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在基层医院口腔科门诊所接待的患者群中，经常遇到乳前牙牙根尖损伤牙龈及口腔前庭粘膜的病例，作者结合最近门诊遇到的22例患者的情况，作以如下分析：
1、 临床资料
22例患者中，男性患儿为17例。占77%，女性患儿为5例，占23%，最大患儿为14岁，最小患儿为6岁。
2、 原因分析
针对此22例患者，作者分析得出如下结论：
2-1 龋病 严重的龋病可致根尖周病变，致根尖周骨质的吸收，从而引起牙齿脱落，恒前牙牙胚位于乳牙牙根的舌侧，而恒前牙在萌出过程中，会向咬合面及口腔前庭方向移动，牙根已部分吸收的乳牙受到一个向唇侧的力量，根尖必然会唇侧方向移动，从而致乳前牙牙根尖暴露于口腔前庭粘膜外，从面引起口腔前庭及牙龈的损伤。
2-2外伤 由于儿童玩耍不注意安全保护致乳前牙外伤在口腔门诊亦属常见症状。乳前牙外伤后，可发生牙挫伤，牙折或牙脱位。此时如不及时就诊，会继发感染，可发生牙髓坏死或根尖周炎，久之，便会发生乳牙根尖从口腔前庭处露出，引起牙龈及口腔前庭的溃疡。
3、 处理
一般情况下都给以拔除，如果患者年龄较小，且根尖外露较小者，可以考虑磨除外露的根尖，而后做根管治疗。对不配合的患儿，拔除后佩带间隙保持器（或及时随访就诊）。损伤的牙龈及粘膜，按口腔溃疡处理原则处理。
4、 讨论
龋病是重要的致病因素，特别是边远的农牧区，防龋工作任重道远。因此，在学校大力宣传龋病预防知识，将是杜绝这一现象出现的关键；另，一旦发现乳牙损伤，特别要提醒家长一定要到专科医院及时就诊，从而最大限度地降低这种现象的发生。
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变异干髓术治疗乳磨牙根尖炎的疗效分析
变异干髓术是将干髓术的适应范围扩大到用以治疗根尖炎的一种方法。儿童乳磨牙急、慢性根尖炎是口腔科的多发病和常见病。乳磨牙体积小、髓腔大、根尖孔宽大,而且又属于暂时牙列,由于儿童的特殊心理和生理特点,所以对乳磨牙的保守治疗,至关重要。本科自1995～2002 年间,对采用变异干髓术治疗乳磨牙根尖炎的患者进行了统计, 经6个月～1 年的临床复诊观察,治疗效果良好,现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料本科7 年来共收治乳磨牙根尖炎患者122人,患牙165 颗。其中急性根尖炎35 颗,慢性根尖炎130 颗;上颌乳磨牙52 颗, 下颌乳磨牙113 颗。年龄均为4～8 周岁。
1. 2 操作方法首先作者对初诊患者耐心做好思想工作,得到患儿的信任, 经过仔细检查, 明确诊断后, 在取得患者及家属的配合下, 除尽龋坏的牙体组织, 清理髓腔, 用扩大针扩大根管,清除根管内残余的病变根髓和炎症渗出物,然后用3 %双氧水和生理盐水交替冲洗根管,用樟脑酚棉捻条开放,适当配合抗生素全身用药。2～3d 复诊,如有症状,继续根管换药开放。如无症状、无叩痛,即除去根管内棉捻条,冲洗、吹干、根管内置FC棉捻条,用丁香油粘固粉暂封。5～7d 复诊, 除去根管内棉捻条, 于根管口放置干髓糊剂, 再用磷酸锌粘固粉充填完毕。
2 结果
采取变异干髓术治疗后, 经过6 个月～1 年的复诊检查, 126 颗乳磨牙无瘘管出现,无松动,咀嚼功能良好; 39 颗瘘管形成、叩痛明显,予以拆除充填。有效率为76 %。
3 讨论
乳磨牙龋病, 由于患儿不可能主动提出治疗, 父母又不太重视, 一旦出现疼痛, 已经发展到根尖炎, 根尖炎治疗比较复杂,疗程长、工作量大,按照正规的根管治疗,患儿及其家属均不易接受,而且乳磨牙最终还是被恒牙替代。作者认为,变异干髓术虽然目前有相当一部分学者并不主张,教科书上也只是略微一提,但临床应用却相当普遍,有关这方面的理论性报道也极少见。为了保证有效的成分含量,应尽量使用新调制的干髓剂; 其次在操作过程中, 要注意隔湿、消毒、无菌操作,而且动作要快,力争数分钟内完成充填,因为时间一长,患儿就不能配合,影响治疗效果。作者根据多年的临床观察, 变异干髓术操作简单, 复诊次数少, 远期疗效要求不高, 容易取得患儿的配合, 这对保护儿童牙齿健康,恢复咀嚼功能,是比较理想的方法之一。
参考文献
1 王晓玲,田欣. 变异干髓法治疗儿童乳磨牙根尖炎的临床观察.现代口腔医学杂志,1994 ,8 :186.
2 北京医学院口腔系主编. 口腔病防治学. 北京:人民卫生出版社,1974. 106～107.
3 四川医学院主编. 口腔内科学. 北京:人民卫生出版社,1980.128～131.
4 沈佩明. 干髓术失败原因及处理体会. 口腔医学,2000 ,20(4) :214～215.
5 安峰,刘春秀. 干髓术失败216 例分析. 现代口腔医学杂志,2000 ,14(1) :70.
