根管治疗牙龈萎缩。
对人来讲，牙齿是我们最重要的器官之一，牙齿担负切咬、咀嚼等功能外，还起保持面部外形和辅助发音等作用。有了牙齿的健康，身体的健康才有了保证，所以保护牙齿，爱牙要从小做起。小编为大家整理了“根分叉病变的治疗方案”，敬请阅读，希望对您有所帮助。
根分叉病变的治疗方案
临床上应根据根分叉病变的程度制订治疗方案：
I度病变：牙周袋一般不太深，且为骨上袋。如果根分叉相应处牙槽骨的外形尚佳，则仅做龈下刮治使牙周袋变浅即可。若牙周袋较深，且牙槽骨隆突，不符合生理外形，易造成局部菌斑堆积者，应在基础治疗后，行翻瓣手术以使牙周袋变浅和修整骨外形，以达到上述第二项目标。还应消除其他局部刺激因素，如不良修复体、龋洞、咬合创伤等。
II度病变：根据骨破坏的程度、牙周袋的深度以及有无牙龈退缩等条件，选用如下治疗方法。
1.对骨质破坏不太多，根柱较长，牙龈能充分覆盖根分叉开口处的下颌磨牙II度病变，可以实施引导性牙周组织再生手术，在翻瓣术清除根面牙石及病变区的肉芽组织后，以自体骨或人工骨制品填入分叉区，还可加用屏障性生物膜，然后将龈瓣复位至原高度，完全覆盖根分叉开口处，并严密缝合。此法也可适用于上颌磨牙的颊侧病变，其目的是获得根分叉处的牙周组织再生。虽然成功率和再生组织的量尚有待提高，但前景看好。
2.对于根分叉区骨破坏较多，牙龈有退缩，术后难以完全覆盖分叉区者，可以做根向复位瓣手术和骨成形术，使根分叉区充分暴露，有利于控制菌斑和炎症并防止进一步附着丧失。一般不宜只做牙周袋切除术，因为会使该区的附着龈变窄，而且切除后牙龈因保持生物学宽度而仍易重新长高，使牙周袋复发而再度覆盖根分叉区。
III度和IV度病变：治疗目的是使根分叉区充分暴露，以利菌斑控制。颊侧的深牙周袋若有足够宽的附着龈，可行袋壁切除术；若附着龈较窄，则应行翻瓣术，在刮净根面及修整骨缺损后，将龈瓣根向复位并缝合于牙槽嵴水平，下颌牙的舌侧一般可切除袋壁。
若多根牙仅有一个根病变较重，有深牙周袋和骨吸收，另一或两个根病情较轻，且患牙上不太松动，则可在翻瓣术中将该患根截除，使分叉区充分暴露，余留的牙根得以彻底清洁，该处的深牙周袋也可消除。截根术对于上颌磨牙颊根的病变效果甚佳。下颌磨牙当根分叉区病变较重而近、远中根分别还有一定的支持组织时，也可用分根术，将患牙分割为近中和远中两个“单根牙”。然后分别做冠或做连冠修复，可取得较好的治疗效果。若某一根病变已严重，另一根尚好，则可行半牙切除术，将严重的一半连冠带根一起摘除，保留另一半侧。
在做截根术、分根术或半牙切除术前，均应先做完善的根管治疗，还应进行调合，以减轻患牙的咬合负担。多数患牙在术后还要以冠、桥等修复，这些修复体应根据牙齿的特点设计，以符合保护牙周组织的要求。半个世纪前，人们普遍认为根分叉病变的患牙由于疗效不佳，应予拔除。但由于上述治疗方法的建立，使很多患牙得以保存并长期行使功能。
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根分叉病变因素及治疗原则
【发病因素】
⒈本病是牙周炎向深部发展的一个阶段，其主要病因仍是菌斑微生物。
⒉牙合创伤是本病的一个促进因素。尤其是病变局限于一个牙齿或单一牙根时，更应考虑牙合创伤的因素。
⒊牙根的解剖形态
⑴根柱的长度：根柱较短的牙，根分叉的开口离牙颈部近，一旦发生牙周炎，较易发生根分叉病变；
而根柱长者则不易发生根分叉病变，但一旦发生则治疗较困难。
⑵根分叉开口处的宽度及分叉角度：牙根分叉的角度由第一磨牙向第二和第三磨牙依次减小。
一般龈下刮治器难以进入根分叉区。
⑶根面的外形：牙根可有不同程度的凹陷。一旦发生根分叉病变，牙根上的沟状凹陷处较难清洁。
⒋牙颈部的釉质突起：约有40%的多根牙在牙颈部有釉质突起，该处无牙周膜附着，仅有结合上皮，
故在牙龈有炎症时，该处易形成牙周袋。
⒌磨牙牙髓的感染和炎症：可通过髓室底处的副根管扩散蔓延到根分叉区，造成该处的骨吸收和牙周袋。
【临床表现】
主要根据探诊和X线片来判断病变的程度。Glickman将其分为四度。
Ⅰ度虽然从牙周袋内已能探到根分叉的外形，但尚不能水平探入分叉内，牙周袋属于骨上袋。
通常在X线片上看不到改变。
Ⅱ度尚未与对侧相通。可从水平方向部分地进入分叉区内。
X线片一般仅显示分叉区的牙周膜增宽，或骨质密度有小范围的降低。
Ⅲ度形成“贯通性”病变，但分叉区仍被牙周袋软组织覆盖而未直接暴露于口腔。
在X线片上可见完全的透影区。
Ⅳ度牙龈退缩使病变的根分叉区完全暴露于口腔。
X线片所见与Ⅲ度病变相似。
Hamp根据水平探诊根分叉区骨破坏的程度来分度。
Ⅰ度用探针能水平探入根分叉区，探入深度未超过牙齿宽度的1/3.
