复协议书
随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询大夫选择治疗方案，治疗费用在修复体完成后恕不退还。以下情况请考虑后签字。
冠桥材料有金属、金属烤瓷和全瓷。普通钢强度高，可以承受高的咀嚼力但不耐磨，NP钢耐磨，但4％的人对其含的镍过敏，可以选择生物相容性好的贵金属冠桥；另外金属是热的良导体，可能会把冷热刺激传导给牙齿引起冷热疼痛；金属冠桥除黄金外硬度大，对对颌的牙齿冲击大，可能造成对颌牙齿的损伤。普通镍铬合金烤瓷价格便宜、在国内使用最广、颜色接近真牙，仍有轻度差异，也可能发生牙龈变色及对镍过敏，钛合金及贵金属和瓷的结合力好，不容易崩瓷，牙龈一般不会变色，但钛合金含镍可能过敏；钴铬合金不过敏；贵金属的延展性好，烤瓷牙与天然牙更密贴。瓷的脆性较高，需避免咀嚼较硬食物。全瓷冠桥对光通透，颜色接近真牙，美学效果最佳，但除氧化锆全瓷外其强度较低。瓷贴面可明显改善牙齿颜色，但咬硬物及咬合过紧时，有可能发生裂纹及崩瓷。金属烤瓷或全瓷冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙。
医生已对我进行了仔细的检查并解释了固定义齿修复的过程。我已经把我的健康状况告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等过敏变态反应；血液或躯体疾病；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及其他与身体健康有关的情况。
冠桥修复需磨除部分牙体，由于牙的位置形态变异可能引起牙髓的损伤，需失活牙髓。活髓牙修复可能会影响牙髓活力，如修复后出现难以忍受的疼痛，需拆除冠桥，根管治疗后重新修复，费用由患者自付。如为死髓牙在备牙时可能发生充填体脱落或牙体组织崩裂，可在牙根上进行桩冠修复；如牙根条件不好，则需拔除该牙，费用由患者自付。当牙冠大面积缺损时，为了防止牙裂和增加固位，需要先在根管内制作桩核，然后修复。桩核的固位与根管的形态、粗细等密切相关。如果根管过细或弯曲等，无法达到理想的桩长度，桩核会容易脱落。需要桩核修复的牙齿，由于是死髓牙，其强度较活髓牙明显降低。特别是外伤后或根管壁薄弱的牙齿桩核修复后可能会出现根裂。患者应避免咀嚼较硬的食物。若出现根裂一般需拔除该牙，费用由患者自理。固定桥如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼过硬的食物。修复后骨吸收或牙龈萎缩会导致冠边缘外露、发炎、牙齿松动，需要拆除或重做冠。如出现牙龈黑线、红肿，需更换贵金属烤瓷冠或铸瓷。同时，还有可能出现颞颌关节痛、头痛、牵涉到肌肉痛和咀嚼时肌肉易疲劳等症状。冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会降低修复效果。戴用初期略有不适。
医生已经告诉我：在假牙作好之前要认真佩带临时冠，带临时冠的目的是为了保护牙体预备后敏感的牙齿，带临时冠时会有一些冷、热、酸、甜刺激不适感。医生已经告诉我：吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康和可能限制修复的成功。我同意遵循医嘱要求的饮食建议。戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。我同意按医嘱要求的做定期检查。在假牙佩带的第一年后，将要对修复体做一些检查，同时须交一些合理的检查费。根据医生的判断，如果修复体不能正常行使功能，不管何种原因，本人将同意拆除修复体。根据医生的决定，用常用修复体或另外的修复体取代。我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现牙齿损伤和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。医生也已经告诉我：这种情况下，修复体可能失败，必须拆除或拔除。
我同意为我进行 修复，我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。我知道石膏模型在制作过程中有可能被损坏，需要重新取模型，而导致等待时间延长。
日期 患者 证人
可摘局部义齿修复治疗协议书
可摘局部义齿修复治疗协议书
姓 名： 性别： 出生日期： 年 月 日
病历号： 地址： 电话：
诊 断：
1．可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体，需要二～四次就诊才能戴上，戴入后还要复诊调改方可正常使用。活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。
2．可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。
3．
可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。
4．可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴用假牙。
5．可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否则会造成基牙松动。戴用一段时间后卡环变松假牙容易脱落，及时到医院调整，切勿自行调改。需特别注意单个后牙缺失的活动桥修复体，固位不好时易误吞或误吸造成生命危险。
6．活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。注意避免因受较大外力造成的变形或折断。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用，同意医生将我的病例资料及照片用于非商业意图的临床、教学研究及学术交流。
患者签字：
医生签字：
受委托人／法定监护人签字：
与患者关系：
年 月 日