11例活髓牙牙根纵裂的临床病例分析
[摘要] 目的：分析牙根纵裂的病因、诊断及治疗方法。方法：对11例活髓后牙根纵裂患者的病史、临床检查、诊断、治疗过程等进行回顾性分析。结果：除早期诊断5颗患牙经调牙合 及根管治疗最终保留外其余全部拔除。结论：早期诊断有助于保留患牙；尽量在早期未出现牙周损害且牙松动不大时在调合基础上做根管治疗等方法保存患牙。
牙根纵裂（vertical root fracture）是指发生于牙根的从根管延伸到牙周膜的纵向折裂，可从根尖1/3段延伸至根中1/3段甚至根颈1/3段，但不涉及牙冠[1]。此病发病率不高，但病因复杂，位置隐蔽，临床诊治有一定困难，该病可累及牙体、牙髓、牙周组织，导致预后不良。但其好发活髓或死髓尚有不同看法，国内文献报道牙根纵裂多发生于活髓牙[2]。本文将本院口腔科近几年收治的11例活髓牙牙根纵裂的患者资料进行总结及临床分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2003年10月～2008年6月就诊于我科牙根纵裂的11例患者的资料，共11颗患牙，其中，男8例，女3例；年龄45～70岁；均为活髓牙。发生于下颌第一磨牙近中根者9例，2例为上颌第一磨牙近中颊根。
1.2 临床表现
本研究中6例就诊时为咬合疼痛；5例出现冷热刺激及自发痛等牙髓炎症状。8例有叩痛或叩诊不适，所有患者患牙牙牙合 面均有不同程度磨耗，9例有不同程度咬合创伤，但无龋坏及牙隐裂，9例有不同程度松动，6例患牙有牙周炎表现，患根周围可探及程度不等的窄深牙周带。X线显示：患牙X线示根尖及根中管腔增宽，且伸向根尖孔，根尖增宽较明显，边缘清晰，折裂方向与牙长轴一致。晚期可见折裂片分离移位，周围牙槽骨弧形及垂直吸收明显。
1.3 诊断
牙根纵裂病变局限，位置隐蔽，且临床症状多变，可为不明原因牙髓炎、根尖周炎症状或病变牙的牙周炎症状。尤其对年龄40岁以上有磨耗和（或）不同程度咬合创伤后牙，应仔细检查并考虑牙根纵裂的可能。
1.4 治疗
根据患牙情况制定治疗计划。4颗
Ⅱ度松动患牙伴牙周炎或病程较长并牙槽骨吸收破坏达根长1/2的患牙直接予以拔除。其余7颗经调牙合 、消除咬合干扰后行根管治疗。根管预备完全后用Dycal基础糊剂严密充填纵裂根管并使糊剂能从断端溢出，拍X线片。
2 结果
1个月后，1例患牙松动增加，拔除患牙；1例治疗后的患牙症状未见明显改善；5例3个月后症状消退，患牙初步恢复稳固，再以牙胶尖+碧兰麻糊剂永久根充。随访观察1年后，检查患牙无松动，X线示裂隙部分愈合。
3 讨论
国外学者认为牙根裂多数发生于死髓牙，而国内文献报道牙根裂决大多数发生在活髓牙。活髓牙根裂病因较复杂，目前主要认为与咬合创伤、牙周炎以及牙根解剖结构和发育缺陷有关。张志良等[3]报道71.4%的患牙为承受咬合力最大的第一磨牙，尤其为下颌第一磨牙近中根。其患牙牙牙合 面严重磨耗，冠根比例失调，牙根部受力点改变，过大的侧向合力造成牙牙合 创伤，进而使牙周支持组织不能耐受而引起纵裂。第二大病因为牙周炎。绝大多数根裂牙在发现时均有Ⅱ～Ⅲ度松动，深牙周袋及周围牙槽骨的吸收甚至根分叉组织破坏，故有人认为牙周炎是根裂的发病因素之一。但亦有人通过连续X线摄片发现，当裂隙局限于根尖区时，牙周组织常无明显变化，随着裂隙扩展，牙槽骨吸收逐渐加重，直至全部消失，因此，牙周组织的损害继发于牙根裂的可能性较大，但是，也不能排除有另外一种因素同时引起牙周病和牙根裂的可能性[4]。其次为牙根解剖形态及发育缺陷。发生牙根纵裂的部位多在下磨牙近中根及上磨牙近中颊根处，这些地方的解剖结构为扁根，从颈部到根尖中间凹陷为牙根薄弱处。此外，牙齿的发育缺陷也可造成牙根裂。文玲英等[5]通过扫描电镜发现，纵裂牙牙根牙本质小管数目明显减少，有些区域小管有断裂、扩张、弯曲现象。有些区域有裂纹、小管方向紊乱，提示发育缺陷对牙根纵裂发生亦有一定影响。
活髓牙牙根纵裂的诊断应综合考虑患牙的牙周及牙髓两方面表现。临床上患者通常以咬合不适、疼痛、牙髓炎或根尖周炎的症状来就诊。患者常具有以下一种或几种症状：咬合不适或咬合痛、患牙对温度敏感或有冷热刺激痛、轻中度自发痛、患根附近牙龈反复肿胀。检查发现患牙一般为活髓，患牙均有不同程度磨耗，患牙无龋坏及隐裂，部分患牙有牙周炎的表现。X线片所示对诊断牙根纵裂有重要作用。目前以X线结合临床检查为主要诊断依据[6]。少部分患牙可在X线上发现清晰折裂线或折裂片移位明显，有些看不到明显折裂线但可看到根中至根尖影像增宽，晚期折裂患牙周围牙槽骨可有吸收，有研究建议同时拍摄患者对侧同名牙的 X线片,因为对比读片更易发现患根根管影像增宽现象的存在[7]。但X线并非绝对可靠。有学者认为牙周翻瓣术可确诊，其次还可用根管插针摄片及根管显微镜辅助诊断。
对于活髓牙牙根纵裂应以牙周牙髓联合治疗为主，首先对有咬合创伤的患牙调牙牙合 及牙周治疗去除创伤因素后行根管治疗术。暂用氢氧化钙糊剂严密根充根管，观察数月后再根充，此方法对裂隙不大及牙周病变不重者效果较好，本研究中的5例患牙即通过此法成功保留。Stewart[8]发现氢氧化钙有使裂隙愈合作用。而对于患牙松动明显、牙周袋深、牙槽骨吸收超过根长1/2时拔除该患牙是最好的选择。
总之，活髓牙根裂病因复杂、临床表现多样、诊断困难，容易误诊，部位隐蔽使临床治疗较困难且预后也较差。但通过细心检查也可得出正确诊断且通过早期积极治疗可有部分患牙能保留，故临床医师要对此病的早期诊断及治疗给予一定重视。
[参考文献]
[1]王晓仪,朱亚琴.现代根管治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2006:96.
