牙纵裂可以做烤瓷牙吗。
很多人会不经意间忽略牙齿这个重要器官，辅助发音，保持面部外形是牙齿除切咬、咀嚼外的其它重要功能。牙齿的健康关乎着生活质量和寿命的长短，爱牙和护牙，要从小建立起意识和习惯。小编帮大家整理了11例活髓牙牙根纵裂的临床病例分析”，供大家参考，希望能为大家提供些许帮助。
[摘要] 目的：分析牙根纵裂的病因、诊断及治疗方法。方法：对11例活髓后牙根纵裂患者的病史、临床检查、诊断、治疗过程等进行回顾性分析。结果：除早期诊断5颗患牙经调牙合 及根管治疗最终保留外其余全部拔除。结论：早期诊断有助于保留患牙；尽量在早期未出现牙周损害且牙松动不大时在调合基础上做根管治疗等方法保存患牙。
牙根纵裂（vertical root fracture）是指发生于牙根的从根管延伸到牙周膜的纵向折裂，可从根尖1/3段延伸至根中1/3段甚至根颈1/3段，但不涉及牙冠[1]。此病发病率不高，但病因复杂，位置隐蔽，临床诊治有一定困难，该病可累及牙体、牙髓、牙周组织，导致预后不良。但其好发活髓或死髓尚有不同看法，国内文献报道牙根纵裂多发生于活髓牙[2]。本文将本院口腔科近几年收治的11例活髓牙牙根纵裂的患者资料进行总结及临床分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2003年10月～2008年6月就诊于我科牙根纵裂的11例患者的资料，共11颗患牙，其中，男8例，女3例；年龄45～70岁；均为活髓牙。发生于下颌第一磨牙近中根者9例，2例为上颌第一磨牙近中颊根。
1.2 临床表现
本研究中6例就诊时为咬合疼痛；5例出现冷热刺激及自发痛等牙髓炎症状。8例有叩痛或叩诊不适，所有患者患牙牙牙合 面均有不同程度磨耗，9例有不同程度咬合创伤，但无龋坏及牙隐裂，9例有不同程度松动，6例患牙有牙周炎表现，患根周围可探及程度不等的窄深牙周带。X线显示：患牙X线示根尖及根中管腔增宽，且伸向根尖孔，根尖增宽较明显，边缘清晰，折裂方向与牙长轴一致。晚期可见折裂片分离移位，周围牙槽骨弧形及垂直吸收明显。
1.3 诊断
牙根纵裂病变局限，位置隐蔽，且临床症状多变，可为不明原因牙髓炎、根尖周炎症状或病变牙的牙周炎症状。尤其对年龄40岁以上有磨耗和（或）不同程度咬合创伤后牙，应仔细检查并考虑牙根纵裂的可能。
1.4 治疗
根据患牙情况制定治疗计划。4颗
Ⅱ度松动患牙伴牙周炎或病程较长并牙槽骨吸收破坏达根长1/2的患牙直接予以拔除。其余7颗经调牙合 、消除咬合干扰后行根管治疗。根管预备完全后用Dycal基础糊剂严密充填纵裂根管并使糊剂能从断端溢出，拍X线片。
2 结果
1个月后，1例患牙松动增加，拔除患牙；1例治疗后的患牙症状未见明显改善；5例3个月后症状消退，患牙初步恢复稳固，再以牙胶尖+碧兰麻糊剂永久根充。随访观察1年后，检查患牙无松动，X线示裂隙部分愈合。
3 讨论
国外学者认为牙根裂多数发生于死髓牙，而国内文献报道牙根裂决大多数发生在活髓牙。活髓牙根裂病因较复杂，目前主要认为与咬合创伤、牙周炎以及牙根解剖结构和发育缺陷有关。张志良等[3]报道71.4%的患牙为承受咬合力最大的第一磨牙，尤其为下颌第一磨牙近中根。其患牙牙牙合 面严重磨耗，冠根比例失调，牙根部受力点改变，过大的侧向合力造成牙牙合 创伤，进而使牙周支持组织不能耐受而引起纵裂。第二大病因为牙周炎。绝大多数根裂牙在发现时均有Ⅱ～Ⅲ度松动，深牙周袋及周围牙槽骨的吸收甚至根分叉组织破坏，故有人认为牙周炎是根裂的发病因素之一。但亦有人通过连续X线摄片发现，当裂隙局限于根尖区时，牙周组织常无明显变化，随着裂隙扩展，牙槽骨吸收逐渐加重，直至全部消失，因此，牙周组织的损害继发于牙根裂的可能性较大，但是，也不能排除有另外一种因素同时引起牙周病和牙根裂的可能性[4]。其次为牙根解剖形态及发育缺陷。发生牙根纵裂的部位多在下磨牙近中根及上磨牙近中颊根处，这些地方的解剖结构为扁根，从颈部到根尖中间凹陷为牙根薄弱处。此外，牙齿的发育缺陷也可造成牙根裂。文玲英等[5]通过扫描电镜发现，纵裂牙牙根牙本质小管数目明显减少，有些区域小管有断裂、扩张、弯曲现象。有些区域有裂纹、小管方向紊乱，提示发育缺陷对牙根纵裂发生亦有一定影响。
活髓牙牙根纵裂的诊断应综合考虑患牙的牙周及牙髓两方面表现。临床上患者通常以咬合不适、疼痛、牙髓炎或根尖周炎的症状来就诊。患者常具有以下一种或几种症状：咬合不适或咬合痛、患牙对温度敏感或有冷热刺激痛、轻中度自发痛、患根附近牙龈反复肿胀。检查发现患牙一般为活髓，患牙均有不同程度磨耗，患牙无龋坏及隐裂，部分患牙有牙周炎的表现。X线片所示对诊断牙根纵裂有重要作用。目前以X线结合临床检查为主要诊断依据[6]。少部分患牙可在X线上发现清晰折裂线或折裂片移位明显，有些看不到明显折裂线但可看到根中至根尖影像增宽，晚期折裂患牙周围牙槽骨可有吸收，有研究建议同时拍摄患者对侧同名牙的 X线片,因为对比读片更易发现患根根管影像增宽现象的存在[7]。但X线并非绝对可靠。有学者认为牙周翻瓣术可确诊，其次还可用根管插针摄片及根管显微镜辅助诊断。
对于活髓牙牙根纵裂应以牙周牙髓联合治疗为主，首先对有咬合创伤的患牙调牙牙合 及牙周治疗去除创伤因素后行根管治疗术。暂用氢氧化钙糊剂严密根充根管，观察数月后再根充，此方法对裂隙不大及牙周病变不重者效果较好，本研究中的5例患牙即通过此法成功保留。Stewart[8]发现氢氧化钙有使裂隙愈合作用。而对于患牙松动明显、牙周袋深、牙槽骨吸收超过根长1/2时拔除该患牙是最好的选择。
总之，活髓牙根裂病因复杂、临床表现多样、诊断困难，容易误诊，部位隐蔽使临床治疗较困难且预后也较差。但通过细心检查也可得出正确诊断且通过早期积极治疗可有部分患牙能保留，故临床医师要对此病的早期诊断及治疗给予一定重视。
[参考文献]
[1]王晓仪,朱亚琴.现代根管治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2006:96.