Ⅱ度根分叉区骨质的水平性破坏已超过牙宽度的1/3，但尚未与对侧贯通。
Ⅲ度根分叉区骨质已有“贯通性”破坏，探针已能畅通。
分叉区的刮治难度大大提高。
治疗的目标有三：
①清除根分叉病变区内牙根面上的牙石、菌斑，控制炎症；
②通过手术等方法，形成一个有利于患者自我控制菌斑并长期保持疗效的局部解剖外形，阻止病变加重；
③对早期病变，争取有一定程度的牙周组织再生。
Ⅰ度病变：龈下刮治。翻瓣手术。
Ⅱ度病变：⒈骨质破坏不太多，根柱较长，牙龈能充分覆盖根分叉开口处：翻瓣术、牙周组织再生。
⒉骨质破坏较多，牙龈有退缩，术后难以完全覆盖分叉区：根向复位瓣手术、骨成形术、隧道成形术。
Ⅲ度和Ⅳ度病变：袋壁切除术；翻瓣术，龈瓣根向复位、截根术、分根术、半牙切除术。
分根术治疗磨牙根分叉病变患者的围手术期护理
摘要 报告了对48例行下颌磨牙分根术患者的护理。术前对患者进行健康宣教,为医生准备好X线片、手术器械材料，并配合医生对术区的情况进行正确评估；术中做好四手操作，及时准确地调拌牙周塞治剂；术后告知患者有利于手术成功的饮食要求和给予患者正确的口腔卫生指导,有效预防和及时处理感染。本组均获1年以上随访，除1例出现Ⅰ度松动外，余均效果满意。总结认为上述围手术期护理是分根术获得成功的一个重要环节。
关键词 分根术 根分叉病变 护理
根分叉形态通常出现在上颌磨牙、下颌磨牙和上颌双尖牙，也可出现在多根牙的前牙、尖牙和下颌前磨牙中，有时2颗融合牙之间的融合部分也可能形成一个类似根分叉的结构。根分叉病变是指牙周炎的病变波及多根牙的根分叉区，在该处出现牙周袋、附着丧失和牙槽骨破坏，可继发于牙周炎、牙髓炎和根尖周的病变［1］。由于根分叉部位解剖结构的复杂与多变，造成了该部位病变治疗的特异性，加之致病因素复杂，病变破坏程度不同，给临床治疗工作增加了一定难度。下颌磨牙当根分叉病变较重而近、远中根分别还有一定支持组织时，可采用分根术治疗。在分根术手术过程中，医护之间的良好配合有助于提高治疗效果。2005年1月至2008年4月,我科对48例下颌磨牙根分叉病变患实行了分根术治疗,取得了满意效果,现将护理体会总结如下。
1 临床资料
患者48例，男33例，女15例，年龄38~67岁，平均52.1岁。术前诊断均为根分叉病变II~III度，患牙包括下颌第一磨牙42颗，下颌第二磨牙6颗。所以患者均获术后一年以上随访，45例(45颗患牙)分根后的牙齿牢固、无明显松动、无深牙周袋,咀嚼功能好,接近正常邻牙，1例出现Ⅰ度松动，2例失访。X线牙片显示患牙周围牙槽骨高度保持较好，未见新的骨破坏，另有部分骨密度有所提高。
2 手术方法简介
局麻下对患牙翻瓣，充分暴露根分叉区,并刮除病变组织;用金刚砂钻从正对根分叉部位沿患牙牙冠的颊舌向发育沟切开,分为近、远中两个独立的单根牙,修整外形，形成两个独立的类似单根牙的牙体。彻底清创,刮除深部病变组织, 这样能较彻底地清除根分叉区深在的病变组织，消除该处的牙周袋，也消除了原有的根分叉病变，有利于菌斑控制和自洁被切割后暴露的牙本质和牙骨质部分。复位缝合,放牙周塞治剂。待软组织愈合后,及时制作临时冠，以利于菌斑控制和牙周健康的维护。2个月后, 用全冠修复将之覆盖，恢复咀嚼功能。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 健康宣教 向患者讲明分根术的优点和操作方法,以及患牙分根后需注意的事项和可能出现的问题,让患者对整个手术过程有初步的了解,能以最佳的心理状态来积极配合治疗和护理。
3.1.2 术前护理准备 术前患牙先进行根管治疗，髓室内用银汞合金充填。按常规术前1周为患者做全口龈上洁治及龈下刮治，并嘱术前3天开始用口洁素漱口，3次/d，保持口腔卫生，以防止创口感染，为医生准备好术区X线片，参加医生的手术操作讨论分析,以利后期手术配合。
3.1.3 手术器械及材料准备 牙周翻瓣术器械一套，高速涡轮机、金刚砂钻或列、裂钻（所有器械经高压消毒灭菌后备用），牙周塞治剂（粉）、丁香油（液），按医嘱准备麻药。