[2]曹采方,王满恩.牙根裂[J].中华口腔科杂志,1981,16(4):235-236.
[3]张志良,季萍,吴伟铭.56例后牙根裂X线表现和病因分析[J].口腔医学,1989,(2):69.
[4]邱峰,朱丽,杨庆.牙根裂与牙周病关系的探讨[J].牙体牙髓牙周病学杂志,1996,6(1):40.
[5]文玲英,王志良.磨牙牙根纵裂的X线、组织学及显微结构特征[J].口腔医学,1992,12(3):122.
[6]文小波,王珩,程建宁.牙根纵裂 135例临床分析[J].山东医药,2005,45(5):57.
[7]常秋芳,邢方,姚光洋.22例活髓牙牙根纵裂的诊断和治疗体会[J].包头医学院学报,2006,23(1):60-61.
[8]Stewart GG.The detection and treatment of vertical root fracture[J].J Endod,1988,14(1):47.
根管攻纹钉治疗前牙根折32例分析
【关键词】 根管攻纹钉； 牙根折
作者1994～1998年对24名患者经X线证实的32个外伤性根折的前牙，进行根管治 疗后根管攻 纹钉根管内卡壁连接。男15例，女9例。年龄15～55岁。牙齿分布：上颌中、侧切牙分别为1 7个和10个，上颌尖牙2个；下颌中、侧切牙分别为1个和2个，下颌尖牙2牙。牙折类型：根折合并冠折12牙，单纯根折20牙。根冠侧1/3折18牙，根中1/3折13牙，根中1/3和根下1/3 处双折1牙。
1操作方法
局麻下行牙槽骨及断牙的复位后，以釉质粘合剂与邻牙固定。行根管治疗， 2周后以热器械或氯仿逐步去除充填于根管中的牙胶尖及根充剂， 至距根尖3～5mm处，然后慢速逐号扩大根管，以所选攻纹钉能顺利插入根断面以下并旋入一 定深度，反旋退出，最 后冲洗、消毒根管并吹干。调拌较稀磷酸锌水门汀或玻璃离子水门汀置于钉的表面，迅速置 于根管内，加压将攻纹钉平稳缓慢旋入断根尖部分。再用水门汀沿侧壁填入钉与根管之间 的空隙，压紧。固定4～6周去除牙间釉质粘合剂或钢丝固定，如有冠折再行冠修复。
疗效评定标准
成功硬组织愈合，无不适，叩(-)，不松动，牙周正常，功能良好，X线片显示牙 根折断线消失，外周有骨样牙本质和牙骨质修复。
失败折断线结缔组织愈合，X线片示牙根折断线仍清晰；牙齿松动，叩痛，有较深牙周袋 ，X线片 示折断线增宽，齿槽周围出现透射区。
2结果
32个牙行根管攻纹钉卡壁连接修复治疗后1年观察，31例成功，仅1例出现因根钉松动而 失败。
乳磨牙根尖炎症波及牙胚的根管治疗
乳磨牙根尖炎症波及牙胚的根管治疗
为了观察因发生根尖周炎已具有拔牙指征的乳磨牙采取根管治疗后的临床疗效，研究者对22例因根尖周炎造成根方骨质吸收并波及牙胚的乳磨牙采用Vitapex糊剂进行根管治疗，并定期观察。
可见21例病变受到控制，根方骨质吸收和受波及的继承牙胚都有不同程度的好转，仅有1例失败。结论根尖周炎造成根方骨质吸收并波及继承牙胚做为拔除乳牙的绝对指征值得商榷，应具体结合患牙的临床表现、继承牙胚的牙冠钙化程度等多方面的情况进行综合评估，在许多情况下，这些乳磨牙可以保留而无需拔除。
本文关键词：专家谈根管治疗 根管治疗方式 根管治疗术后呵护
两种根管充填材料在乳磨牙根管治疗术的临床疗效分析
乳牙是幼儿的咀嚼器官,乳磨牙在儿童口腔存留时间可达7~10年,具有很重要的生理功能,乳磨牙根尖周炎是临床上的常见病和多发病,多采用乳牙根管治疗术进行治疗。我科分别采用碘仿丁香油氧化锌糊剂和比塔派克斯湖剂两种不同的根管充填材料治疗237例乳磨牙根尖周炎,对2种材料的应用效果进行了比较，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料抽取2002年我科收治的237例乳磨牙根尖固定患儿（386颗患牙），年龄5~8岁，平均6.3岁，男性103例，女性134例。237例患儿随机分为2组，碘仿丁香油氧化锌糊剂组125例（205颗患牙），第一乳磨牙98颗，第二乳磨牙107颗；比塔派克斯糊剂组112例（181颗患牙），第一乳磨牙79颗，第二乳磨牙102颗。均为慢性根尖周炎，X线检查提示牙根尖部及根分歧区骨密度稀疏区范围直径约3~5 mm，根尖未见明显吸收。碘仿丁香油氧化锌糊剂（上海第二医科大学医药材料厂），比塔派克斯注射型根尖糊剂（成分：氢氧化钙，碘仿等，日本产）。