[2]曹采方,王满恩.牙根裂[J].中华口腔科杂志,1981,16(4):235-236.
[3]张志良,季萍,吴伟铭.56例后牙根裂X线表现和病因分析[J].口腔医学,1989,(2):69.
[4]邱峰,朱丽,杨庆.牙根裂与牙周病关系的探讨[J].牙体牙髓牙周病学杂志,1996,6(1):40.
[5]文玲英,王志良.磨牙牙根纵裂的X线、组织学及显微结构特征[J].口腔医学,1992,12(3):122.
[6]文小波,王珩,程建宁.牙根纵裂 135例临床分析[J].山东医药,2005,45(5):57.
[7]常秋芳,邢方,姚光洋.22例活髓牙牙根纵裂的诊断和治疗体会[J].包头医学院学报,2006,23(1):60-61.
[8]Stewart GG.The detection and treatment of vertical root fracture[J].J Endod,1988,14(1):47.
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牙根纵裂VRF的可能原因
牙根纵裂VRF的可能原因
活髓牙：外伤、咬硬物、冠内修复体（注意不是全冠），深沟，口内温度的明显波动，洞型设计错误，修复材料选择不当；
RCT后死髓牙：过度根管预备；根充时过大压力；过长过粗的桩设计；粘桩时用力不当；不适当的选作固定义齿基牙等。
病例：
一、根管治疗：
（一）根管形态：
根管牙本质的应力分布取决于牙根和根管的形态。
最大的应力出现在根管曲度最小部位相对应的根管壁上，所以，这些部位也最易发生裂纹扩展。
临床上，卵圆形牙根和根管最易发生根折；
有限元应力分析证实以上结论。
（二）牙本质切割量：
当根管扩到牙根直径40%以上时，容易发生VRF；
扩根过程中，根管内壁产生的微裂纹可能是VRF的起点；微裂纹随时间推移和颌运周期而增长。
随着患者年龄增大，根尖的硬化程度增加，牙本质的硬化随年龄增大而明显，导致弹性和韧性降低，脆性和透明度增加，将导致牙根抗折性降低。根尖部牙本质的硬化也许是VRF患者年龄一般都大于50岁的原因，裂纹也都从根尖部开始，向冠方扩展。
这就是RCT后患牙冠修复尽管制作了牙本质肩领，能预防冠折，却不能防止VRF发生的原因。
（三）预备系统：
根管预备系统的不同与微裂纹的产生无关（Lack of Causal Relationship between Dentinal Microcracks and RootCanal Preparation with Reciprocation Systems[J].J Endod. 2014;40(9):1447-50.）；
根管预备系统的不同与微裂纹的产生有关（Dentinal Microcrack Formation during Root Canal Preparations byDifferent NiTi Rotary Instruments and the Self-Adjusting File[J].J Endod.2012;38(2):232-5.Dentinal defects before and after rotary root canalinstrumentation with three different obturation techniques and two obturatingmaterials[J].Conserv Dent. 2013;16(6):522-6.）：机用镍钛器械预备根管后，会导致根部牙本质出现细小的微裂纹；根尖止点处产生微裂纹。
（四）根充过程：
根充时过大的加压；
侧压充填与热熔牙胶充填相比，更易产生裂纹。
二、桩冠修复：
上颌多见；
与RCT后发生的VRF不同，多见于前牙。
金属桩比纤维桩多见；
金属桩发生VRF的几率约7.5%；
VRF的发生主要与年龄（＞60岁）和薄弱牙本质（釉牙骨质界处的直径每减少 1mm, 牙根纵裂的发生率增大约6 倍）相关。
不恰当修复体造成应力集中：桩的错误设计（过粗过长），或者不适当的选作桥基牙（指冠根比为1：1的下切牙选作桥基牙，或者RCT后牙齿选作单端桥桥基牙）造成的；
侧方咬合力是根折的最主要力学因素（主要是指嵌体等冠内修复体）。
裂纹的发生和扩展，与咬合力大小以及冠修复并不相关。
在CBCT出现之前，由于X片对早期VRF诊断能力有限，往往会导致其漏诊，直到拔牙后才能确定。或者误诊为牙髓病，继而进行RCT或者根管再治疗，最后成为RCT失败病例。所以VRF往往在RCT失败后，才会被怀疑或确诊，而VRF也往往会被误认为是RCT或修复治疗造成的。
三、咬合创伤：
咬合力的大小、方向、频率、位置和作用时间都是影响因素。
咬合力作用于牙体组织上，也会产生不同的结果，因为牙冠、牙根和支持骨生物学和解剖学条件有差异。
对于非RCT的患牙，过大而长期反复作用的咀嚼力，垂直作用于过度磨耗的牙冠表面，造成根尖薄弱位置的应力集中，疲劳和裂纹就产生了，最终向冠方扩展，形成VRF。