3.2 术中护理配合
3.2.1 四手操作 及时为医生调好手术照明灯光，准确及时添加敷料和所需器械。术中协助医师牵拉口颊、止血、清理唾液，作内斜切口及垂直切口，常规翻瓣，充分暴露根分叉区，使用金刚砂或裂钻，从正根分叉部位延患牙冠的颊舌向发育沟切开，分为近、远中两半。形成两个独立的单根牙，修整近远中两半牙体的外形。
3.2.2 使用生理盐水及时冲洗手术部位并及时用吸引器吸出,以利术区降温和清除肉芽组织，彻底清创，清洗创面后，将龈瓣复位缝合，尽量覆盖分根区的创面。
3.2.3 及时准确地调拌牙周塞治剂，在消毒治疗的玻璃板上，将粉和液调至面团状，使其均匀混合，稀稠度合适，按创面大小搓成条状配合医生覆盖创面，达到保护创面以利于术区组织愈合的目的。期间避免调拌过硬，过度压迫组织使龈瓣移位。也需避免调拌不均匀、粗糙导致粘性差，干燥脱落而影响效果。
3.3 术后护理指导
3.3.1 告知术后口服抗生素3天，告知患者术后3d内如有红肿明显不适反应，及时告知手术医生,以利加强局部和全身用药处理。
3.3.2告知患者术后术区暂时停止刷牙，用呋喃西林漱口水含漱，每日3次，坚持餐后漱口和正确的刷牙方法，彻底清除口腔内牙间食物残渣,确保口腔卫生。
3.3.3 告诉患者术后24小时尽量不吃过热的食物，鼓励患者多食高热量、高蛋白、高维生素营养较佳饮食；术区塞制剂至少保持3天，3天之内如出现脱落应及时复诊，重新上塞制剂。
3.3.4 提示患者感到不适时及时就诊,术后7天拆除塞治剂和局部缝线，强调按医生要求定期复诊，密切观察分根牙牙周、咀嚼情况和松动度，摄片观察分析分根牙区域牙周组织变化情况。
3.3.5 提示患者术后一个月复查，伤口愈合期间制作暂时冠，以利于形成牙尖乳头，待6~8周后进行牙冠修复；定期做好牙周维护治疗。目前针对牙周病变的手术治疗在国内正逐步普及，在不同学者的报道中，有时治疗的成功率有很大的差别。主要是在适应证的选择上有一定差异，有的学者认为可以保留的牙齿，另一些学者可能会认为没有治疗价值而将牙体拔除，在治疗基线的根分叉病变的严重程度直接影响根分叉病变的成功率。另外，根分叉病变手术治疗的预后与复诊间隔有很大关系，复诊间隔较短的个体，其治疗成功率高于复诊间隔较长的个体。再者，就是患者维持口腔卫生的能力，即患者控制菌斑的能力直接影响根分叉病变的预后。因此，在不易清洁的根分叉部位要形成一个良好的解剖环境，有利于患者的自洁。并且，在治疗结束后要向患者详细交代口腔自洁对疾病预后的重要性。吸烟也是影响口腔卫生的一个重要因素，吸烟不仅影响根分叉病变的发展进程，与疾病发生的本身也有一定的关系［2］。牙髓和修复治疗的失败也会造成整个牙周手术的失败。总之，根分叉病变常见于牙周炎发生到比较严重的阶段，其治疗是牙周治疗中的一个难题。因此，应该由有经验的牙周医护人员完成，在治疗之前医护人员应清楚地了解根分叉病变各种治疗方法的适应证及预后效果，并向患者进行详细、完整的交待，根分叉病变预后的成功是患者和牙周医护人员共同努力的结果。
牙科吧讲堂：根分叉病变程度的4个等级
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（1）Ⅰ度：从牙周袋内能探到根分叉的外形，但不能水平探入分叉内，X线片上看不到改变。
（2）Ⅱ度：根分叉区的骨质吸收仅限于颊或舌侧，医学教|育网搜集整理但未相通，x线片显示此区仅有牙周膜增宽，或骨质密度降低。
（3）Ⅲ度：病变波及整个根分叉区，根尖牙槽骨全部吸收，探针可通过，但仍有牙龈覆盖。X线片可见该区骨质消失呈透射区。
（4）Ⅳ度：根间骨隔完全破坏，且牙龈退缩而使病变的根分叉区完全开放而能直视。X线片所见与Ⅲ度相似。
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牙科吧讲堂：牙根的解剖形态——根分叉病变相关知识