1.2方法开髓，揭髓顶，去腐质，预备根管，以3%H2O2及0.9%NaCl溶液交替冲洗根管,隔湿，干燥髓腔及根管，内置樟脑酚碘仿棉捻暂封1周，复诊患牙无症状，符合根充条件，则在隔湿条件下，2组分别以碘仿丁香油氧化锌糊剂或比塔派克斯糊剂充填根管，粘固粉垫底，永久充填。若炎症未控制，症状未消除，可反复换药，直至充填。
1.3疗效评估标准成功：患牙功能良好，无自觉症状，无肿痛、异常松动及龈瘘，X线检查提示根尖周根分歧区病变范围显著减小或消失，继承恒牙牙胚发育未受损。有效：患牙功能良好，无自觉症状或偶有轻微不适，无异常肿痛、松动及龈瘘，X线检查提示尖周根分歧区病变范围显著减小或无变化，继承恒牙牙胚发育未受损。失败：患牙反复肿痛，出现松动异常或龈瘘，不能咀嚼，X线检查提示尖周根分歧区病变范围扩大，继承恒牙牙胚发育可能受损。
2结果
2组根管治疗术后随访2年，碘仿丁香油氧化锌糊剂组205颗患牙成功95颗（46.3%），有效64颗（31.3%），失败46颗（22.4%）。比塔派克斯糊剂根管组181颗患牙成功105颗（58%），有效61颗（34%）；失败15颗（8%），比塔派克斯糊剂组总有效率高于碘仿丁香油氧化锌组（P<0.01)。
3讨论
儿童乳磨牙在口腔中存留时间长，其生理功能对继承恒牙的正常萌发、恒牙列的形成及儿童颌面部的正常发育均有重要作用，应积极保留，乳牙替换前3～4年根尖即开始出现吸收，根管粗大，根尖段敞开，感染易扩散，不易控制，病变慢性化容易影响其下方恒牙胚的正常发育，所以对乳磨牙根尖周病进行及时有效的治疗非常关键。乳磨牙根管治疗的操作原则与恒牙类似，需彻底清创，去尽腐质，清除髓腔及根管内的感染物质和炎性组织，局部消毒，但因乳牙牙根正常将被吸收替换，故在根管充填时通常以能吸收、不影响乳恒牙交替的糊剂充填，本组采用2种糊剂进行根管充填治疗386颗患牙，成功及有效者325颗，总有效率平均为84.2%,临床疗效较好，其中比塔派克斯糊剂为注射式充填,可产生一定的的压力,易达到根管侧枝及髓底的小分支根管,且操作简便有效、迅速,总有效率达91.7%。氢氧化钙碘仿糊剂可提供一个碱性环境（pH9~12），能抑制细菌的生长，诱导组织矿化修复，有良好的生物相容性及可吸收性，术后炎症反应少［2］，优于碘仿丁香油氧化锌糊剂，但价格过高，不易被患者接受。2组糊剂中均含有碘仿，碘仿与组织液接触后，由于氧化酶的作用缓慢释放游离碘，而游离碘能有效地阻止白细胞游出，抑制炎症反应和炎性组织的分泌，减少渗出，有一定的镇痛及除臭作用，消毒时间持久，对组织无刺激作用。孙丽霞［3］报道，丁香油氧化锌糊剂的吸收较根吸收慢，易造成 乳牙延迟脱落，而氢氧化钙则易被吸收，填充严密性远期效果不稳定，选用糊剂时可参考X线检查、年龄及邻牙替换情况选择充填药物，提高成功率。本组治疗失败患牙61颗中37颗因松动度大而拔除，24颗再次治疗充填未复发。治疗失败原因主要为儿童配合相对不佳，隔湿环境不易维持；唾液再污染；慢性炎症病变未完全控制，充填过急；充填物脱落未及时复诊，充填糊剂溶解，炎症复发。总之，对乳磨牙的慢性根尖周病应积极治疗，正规操作，采用有效的药物进行根管治疗与填充，疗效优良，多数患牙可保留到替换期，行使其生理功能，无需拔除。
参考文献:
［1］石四箴.儿童口腔医学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2004.
［2］Estrela C, Pimenta FC, Ito IY, et al. In vitro determination of derect antimicrobial effect of calcium hydroxide［J］. J Endod,1998,24:15.
［3］孙丽霞.干髓剂中添加碘仿临床应用50例疗效观察［J］.临床口腔医学杂志，1993，9（4）:195.