自发性VRF：报告了1977年到1992年15年间，11位中国台湾患者的12颗发生VRF的磨牙，这些牙齿全部没有经过RCT和桩修复，拔牙后确认VRF。这些病例的共性是：大部分都是50岁以上男性患者严重磨耗的下颌磨牙，全部牙冠完好，冠部无隐裂纹，仅有2个牙冠上有很小的银汞充填体。其中有5颗牙进行了电活力测试，4颗有活力，1颗无活力。2颗在颊侧牙龈有瘘管。患者的主诉变化很大，有的无症状，有的热敏感，有的咬合痛，有的持续痛。拔牙后全部发现了典型的VRF，主要是颊舌向裂。X线影像主要是根管间隙增宽，累及下颌磨牙近中根和上颌磨牙近颊根时，会出现透射影像。此外，有些会出现根尖暗影，伴或不伴牙根吸收。作者研究了46例患者的51颗未作RCT，却出现自发性VRF的患牙，发现所有患者都有不良咬合习惯，比如长期咬槟榔等，诱发了VRF。由此作者提出“疲劳性根裂”（Fatigueroot fracture）的概念，就是长期过度的咀嚼力重复作用于牙根上，引起疲劳和根裂。这类患者大多40岁以上，患牙大部分为下颌第一磨牙。
活髓牙和死髓牙发生的VRF症状体征接近，最常见的是局限的深探诊区，轻度疼痛和牙槽骨角形吸收。如果出现断片分离，可以确定诊断，但仅有20%的病例有这一表现；仅有25%的病例出现根管间隙增宽。而这两样表现，主要出现在晚期VRF病例中。
VRF主要发生在中老年人群，可能的原因是磨耗增加，而支持组织的顺应性（韧性）降低。VRF主要发生于第一磨牙，因为其垂直咬合力最大，人们也习惯用其咬硬物。折裂主要发生于颊舌径大于近远中径的扁根。即使折裂发生于融合根，也倾向于发生在近远中径小的部位。这和其它研究结论相符。
根管治疗-临床病例分析
一）、钙化根管的治疗
1、根管口的治疗，定位和穿通：
（1）寻找根管口的最重要的工具：直头的牙科尖探针。
髓室底：坚硬的牙本质，无卡住的感觉。
根管口：一定的压力，探针能进入少许，有卡住感，此时可再用X线确定根管口。用08#，10#锉，根管探针逐步扩通根管。对高度钙化根管，根管探针作用更大。
（2）显微镜或放大镜帮助找根管口。
（3）大多数根管口1-2mm弯曲，应去除颈部牙本质悬突；如果仍找不到根管口，可用2#长圆钻钻入根管口1-2mm。应注意随时干燥髓室底，黑色髓室底与白色的修复体牙本质的根管口是寻找根管口的标志。
（4）EDTA对寻找根管口有帮助。
（5）问题与对策
侧穿：表现--出血（应排除钙化根管活髓出血），也可以不出血。
尽早发现；06#，08#锉诊断丝照像。
处理：穿孔处用Ca(OH)2封闭+永久充填材料；或用MTA封闭。穿孔小于1mm（探针尖或10#锉），预后良好；大于1mm，长期疗效不肯定。穿孔发生后只能用生理盐水冲洗，不能封FC或CP，只能封Ca(OH)2糊剂。失败病倒表现：穿孔处牙周骨质吸收；可行牙周手术修补（MTA），或从根管内修补（显微镜下，MTA）。
2、根管通畅和预备：
21mm长的08#或10#K锉是最有效的穿通根管的工具；注意将锉尖端1mm预弯。
根管畅通时大量NaOCl冲洗溶解碎屑。
每次1-2mm锉入根管，NaOCl冲洗，反复重复每次加深1-2mm。当08#锉达到工作长度时，应照X片确定；并作上下提拉动作，扩大根管，直到10#锉可自由到达工作长度。
EDTA，超声波根管预备有帮助。
3、钙化根管预备注意：
（1）NaOCl大量冲洗
（2）根管锉缓慢进入根管
（3）每次清洗根管锉的碎屑，检查根管锉
（4）到达工作长度时，应照X线确定
（5）使用EDTA糊剂或液体辅助预备
（6）超声波辅助预备
（7）充分扩大根管口和已扩通的根管部分。
二、根管预备中的问题
1、工作长度的丧失
原因：根管堵塞，肩台形成，器械折断，根尖区牙本质碎屑堆积等。
预防原则：
参考点固定
止动片位置固定
预弯所有根管锉
根管锉的弯曲应与根管弯曲一致
X线投照角度要一致
保持根管的原形预备
反复用小号的锉通畅根管
逐号预备根管
2、根管堵塞：
原因：牙本质碎屑，充填材料堵塞根尖区
预防原则：
开髓之前去净龋坏组织和无基釉等
根管口预备要充分
大的充填体，全冠开髓时要喷水
大量冲洗可去除碎屑
根管锉再次进入根管应清洁
根管锉不可跳号
反复使用小号的锉通畅根管
根管锉不可过度旋转或用力
处理方法：
试用15#K锉或扩大器通过堵塞处
10#K锉尖端3-4mm弯成45度角，沿堵塞物周缘旋转进入，寻找卡住的感觉，一旦卡住，采用向根尖部旋转和少量提拉的动作，通过堵塞部。并照X线确定。EDTA有帮助。
如果堵塞部不能通过，应预备到堵塞部位，并做根充，定期观察；也可塑化根尖部，塑化加根充。必要时根尖手术。
3、肩台形成及肩台通过术：
原因：根管锉无预弯、肩台形成等。换锉过快，跳号。
预防肩台形成：
细小，弯曲，钙化根管的预备步骤
准确工作长度
髓腔内充满NaOCl
预弯06#，08#，10#根管锉，逐渐达到工作长度，采用逐步根管锉预备法，1-3mm短程提拉。
早发现肩台可去除，25#或30#锉产生的肩台去除较困难。方法同通过根管堵塞物。
4、器械折断及取出方法：
预防：
（1）及时更换新锉
（2）根管锉达到工作长度后，只能做锉的动作，1-3mm提拉；切勿旋转。
H锉的使用：H锉只能在宽松的根管内做提拉动作。
处理：