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根柱的长度：多根牙的牙根由根柱和根锥体两部分构成。根柱是指牙根尚未分叉的部分，其长度为从釉牙骨质界至两根分开处的距离。一般来说，第一磨牙的根柱长度大于第二磨牙和第三磨牙。在同一个牙齿上，各个牙面的根柱长度可以不同，也就是说分叉的位置可以在不同高度。下颌第一磨牙的颊侧根柱比舌侧短。根柱较短的牙，根分叉的开口距离牙颈部近，一旦发生牙周炎，较易发生根分叉病变；而根柱长者则不易发生根分叉病变，但一旦发生则疗效较差。
根分叉开口处的宽度及分叉角度：牙根之间相距较近或牙根融合者，不利于刮治器进入和清除牙石。牙根分叉的角度由第一磨牙向第二磨牙和第三磨牙依次减小。
根面的外形：上颌磨牙的颊根和下颌磨牙的近、远中根均为颊舌径明显地大于近远中径的扁根，它们向着根分叉的一侧常有沿冠根方向的犁沟状的凹陷，有时牙根的横断面呈“沙漏状”。其它牙根也可有程度不同的凹陷，一旦发生根分叉病变，沟状凹陷处较难清洁。
牙颈部的釉质突起：约有40%的多根牙在牙颈部有釉突，多见于磨牙的颊面，约13%的牙齿釉突较长，伸进根分叉区甚至到达根分叉顶部。该处无牙周膜附着，仅有结合上皮，故在牙龈有炎症时，该处易形成牙周袋
牙髓的感染和炎症：磨牙牙髓的感染和炎症可通过髓室底处的副根管扩散蔓延到根分叉区，造成该处的骨吸收和牙周袋。
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根尖有病变不忘根管治疗
根管治疗就是将牙齿根管内的感染物质取出，再经过根管消毒后，用根管充填剂将根管充填。其原理是通过除去炎症、坏死的牙髓组织，来达到除去牙齿髓腔内的感染的目的，并经过药物消毒和根管充填防止再感染。
根管治疗，主要适用于牙齿根尖有病变的牙齿。因为根尖周组织是修复再生力很强的结缔组织，其血运丰富，所以，根尖周围病变区破坏了的骨组织，在消除病源的情况下，是完全可以修复的。如果是牙髓炎的患牙，通过摘除牙髓组织并用根管充填的方法，消除髓腔内的感染源，达到防止根尖病变发生的目的。
根管治疗是目前保留根尖有病变的牙齿的最好的方法之一，一般在做完根管治疗之后还要再戴个牙套，以延长牙齿的使用寿命。
本文关键词：根管治疗须知 根管治疗方式 专家谈根管治疗
根管治疗的难点与解决方案！
根管治疗的难点与解决方案！
一.遗漏根管的发现
遗漏根管是导致根管治疗失败的常见原因之一。X线根尖片是判断遗漏根管的主要手段。不论X线透照角度如何，当牙根内只有一个根管时，根管的影像总是位于牙根的中央。当X线片显示根管影像不在牙根中央时，应高度怀疑有其他根管的存在。X线偏移投照(近中或者远中)最能有效显示和判断遗漏根管的存在，并能确定遗漏根管的位置(颊或者舌)。此外，X线偏移投照还能将重叠的根管影像分开，判定根管弯曲的方向和弯曲度，判断根管内异物和穿孔的位置，以及定位钙化根管的走向等。
对于单根牙，如果根管影像突然变化，提示以下情况存在：从宽大的髓腔分出两个根管;一个宽大根管分成两个根管;前磨牙和下前牙重叠的双根管开始分开。
采用X线诊断丝照相时，如果根管中上部存在与诊断丝平行的另外一条透射线(根管影像)，应该高度怀疑另外一根管。
此外，熟识髓腔根管系统的解剖，观察根管口的位置变化也将有助于发现遗漏根管。
二.钙化和弯曲根管的治疗
根管钙化是根管治疗中经常遇到的问题，它能造成根管不通畅，甚至根管口寻找困难。牙髓钙化是牙髓受到外界刺激的病理改变过程，钙化程度与不同刺激有关，临床治疗难度也不一样。
1、对于弯曲钙化根管开髓孔应该尽可能采取便利型，去除全部髓顶，有时需要牺牲更多的牙体组织，开髓孔的壁应该与根管壁形成直线通道。
2、寻找和确定根管口：是处理钙化根管关键的第一步。最重要的工具是直头牙科尖探针和根管口探针。髓室底是坚硬的牙本质，探针在一定的压力下能在根管口位置进入少许，有卡住感，此时再用X线确定是否是根管口，必要时候应该使用显微镜确定。大多数根管口1～2mm处弯曲，应该去除颈部牙本质;如果还找不到根管口，可以用2#长圆钻或者超声进入根管口1～2mm。黑色的髓室底与白色的修复性牙本质是寻找根管口的标志。根管润滑剂(含EDTA)对寻找根管口有帮助。