根管治疗中75例器械折断的临床分析
摘要目的：分析器械折断的原因，提出处理方法和预防措施。方法：对根管治疗中器械折断的病例进行归纳、总结、分析。结果：器械折断的发生率为2.61%。断械以扩孔钻、根管锉和电动扩孔钻为主，占90.7%。器械折断于上磨牙近颊根管和下磨牙近中根管者居多，占70.7%。器械折断在根管中下段多见，占70%。结论：发生断械的患牙经过适当处理，大多数因无临床症状而得以保存。
关键词根管治疗异物折断
根管治疗是治疗各种不可复性牙髓炎及根尖周炎的最可靠的有效方法。经过根管预备、根管消毒和根管充填三个环节可以彻底消除髓腔内，特别是根管内的感染源，获得根管系统在三维空间上的完全封闭，达到治愈牙髓炎的目的。根管的完全封闭可防止病菌经根管渠道对根尖周的再感染，促使尖周病变的愈合。根管预备是根管治疗极为关键的中心环节。根管预备的过程中可能将扩孔钻、根管锉、倒钩髓针、光滑髓针等根管器械折断在根管内，堵塞管腔而使治疗不能顺利进行。本文就1994～1998年间我院部分牙体牙髓进修医师发生的75例根管器械折断的原因进行分析，提出处理方法和预防措施，以防范断械事故发生。
临床资料
一、一般情况
本文中2869例根管治疗病例均采用逐步后退法(Step-back technique)预备根管［1］。根管器械发生折断的75例，断械发生率为2.61%。75例患者的年龄在15～65岁之间。其中男性为39例，女性为36例。
二、断械的种类及部位
断械的种类及部位见表1～3。
表1器械折断的种类
表2器械折断的牙位
表3器械折断于根管的部位
三、断械的处理及预后［2］
断械后拍摄X光牙片。在老师指导下，根据患牙显示断械所在根管的不同区段分别采用相应的方法处理。断于根管上1/3区段内，露在根管口外的断端较长的7例断械用眼科镊取出；余下11例和断于中1/3区段直根管内的15例断械，则用根管口扩大针沿根管走向形成旁道，再用H锉或倒钩髓针取出；断于中1/3区段弯根管内的28例和下1/3区段的14例断械均未能取出，经根管严密封药消毒1～2周后，前者改作塑化治疗，后者在上、中区段根管完成根充。经3～6个月的临床观察，断械未取出的多数病例无临床症状，仅有6例根尖周病变未能控制，其中4例行根尖切除术并做倒充填，预后良好，另2例应患者要求拔除患牙。
讨论
一、器械折断的发生率
根管内器械折断阻塞管腔是根管治疗不能顺利进行的主要原因。断械常见于初学者和操作不熟练的临床医师。据Crump1970年的调查报告，8500例根管治疗发生断械的为178例，断械发生率为2.09%。本文断械发生率为2.61.，略高于Crump所报告的断械发生率。
二、断械的原因［3～6］
1.术者没有仔细参阅X光牙片，没有借助牙片结合患牙的临床实际准确了解髓腔形态，没有弄清根管确切的数目、走向、粗细及弯曲程度盲目地预备根管是导致断械的原因之一。磨牙位于口腔的后端，髓腔形态复杂多变。X光牙片显示磨牙根管上1/3区段与牙合平面呈60°甚至小于45°的交角；下磨牙近中根管及上磨牙近中颊根管较细且弯曲，往往呈C形、L形或S形弯曲，因操作不便、根管形态复杂，磨牙根管预备时器械更易折断。本文磨牙根管断械64例，占断械总数85.3%。上磨牙近颊根管及下磨牙近中根管断械51例，占断械总数的68%。
2.根管器械是有一定强度和韧性的精细的金属手术器械。在根管预备时利用扩孔钻和根管锉工作端锐利的尖、刃扩锉管壁，逐步去除感染的牙本质。根管器械尤其是扩孔钻及根管锉经反复使用，工作端逐渐损耗变钝。器械过度频繁使用会产生金属疲劳，工作端出现变形和裂痕。受损器械再度使用其工作端极易折断。本文报告中扩孔钻、根管锉及电动扩孔钻折断器械占折断总数的90.7%，可见器械过度重复使用与断械有很大关系。
3.根管预备是根管治疗过程中关键而细致的技术环节。进入临床治疗前进修医师虽然经过十天左右离体牙根管治疗强化培训，但短期内不可能完全掌握逐步后退法的技术要领。在临床治疗时术者有时急于求成或注意力不够集中；有时没有依照按器械序号顺次扩锉，逐步扩大管腔正确程序预备根管；使用扩孔钻和根管锉时可能出现用力方向不正确或用力过大、过急等不规范操作。这些都有可能把器械折断在根管内，尤其在弯曲根管内更容易折断。
三、断械的预防
1.X光片能够显示患牙的髓腔形态，为术者显示无法直接目视的根管平面影象，为根管治疗提供重要参照依据。术者在根管预备时必需仔细认真地参阅X光牙片。因为技术上的局限，X光牙片仅显现患牙的二维平面图象，不能全面精确地显现髓腔三维立体的真实形态。所以术者还应借助精细的触觉感受和空间定位能力核实牙片所示图象，尽可能准确地判明髓腔的实际状况，最大限度地减少根管预备的盲目性，降低断械率。
2.根管器械精细易损，过度重复使用会产生金属疲劳和出现断裂。有学者用扫描电镜对预备离体牙根管的根管锉进行观察，发现锉的刃部其锋利程度随预备牙数的增多而下降，且出现变形和裂纹。继续使用受损的器械，断械的可能性随之增加，小序号器械更易折断。Messing［7］(1988)认为8#～25#器械只能用1-2次，30#～50#器械可用2次。应当限制根管器械重复使用的次数；使用时应仔细检查，将受损、变形器械立即更换。这将有利于预防根管器械折断。
3.严格的离体牙根管预备的专业技术培训，熟练掌握根管治疗的基本程序和要领；在临床实践中不断提高根管预备的技巧，领会其精髓是合格的牙体牙髓专科医师的必由之路。提高专业素质是减少断械等失误的根本措施。治疗中必须严格遵循按器械序号由细到粗逐步扩锉，扩、锉及冲洗交替进行的基本程序循序渐进。不按器械序列跳号扩锉是危险的，每次扩锉管壁的厚度超过5mm以上都有可能出现断械，小序号器械折断的危险性更大。Cormire［8］(1988)认为同序号而生产厂家不同的同类型器械的工作端的直径不完全一致，并建议不同厂家的同类型器械不能混合使用，以避免造成实际上的跳号。正确规范的操作是预防断械的重要措施。使用扩孔钻时术者应向水平方向用力顺时针旋转钻柄，使钻在根管内旋转向前推进；使用根管锉时应向根管口方向反复提拉锉平管腔壁。向根尖孔垂直加压强力深入，根管器械易折断。弯曲根管的中下区段是断械的高发部位。扩大该处根管时，器械每次旋转幅度不宜过大，旋转频率不宜过快。否则当器械与管壁的摩擦阻力大于器械自身的刚性时器械会折断。当扩锉出现滞针时应用冲洗液浸润根管，轻微旋转提拉，缓慢小心抽出器械。若反时针强力旋转器械，工作端则易扭曲变形以致折断。回旋手机P、G型钻的转速应控制在2000rpm以内，且仅用于扩大根管口。