器械折断于根管口，可沿器械周缘用小钻针暴露器械2mm，用小血管钳取出。
器械折断于根管深部，用超声波方法。
折断器械如卡在根管内牢固，应行根尖手术。折断器械与根管壁牙本质紧密结合，预后较好，如果折断器械在根管内松散或出根尖孔，应手术。
5、根尖孔位置的改变
原因：未做根管锉预弯，根管弯曲部预备器械过大过硬。
表现：泪滴状
预防：根管锉预弯；向弯曲相反方向预备。
处理：泪滴状形成，可用各种方法充填；如有根尖孔偏移和穿孔，应使用含Ca(OH)2的糊剂；
肘状结构形成最好用垂直加压法根充。治疗失败应行根尖手术。
年轻恒牙根尖诱导形成术156例临床分析
本文用氢氧化钙为诱导剂对因外伤、龋病、尖周病等原因导致的根尖发育停止的患牙进行根尖诱导形成术，并随访3年，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组共138例156个年轻恒牙，其中男性105例，女性33例；上颌前牙84个，下颌前牙34个，磨牙和前磨牙38个；年龄6～14岁。
1.2适应证
①因外伤、龋病、非龋等因素导致牙髓感染、坏死，根尖停止发育的年轻恒牙。②因尖周病导致的牙根发育停止的年轻恒牙。
1.3方法
术前常规进行临床检查和X线片检查，常规根管预备，术中应注意避免根管器械到达根尖部，以免损伤根尖处的牙乳头。用棉捻接触根尖孔处软组织，取出后看棉捻上是否有血迹，如有则牙乳头存活，可进行诱导治疗，然后待炎症消退，无临床症状时，用氢氧化钙糊剂充填根管，暂封。术后每3个月复诊1次；1年后每6个月复诊1次，记录其牙根和根尖情况。对根尖已形成的患者，及时作永久根充，对根尖未形成的可除去原充填料，重新充填氢氧化钙糊剂。3年内根尖仍未形成，计为失败。
1.4疗效评定标准
成功：无临床表现，咀嚼功能正常，X线片显示牙根形成，根尖闭合，尖周无骨质稀疏区。
有效：无临床表现，咀嚼功能正常，X线片显示牙根有延长，喇叭口有明显缩小，尖周骨质稀疏区消失或明显缩小。
失败：可有临床症状，咀嚼功能正常或差，X线片显示牙根、尖周较术前无变化或尖周稀疏区较术前大。
本组病例将成功和有效归为诱导有效，失败归为诱导无效。
2结果
本组共156个患牙，其中成功112个，占总例数的71.80%；有效23个，占总例数的14.75%；失败21个，占总例数的13.46%。总诱导有效135例，有效诱导率为86.54%。
作者分析失败原因，主要有如下两点：①术中错误判断牙乳头存活。本组判断牙乳头是否存活是用棉捻接触根尖部软组织，观察棉捻是否浸有血迹的方法来判断。这种粗略的方法，可能将已死亡的牙乳头判断为存活，导致诱导无效的基础。②术中根尖部牙乳头受到损伤，因术中根管器械和药物需多次进入根尖部，难免对根尖牙乳头有损伤或刺激，导致牙乳头由存活变为死亡，失去诱导成功的可能。因此术中保护牙乳头尤为重要。
根管治疗难治病例临床分析
［摘要］ 目的：探讨根管治疗难治病例出现的临床因素。方法：以根管扩大至根管充填所增加的次数为指标，抽取作者1988年－1998年间根管治疗所出现的316例难治病例，分析造成难治病例出现的临床因素。结果：根管治疗难治病例以感染根管出现最多占68.99%；拔髓根管占31.01%；难治病例与牙齿病变的关系:根尖暗影占45.25%；根分叉暗影占18.99%；牙隐裂占24.68%；药物性尖周炎占4.43%；机械损伤占5.70%；不明原因占0.95%。结论：根管治疗难治病例的发生主要与牙体、根尖病变的程度有关，医生扩管操作不当也是造成难治病例的一个因素。
［关键词］难治； 根管； 临床分析
根管治疗术是治疗牙髓坏死和各种尖周病的常用方法。常规根管治疗经扩管、封药，达到叩痛消失，棉捻干燥，无异味即可根充，一般根管治疗经2－3次换药，即可完成治疗，但常有根管治疗经多次换药仍不能达到根充标准，称为根管治疗难治病例。作者为了探讨根管治疗难治病例出现的原因，以根管扩大至根管充填所经历的治疗次数为指标，抽取难治病例，并分析造成难治病例出现的临床因素。
临床资料
研究对象是作者从1988年－1998年间根管治疗的2167例病例所出现的难治病例共316例，其中男193例，女123例。难治病例的定义为：符合根管治疗适应症的牙体、牙髓、根尖病变（排除根尖根分叉病变需外科手术治疗者），从着手扩大根管治疗后，换药5次以上仍不充填者。不能充填原因包括：叩痛不消、捻有分泌物、暂封后疼痛等。
结果
1. 316例难治病例在治疗方法和不同牙位的分布
316例难治病例在拔髓根管出现98例，占31.01%;感染根管出现218例，占68.99％。难治病例在两种根管治疗和不同牙位分布情况见表1。
表1316例根管治疗难治病例在治疗方法和不同牙位分布
表2临床因素分类的根管治疗难治病例在不同牙位分布
括号内数字为拔髓根管出现的难治病例数
2. 根管治疗难治病例的临床因素
造成根管治疗难治病例的常见临床因素有：叩痛、根尖压痛症状204例，占难治病例的64.56％；溢脓及分泌物不消失97例，占30.70％；封药后疼痛15例，占4.74％。按临床因素分类的根管治疗难治病例在牙位上的分布(见表2)。