(1)钙化根管的通畅和预备：
08#和10#锉是最有效的扩通根管的工具，注意将尖端1mm预弯，用止动片标识锉的弯曲方向，锉尖端蘸根管润滑剂，用大量冲洗剂冲洗，根管锉逐渐锉入，反复重复，每次加深1～2mm。当锉达到工作长度时，应照X线片确定，并做上下提动作，使根管扩大到足够的工作长度。根管通畅后可采用各种方法预备。
(2)弯曲根管的预备：
首先要预弯根管锉，预弯的根管锉易于通过弯曲处，能滑过障碍点到达根尖区。预弯分两种，锉尖端预弯和全锉预弯，采用向弯曲相反方向预备。根管口和根管冠2/3的预先扩展和预备便于预弯的根管锉顺利进入。选择中间号根管锉如12#，17#，22#，27#，32#，37#。小号锉充分预备后再换下一号锉。弯曲根管预备时候，每扩大3#应该注意重新确定工作长度。严重弯曲根管，初锉能反映根管的弯曲方向和程度，应仔细观察，随时注意根管的形变。根管锉造成的一次根管形变不明显，但多次预备效果的累加会产生较大的根管形变，致使根管预备后狭窄处不在根尖区，而是远离根尖区几毫米，呈泪滴状。为避免根尖孔拉开，最好去除根管锉尖部外侧的切割能力。选择中间号根管锉，根管冠部先扩展，采用逐步深入法或冠向下预备法。注意要有足够冲洗并使用根管润滑剂;不要过度旋转器械;根管锉进入困难时候，一定要使用中间号;预备时候要缓慢进行。
双弯根管预备时根管冠部要充分扩展，尽可能去除或者拉直冠部弯曲，获得进入根尖区的良好通道;一旦细小根管锉到达根尖区，不要将锉完全提出。而要用锉作几毫米的上下提拉，直到阻力消失。否则，即使同一根管锉再次进入也可能有困难。
三.上磨牙近中颊根第二根管(mb2)的发现和治疗
临床上，一些上颌磨牙根管治疗后，近中颊根根尖病变依然存在或者形成新的病变，常常是由于遗漏MB2所致。以往报道MB2的发生率在离体牙为51.5%~95.2%，临床为18.6%~77.2%应用显微镜可使mb2的临床治疗率达90%以上。
上颌磨牙近中颊根根管可分4型：
1型：从一个根管口至一个根尖孔;
2型：从两个根管口进入，但在根尖孔以上融合成单根管形成一个根尖孔;
3型：两个根管口和2个根尖孔形成独立的2个根管;
4型：从一个根管口进入根中分开形成2个根尖孔。
MB2根管口位于近中颊根根管口舌测，MB2和MB距离为(0.93~2.01)mm。MB2根管口位于近中颊根和腭根(MB-P)连线的近中，与MB-P连线的垂直距离为(0.25~0.81)mm;MB-MB2与MB-P连线的夹角为9.99~36.15度。
MB2的临床检查：X线片平行或者偏移投照发现根管影像或者诊断丝不在根管中央时，应高度怀疑MB2的存在，应遵循MB2和其他根管口的关系，应用超声方法或者长圆钻沿MB-P连线的近中侧，适当去除牙本质1～2mm，就可用DG16探针或者根管口探针找到根管口，最好采用08#或10#k锉结合根管润滑剂扩通根管。应注意避免过度寻找造成底穿或者侧穿。
四.下颌磨牙c型根管的发现与治疗
C型根管多发生在下颌第二磨牙。我国人群中下颌第二磨牙C型根管系统发生率很高，为15.8%~45.5%，明显高于欧美人群(8%以下)。由于根管形态复杂，及较高的副根管，交通支根尖三角等根管变异的发生，容易造成遗漏根管或根管充填三维不完善，因此c型根管的治疗被认为是对临床医生的一项挑战。
由于C型根管的形态特殊，为了表明C型根管的特点，1991年Melton等对C型根管离体牙横加面形态进行了分型，1999年Haddad参与其分型将C型根管分为三型:
1型：根管口到根尖孔为连续的C形;
2型：根管口呈分号形，有牙本质将独立的近中根管口与远中C形根管口分开;
3型：根管口不连续，排列成C形，向下分为独立的2，3个根管。C形根管由于发生在融和根中。很多学者认为无法用X线对其进行诊断，但我们通过研究发现，C形根管术前水平投照X线具有以下特点：