4.断械的处理：本文仅取出上1/3区段及中1/3区段直根管内的断械。曾尝试取出离体牙根管弯曲处及近根尖部的断械，由于操作困难，制备根管旁道时管壁易侧穿而未取出。目前国内外已有超声根管仪取出根管断械［9］。方法是先用15号手用扩孔钻在断械与管间形成1～1.5mm通道，然后用15或25号超声扩孔锉放入通道，再将仪器开至最大档并轻轻上下移动锉，其移动度在1mm之内且用冲洗液持续冲洗，断械松动随冲洗液流出或被锉带出。此外，国外已有专门的根管内异物取出装置用于临床，据报道该方法安全有效。
复杂性后牙根管治疗115例疗效分析
【摘要】 目的 总结分析115例复杂性后牙根管治疗患者临床疗效。方法 对115例后牙根管治疗患者，除根管治疗外，根据临床情况联合采取相应的治疗措施；根管预备不完善的在了解根管数量、长度、弯曲度后完善根管治疗；合并牙周情况的应联合牙周治疗；合并根分叉病变的应常规进行根分叉搔刮术；合并咬合创伤的应进行咬合磨改；合并隐裂的在根管治疗后行全冠保护；合并根尖吸收的行根内固定术；对酚类制剂过敏的抗过敏治疗。结果 115例后牙病人中，成功88例，成功率765%。结论 复杂性慢性根尖周炎病人可合并多种疾病，应作出正确地临床分析，采取多种措施联合治疗。
【关键词】 后牙根管治疗；临床分析
我科自2001年以来收治了复杂性后牙根管治疗患者115例，现报告如下。
1 临床资料
11 一般资料 本组病例115例，年龄16～72岁，男性53例，女性62例。其中下颌第一磨牙22例；下颌第二磨牙36例；下颌第三磨牙5例；上颌第一磨牙21例；上颌第二磨牙31例。115例患者，根管变异而预备不完善36例；合并多种疾病70例，其中合并牙周情况21例；合并根分叉病变6例；合并咬合创伤14例；合并隐裂19例；合并根尖吸收10例。对酚类制剂过敏9例。
12 纳入标准
121 根管内封药6次以上，症状未消失。
122 所有病例都经三位以上经验丰富口腔科医生诊断、讨论。
13 疗效标准 成功：1～2年内无自觉症状，临床检查牙龈无肿胀，叩诊不痛，瘘管消失。X线片示根管内充填完整，根尖周阴影消失或缩小。失败：治疗后出现明显不适感或肿胀感，瘘管未闭合，X线片示根尖周阴影扩大或不变。
14 治疗方法 对115例后牙根管治疗患者，术前摄X线牙片了解根尖周组织情况，根管数量、长度、弯曲及牙周支持组织情况。除根管治疗外根据临床情况联合采取相应的治疗措施：根管预备不完善的在了解根管数量、长度、弯曲度后完善根管治疗；合并牙周情况的应联合牙周治疗；合并根分叉病变的应常规进行根分叉搔刮术；合并咬合创伤的应进行咬合磨改；合并隐裂的在根管治疗后行全冠保护；合并根尖吸收的行根内固定术；对酚类制剂过敏的抗过敏治疗。
15 治疗效果 本组115例复杂性后牙根管治疗患者中，成功88例，成功率765%，失败27例其中合并根尖吸收6例，合并根分叉病变5例，合并牙周情况12例，根管预备不完善的4例。
2 讨论
21 国外有学者报导，酵母菌可能在后牙根管治疗中有不可忽视的作用，复杂性根尖周炎常是混合感染，根管内和根尖周内外二个感染源相互作用［1］。优势菌为专性厌氧菌，此外复杂性慢性根尖周炎可能合并念珠菌感染。绝大多数患牙通过根管治疗可控制根尖周组织的炎症并促进根尖周组织的修复。根尖周炎的临床绝大多数来自牙髓的感染，但牙周病变，化学刺激，物理刺激，创伤，免疫学因素，原因不明的牙髓病变如牙髓钙化，髓石，内吸收等。以及全身性病变如放射性骨坏死，发育性囊肿等也可引起根尖周炎。因此除牙髓方向性感染外还可能有其他临床疾病，对于复杂性慢性根尖周炎病例应检查牙体情况看有无隐裂；检查牙周情况；检查根尖情况；根据根尖周病的范围与类型，作出正确地临床分析。
22 牙根的形态与根管的形态有着密不可分的关系，不同牙根类型其根管有不同特点，因此，根管治疗前拍牙片非常重要，但无法诊断后磨牙的C形根管，也难以区分单根和C形根管，开髓揭顶后，仔细探查髓底及根管口底形态极为重要［2］。由于后磨牙根管的复杂性及C形根管的存在［3］，给根管预备和充填带来了困难，利用超声法预备根管和根管充填时采用热牙胶尖侧压法可较好地充填根管。
23 牙疾患中，与颌学有关的因素逐渐受到重视。颌关系的不协调或颌关系病理，生理性改变均可导致牙体、牙周疾病［4］。在临床上忽视颌学方面的治疗是牙病治疗失败的重要原因之一。在临床治疗中，结合颌学方面的治疗，就可获得良好的治疗效果。
24 复杂性后牙一般连续封药3次即可以进行根管治疗，并常规联合进行牙周洁治和调颌，个别可以加根尖外科手术。这样一来可大大缩短病程。但连续封药3次以上任疼痛的，应考虑对酚类制剂过敏，换用氢氧化钙消毒。
参考文献：
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［2］ 任常群复杂性根尖周炎中的真菌感染［J］国外医学口腔医学分册，1998，25(5)：304
［3］ 吴友农1769个恒牙根管系统地形态学分析［J］实用口腔医学杂志，1995，11(6)：98
［4］ 王惠云颌学［M］北京：人民卫生出版社，1990.58～66
乳磨牙根管治疗的意义
由于乳牙的替换，乳牙的根管治疗常被忽视。然而乳牙的根尖炎症，不但能给患者带来疼痛的痛苦，而且还会引起一些其它不良后果。如：错牙合 畸形，继承恒牙的萌出障碍及发育不全等，甚至还会引起颞颌关节及其它全身性疾病。