3. 根管治疗难治病例中有根尖暗影143例，占 45.25％；根分叉暗影60例，占18.99%；牙隐裂78例，占24.68%；药物性尖周炎14例，占4.43%；机械性损伤18例，占5.70%；不明原因3例，占0.95%；316例根管治疗难治病例与牙体病变的关系在牙位分布(见表3)。
表3316例根管治疗难治病例与牙体病变的关系及牙位分布
讨论
以往探讨难治性根管治疗主要是以根管充填后经过不良作为研究对象。因此，必然侧重于根管充填的程度及紧密程度等方面的探讨。作者改变以往的探讨方法，以根管扩大至根管充填治疗次数的增加作为难治病例的指标，对根管治疗过程中使根管治疗发生困难的各种临床因素加以分析、探讨。
根管治疗在不同治疗方法出现的难治疗病例，以感染根管为多见，占难治病例的68.99%。主要是因为感染根管多伴有根尖周病变。表3显示：根尖暗影143例，根分叉病变60例，共计占难治病例的64.24%。这类病例临床可出现叩痛不消失或渗出物不消失，也可出现封药后疼痛。感染根管一般认为是厌氧菌为主的混合感染［1］。有研究表明：酵母菌可能在难治性根尖周炎中有不可忽视的作用［2］,现代根管治疗中对持续根尖周感染提倡用抗真菌剂,据报道次氯酸钠溶液对破坏厌氧菌效力最强,与拘橼酸联合使用效果更好［3］。笔者临床使用0.25％灭滴灵液冲洗根管，封戊二醛棉捻对减少分泌物消除叩痛有较好的作用。戊二醛具有较强的灭菌作用，对厌氧菌和真菌均有较强的杀灭作用。
拔髓根管中难治病例98例，仅占难治病例的31.01％。主要临床因素是叩痛不消，叩痛等临床症状的出现几乎都是由于器械操作不当引起的，其原因最为常见是所带进修生、实习生在局麻拔髓后扩管时，超出根尖孔造成机械性损伤，这类病例在容易操作的前牙比磨牙发生率高。因为前牙区的原始根管比磨牙区大，器械很容易超出根尖孔，而在局麻下，病人不能感觉超出根尖孔时的反应。为了预防出现器械操作不当的损伤，进修生、实习生最好不要采取局麻拔髓后直接扩管，或稍作扩管。现代根管治疗的新理论认为：只要充分清理根管，根管虽不扩大，但随后的消毒和充填根管，其治疗效果与扩大根管者无显著性差异［4］。拔髓根管中，叩痛不消失的另一个重要原因是药物性尖周炎。一类是封失活剂后不能按时复诊的砷性尖周炎，确保封失活剂后按时复诊是避免出现砷性尖周炎的唯一办法。另一类是消毒药液的剌激作用，有学者研究证实：FC对根尖有明显的剌激作用，初次使用FC可诱发保护层的形成，从而形成死腔，出现急性炎症的症状。因此，FC棉捻药液不可过多，放置离根尖孔1－2mm处或放于根管口处。2％戊二醛被认为对组织只有轻微的剌激，且戊二醛具有两个醛基，能和有机物形成不可逆结合，是根管消毒的最好的药物［5］。
根管治疗难治病例的另一常见病因为牙隐裂，大量的临床观察资料都提到隐裂的诊断是一个临床难点，特别是近远中隐裂，裂隙的深度不易确定，早期的牙隐裂仍以保守治疗为主，治疗前先进行调磨，降低咬 ，经多次换药仍不能消除叩痛或暂封后就出现疼痛加剧，隐裂可能已达根下，则只有拔除患牙。
从以上临床分析表明：根管治疗难治病例的发生主要与牙体、根尖病变的程度有关，医生扩管操作不当和消毒药物的剌激也是造成根管治疗难治病例发生的一个因素。
参考文献
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22例乳前牙根尖损伤口腔前庭粘膜的临床分析
在基层医院口腔科门诊所接待的患者群中，经常遇到乳前牙牙根尖损伤牙龈及口腔前庭粘膜的病例，作者结合最近门诊遇到的22例患者的情况，作以如下分析：
1、 临床资料
22例患者中，男性患儿为17例。占77%，女性患儿为5例，占23%，最大患儿为14岁，最小患儿为6岁。
2、 原因分析
针对此22例患者，作者分析得出如下结论：
2-1 龋病 严重的龋病可致根尖周病变，致根尖周骨质的吸收，从而引起牙齿脱落，恒前牙牙胚位于乳牙牙根的舌侧，而恒前牙在萌出过程中，会向咬合面及口腔前庭方向移动，牙根已部分吸收的乳牙受到一个向唇侧的力量，根尖必然会唇侧方向移动，从而致乳前牙牙根尖暴露于口腔前庭粘膜外，从面引起口腔前庭及牙龈的损伤。
2-2外伤 由于儿童玩耍不注意安全保护致乳前牙外伤在口腔门诊亦属常见症状。乳前牙外伤后，可发生牙挫伤，牙折或牙脱位。此时如不及时就诊，会继发感染，可发生牙髓坏死或根尖周炎，久之，便会发生乳牙根尖从口腔前庭处露出，引起牙龈及口腔前庭的溃疡。
3、 处理
一般情况下都给以拔除，如果患者年龄较小，且根尖外露较小者，可以考虑磨除外露的根尖，而后做根管治疗。对不配合的患儿，拔除后佩带间隙保持器（或及时随访就诊）。损伤的牙龈及粘膜，按口腔溃疡处理原则处理。
4、 讨论
龋病是重要的致病因素，特别是边远的农牧区，防龋工作任重道远。因此，在学校大力宣传龋病预防知识，将是杜绝这一现象出现的关键；另，一旦发现乳牙损伤，特别要提醒家长一定要到专科医院及时就诊，从而最大限度地降低这种现象的发生。
带环在隐裂牙根管治疗中的临床应用