(1)牙根特点：a.呈现单根、根尖锥形、方圆形或者结节状，中间有条索或者纺锤状X线密度降低区。b.似双根，根尖呈较宽的方圆形，“双根”根尖之间有牙周膜影像相连;“双根”之间骨小梁、牙周膜和“根分歧”显示不清。
(2)髓腔特点：a.在锥形单根中常可见两根管影像在根尖1/3区靠拢并汇入X线低密度区内。b.在近远中根管影像之间可见细小模糊的第三根管影像。
(3)这些X线特点有助于临床术前判断C形根管的存在。C形根管由于存在比较高的副根管、交通支、根尖三角等根管变异的发生率，因此在进行根管预备的过程中要注意机械预备和化学预备的结合，如果有条件预备后可用超声锉加冲洗液进行根管内荡洗。完善的根管预备后，最好采用热牙胶垂直加压法根充，以便能更好地充填交通支和根管郏部。
五.根尖未发育完成的牙齿地治疗
根尖未发育完成地情况可以在炎症牙髓、牙髓坏死或根尖兵变的患牙中可见，应根据牙髓地状况和牙根发育水平确定治疗计划。活髓切断术使用于年轻恒牙外伤或龋病去腐露髓地情况，可用Ca(oh)2或者根管水泥(MTA)盖髓，定期观察，牙根形成一般需要2～3年，如果失败，要进行根尖诱导成形术或者根管治疗术。根尖诱导成形术适用年轻恒牙根尖未发育完成地病例。
Ca(oh)2根尖诱导成形术步骤：
开髓后拔髓，根管完善预备，工作长度要短于X线根尖长度，成品Ca(oh)2糊剂或Ca(oh)2与BaSO4(9：1)加生理盐水调和后，严密充入根管，并进行冠部地严密充填，定期观察。根尖区的渗出液可能溶解根管内的Ca(oh)2，一旦X线发现根管区的Ca(oh)2不致密，应重新处理后再次充入Ca(oh)2。根尖形成后，取出Ca(oh)2糊剂，进行根管充填。
MTA根尖诱导成形术步骤：
根管预备完成后，用Ca(oh)2糊剂封闭消毒一周，讲MTA放在根尖区3～4mm，严密充填，于MTA表面放置湿棉球暂封一周后，上部用牙胶根充以及冠部严密充填。
根尖诱导成形术对有些病例在早期成功后有可能再次失败，可能由于髓腔根管系统封闭不够严密，细菌以及毒素再次侵入，或者根管壁纵裂或者横折等。因此至少应该观察4～5年。应该注意，根管系统地完善清洁和预备、冠部的严密充填与Ca(oh)2或MTA根尖诱导材料的作用同等重要。
六.根尖手术
根管治疗失败后应首先根管再治疗，根管再治疗的成功率在60%以上，因此，只有少数病例学要根尖手术。根尖手术适应症：a解剖因素：如根管钙化堵塞和严重弯曲等，不能进行完善根管预备和充填，以及根尖区广泛吸收导致治疗失败。b治疗中的意外：器械折断、肩台、穿孔、过度超填导致治疗失败。C根管不能通畅：如桩核、银针、不可取出根充物和银汞等阻碍根管再治疗。d症状持续：完善根管治疗后，症状持久不见好转，排除各种可能因素后，可考虑根尖手术探察，寻找和处理可能的病因：如根纵裂遗漏根管遗漏副根尖孔、根尖分叉、穿孔、超填和其他原因。
根尖手术的禁忌症：
首先应注意患者的全身情况、排除非手术适应症。其次患牙和上颌窦和下颌神经管的位置远近以及患牙的牙根过短和严重牙周病均是禁止根尖手术。
根尖手术的注意事项：
1、根尖切除的长度和角度：根尖区平行切除3mm可以去除93%以上大的侧副根管，是适当的切除长度。传统切除斜面是45度，便于观察和操作，目前认为小于10度的切除面是理想的。
2、根尖倒预备：理想方法是用超声倒预备头，沿根管走向预备3mm，去除根管内容物和预备根管的郏部，形成倒充填的固位形。
3、根尖倒充填材料：倒充填材料很多，如银汞、玻璃离子水门汀、IRM、Super-EBA和MTA等。目前最理想的材料是MTA。
4、根尖手术过程中止血非常重要，可使用含肾上腺素的麻药，将含肾上腺素的纱布压入骨腔，可以用硫酸亚铁溶液或者硫酸钙等辅助止血。
5、倒充填结束，缝合前应注意用生理盐水冲洗骨腔，以避免碎屑留在骨腔内。
七.牙根内外吸收的处理