乳牙根尖感染，与牙槽骨呈骨性粘连，而牙根不吸收或吸收不全等，常导致乳牙滞留。乳牙滞留又致使恒牙胚错位萌出。
乳牙的根尖炎症又常造成根尖牙槽骨的吸收，使乳牙松动早失，可产生邻牙倾斜，缺隙减小或消失，以致影响恒牙的萌出而造成牙列拥挤或牙阻生，以及在牙弓之外萌出。
第二乳磨牙早失，第一恒磨牙前倾移动，牙弓长度发育受阻，其前后径缩短，从而破坏上下牙弓的协调关系，第二前磨牙阻生或错位萌出，同时使对牙合牙伸长。
一侧乳牙炎症，不能咀嚼，长此下去，使患侧颌骨发育不全，而健康侧咀嚼肌发达，使面部发育不对称，影响面部美观。乳牙根尖炎症，又可引起继承恒牙胚的发育，使恒牙发育不全，形成“特乃氏牙”。根管治疗的目的是封闭根管系统，防止细菌进入造成根管的再感染和防止组织液进入根管成为残余细菌的培养基。因此，在根管治疗时，要进行根管清理和消毒。
清理根管：去除根管系统内的细菌和残余牙髓。
由于乳牙下有恒牙胚，并且乳牙在替换中牙根有生理性吸收。因此，在根管预备时，应注意根管长度，勿将根管器械超出根尖孔，以免损伤恒牙胚。根管应避免过分扩大，使管壁变薄，而减弱患牙的抗力。
根管消毒：乳磨牙髓室底薄，侧副根管较多，经过清理后的根管，其侧壁，牙本质深部，侧支根管和根尖周等处仍有细菌等病原刺激物，因此，需要用药物进行根管消毒。常用的药物是醛及酚两大类，其主要性能要求：对根尖周组织无刺激性。有强力杀菌作用。有渗透力。有持续消毒作用。并且要求使用方便。
根管治疗是乳牙牙髓、尖周病治疗的首选治疗，其治疗效果主要取决于根管的清创和充填材料的质量。充填材料应该是具有抗菌性和生物相容性的材料。应用可吸收的、不影响乳牙恒牙交替的糊剂充填。由于乳牙根管的复杂性和不规则性，在乳牙根管治疗中应特别注意。
本文关键词：专家谈根管治疗 根管治疗方式 根管治疗须知
Vitapex糊剂治疗乳牙根尖周炎的临床观察
【摘要】 目的 观察Vitapex糊剂用于治疗乳牙根尖周炎的临床疗效。 方法 用Vitapex糊剂和氧化锌碘仿糊剂分别对乳牙进行根管充填,观察其疗效。 结果 Vitapex糊剂实验组有效率97.9%,对照组有效率88.8%。 结论 Vitapex糊剂治疗乳牙根尖周炎疗效显著。
乳牙根尖周炎是儿童口腔科常见病、多发病,对儿童的健康有很大影响,而行根管治疗术是乳牙根尖周炎最常用和有效的治疗方法。我科尝试采用Vitapex糊剂作为根管充填材料充填乳牙根管,治疗乳牙根尖周炎,并与传统根充糊剂充填作临床比较,疗效显著,现报告如下。
1 材料和方法
1.1 病例选择 门诊诊断为乳牙急、慢性根尖周炎,牙髓坏死的4～10岁患儿150例172颗患牙,X线片显示患牙均处于乳牙牙根稳定期,无牙根吸收,根分歧无吸收区,多数伴有叩痛和慢性窦道。随机分为实验组80例96颗牙,对照组70例76颗牙。
1.2 材料 Vitapex糊剂,氧化锌碘仿糊剂(氧化锌加碘仿按6:1比例用丁香油调制)。
1.3 治疗方法 术前摄X线片了解根尖周组织破坏情况,患牙常规去腐、开髓、拔根髓,不锈钢K锉扩大根管30#～40#,3%双氧水及0.9%生理盐水交替冲洗根管,吸干,根管封碘仿糊剂棉捻一周,急性期患牙首先开放,待症状消退后再行根管预备。复诊时,无不适、无叩痛、窦道闭合、棉捻干燥无异味时行根管充填术。实验组用Vitapex糊剂充填根管,将糊剂注射针头插入根管内接近根尖孔处,通过注射和适量加压,直至根管口,有窦道患牙适量超填。磷酸锌水门汀垫底,永久充填。对照组用碘仿糊剂充填根管,常规垫底,永久充填。6个月复诊,观察疗效。
1.4 疗效评价 (1)治愈：患者无自觉症状,无叩痛、不松动、窦道闭合,咀嚼功能正常,X线片显示根尖周骨质稀疏区消失,恒牙胚正常。(2)好转：患者无自觉症状,功能良好,X线片显示根尖病变区明显缩小。(3)失败：患者出现自发痛及叩痛,咀嚼无力,松动,窦道未闭合,牙龈红肿,X线片显示根尖骨质稀疏区未减小,甚至增大。
2 结 果
实验组治愈91例,好转3例,有效率97.9%,临床效果优于对照组。两组疗效比较,见表1。表1 两种根管充填材料充填乳牙根管疗效比较
3 讨 论
乳牙根尖周炎表现为病程长,慢性窦道,长期流脓,牙龈肿胀,叩痛(+),咀嚼无力,如果得不到及时有效的治疗,除妨碍咀嚼功能外,还可以造成乳牙早失,甚至影响继承恒牙的生长发育,对于此病的治疗越来越受到重视。根管治疗术是治疗乳牙根尖周炎的常用方法,它是通过根管预备和药物消毒,祛除感染物质对根尖周组织的不良刺激,用可吸收的充填材料充填根管,从而维持乳牙正常功能,直至替换。临床上多用氧化锌碘仿糊剂充填乳牙根管,其价格低廉,有一定的杀菌作用,根管超填部分可被吸收,对恒牙胚无害,X线阻射等特点。但此糊剂为临床新鲜配制,操作繁琐,时间较长,儿童不易配合。
Vitapex糊剂是一种以碘仿和氢氧化钙为主要成分的新型注射型成品糊剂,并含有化学性质不活泼的聚硅氧烷油等成分。碘仿是一种杀菌防腐剂,X线阻射,具有较强的杀菌、收敛作用,遇到炎性物质时,通过缓慢释放碘而直接卤化菌体蛋白质产生沉淀使细菌死亡。对牙周组织无刺激,能诱导其再生修复[1]。氢氧化钙理化性质稳定,pH值9～12,是强碱性,这种碱性环境不利于细菌生长、繁殖,故氢氧化钙有较强的抑菌、抗菌性,而且氢氧化钙能使碱性磷酸酶活化,激活碱性磷酸酶活性,进而促进钙的沉积和硬组织的形成[2]。聚硅氧烷油可使充填材料有流动性和渗透性,根充时,糊剂可压至根尖孔处和侧枝根管内,从而更好地发挥作用。Vitapex糊剂采用注射式输送糊剂,无需调制,随取随用,省时简便,儿童易于配合,而且生物相容性好,超充可吸收,不伤害恒牙胚,不影响恒牙萌出[3]。
综上所述,Vitapex糊剂作为一种性能优良的根充材料治疗乳牙根尖周炎,疗效明显优于传统糊剂,值得临床推广使用。
【参考文献】
[1] 韩俊力,肖 宏,徐 群.Vitapex糊剂用于乳牙根管充填的临床评价[J].口腔材料器械杂志,2005,14(2)：77.