牙隐裂是临床上较常见的牙体非龋性疾病，它是一种结构性裂纹病变，早期仅涉及釉质，临床症状不明显，随着病程的发展逐渐深入贯穿釉质，侵犯牙本质，最后累及牙髓并导致牙体折裂。由于它早期无明显症状或症状轻微，患者就诊时，多已发展为牙髓或根尖病变，需行根管治疗后全冠修复。本文对98颗隐裂牙在根管治疗过程中发生的继发性折裂情况进行了对比治疗，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
我院2004～2006年因牙髓炎或根尖周炎就诊的患者98例98颗牙。年龄24～65岁，其中男61例（62.24%)、女37例（37.76%）。所有患牙均符合隐裂牙诊断标准：牙冠完整，牙合面可见与发育沟吻合并延伸至边缘嵴的裂纹，合并有牙髓炎或根尖周病，对冷热检测或叩诊敏感，尤以裂纹处明显。均未做过任何牙体牙髓治疗，且未发生完全折裂，其中磨牙90颗（91.84%），前磨牙8颗(8.16%)。将98颗隐裂牙随机分实验组和对照组，每组49颗。两组年龄、性别分布等一般情况无明显差异。
1.2 治疗方法
对照组：患牙降低咬合，局麻下开髓揭去髓室顶，根管内封入消毒药物，1周后复诊行常规根管预备，根管内再次封入消毒药物，1周后复诊完成根管充填。术后观察1周，若无不适则行全冠修复。
实验组：先进行牙体简单预备，近远中邻面均匀磨除0.5 mm，留出带环的位置，选择成品带环，用玻璃离子粘固粉粘结。以后的操作同对照组。
2 结果
实验组在整个治疗过程中仅有1例因未及时全冠修复，于8个月后牙冠折裂而复诊。对照组有5颗牙发生完全裂开，纵裂部位均与原隐裂处一致，其中2颗在两次封药期间发生纵裂，1颗因开髓制备洞型完全裂开，1颗在根管治疗后的观察期间因咬合创伤而裂开，1颗未及时全冠修复于一个半月后裂开。
3 讨论
牙隐裂多深达牙髓室而导致牙髓炎甚至根尖周炎，若不及时处理或处理不当，往往会造成牙齿完全纵裂，最终导致患牙丧失。隐裂牙在根管治疗过程中，牙合面备洞后使裂纹对牙合力的耐受降低，同时根管治疗后，无髓牙牙本质脆性变大，尽管在治疗时降低咬合，但由于咀嚼等原因极易发生牙体自裂纹处裂开，使根管治疗效果欠佳，甚至需要拔除。作者采用带环的根管手术治疗隐裂牙，无1例发生继发性完全折裂，而对照组有5例，实验组的治疗效果明显优于对照组。其原因可能是对照组在制备开髓口时的手术创伤、备洞后的抵抗力减弱，以及两次复诊期间可能遇到的咬合创伤，导致了牙齿完全折裂。与单纯降低咬合相比，实验组在治疗前戴带环，患牙呈轴面环抱的整体固定，使其所受的牙合力向带环分散，增加隐裂牙的抗力和密合性能，使患牙在治疗全程中得到保护，抵抗备洞和封药期间受到的再创伤，降低牙齿折裂率, 有效预防隐裂缝的进一步发展，防止患牙的继发性裂开, 提高了隐裂牙的治疗效果。
根管治疗中75例器械折断的临床分析
摘要目的：分析器械折断的原因，提出处理方法和预防措施。方法：对根管治疗中器械折断的病例进行归纳、总结、分析。结果：器械折断的发生率为2.61%。断械以扩孔钻、根管锉和电动扩孔钻为主，占90.7%。器械折断于上磨牙近颊根管和下磨牙近中根管者居多，占70.7%。器械折断在根管中下段多见，占70%。结论：发生断械的患牙经过适当处理，大多数因无临床症状而得以保存。
关键词根管治疗异物折断
根管治疗是治疗各种不可复性牙髓炎及根尖周炎的最可靠的有效方法。经过根管预备、根管消毒和根管充填三个环节可以彻底消除髓腔内，特别是根管内的感染源，获得根管系统在三维空间上的完全封闭，达到治愈牙髓炎的目的。根管的完全封闭可防止病菌经根管渠道对根尖周的再感染，促使尖周病变的愈合。根管预备是根管治疗极为关键的中心环节。根管预备的过程中可能将扩孔钻、根管锉、倒钩髓针、光滑髓针等根管器械折断在根管内，堵塞管腔而使治疗不能顺利进行。本文就1994～1998年间我院部分牙体牙髓进修医师发生的75例根管器械折断的原因进行分析，提出处理方法和预防措施，以防范断械事故发生。
临床资料
一、一般情况
本文中2869例根管治疗病例均采用逐步后退法(Step-back technique)预备根管［1］。根管器械发生折断的75例，断械发生率为2.61%。75例患者的年龄在15～65岁之间。其中男性为39例，女性为36例。
二、断械的种类及部位
断械的种类及部位见表1～3。
表1器械折断的种类
表2器械折断的牙位
表3器械折断于根管的部位
三、断械的处理及预后［2］
断械后拍摄X光牙片。在老师指导下，根据患牙显示断械所在根管的不同区段分别采用相应的方法处理。断于根管上1/3区段内，露在根管口外的断端较长的7例断械用眼科镊取出；余下11例和断于中1/3区段直根管内的15例断械，则用根管口扩大针沿根管走向形成旁道，再用H锉或倒钩髓针取出；断于中1/3区段弯根管内的28例和下1/3区段的14例断械均未能取出，经根管严密封药消毒1～2周后，前者改作塑化治疗，后者在上、中区段根管完成根充。经3～6个月的临床观察，断械未取出的多数病例无临床症状，仅有6例根尖周病变未能控制，其中4例行根尖切除术并做倒充填，预后良好，另2例应患者要求拔除患牙。
讨论
一、器械折断的发生率
根管内器械折断阻塞管腔是根管治疗不能顺利进行的主要原因。断械常见于初学者和操作不熟练的临床医师。据Crump1970年的调查报告，8500例根管治疗发生断械的为178例，断械发生率为2.09%。本文断械发生率为2.61.，略高于Crump所报告的断械发生率。