牙根内外吸收的原因不同，治疗方法和预后也不一样。因此，应根据X线和临床表现，区分内外吸收，选择适当的治疗方法。用X线根尖片和咬合翼片的表现区分牙根内外吸收：内吸收边界光滑，形状多对称，吸收部位根管粗大，外吸收边界粗糙、密度不一、呈蚕食状，形状多不对称，在破坏未穿通根管前，还能寻找到根管的原始轮廓。偏移投照时，内吸收与根管的位置关系不变;而外吸收部位发生变化。内吸收是从髓腔或根管内壁开始，与牙髓炎症合细菌感染有关。一般没有症状，多位X线照相时发现。应该尽早进行根管治疗，去除感染组织后，预后良好，否则进一步发展会造成根管壁的穿孔。去除内吸收部位的感染组织比较困难，充分冲洗或者超声荡洗是有效的清洁方法，并在根管内封Ca(oh)2糊剂一周后再根充。由于内吸收的不规则，最好采用热牙胶垂直加压技术根充。如果内吸收过大，根管壁很薄，应该避免过大压力，要选用Ca(oh)2的糊剂与牙胶根充。根管壁穿孔比较小，可用Ca(oh)2糊剂根充3个月，诱导硬组织形成后再根充;或用MTA根管内根充并修补。比较大的根管壁穿孔可用MTA从根管内或者手术修补。内吸收近根尖区可考虑根尖手术，多根牙可考虑截根术 。
牙根外吸收是从牙周组织开始，原因多为创伤、矫正力过大、埋伏牙、牙齿漂白、再植牙合根尖周炎症等。因根尖周炎症造成的根尖区外吸收处理方法同内吸收，其他因素造成的外吸收采用相应的对因处理合根管治疗。
八.折断器械的取出
根管治疗过程中可能会发生器械折断，影像根管的通畅、预备和完善充填，导致治疗失败。因此，根管内异物取出或者是通过是必要的。临床上有多种根管内折断器械的取出方法，包括超声、H锉、套管和根尖手术等。
器械折断原因主要有：
1、根管锉本身质量不合格，或锉在消毒液中浸泡时间过长，锈蚀;
2、预备根管时，根管锉使用不当，跳号使用，或过度用力扭转;
3、由于牙齿增龄性变化，根管过细、弯曲;
4、根管锉反复使用，导致金属疲劳;镍钛器械疲劳时一般无肉眼可见破损等。
不同根管内折断器械取出方法的设备以及操作技术:
(1)通路建立：临床操作中，X线明确断针位置后，在根管显微镜(放大10～20倍)观察下，先用带柄根管锉插入根管，直到断针冠方断面，用止动片标记，确定断针深度。然后用K锉或者H锉将断针上部的根管预备到30～40#，将GG钻2#和3#尖端磨平，使GG钻尖端平面的直径大于断针的直径，用2#或者 3#调磨后的GG钻从根管口预备到断针的位置，建立通道，使断针以上部分根管明显通畅，便于显微镜观察和术中操作。
(2)超声取出法：超声仪(85-264VAC，SATELEC)，手柄配有可以更换的K锉以及ET20/ET40根管扩大器械。临床操作中，首先用棉球封闭其他根管口，然后将有断针的根管在显微镜下建立通路后，将超声功率设定在根管治疗档，用超声K锉在冠方轻轻向下加压，使超声锉或ET20/ET40进入断针和根管壁之间，直到断针的中上部，逆时针围绕断针震动，多数情况下，断针常随冲洗液漂出，或被锉带出。
(3)H锉取出法：建立通路后，用超声方法在断针周围形成一定的间隙，用3根H锉插到断针周围，逆时针旋转，3根H锉相互交织在一起，紧紧咬住断针，将断针取出。适用于折断螺旋充填器和H锉的取出。
(4)套管取出法：建立通路后，用超声暴露根管内断针冠方1/3，用外套管套住断针，将楔子插入套管就位，此时断针的头部将被楔出套管尖端的侧方窗口，此时提出套管和楔子，断针就随子取出。
(5)钳出法：要是断针位于根管上1/3，建立通路后，可用断针取出钳单独取出，或者用超声将断针震松后，用断针取出钳取出断针。
(6)拔髓针辅助取出法：当折断器械时拔髓针或者时螺旋充填器时，借助拔髓针的倒刺，用于断针的试取。尽管折断器械取出的方法很多，但是还有很大部分折断器械比较难取出。
影响折断器械取出的主要原因有两点：
首先是断针所处根管深度，横截面直径和根管弯曲度。一般情况下，如果能暴露折断器械长度的1/3，常可以取出;如果折断器械处于比较直的根管中比较容易取出;如果折断器械部分处于根管弯曲处，并且牙本质厚度容许建立从根管口到器械冠方的通道，断针也是可能被取出的：但是如果断针处于根管弯曲处以下至根尖区，则是很难建立安全的通道，折断器械很难取出。