[2] 郑麟蕃,张震康.实用口腔科学[M].北京：人民卫生出版社,1995.1303.
[3] 徐莎莎,钱 虹.乳牙根管充填材料对根尖周组织的影响[J].口腔医学研究,2003,19(6)：512.
根充剂行前牙根管充填的临床观察
根管治疗术是治疗牙髓病、根尖周病的一种最有效的方法。尤其是前牙根管相对大而直，医生们大多选择根充治疗。根管充分的机械预备、完善的消毒和严密的充填是根管治疗成功的必备条件，其中根管充填完善是尤为重要。笔者将瑞邦齿泰根充剂行前牙根管治疗58例，现将疗效总结报道如下。
资料与方法
1 一般资料 从2000 -2001年的门诊病人中随机(按就诊先后)分组。瑞邦齿泰根充剂组58例，其中男27例，女31例:常用根充糊剂组30例，其中男12例，女18例。年龄9一86岁，平均年龄38.4岁。88例患者均为前牙，其中慢性牙髓炎35例，急性牙髓炎20例，慢性根尖周炎22例，牙髓坏疽4例，逆行性牙髓炎7例。1年后随访，X线复查。
2 材料 瑞邦齿泰根充剂是由上海瑞邦生物有限公司生产，它是一种浅黄色、自固化、超细磷酸钙糊剂，具有良好的流动性，能将其注射到待填充根管内，易达到根尖孔处:并且它含有碘仿，抗菌性能强，因其最终转化为经基磷灰石，生物相容性好，所以超充后不会引起术后疼痛，牙眼充血、水肿等根充反应。常用根充糊剂是上海二医张江生物材料有限公司生产，它是由粉剂和液剂组成，前者的成分为庸香草酚、氧化锌，后者的成分为甲醛、煤酚、甘油。使用时将两者调成适宜的糊剂，它不刺激根尖周组织，不阻碍根尖周组织的修复功能，也能促进根尖周组织病变的恢复和根尖孔的封闭。
3 方法 常规根管预备，药物消毒，在无自觉症状，叩诊无不良反应，所封棉捻无脓性渗出及臭味时，将瑞邦齿泰根充剂注射至根管内，它在注射压力的推动下可达到根尖孔。当发现根管口处有糊剂溢出时，将注射针头稍稍往上提，要一边按注射器，一边将注射器缓缓退出，然后再插人20号的牙胶尖，用光滑根管侧压针侧压，使根管内严密为止，X线检查根管充填密合情况，如不密合者，再加压直至密合。一周后做永久充填。1年后复查X线片，观察疗效。常用根充糊剂组，根充前的步骤与瑞邦齿泰根充剂组相同，根充时用光滑根管侧压针挑一些已经搅拌好的根充糊剂导人根管，使其填满管腔，将20号的牙胶尖插人根管内，用光滑根管侧压针侧压，使根管内严密为止，X线检查根管充填密合情况，如不密合者，再加压直至密合。一周后做永久充填。1年后复查X线片，观察疗效。
结果
1 疗效标准 痊愈:无自觉症状，咀嚼功能良好，检查充填物良好，无叩痛，无痰道，X线片示原根尖阴影消失或明显缩小。有效:无自觉症状，咀嚼功能良好，检查充填物无或有少许缺损、脱落，无叩痛，无痰道，X线片和原根尖周病变区已缩小。无效:，不能行使咀嚼功能，痰道不闭或局部红肿，X线片示原阴影不变或扩大。
2 治疗结果 见表1。
表1 1年后两种治疗方法的疗效比较
注：两组比较8.52 P < 0 .01
讨论
瑞邦齿泰根充剂主要成分为碘仿和磷酸钙。碘仿在组织中可缓慢释放出碘，发挥持续杀菌作用;磷酸钙最终转化为经基磷灰石，生物相容性好，诱导骨组织再生，最终修复根尖周病变区。该根充剂为X线片阻射，有良好的流动性，故能充填细小根管，侧枝根管以及超充均有良好的疗效。本文显示瑞邦齿泰根充剂组与对照组经x2检验，x2=8.52, P<0.01，两者有显著性差异，因此，瑞邦齿泰根充剂是一种适宜在临床推广应用的较理想的材料。
作者单位：浙江大学医院华家池分院，浙江杭州310029