二、断械的原因［3～6］
1.术者没有仔细参阅X光牙片，没有借助牙片结合患牙的临床实际准确了解髓腔形态，没有弄清根管确切的数目、走向、粗细及弯曲程度盲目地预备根管是导致断械的原因之一。磨牙位于口腔的后端，髓腔形态复杂多变。X光牙片显示磨牙根管上1/3区段与牙合平面呈60°甚至小于45°的交角；下磨牙近中根管及上磨牙近中颊根管较细且弯曲，往往呈C形、L形或S形弯曲，因操作不便、根管形态复杂，磨牙根管预备时器械更易折断。本文磨牙根管断械64例，占断械总数85.3%。上磨牙近颊根管及下磨牙近中根管断械51例，占断械总数的68%。
2.根管器械是有一定强度和韧性的精细的金属手术器械。在根管预备时利用扩孔钻和根管锉工作端锐利的尖、刃扩锉管壁，逐步去除感染的牙本质。根管器械尤其是扩孔钻及根管锉经反复使用，工作端逐渐损耗变钝。器械过度频繁使用会产生金属疲劳，工作端出现变形和裂痕。受损器械再度使用其工作端极易折断。本文报告中扩孔钻、根管锉及电动扩孔钻折断器械占折断总数的90.7%，可见器械过度重复使用与断械有很大关系。
3.根管预备是根管治疗过程中关键而细致的技术环节。进入临床治疗前进修医师虽然经过十天左右离体牙根管治疗强化培训，但短期内不可能完全掌握逐步后退法的技术要领。在临床治疗时术者有时急于求成或注意力不够集中；有时没有依照按器械序号顺次扩锉，逐步扩大管腔正确程序预备根管；使用扩孔钻和根管锉时可能出现用力方向不正确或用力过大、过急等不规范操作。这些都有可能把器械折断在根管内，尤其在弯曲根管内更容易折断。
三、断械的预防
1.X光片能够显示患牙的髓腔形态，为术者显示无法直接目视的根管平面影象，为根管治疗提供重要参照依据。术者在根管预备时必需仔细认真地参阅X光牙片。因为技术上的局限，X光牙片仅显现患牙的二维平面图象，不能全面精确地显现髓腔三维立体的真实形态。所以术者还应借助精细的触觉感受和空间定位能力核实牙片所示图象，尽可能准确地判明髓腔的实际状况，最大限度地减少根管预备的盲目性，降低断械率。
2.根管器械精细易损，过度重复使用会产生金属疲劳和出现断裂。有学者用扫描电镜对预备离体牙根管的根管锉进行观察，发现锉的刃部其锋利程度随预备牙数的增多而下降，且出现变形和裂纹。继续使用受损的器械，断械的可能性随之增加，小序号器械更易折断。Messing［7］(1988)认为8#～25#器械只能用1-2次，30#～50#器械可用2次。应当限制根管器械重复使用的次数；使用时应仔细检查，将受损、变形器械立即更换。这将有利于预防根管器械折断。
3.严格的离体牙根管预备的专业技术培训，熟练掌握根管治疗的基本程序和要领；在临床实践中不断提高根管预备的技巧，领会其精髓是合格的牙体牙髓专科医师的必由之路。提高专业素质是减少断械等失误的根本措施。治疗中必须严格遵循按器械序号由细到粗逐步扩锉，扩、锉及冲洗交替进行的基本程序循序渐进。不按器械序列跳号扩锉是危险的，每次扩锉管壁的厚度超过5mm以上都有可能出现断械，小序号器械折断的危险性更大。Cormire［8］(1988)认为同序号而生产厂家不同的同类型器械的工作端的直径不完全一致，并建议不同厂家的同类型器械不能混合使用，以避免造成实际上的跳号。正确规范的操作是预防断械的重要措施。使用扩孔钻时术者应向水平方向用力顺时针旋转钻柄，使钻在根管内旋转向前推进；使用根管锉时应向根管口方向反复提拉锉平管腔壁。向根尖孔垂直加压强力深入，根管器械易折断。弯曲根管的中下区段是断械的高发部位。扩大该处根管时，器械每次旋转幅度不宜过大，旋转频率不宜过快。否则当器械与管壁的摩擦阻力大于器械自身的刚性时器械会折断。当扩锉出现滞针时应用冲洗液浸润根管，轻微旋转提拉，缓慢小心抽出器械。若反时针强力旋转器械，工作端则易扭曲变形以致折断。回旋手机P、G型钻的转速应控制在2000rpm以内，且仅用于扩大根管口。
4.断械的处理：本文仅取出上1/3区段及中1/3区段直根管内的断械。曾尝试取出离体牙根管弯曲处及近根尖部的断械，由于操作困难，制备根管旁道时管壁易侧穿而未取出。目前国内外已有超声根管仪取出根管断械［9］。方法是先用15号手用扩孔钻在断械与管间形成1～1.5mm通道，然后用15或25号超声扩孔锉放入通道，再将仪器开至最大档并轻轻上下移动锉，其移动度在1mm之内且用冲洗液持续冲洗，断械松动随冲洗液流出或被锉带出。此外，国外已有专门的根管内异物取出装置用于临床，据报道该方法安全有效。
复杂性后牙根管治疗115例疗效分析
【摘要】 目的 总结分析115例复杂性后牙根管治疗患者临床疗效。方法 对115例后牙根管治疗患者，除根管治疗外，根据临床情况联合采取相应的治疗措施；根管预备不完善的在了解根管数量、长度、弯曲度后完善根管治疗；合并牙周情况的应联合牙周治疗；合并根分叉病变的应常规进行根分叉搔刮术；合并咬合创伤的应进行咬合磨改；合并隐裂的在根管治疗后行全冠保护；合并根尖吸收的行根内固定术；对酚类制剂过敏的抗过敏治疗。结果 115例后牙病人中，成功88例，成功率765%。结论 复杂性慢性根尖周炎病人可合并多种疾病，应作出正确地临床分析，采取多种措施联合治疗。