其次，折断器械的种类也是影响取出的重要因素。螺旋充填器等折断比较长的器械比较容易取出;而镍钛在超声的热作用下可能再次折断，比较难取出。
在取折断器械时候应该注意以下几点：1在多根牙中使用超声取断针，当断针从一个根管流出后可能流入另一个根管口，为了预防其发生，应提前在其他根管口放置棉球或者提前将其他根管充填;2在超声的热作用下镍钛器械可能会再次折断，并落入根管更深处，因此超声取断针应注意避免功率过大，以防产热过度;3为避免侧穿或者将断针推出根尖孔，去除断针周围的牙本质时，要视野清晰，避免在断针上加力。
预后和观察：并非所有折断器械都会影响根管治疗的效果，断针取出术和断针通过术，均能完成根管深部的预备、清洁和充填。如果折断器械位于根尖部楔入根管内不能取出，根管内基本清洁，患牙没有临床症状，未取出的器械液起到根充物的作用。应进行预备和根充，并定期观察，必要时进行根尖手术。如果折断器械超出根尖孔，患牙炎症消除后，可行根尖手术;可以进行预备和根充，并定期观察，必要时进行根尖手术。
九.根管治疗过程中的急性发作
根管治疗过程中的急性发作包括约诊间痛和根充后发应。尽管治疗过程的操作十分仔细，术后的疼痛和肿胀有时候也是不可避免和不能预测的。绝大多数的术后反应为轻度不适(40%)，约25%的病例会出现中重度疼痛，2%～4%出现急性发作。术后反应和患者的状况、牙髓和根周组织的状况和治疗步骤有关。术前存在疼痛和肿胀、牙髓坏死或者急性根尖周炎的病例，更有可能出现急性发作。使用长效麻醉剂、完善根管成形和清洁、给予镇痛剂以及让患者有心理上的准备能有效减低约诊间痛的程度。因此，术后叮嘱患者可能出现疼痛的情况、程度和持续时间是十分必要。预防性使用抗菌素减轻术后疼痛作用不大而且没有必要，但对存在感染或有系统性疾病的患者，应在内科医生指导下使用抗菌素。急性根尖症状出现或脓肿形成应将髓腔开放或切开引流。轻中度疼痛可以服用阿司匹林和布洛芬类药物;中重度疼痛可服用布洛芬和可待因类，一般不使用激素类药物，此外，长效局部麻醉剂的使用也是有助于延缓根管治疗重的疼痛。
十.影响根管治疗长期疗效的因素分析
1.根管治疗前的牙髓状态：根管治疗前的牙髓状态是一个有争议的影响因素。一般认为活髓牙根管治疗的成功率比死髓牙高。
2.根管治疗前根尖状态：根管治疗前根尖兵变会使根管治疗成功率降低7.5%~14%。但根尖兵变的大小是否影响根管治疗远期效果还存在争议。
3.根管预备方法和充填技术：不同预备方法对根管治疗成功率的影响差异没有显著性;冷侧压充填的病例比无侧压充填的成功率高，根管全长充填比仅根尖部填充成功率高，但是差异没有统计学意义。根管预备的主锉大小对根管治疗远期疗效没有显著影响。
4.根管充填材料：牙胶尖和根充糊剂结合使临床最常用的方法。单纯用糊剂根充或者银针和糊剂结合根充存在比较多问题，是不可取的方法。
5.根尖区充填质量：分为根尖区充填位置和根尖充填置密度两个因素。国外对根尖区位置的评价标准比较一致：根管充填物距离X线根尖位置在0～2mm范围内是可以接受的，欠填或者超填都会减低根管治疗的效果。此外，根尖区充填不致密也会明显降低根管治疗的远期效果。根尖区充填不致密使微生物有生存的空间;而根尖侧枝根管比较多，在充填不致密的情况下组织液容易渗入，为细菌提供营养，最终导致根管治疗的失败。
6.根管治疗后冠修复的情况：冠修复应成为完善的根管治疗的必要步骤，如果没有良好的冠修复将会影响根管治疗的远期疗效。
7.根管治疗重出现的意外：根管治疗中的侧穿和器械折断对根管治疗效果有一定的影响。主要因为侧穿或者器械折断下方的根管难以进行预备、冲洗和充填，导致根管治疗的失败率增高;但是随着根管显微镜、超声和良好的修补材料的应用(如MTA)，可以对根管治疗中出现的意外进行及时处理，改善了远期疗效。
通过对文献的回顾，上述对根管治疗长期疗效有显著影响的因素为：根尖区充填质量、根管治疗前根尖状态和根管治疗后冠修复的情况。因此，保证根尖充填物位置和三维致密，依据牙髓状况进行适当封药，治疗后及时进行冠修复并确保质量，是取得根管治疗良好远期的前提。