【关键词】 后牙根管治疗；临床分析
我科自2001年以来收治了复杂性后牙根管治疗患者115例，现报告如下。
1 临床资料
11 一般资料 本组病例115例，年龄16～72岁，男性53例，女性62例。其中下颌第一磨牙22例；下颌第二磨牙36例；下颌第三磨牙5例；上颌第一磨牙21例；上颌第二磨牙31例。115例患者，根管变异而预备不完善36例；合并多种疾病70例，其中合并牙周情况21例；合并根分叉病变6例；合并咬合创伤14例；合并隐裂19例；合并根尖吸收10例。对酚类制剂过敏9例。
12 纳入标准
121 根管内封药6次以上，症状未消失。
122 所有病例都经三位以上经验丰富口腔科医生诊断、讨论。
13 疗效标准 成功：1～2年内无自觉症状，临床检查牙龈无肿胀，叩诊不痛，瘘管消失。X线片示根管内充填完整，根尖周阴影消失或缩小。失败：治疗后出现明显不适感或肿胀感，瘘管未闭合，X线片示根尖周阴影扩大或不变。
14 治疗方法 对115例后牙根管治疗患者，术前摄X线牙片了解根尖周组织情况，根管数量、长度、弯曲及牙周支持组织情况。除根管治疗外根据临床情况联合采取相应的治疗措施：根管预备不完善的在了解根管数量、长度、弯曲度后完善根管治疗；合并牙周情况的应联合牙周治疗；合并根分叉病变的应常规进行根分叉搔刮术；合并咬合创伤的应进行咬合磨改；合并隐裂的在根管治疗后行全冠保护；合并根尖吸收的行根内固定术；对酚类制剂过敏的抗过敏治疗。
15 治疗效果 本组115例复杂性后牙根管治疗患者中，成功88例，成功率765%，失败27例其中合并根尖吸收6例，合并根分叉病变5例，合并牙周情况12例，根管预备不完善的4例。
2 讨论
21 国外有学者报导，酵母菌可能在后牙根管治疗中有不可忽视的作用，复杂性根尖周炎常是混合感染，根管内和根尖周内外二个感染源相互作用［1］。优势菌为专性厌氧菌，此外复杂性慢性根尖周炎可能合并念珠菌感染。绝大多数患牙通过根管治疗可控制根尖周组织的炎症并促进根尖周组织的修复。根尖周炎的临床绝大多数来自牙髓的感染，但牙周病变，化学刺激，物理刺激，创伤，免疫学因素，原因不明的牙髓病变如牙髓钙化，髓石，内吸收等。以及全身性病变如放射性骨坏死，发育性囊肿等也可引起根尖周炎。因此除牙髓方向性感染外还可能有其他临床疾病，对于复杂性慢性根尖周炎病例应检查牙体情况看有无隐裂；检查牙周情况；检查根尖情况；根据根尖周病的范围与类型，作出正确地临床分析。
22 牙根的形态与根管的形态有着密不可分的关系，不同牙根类型其根管有不同特点，因此，根管治疗前拍牙片非常重要，但无法诊断后磨牙的C形根管，也难以区分单根和C形根管，开髓揭顶后，仔细探查髓底及根管口底形态极为重要［2］。由于后磨牙根管的复杂性及C形根管的存在［3］，给根管预备和充填带来了困难，利用超声法预备根管和根管充填时采用热牙胶尖侧压法可较好地充填根管。
23 牙疾患中，与颌学有关的因素逐渐受到重视。颌关系的不协调或颌关系病理，生理性改变均可导致牙体、牙周疾病［4］。在临床上忽视颌学方面的治疗是牙病治疗失败的重要原因之一。在临床治疗中，结合颌学方面的治疗，就可获得良好的治疗效果。
24 复杂性后牙一般连续封药3次即可以进行根管治疗，并常规联合进行牙周洁治和调颌，个别可以加根尖外科手术。这样一来可大大缩短病程。但连续封药3次以上任疼痛的，应考虑对酚类制剂过敏，换用氢氧化钙消毒。
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根管攻纹钉治疗前牙根折32例分析
【关键词】 根管攻纹钉； 牙根折
作者1994～1998年对24名患者经X线证实的32个外伤性根折的前牙，进行根管治 疗后根管攻 纹钉根管内卡壁连接。男15例，女9例。年龄15～55岁。牙齿分布：上颌中、侧切牙分别为1 7个和10个，上颌尖牙2个；下颌中、侧切牙分别为1个和2个，下颌尖牙2牙。牙折类型：根折合并冠折12牙，单纯根折20牙。根冠侧1/3折18牙，根中1/3折13牙，根中1/3和根下1/3 处双折1牙。
1操作方法
局麻下行牙槽骨及断牙的复位后，以釉质粘合剂与邻牙固定。行根管治疗， 2周后以热器械或氯仿逐步去除充填于根管中的牙胶尖及根充剂， 至距根尖3～5mm处，然后慢速逐号扩大根管，以所选攻纹钉能顺利插入根断面以下并旋入一 定深度，反旋退出，最 后冲洗、消毒根管并吹干。调拌较稀磷酸锌水门汀或玻璃离子水门汀置于钉的表面，迅速置 于根管内，加压将攻纹钉平稳缓慢旋入断根尖部分。再用水门汀沿侧壁填入钉与根管之间 的空隙，压紧。固定4～6周去除牙间釉质粘合剂或钢丝固定，如有冠折再行冠修复。
疗效评定标准
成功硬组织愈合，无不适，叩(-)，不松动，牙周正常，功能良好，X线片显示牙 根折断线消失，外周有骨样牙本质和牙骨质修复。
失败折断线结缔组织愈合，X线片示牙根折断线仍清晰；牙齿松动，叩痛，有较深牙周袋 ，X线片 示折断线增宽，齿槽周围出现透射区。
2结果
32个牙行根管攻纹钉卡壁连接修复治疗后1年观察，31例成功，仅1例出现因根钉松动而 失败。